IDENTIFIKASI SEBELUM MEMBERIKAN PENGOBATAN

No. Dokumen : No. Revisi : Halaman :

RS. PERMATA BUNDA 001/SPO/KOMED 00 1/7

Jl. Soekarno Hatta No. 75
Malang
/RSPB/IV/2015
Ditetapkan,
Tanggal terbit : Direktur RS. Permata Bunda

SPO 30 April 2015

dr. Tuty Satrijawati, M.Kes

NRP : 0313110
Pengertian Suatu cara untuk menyampaikan informasi mengenai suatu kondisi baik
kondisi pasien, hasil pemeriksaan penunjang yang kritis, ruangan,
peralatan, permintaan dll, kepada seseorang (dokter, perawat, kabag/
karu, atasan, bawahan dll) melalui telepon maupun secara lisan yang
dilakukan secara akurat, lengkap, dimengerti, tidak duplikasi dan tepat
kepada penerima informasi sehingga dapat mengurangi kesalahan dan
untuk meningkatkan keselamatan pasien.
Tujuan Sebagai acuan dalam melakukan komunikasi efektif (SBAR) di RS
Permata Bunda
Kebijakan 1. Setiap pasien yang masuk rawat inap dipasangkan gelang identitas
pasien (SK Direktur No. …/…/…/… tanggal tentang Kebijakan
Umum Pelayanan RS Permata Bunda).
2. SK Direktur No. …/…/…/… tanggal tentang Pemberlakuan
Panduan Keselamatan Pasien RS RS Permata Bunda.

Prosedur A. Komunikasi SBAR via telepon antara Perawat/ Bidan – Dokter

(dr. Jaga dan dr. DPJP)
1. Sebelum menelpon dokter jaga atau dokter penanggungjawab
pasien, perawat/ bidan telah melakukan pemeriksaan fisik,
anamnesa (pengkajian), dan membaca rekam medis pasien.
2. Perawat/ bidan menulis hal-hal yang akan dilaporkan di formulir
lembar komunikasi SBAR untuk pertama kali melaporkan
pasien, selanjutnya bila akan menelepon dokter kembali,
perawat/ bidan menuliskan di lembar instruksi dokter/ catatan
terintegrasi.
3. Perawat/ bidan membaca status dan data pasien yang akan
dilaporkan untuk memastikan bahwa data sudah benar.
4. Perawat/ bidan menyiapkan Rekam Medis pasien dan lembar
komunikasi SBAR yang telah diisi didekat pesawat telepon
lengkap dengan data-data yang akan dilaporkan.
5. Sebelum melaporkan, perawat/ bidan menyampaikan salam
singkat, seperti: “selamat pagi/ siang/ sore/ malam dokter?”
6. Laporkan kondisi pasien dengan menggunakan prinsip
 komunikasi SBAR
6.1. Situation
Sebutkan identitas perawat dan ruangan/ unit RS
tempat perawat bertugas, dan sebutkan nama
lengkap pasien, umur, kamar/ ruangan, serta masalah
utama pasien saat ini (misalnya: sesak nafas, nyeri
dada, badan panas, dll)

6.2. Background
Sebutkan diagnosis dan data klinis pasien sesuai
kebutuhan:
 Status Kardiovaskuler (nyeri dada, tekanan darah,
EKG, dsb)
 Status Respirasi (frekuensi pernapasan, SPO2,
Analisis Gas Darah, dsb)
 Status Gastro-Intestinal (nyeri perut, muntah,
perdarahan, dsb)
 Status Neurologis (GCS, pupil, kesadaran, dsb)
 Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang
lainnya

6.3. Assesment
Sebutkan problem pasien tersebut:
 Problem kardiologi (syok kardiogenik, aritmia
maligna, dsb)
 Problem Gastro-Intestinal (perdarahan massif dan
syok, dsb)

6.4. Recommendation
Rekomendasi: (pilih sesuai kebutuhan)

6.5.1 Saya meminta dokter untuk:

 Memindahkan pasien ke ICU?
 Segera datang melihat pasien?
 Mewakilkan dokter lain untuk datang?
 Konsultasi ke dokter lain?
6.5.2 Pemeriksaan atau terapi apa yang diperlukan:
 Foto Rontgen?
 Pemeriksaan Analisa Gas Darah?
 Pemeriksaan EKG?
 Pemberian Oksigenasi?
 Beta2 antagonis nebulizer?
6.5.3 Apabila ada perubahan terapi kemudian tanyakan :
  Seberapa sering diperlukan pemeriksaan tanda
vital
 Bila respon terapi tidak ada kapan harus
menghubungi dokter lagi?
6.5.4 Konfirmasi :
 Saya telah mengerti rencana tindakan pasien
 Apa yang harus saya lakukan sebelum dokter
sampai disini?
7. Perawat/ bidan mencatat (writing down) semua rekomendasi/
instruksi dari dokter dalam kolom lembar komunikasi SBAR
yang tersedia/ lembar instruksi dokter/ catatan terintegrasi
dalam rekam medik pasien:
 Tanggal dan jam pesan diterima
 Dosis obat yang akan diberikan dan waktu pemberian
harus spesifik untuk menghindari salah penafsiran/
hasil test kritis yang dilaporkan.

8. Perawat/ bidan memastikan bahwa rekomendasi yang diberikan

telah sesuai dengan cara mengulang dan membacakan kembali
(repeat back dan read back) ke pengirim pesan (dokter) untuk
konfirmasi kebenaran pesan yang telah dituliskan dan hal-hal
yang telah diinstruksikan oleh dokter. Hal ini dibuktikan dengan
menulis pada lembar komunikasi SBAR untuk komunikasi per
telepon yang pertama kali dan dengan memberikan cap/
stempel “read back (+)” berwarna merah pada catatan
perkembangan terintegrasi untuk komunikasi per telepon
selanjutnya.

9. Dokumentasikan secara lengkap instruksi dokter dalam formulir

lembar komunikasi SBAR/ Lembar instruksi dokter/ catatan
terintegrasi dan berikan paraf serta nama jelas perawat/ bidan
yang melapor, dan nama dokter yang memberikan pesan/
instruksi.

10. Dokter yang menerima laporan harus melihat dan memberikan

paraf, nama jelas, tanggal dan jam verifikasi pada kolom yang
tersedia di lembar komunikasi SBAR/ lembar instruksi dokter/
catatan terintegrasi pada saat:
a. Untuk dokter jaga: pada saat pergantian shift atau
selambat-lambatnya dlm waktu 1 x 24 jam
b. Untuk dokter DPJP: pada saat visite pertama kali atau
selambat-lambatnya dalam waktu1 x 24 jam

11. Apabila dokter DPJP (yang menerima laporan) berhalangan

(cuti, sakit) maka yang melakukan verifikasi menandatangani
 catatan pesan yang ditulis - penerima pesan adalah dokter
pengganti yang ditunjuk oleh dokter DPJP tersebut
dalam waktu 1 x 24 jam.

12. Saat pertamakali akan melaporkan pasien kepada dokter,

perawat/ bidan menggunakan formulir lembar komunikasi
SBAR, selanjutnya bila akan melaporkan kondisi pasien melalui
telepon untuk pasien yang sama, maka perawat/ bidan menulis
di lembar instruksi dokter/ catatan terintegrasi dan
ditandatangani.

13. Formulir lembar komunikasi SBAR dilampirkan di dalam rekam

medis pasien yang bersangkutan (untuk pasien rawat inap)

14. Penulisan/ pendokumentasian pelaporan komunikasi SBAR ke

dokter oleh petugas rawat jalan (perawat/ bidan) di dalam
catatan terintegrasi di status pasien yang bersangkutan.

B. Komunikasi SBAR antar Dokter - DPJP/ Dokter Konsulen

1. Sebelum menelpon dokter DPJP atau dokter konsulen, dokter
jaga ruangan telah melakukan pemeriksaan fisik, anamnesa
(pengkajian), dan membaca rekam medis pasien.
2. Dokter menulis hal-hal yang akan dilaporkan di formulir lembar
komunikasi SBAR untuk pertama kali melaporkan pasien,
selanjutnya bila akan menelepon dokter kembali, dokter
menuliskan di lembar instruksi dokter/ catatan terintegrasi.
3. Dokter membaca status dan data pasien yang akan dilaporkan
untuk memastikan bahwa data sudah benar.
4. Dokter menyiapkan Rekam Medis pasien dan lembar
komunikasi SBAR yang telah diisi didekat pesawat telepon
lengkap dengan data-data yang akan dilaporkan
5. Sebelum melaporkan, dokter menyampaikan salam singkat,
seperti: “selamat pagi/ siang/ sore/ malam dokter?”
6. Laporkan kondisi pasien dengan menggunakan prinsip
komunikasi SBAR
6.1 Situation
Sebutkan identitas perawat dan ruangan/ unit RS tempat
perawat bertugas, dan sebutkan nama lengkap pasien,
umur, kamar/ ruangan, serta masalah utama pasien saat ini
(misalnya: sesak nafas, nyeri dada, badan panas, dll)
6.2 Background
Sebutkan diagnosis dan data klinis pasien sesuai
kebutuhan:
 Status Kardiovaskuler (nyeri dada, tekanan darah, EKG,
dsb)
 Status Respirasi (frekuensi pernapasan, SPO2, Analisis
Gas Darah, dsb)
  Status Gastro-Intestinal (nyeri perut, muntah,
perdarahan, dsb)
 Status Neurologis (GCS, pupil, kesadaran, dsb)
 Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya
6.3 Assesment
Sebutkan problem pasien tersebut:
 Problem kardiologi (syok kardiogenik, aritmia maligna,
dsb)
 Problem Gastro-Intestinal (perdarahan massif dan syok,
dsb)
6.4 Recommendation
Rekomendasi: (pilih sesuai kebutuhan)
1. Saya meminta dokter untuk :
 Memindahkan pasien ke ICU?
 Segera datang melihat pasien?
 Mewakilkan dokter lain untuk datang?
 Konsultasi ke dokter lain?
2. Pemeriksaan atau terapi apa yang diperlukan :
 Foto Rontgen?
 Pemeriksaan Analisa Gas Darah?
 Pemeriksaan EKG?
 Pemberian Oksigenasi?
 Beta2 antagonis nebulizer?
3. Apabila ada perubahan terapi kemudian tanyakan:
 Seberapa sering diperlukan pemeriksaan tanda vital
 Bila respon terapi tidak ada kapan harus
menghubungi dokter lagi?
4. Konfirmasi:
 Saya telah mengerti rencana tindakan pasien
 Apa yang harus saya lakukan sebelum dokter
sampai disini?

7. Dokter mencatat (writing down) semua rekomendasi/ instruksi

dari dokter dalam kolom lembar komunikasi SBAR yang
tersedia/ lembar instruksi dokter/ catatan terintegrasi dalam
rekam medik pasien:
 Tanggal dan jam pesan diterima
 Dosis obat yang akan diberikan dan waktu pemberian harus
spesifik untuk menghindari salah penafsiran/hasil test kritis
yang dilaporkan
8. Dokter memastikan bahwa rekomendasi yang diberikan telah
sesuai dengan cara mengulang dan membacakan kembali
(repeat back dan read back) ke pengirim pesan (dokter) untuk
konfirmasi kebenaran pesan yang telah dituliskan dan hal-hal
yang telah diinstruksikan oleh dokter
9. Dokumentasikan secara lengkap instruksi dokter dalam formulir
 lembar komunikasi SBAR/ Lembar instruksi dokter/ catatan
terintegrasi dan berikan paraf serta nama jelas dokter yang
melapor, dan nama dokter yang memberikan pesan/ instruksi.
10. Dokter yang menerima laporan harus melihat dan memberikan
paraf dan nama jelas pada kolom yang tersedia di lembar
komunikasi SBAR/lembar instruksi dokter/ catatan terintegrasi
pada saat visite pertama kali atau selambat-lambatnya dalam
waktu 1 x 24 jam.
11. Apabila dokter DPJP (yang menerima laporan) berhalangan
(cuti, sakit) maka yang melakukan verifikasi menandatangani
catatan pesan yang ditulis oleh penerima pesan adalah dokter
pengganti yang ditunjuk oleh dokter DPJP tersebut.
12. Saat pertamakali akan melaporkan pasien kepada dokter,
dokter menggunakan formulir lembar komunikasi SBAR,
selanjutnya bila akan melaporkan kondisi pasien melalui
telepon untuk pasien yang sama, maka dokter menulis di
lembar instruksi dokter/ catatan terintegrasi dan ditandatangani
13. Formulir lembar komunikasi SBAR dilampirkan di dalam rekam
medis pasien yang bersangkutan

C. Komunikasi SBAR antara Petugas Penunjang – Perawat/

Dokter/ Bidan

1. Sebelum menelpon perawat/ dokter/ bidan, petugas penunjang

(farmasi, laboratorium, radiologi, rehabilitasi medik, apoteker,
dan petugas lain) sudah menyiapkan data-data yang akan
dilaporkan melalui telepon.
2. Petugas penunjang mencatat dahulu hal-hal apa saja yang
akan dilaporkan dan membaca kembali untuk memastikan
bahwa data yang akan dilaporkan sudah benar.
3. Petugas penunjang menyiapkan catatan yang telah dicatat
didekat pesawat telepon lengkap dengan data-data yang akan
dilaporkan
4. Sebelum melaporkan, petugas penunjang menyampaikan
salam singkat, seperti : “selamat pagi/ siang/ sore/ malam”
5. Laporkan kondisi pasien dengan menggunakan prinsip
komunikasi SBAR
Situation
Sebutkan identitas petugas penunjang dan ruangan/ unit RS
tempat petugas tersebut bertugas, dan ceritakan dengan jelas
kondisi/situasi yang membuat anda khawatir

Background
Merupakan penemuan/ data obyektif berdasarkan pengamatan
anda
Laporkan yang penting dan relevan

Assesment
 Hasil analisa anda terhadap situasi tersebut yang memerlukan
tindak lanjut atau dianggap memiliki risiko

Recommendation
Berikan usul atau saran:
1. Petugas penunjang yang melaporkan hasil kritis harus
mencatat tanggal dan waktu menelepon, nama lengkap
petugas kesehatan yang dihubungi dan nama lengkap yang
menelpon
2. Petugas penunjang mendokumentasikan secara lengkap
hal-hal yang sudah dilaporkan ke dalam buku catatan/ buku
laporan kritikal result di unit masing-masing.
Unit terkait 1. Pelayanan Medik
2. Pelayanan Keperawatan
3. Pelayanan Penunjang Medis