PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.

FORMULIR PEMERIKSAAN PASAR ATAU BANGUNAN LAIN

KABUPATEN : DESA : PELAKSANAAN TAHUN : JENIS BANGUNAN :

KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK : UKURAN ( P x L ) m2 :

HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA PENJELASAN DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA PENJELASAN

PERLETAKAN BANGUNAN FONDASI

Letak terhadap tata ruang Stabilitas tanah dasar
Letak terhadap aksesbilitas Ukuran fondasi
Letak terhadap bencana Dalamnya fondasi
Pemilikan lokasi Kualitas bahan fondasi
Pemanfaatan lahan Jenis dan kualitas bahan timbunan
ARSITEKTUR DAN LINGKUNGAN Pemadatan bahan timbunan pondasi
Menunjang fungsi-fungsi lain Kualitas adukan/coran beton
Desain bangunan sesuai lingkungan Pembesian/sloof
Tata letak bangunan thd lingkungan Kualitas kayu tiang pancang
SARANA PENUNJANG Dalamnya tiang pancang
Listrik KONSTRUKSI BANGUNAN ATAS
Telepon Jenis dan kualitas bahan timbunan
Air bersih Kualitas pemadatan timbunan lantai
Tempat pembuangan sampah Ketebalan lapisan pasir dibawah lantai
Tempat ibadah Bahan dan kualitas lantai
MCK Bahan dan kualitas dinding
Saluran drainase Ukuran tiang/balok kayu
JALAN MASUK DAN PARKIR Bahan dan kualitas tiang/balok kayu
Pemadatan tanah Sambungan tiang/balok kayu
Lebar jalan masuk Pembesian kolom/balok
Kualitas bahan perkerasan Kualitas bahan, adukan/coran beton
Ukuran ketebalan perkerasan Bahan dan kualitas kayu kusen
Kapasitas parkir kendaraan Bahan dan kualitas pintu dan jendela
Ketinggian/kemiringan Bahan dan kualitas plafon
Rambu-rambu / portal Bahan dan kualitas rangka atap
PERLINDUNGAN Bahan dan kualitas atap
Perlindungan keamanan bangunan Bahan dan kualitas bahan penggantung
Perlindungan fondasi Ukuran talang air
Pengecatan konstruksi/bangunan Bahan dan kualitas bahan talang air
Perlindungan kayu dari rayap Sistem pembuangan air dalam ruangan
DAMPAK LINGKUNGAN PENATAAN RUANGAN
Tidak mengganggu fungsi lain Tata letak fungsi ruang
Tidak menambah pencemaran Ukuran ruangan
Tidak mengganggu lalu lintas Tinggi plafon
LANTAI TERBUKA Pencahayaan
Tebal lantai Ventilasi
Bahan dan kualitas lantai Pemanfaatan ruangan
Kemiringan lantai Ukuran koridor/pejalan kaki

Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.: Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:

Formulir untuk Desa