Anda di halaman 1dari 7

LAPORAN KASUS BEDAH ORTOPEDI

SEORANG LAKI-LAKI 13 TAHUN DENGAN FRAKTUR TIBIA


SINISTRA 1/3 MEDIAL KOMINUTIF TERBUKA GRADE III B

Diajukan guna melengkapi tugas Kepaniteraan Senior Bagian Ilmu Bedah


Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
Yuliana Fajariyanti
22010116220338

Mentor Residen
dr. I Made Paulus Beny

Mentor Senior
dr. Robin Novriansyah, Msi Med, Sp.B, Sp.OT

BAGIAN ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. NJ
Umur : 13 tahun
Alamat : Karangtengah, Demak
Pekerjaan : Pelajar
Agama : Islam
MRSDK : 7 April 2018
No.CM : C688332

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal


1. Nyeri tungkai bawah 7 April 2018
kiri

2 Fraktur tibia sinistra 7 April 2018


1/3 medial
comminutive terbuka
grade III B

III. ANAMNESIS
Alloanamnesis pada tanggal 9 April 2018 jam 10.00 WIB di Bangsal CILDA
RSDK.
Keluhan Utama : Nyeri tungkai bawah kiri
Riwayat Penyakit Sekarang :
2 hari yang lalu pasien pasien mengalami kecelakaan lalu lintas ketika
mengendarai sepeda motor dengan kecepatan sedang karena menghindari
mobil yang mengerem mendadak di depannya. Pasien jatuh ke sebelah kiri
menabrak motor lainnya dan kaki kirinya tertimpa motornya sendiri. Saat
kejadian pasien sadar, tidak memakai helm, tidak ada benturan di daerah
leher, wajah, dan kepala. Pasien tidak pingsan, mual tidak ada, dan muntah
tidak ada. Perdarahan (+) di tungkai bawah kiri. Pasien mengeluh tungkai kiri
terasa sangat nyeri dan semakin nyeri jika menggerakkan kaki kiri. Oleh
penolong pasien langsung dibawa ke RSUD Sunan Kalijaga Demak, disana
dilakukan foto rontgen kaki dan pasien dikatakan menderita patah tulang.
Kemudian dilakukan pembersihan luka, penjahitan luka dan pemasangan
bidai pada kaki pasien. Karena keterbatasan fasilitas, pasien kemudian
dirujuk ke RSDK untuk penanganan lebih lanjut.

Riwayat Penyakit Dahulu :


 Pasien belum pernah mengalami kejadian seperti ini sebelumnya.
 Riwayat trauma tungkai sebelumnya maupun trauma lainnya disangkal.
 Riwayat menderita sakit berat disangkal.
 Riwayat penggunaan obat-obatan atau alkohol disangkal.
 Riwayat alergi, riwayat transfusi, maupun riwayat operasi sebelumnya
disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :


Tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit seperti ini. Riwayat
penyakit yang diturunkan dalam keluarga disangkal.

Riwayat Sosial Ekonomi :


Biaya pengobatan ditanggung BPJS Non PBI.
Kesan sosial ekonomi : cukup.

IV. PEMERIKSAAN FISIK


Pemeriksaan fisik pada tanggal 9 April 2018 jam 10.15 WIB di Bangsal
CILDA RSDK
Keadaan umum : tampak sakit sedang, compos mentis, GCS E4M6V5=15
Tanda-tanda vital :
Laju pernapasan : 20 x/menit
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Nadi : frekuensi 96 x/menit, isi dan tegangan cukup
Suhu : 37,0 °C (axillar)
Nyeri : VAS 6
Kepala : Mesosefal, tidak ada jejas
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), pupil
isokor diameter 3mm/3mm, racoon eyes (-/-)
Telinga : discharge (-), battle sign (-/-)
Hidung : discharge (-), napas cuping hidung (-/-)
Mulut : tidak ada bibir kering, tidak ada bibir sianosis
Tenggorok : tidak ada faring hiperemis, trakea di tengah
Thorax
Pulmo : Inspeksi : Tidak ada jejas
Statis : Hemithorax kanan=kiri
Dinamis : Hemithorax kanan=kiri
Palpasi : Stem Fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : SD vesikuler (+/+) , suara tambahan (-)
Cor : Inspeksi : ictus cordis tak tampak
Palpasi : IC teraba di SIC V 2 cm med linea
midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : suara jantung I-II murni, tidak ada bising,
tidak ada gallop
Abdomen : Inspeksi : datar, tidak ada venektasi, tidak ada
hematom, tidak ada jejas
Auskultasi : bising usus (+) normal
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal
Palpasi : supel, tidak ada nyeri tekan
Extremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Edema -/- -/+
Capilary refill time <2”/<2” <2”/<2”
Perabaan hangat -/- -/+

STATUS LOKALIS :
Regio cruris sinistra
Look:
Tampak luka pada kaki kiri pada regio cruris sinistra 1/3 medial telah
terjahit, rembes darah (+), tidak ada perdarahan aktif, tidak terdapat
hematom di sekitar luka, tampak oedem, tampak deformitas berupa
angulasi, tidak tampak rotasi.
Feel:
Nyeri tekan (+), sensibilitas (+) sama dengan kaki kanan, akral teraba
hangat, a. dorsalis pedis teraba, cappilary refill time <2 detik
Move :
ROM terbatas karena nyeri.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
X Foto cruris sinistra AP-Lateral
Pada tanggal 7 April 2018 di RSUD Sunan Kalijaga Demak

Kesan :
 Tampak fraktur komplit kominutif pada 1/3 media os tibia sinistra
dengan displaced segmen proksimal fraktur ke lateral, segmen
distal fraktur ke medial, aposisi dan alignment tidak baik, tak
tampak dislokasi maupun subluksasi pada femurotibial joint,
tibiofibula proksimal joint, dan ankle joint kiri.
 Tampak fraktur komplit berbentuk oblique pada 1/3 proksimal os
tibia sinistra, aposisi dan aligment baik.

VI. DIAGNOSA KERJA


Fraktur Tibia Sinistra 1/3 medial kominutif terbuka Grade III B
VII. INISIAL PLAN
IP Dx : Subjektif :-
Objektif :-
IP Rx : - Infus RL 20 tpm
- Injeksi analgesik : ketorolac 30 mg/8 jam
- PO Paracetamol 500 mg/8 jam
- PO Ceftriaxon 1 gram/12 jam
- PO Gentamicin 80 mg/8 jam
- Pro debridement eksplorasi + FSE elektif
IP Mx : Keadaan umum, tanda vital, pulsasi a.dorsalis pedis,
keluhan nyeri dan bengkak pada tungkai kiri
IP Ex :
- Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai tindakan
yang akan dilakukan pada patah tulang pasien
- Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai pemeriksaan yang
akan dilakukan sebelum pasien menjalani operasi