PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.

FORMULIR PEMERIKSAAN MCK

KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : LOKASI :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :

HAL-HAL YANG AGAK TIDAK

DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA TEMPAT

TATA LETAK
Pemilikan tanah
Dekat pemakai
Mudah dicapai
Jumlah pemakai
Luas > 30 m2
BANGUNAN ATAS
Pemanfaatan bahan lokal
Fondasi bangunan atas
Bahan dinding
Kualitas adukan
Lantai kedap air
Lantai tidak licin
Kloset
Bak air
Bahan rangka atap
Batah atap
Pintu
Cahaya/penerangan
Ventilasi
Finishing
BANGUNAN BAWAH
Jenis sesuai dengan tinggi air
Jenis sesuai dengan jenis tanah
Bahan septi tank
Kualitas septi tank
Pipa udara dari septi tank
Bahan resapan
Bahan penyaring
Kualitas perpipaan
Kualitas adukan
SUMBER AIR
Air layak pakai
Sepanjang tahun
Sumur
Mudah mengisi bak air
DAMPAK LINGKUNGAN
Jarak dari sumur air
Pembuangan air kotor
Tidak becek disekitarnya
Pemakaian air lama tidak rugi
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi tim pemeliharaan
Cara pemakaian jelas
Alat-alat pemeliharaan
Dalam keadaan bersih
Bak selalu terisi air

MANFAAT PRASARANA
NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:

Formulir untuk Desa