Semiologia Pediátrica

02 de agosto de 2017
Prof. Gustavo Pinasco
A consulta pediátrica
 A anamnese na prática pediátrica é peculiar, pois o paciente raramente discorre sobre sua própria
história, e mesmo crianças maiores ou adolescentes, ao relata- rem seus problemas, em geral não
conseguem separar suas opiniões daquelas emitidas por seus familiares. Frequentemente, queixas,
comportamentos e problemas relatados pelos pais ou cuidadores são interpretações daquilo que a
criança expressa ou faz. Nesse processo, há sempre o risco de os responsáveis transferirem suas
próprias preocupações, em detrimento daquelas da criança, ou selecionarem aspectos que mais
incomodam, fazendo suposições sobre alguma doença. Outro aspecto relevante é que, durante a
obtenção dos dados clínicos, deve-se continuamente considerar a idade da criança e o estágio de
desenvolvimento em que se encontra, pois isso pode auxiliar na condução da abordagem.
 As consultas pediátricas são longas, devido ao número de informações que precisam ser coletadas
para que o raciocínio clínico possa ser realizado de forma completa e coerente. Além disso, é preciso
esclarecer e orientar os responsáveis sobre diversas situações.
 A estrutura da consulta pediátrica não pode ser rígida, mas deve permitir questionar sobre diferentes
assuntos e observar. Deve-se detectar o motivo da consulta e sua natureza, emergencial ou eletiva,
para orientação (puericultura) ou avaliação de queixas ou problemas específicos.
 Zonas de Kramer: relaciona áreas corporais acometidas por icterícia com ní-
veis de bilirrubina total. Acometimentos de zonas ≥ 3 indicam realização de fototera-
pia.
 É fundamental que se tenha um modelo padronizado para realização da consulta pediátrica. Dessa
forma, todos os pontos serão devidamente avaliados.
 Classificação de faixas etárias:
o Recém-nascido: 0 a 28 dias;
o Lactente: 29 dias a 2 anos incompletos;
o Pré-escolar: 2 anos a 7 anos incompletos;
o Escolar: 7 anos a 10 anos incompletos; e
o Adolescência: 10 anos a 18/21 anos incompletos.
 Roteiro de consulta pediátrica:
o Identificação o Desempenho Escolar
o História de Gestação e Parto/ Nas- o Queixa Principal
cimento o História da Doença Atual
o Antecedentes Nutricionais o História Patológica Pregressa
o Alimentação o História Familiar
o Crescimento e Desenvolvimento o Nacionalidade / naturalidade / Pro-
o Vacinação cedência
o Eliminações o Exame Físico
o Sono
 Conforme a faixa etária da criança/adolescente, alguns dados perdem significância. Exemplo: os
dados de lactação de um adolescente de 17 anos não são, certamente, determinantes num quadro
clínico atual.
 “Se não há queixa, não há HDA”. Exemplo: consulta de rotina.
 É fundamente que, após a HDA, seja feita a revisão de sistemas da criança.
 Na realização do exame físico, pode ser útil começar pela ausculta, pois a criança pode ficar agitada
e esse quesito ter a avaliação prejudicada. Quando se percebe que criança está calma o suficiente,
segue-se a avaliação craniocaudal.
 Ponto fundamental do exame físico é a avaliação das fontanelas. A fontanela anterior fecha entre 6
e 18 meses (no máximo, até 2 anos).
o Normalmente, é plana e normotensa;
o Se rebaixada/deprimida, pode
indicar desidratação;
o Se a fontanela posterior ainda
estiver aberta, colher outros
dados clínicos que direcionem
a investigação;
o Estimar, a partir do tamanho
da polpa digital do avaliador,
os comprimentos da fonta-
nela;
o O fechamento precoce de fon-
tanela causa um quadro de-
nominado craniossinostose.
 Valores de referência de frequência respiratória (máximo de normalidade):
Idade ≤ 2 meses 2 a 11 meses 12 a 59 meses 6 a 10 anos > 10 anos
Frequência res-
≥ 60 irpm ≥ 50 irpm ≥ 40 irpm ≥ 25 irpm ≥ 20 irpm
piratória
 Valores de referência de frequência cardíaca:
FAIXA ETÁRIA FREQUÊNCIA CARDÍACA (bpm)
Recém-nascido 145 (90 a 180)
6 meses 145 (105 a 185)
1 ano 132 (105 a 170)
2 anos 120 (90 a 150)
4 anos 108 (72 a 135)
6 anos 100 (65 a 135)
10 anos 90 (65 a 130)
 Sopro inocente (decorrentes de adaptações circulatórias, de anemia, etc.): suave, musical, sistólico,
de ejeção, de baixa intensidade, sem frêmito, sem irradiação, 2+/6+).
 Tamanho normal do fígado:
Recém-nascidos 3,5 cm
6 meses a 2 anos 2 a 3 cm
2 a 10 anos 2 cm
Semiologia III (Pediatria) – Amanda Guido Antunes
A consulta da criança
Da mesma forma que o atendimento ao adulto, o atendimento à criança também deve seguir um padrão, tanto na
anamnese, quanto no exame físico, etc. Ao atender uma criança, pode ser que seja a primeira consulta dela ou uma
consulta de recorrência. A primeira consulta de toda criança geralmente é muito grande, pois tem que ser feita de
forma muito completa e detalhada, sem pular etapas e depende muito de habilidades (tem que conquistar a
criança, a mãe e outros acompanhantes). Algumas crianças ficam muito agitadas e fica difícil fazer o exame físico,
já a anamnese pode ser feita com a mãe.
Acolhimento
Receber: abrir a porta, sorrir, não chamar a mãe de “mãe, mãezinha” e sim pelo nome, se identificar. Geralmente,
nas consultas pediátricas, vem a mãe, o pai, a avó... receber todos muito bem. Esses detalhes serão cobrados na
prova prática.
Construir vínculos: dar um brinquedo para a criança, criar confiança...
Resolver/encaminhar: geralmente 2 a cada 10 crianças somente precisam ser encaminhadas a outro profissional
(o encaminhamento é feito quando não se consegue resolver o problema ali naquela consulta), ao contrário da
clínica adulta, onde muitos pacientes precisam ser encaminhados a outros profissionais. Felizmente, a maioria dos
casos pediátricos consegue ser resolvida na consulta.
Calendário de consultas
Ministério da Saúde
Segundo os manuais do SUS, devem ser feitas 3 consultas com o pediatra no 1º ano da criança. Na prática, faz 1
consulta por mês até 6 meses, depois trimestralmente até os 2 anos.
Anamnese
Fundamental coletar a história perinatal, alimentar, social, familiar, patológica pregressa e história da doença atual.
Não adianta só coletar a HDA, pois geralmente as informações chave para o diagnóstico estão nas outras histórias.
Alguns médicos começam pela HDA e depois as outras histórias. Outros fazem o inverso. Não importa. O importante
é ter a história completa. Não usar o celular para anotar a história; usar papel ou o computador.
- Deve ser o mais completa e detalhada possível (não encher de bobeira, mas de detalhes importantes);
- Representar a evolução da criança até o momento da consulta (foi atendida onde? Estava sentindo o que? Foi
transferida?) – Fazer cronologia;
- Linguagem acessível (conversar com a mãe com linguagem acessível, mas não transcrever assim, tem que escrever
com linguagem técnica);
- Demonstrar respeito e interesse (a mãe percebe muito bem quando o médico está com boa ou má vontade com
os filhos).
Coletar todos esses itens!!!:

Identificação
Queixa Principal / História da Moléstia Atual
História Perinatal
História alimentar
História vacinal
Rotinas: sono, atividade física, etc...
Desenvolvimento Psicomotor
Antecedentes patológicos / História Mórbida Familiar
Condições e Hábitos de Vida
a) Queixa principal
É o motivo pelo qual a família levou a criança ao médico;
Deve ser escrito c/ as próprias palavras do informante.
b) HDA
Início e evolução da doença;
Sintomas associados;
Medicamentos utilizados (se houve melhora ou não);
Escrever em ordem cronológica e linguagem técnica;
Intervir / direcionar - quando necessário (mães falam muito, mas não
pode cortá-la, tem que direcionar).
Detalhamento do sinal e/ou sintoma pelo acompanhante e/ou criança: p.ex., se teve “febre alta” -> alta quanto?
Tomou alguma coisa? Quando começou? Melhorou ou piorou?
c) História perinatal
- Pré-natal
Consultas no pré-natal
Sorologias
Ganho ponderal
Saúde oral
Aspectos emocionais
Situação conjugal
Ocorrências clínicas
Obs.: um “pré-natal completo” é quando houveram mais de 5 consultas. Depois de coletar todas as
informações acimas, pode-se escrever no prontuário “pré-natal completo sem intercorrências”. Às vezes a
mãe fala que foi tudo bem, mas não foi. Tem que conferir tudo no cartão gestante. Quanto menor a criança,
mais importantes são as informações do pré-natal. Numa criança de 12 anos, por exemplo, as informações
do pré-natal podem não ser tão relevantes. Se a mãe não souber/lembrar de alguma coisa, escrever “mãe
não soube relatar” ao invés de deixar em branco.
- Parto
Via de parto
Duração do trabalho de parto
Aspecto do líquido amniótico
Chorou ao nascer? (se chorou ao nascer, o Apgar foi bom)
Manobras de reanimação? (necessidade de reanimação indica hipoxemia)
Assistência do pediatra? (ideal a presença do pediatra em todos os partos, tanto cesárea quanto normal).
- Recém-nascido (geralmente tem essas informações na caderneta da criança)
Intercorrências no alojamento conjunto
Testes de triagem
Alimentação na maternidade
Tempo de permanência no hospital
Antropometria (classificar o peso, o crescimento intrauterino e a idade gestacional SEMPRE – a maioria
dos RN em média peso 2700-3800 g, perímetro cefálico 33-38 cm e comprimento 48-52 cm):
Curva de Lubchenco
Pouco usada, mas tem nos consultórios.
É pior o RN com baixo peso ao nascer no tempo normal, do que o RN com baixo peso que nasce prematuro.
d) História alimentar
- Amamentação (importante anotar a duração de cada período)
Aleitamento materno exclusivo: só mama no peito (nem água, nem
suco, nem chá).
Aleitamento materno predominante: leite materno + outro líquido que
não seja leite.
Aleitamento materno: leite + qualquer outra coisa (leite animal,
sopinha...). Se toma outro leite, perguntar: Qual leite? Qual diluição?
Qual volume? Há adição de engrossantes? Medidas de higiene
adequadas? Qual o bico da mamadeira?
Obs.: quando a mãe não amamenta e o bebê recebe leite doado,
considera AME também.
- Alimentos sólidos
Inicio
Consistência
Cardápio
Horários
Temperos
Como é ofertado? (inteiros, amassados, batidos no liquidificador...)
- Hábitos alimentares
Alimentação pela madrugada?
Seletividade
Come sozinho?
Alimentação da criança com alimentos sólidos tem que ter pelo menos um alimento de cada grupo.
e) Sono
Bebê que não dorme bem, é bebê com

problema.
É importante saber o padrão de sono de
cada faixa etária para saber se a criança
em questão está normal ou não.
Criança de 1 ano que acorda a noite
pode ter alguma patologia, como DRGE.
f) Linguagem
O número de palavras que a criança fala

aos 2 anos determina o QI da pessoa
quando adulta.
A quantidade de palavras geralmente

tem influência da condição
socioeconômica.
g) Atividade física (tem que ter 6h/dia no mínimo de atividade física)

Duração
Horário
Frequência
Esportes permitidos
h) Saúde oral / Dentição decídua

Mais ou menos aos seis meses de idade começam a nascer os
primeiros “dentes de leite”;
Aos três anos a dentição “de leite” está completa, com vinte
dentes.
i) Banho de sol (fonte de vitamina D)

Duração
Horário
Frequência
j) Suplementação de vitamina
Tem que suplementar vitamina D a partir do 1º mês e ferro a partir do 6º mês.
Exame físico
- Inicie um contato visual, olho a olho, sem tocá-lo;

- Comece o exame no colo da mãe (começo com o bebê no colo da mãe, depois vai “ganhando” a criança);
- Não faça movimentos bruscos;
- Tente conquistar a criança;
- Ofereça algo agradável antes da abordagem.
a) Antropometria
- Peso
Pesar sem roupas sempre.
Usar a balança adequada.
Ter cuidado com acidentes.
- Comprimento
Medir sem roupas sempre.
Usar o estadiômetro adequado.
Ter cuidado com acidentes.
b) Neurodesenvolvimento
Olhar na caderneta o que a criança tem que
conseguir fazer em cada idade e pergunta para a
mãe se a criança faz.
Exemplos – “a prova vai ser assim”
Como é administrado esse

leite de vaca? Só toma isso?
Pegar mais detalhes da
alimentação.
Como é
neurodesenvolvimento? Já
engatinha? Já fala?
Como é a rotina na creche?

Como é a tosse? Seca?

Tem história familiar de doença alérgica ou pulmonar?
Como é a febre? Tratou?
Mais informações sobre o pré-natal.
Prova: sequência lógica, raciocínio lógico e detalhamento.

Júlia Lubiana
AGRAVOS NA ADOLESCÊNCIA
- Juridicamente falando, considera-se como adolescente dos 12 aos 18 anos.
- Adolescência X Potencial x Problema: o problema da adolescência é o comportamento impulsivo (é
muito proativo e objetivo) e isso pode gerar repercussões jurídicas e repercussões na saúde. Qual a
relação disso com o potencial? R: quando olhamos o adolescente, temos que enxergá-lo com um olhar
de médico, tentando sempre identificar os potenciais do paciente, como o estudo, mercado de trabalho,
etc.
- O adolescente é um ser em transformação/construção e por isso, é possível intervir no curso dessa
transformação através das suas potencialidades. Como médico, podemos intervir nas potencialidades do
paciente dando autonomia e orientações para ele, por exemplo, um adolescente com sífilis  deve-se
explicar o que é a doença, o modo de transmissão, tratar, orientá-lo sobre o modo de prevenção e além
disso, deve-se manter o sigilo mesmo se for menor de idade.
- Adolescências X Adolescente X Adolescência: existem adolescências diferentes, ex: uma política
pública voltada para os adolescentes de Vitória não pode ser a mesma que de uma cidade do interior
pois as afecções que atingem os adolescentes de cada local são diferentes, apesar da fase da vida ser a
mesma (adolescência – período de pluralidades muito grandes).
- Além de ajudar o adolescente, deve também ajudar as pais à entenderem a fase pela qual o filho está
passando. Deve-se tentar mostrar quais são as potencialidades do filho e quais as oportunidades que ele
oferece para a família. Se os pais não conseguem entender essa fase do filho, isso irá refletir no
comportamento do filho, podendo levar à depressão, fuga de casa, uso de drogas, etc.
1. PROBLEMAS MAIS COMUNS NA ADOLESCÊNCIA
- Atraso vacinal (HPV, febre amarela, influenza, hepatite A, tétano, hepatite B – caso o paciente tenha
perdido o cartão, a orientação é realizar a vacinação completa toda novamente)
- Erro Alimentar
- Transtornos alimentares (obesidade, anorexia – observar o IMC e a estatura)
- Distúrbios do crescimento e desenvolvimento físico (observar o começo da puberdade – examinar
mamas, testículos, pênis e vagina)
- Comportamento de risco:
- Alterações da dinâmica familiar (saber com quem mora, se estuda, se tem amigos, se fica muito em casa
– importante para avaliar o psicológico do paciente pois a adolescência é a faixa etária mais propensa ao
suicídio)
- DST (saber se o paciente é sexualmente ativo e orientá-lo)
- Gravidez (saber a idade, pois dependendo da idade, já é pré-natal de risco)
- Violência
- Abuso de drogas
- Dificuldades escolares
2. CADERNETA DO ADOLESCENTE
- Orientações voltadas para a promoção da saúde da/do adolescente (sexual e reprodutiva, alimentação e
nutrição, saúde bucal, etc.)
- Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento
- Imunização
- Orientações na prevenção de Doenças e Agravos à Saúde
- Orientações sobre direitos e deveres dos adolescentes de acordo com orientações do ECA
- Espaços reservados para registros de diferentes profissionais
3. IMUNIZAÇÃO NO ADOLESCENTE
Júlia Lubiana
- Vacina contra Rubéola

- Contra Papiloma vírus humano (HPV) – 9 a 25 anos
- Difteria e Tétano (DT)
- Tríplice Viral
- Hepatite A
- Hepatite B
- Meningocócica
4. AÇÕES PREVENTIVAS
- Gravidez na Adolescência (orientar sobre anticoncepção – adolescentes que já são sexualmente ativos
podem usar ACO sem nenhum problema e em caso de pacientes com deficiência intelectual/cognitiva,
moradoras de rua e usuárias e droga usar a anticoncepção injetável mensal além disso, deve-se indicar
sempre a contracepção dupla – camisinha + anticoncepcional.)
- DST e AIDS
- Uso e Abuso de Álcool e outras Drogas (perguntar sobre o uso de drogas naturalmente, logo depois de
uma pergunta cotidiana – não perguntar sobre o uso específico de alguma droga, perguntar apenas se o
paciente faz uso de algum tipo de droga)
- Violência (pensar em violência quando o paciente é muito introvertido, violento, adolescente grávida,
magro/desnutrido)
- Prevenção de Acidentes (a principal causa de morte de adolescentes é por causas externas, ex: acidente
de trânsito, arma de fogo/arma branca – para trabalhar a prevenção, é necessários saber à quais riscos o
paciente está exposto, ex: se anda de moto, se bebe e dirige)
Transtornos Nutricionais (observar o IMC e procurar a causa base do transtorno)
***Acesso aos serviços de saúde – isso tudo só acontece se o adolescente tiver acesso ao médico e for
bem recebido pela equipe de saúde, caso contrário, ele não volta e nós perdemos a chance de
intervir/prevenir problemas.
Obs:
 Legalmente, é permitido ao médico prescrever anticoncepcional para pacientes de 12 anos para
cima – caso a paciente tenha 11 anos e 11 meses ou menos, é proibido ao médico realizar a
prescrição e deve-se notificar o caso. Em caso de pacientes com menos de 12 anos que já são
sexualmente ativas, pode-se prescrever anticoncepcional com justificativa legal e não podemos
esquecer de notificar.
 É permitido ao médico falar com a paciente sobre a pílula do dia seguinte caso a paciente tenha
tido relações desprotegidas.
 Fatores de proteção para o uso de drogas: boa estrutura familiar, estar na escola, ter alguma
religião, pertencer à grupos (igreja, esporte, bairro..)
 Fatores de risco para o uso de drogas: não pertencer a nenhum grupo, ser introvertido, não estar
na escola, morar sozinho, não ter boa estrutura familiar.
5. SEXO E SEXUALIDADE
- Maturação sexual X maturidade emocional e social X vulnerabilidades

- Mudança da sociedade em relação à sexualidade
- Comportamento mais liberal  faz com que os adolescentes comecem a vida sexual mais cedo, porém o
cérebro não modifica junto com a parte física e portanto, o paciente continua imaturo.
- Família, escola, serviços de saúde sem preparo para lidar com as consequências da mudança
- Ato sexual, prazeres do corpo
- Definição de características biológicas - sexo feminino e sexo masculino
- Sexualidade = preferências e experiências sexuais.
- Saúde sexual e reprodutiva = vida sexual segura e satisfatória
6. MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS
Júlia Lubiana
- Métodos comportamentais (tabelinha, coito interrompido, temperatura corporal – NÃO funciona)

- Anticoncepcionais orais ou injetáveis
- Preservativos femininos e masculinos
- Diafragma e DIU (não são muito indicados na adolescência)
7. PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ NÃO PLANEJADA NA ADOLESCÊNCIA
 Gravidez – fator limitante para o desenvolvimento dos adolescentes:

- Vida escolar (a maioria larga a escola)
- Inserção no mercado de trabalho (se não estuda, não consegue trabalho)
- Atividades sociais e de laser (os amigos abandonam)
- Situações de vulnerabilidade para os filhos e pais adolescentes
- DST e AIDS
- Abuso sexual
8. TRANSTORNOS ALIMENTARES NA ADOLESCÊNCIA
Pais ausentes – não ficam em casa –

adolescente come muita besteira – obesidade:
não falar apenas que tem que emagrecer e
sim orientá-lo sobre como fazer isso.
Tanto na anorexia quanto na obesidade:

sempre buscar a causa base do problema
9. VIOLÊNCIA SEXUAL E OUTROS TIPOS DE VIOLÊNCIA
- Identificar fatores de risco e de proteção para violências

- Promover ações educativas e preventivas
- Implementar ações de promoção da saúde e da cultura da paz
- Encaminhar para Serviços de Referência (CAPS, NASF, CREAS, CRAS)
- Tratar DST e AIDS e acompanhar a evolução clínica
- Evitar gravidez indesejada pós estupro: ANTICONCEPÇÃO DE EMERGÊNCIA
- Ficha de notificação compulsória de violência sexual == Conselho Tutelar ou MP ou Vara da Infância ou
Delegacias
- Avaliação com equipe multidisciplinar
10. PROTAGONISMO JUVENIL
- Educação entre pares

- Educomunicação
- Adolescentes e Participação Política: Conferência Nacional de Políticas Públicas de Juventude.
- Rede Nacional de Jovens com HIV,
- Rejuma – Rede Juventude e Meio Ambiente, etc.
- Projetos de Vida!!
|PEDRO ARAÚJO|TURMA 59|2017-2|
ALEITAMENTO MATERNO
O aleitamento materno é considerado fundamental para promoção e produção da saúde da criança, sendo um alimento
completo que ajuda na proteção contra doenças no primeiro ano de vida.
Ideal. Não precisa adicionar água, nem suco ou chá. Consumido até o 6º mês sem nenhum outro tipo de alimento. Quando
a criança usa fórmula, tem mecanismo de feedback restrito, não sabe se o consumo do bebê é suficiente, tem que
acompanhar pelo peso e curva de crescimento. Sem contar que é caro, as vezes a mãe não tem condição de dar a formula
por 6 meses e acaba introduzindo o leite de vaca, que aumenta o suporte calórico da criança e favorece a obesidade.
O ALEITAMENTO MATERNO DIMINUI A INCIDÊNCIA:

- Diarreia - Enterocolite Necrotizante
- Infecção Respiratória - Doença de Chron
- Otite - Colite Ulcerativa
- Meningite Bacteriana - Doenças Ulcerativa
RECOMENDAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE E DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAUDE

(54° AMS / maio de 2001)
- Aleitamento materno exclusivo até os 6 meses (mulheres conseguem ficar em casa 4 meses de licença)
- E continuado até os 2 anos de idade ou mais
TERMOS E DEFINIÇÕES DO ALEITAMENTO MATERNO

Aleitamento materno exclusivo
- Crianças que recebem apenas leite materno, sem agua, nem chá, nem suco. (Com medicação, não tem problema dar
água)
Aleitamento materno predominante
- Crianças que recebem leite materno de maneira predominante e também água, chá ou suco. A maior fonte de energia
ainda vem do leite materno.
Aleitamento materno misto
- Crianças que recebem leite materno e fórmula infantil. Fonte energética dividida entre leite materno e de vaca.
Aleitamento materno
- Crianças que recebem leite materno. Pode estar consumindo outras fontes alimentares, mas ainda está tomando leite
materno
Alimentação complementar
- A partir dos 6 meses completos
- Crianças que recebem leite materno e alimentos sólidos – só o leite materno não irá suprir a demanda energética da
criança, mas deve continuar com ele.
A alimentação da criança desde o nascimento e nos primeiros anos de vida tem repercussão ao longo de toda vida. O fato
da criança receber além de leite materno qualquer outro alimento pode diminuir o efeito protetor do leite humano.
A mãe é o principal agente de estimulação do bebê. O ato de amamentar propicia contato direto entre mãe e bebê que
favorece estabelecimento de vínculos afetivo e
emocional. Se a mãe não estiver com vontade, é mais
difícil ter o sucesso da amamentação.
FISIOLOGIA DA LACTAÇÃO
- Orientar que a mama foi esticada na gestação, não tem
relação com a amamentação.
- Silicone não interfere na amamentação, há não ser que
comprima o ducto. Já a redução de mama pode acabar
cortando ducto e atrapalhar a produção de leite.
Ocitocina = reflexo da descida do leite
Com aleitamento materno, trabalha-se muito

encorajando a mãe, reforçando que o leite dela
não é “fraco”. Que vai ser bom para o organismo
materno: volta ao peso mais rápido, o útero
contrai mais rápido, diminui a incidência de
câncer de útero e ovário.
Tensão atrapalha o reflexo.
AMAMENTAÇÃO
- Vantagens da amamentação: volta ao peso mais rápido, o útero contrai mais rápido, diminui a incidência de câncer de
útero e ovário.
- Como produzir e manter a produção de leite: quanto mais sugar, maior a produção de leite
- Riscos de alimentação artificial: se começar com a mamadeira, há grande chance de a criança não pegar mais o peito.
- Aleitamento materno exclusivo
- Alojamento conjunto: bebê junto com a mãe
- Livre Demanda: não existe horário para amamentar
- Início precoce do aleitamento: quanto antes começar a amamentação melhor
AÇÕES PARA IMPLEMENTAR ROTINAS FACILITADORAS DA AMAMENTAÇÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE

(Fonte: Ministério da Saúde)
Hospital amigo da criança: Hospital das clínicas – banco de leite 24h
Rede nacional de BLH: poucos bancos de leite no estado – hospital das clinicas, infantil de VV, HPM e Dório Silva, Colatina e
Cachoeiro do Itapemirim.
Método canguru: identificação das gestantes em risco de darem à luz a uma criança prematura e de baixo peso. Nessa
situação, a mãe e a família recebem as orientações e cuidados específicos que devem ter com o bebê, além de apoio e
estímulo para que estabeleçam contato físico e se aproximem da criança.
Unidade Básica amiga da amamentação: parceria entre hospitais – salinha com ar condicionado e freezer + médico
responsável no local (exames: toxoplasmose, HIV, fumante, usa drogas e bebida alcóolica, anemia, infecção – para ver se
pode ser doador)
FALANDO COM GESTANTES
Desestimular alguns costumes que não são necessários para o sucesso do aleitamento materno
- Uso de sutiãs: sustentar para a mama ficar segura. Sutiã pode atrapalhar os ductos lactíferos e a ejeção do leite. Melhor
levantar o sutiã.
- Uso de pomadas ou lubrificantes: Não é recomendado. Melhor usar a excreção do colostro e pegar sol. Atrapalha pega/
dá alergia na criança
- Expressão manual do colostro
- Preparo do bico
INÍCIO PRECOCE DA AMAMENTAÇÃO EM RECÉM NASCIDOS SAUDÁVEIS

- Aumenta a duração do aleitamento materno
- O contato pele-a-pele mantém o calor e permite a colonização do RN com a flora materna
- O colostro é a primeira imunização do RN (colostro amarelado devido ao betacaroteno, o colostro tem mais proteína)
- Aproveita o estado de alerta do RN durante a primeira hora
- O bebê aprende a mamar de maneira mais eficiente
MAMANDO EM SALA DE PARTO

É o ideal.
AVALIAÇÃO DO BEBÊ
- Avalia-se os bebês para identificar os que precisam de cuidados especiais
- Os bebês saudáveis devem ser dados as mães imediatamente
MULHERES QUE NECESSITAM DE ATENÇÃO ESPECIAL DURANTE O ALEITAMENTO

- Tiver amamentado um filho anterior em um padrão inferior ao ótimo (suplementação com mamadeira)
- Precisar ficar longe do bebê para trabalhar ou estudar fora de casa
- Tiver dificuldades familiares
- Estiver deprimida
- Estiver isolada
- For jovem ou mãe solteira
- Tiver sido submetida a uma cirurgia de mama
- Tiver uma doença crônica
PREPARANDO A MAE PARA AMAMENTAÇÃO EM CASA

As mães precisam compreender
- A importância de amamentar de forma exclusiva
- Os prejuízos do uso de bicos: tende a incentivar a mãe a usar o bico, atrapalha a arcada dentária e a amamentação
- A importância de amamentar sobre livre demanda
- Como colocar o bebê no peito
- Como fazer a pega correta: abocanhar a auréola manual
- Como fazer uma ordenha manual: a mama muito cheia dói e dificulta a pega da criança pois fica endurecida.
Convide o familiar mais próximo para participar da consulta
COMO AMAMENTAR O BEBÊ DE BAIXO PENSO

Mãe
Mama endurecida tem dificuldade de fazer a pega, mama após cirurgia ou mamilo invertido - dificultam
- Posicionar o bebê sentado em seu colo (cavalinho)
- Ordenhar o leite direto na boca do bebê – apertar o seio pois o bebe lambe e depois faz a pega
- Apoiar a mama para controlar o fluxo de leite
INFORME A MAE O QUE PODE OCORRER DURANTE A MAMADA

- Pausas frequentes
- Mamadas longas
- Sinais de fadiga no bebê
- Esvaziar a mama: a mãe sente que a mama está mais leve – importante para pegar leite com mais suporte energético e
calórico (no final)
GÊMEOS
Oriente a mãe:
- Conseguir ajuda para as tarefas domésticas
- Descansar entre as mamadas
- Amamentar os dois ao mesmo tempo
- Alternar os peitos para cada bebê
BEBÊS QUE RECUSAM O SEIO

- Posicionar o bebê sentado em seu colo
- Ordenhar o leite direto na boca do bebê
- Apoiar a mama para controlar o fluxo de leite
- Complementar as mamadas – se ele não mamou tudo, dá leite com conta-gotas ou copo com o próprio leite da mãe.
COMO DAR O LEITE COM COPINHO

-Desperte o bebê, estimulando seus pezinhos (se ele estiver dormindo vai engasgar)
- Acomode o bebê sentado ou semi-sentado em seu colo, de forma que a cabeça em relação ao pescoço forme ângulo de
90º
- Encoste aborda do copo no lábio inferior do bebê, para que o leite toque os seus lábios
- Não despeje leite na boca do bebê
POSIÇÃO DO BEBÊ: a cabeça e o corpo estão alinhados, bebê seguro próximo ao corpo da mãe, bebê de frente para a mama com o nariz
para o mamilo, bebê apoiado, pescoço.
PEGA: mais aréola é vista acima do lábio superior do bebê, a boca do bebê está bem aberta, o lábio inferior está virado para fora, o
queixo do bebê toca a mama.
SUCÇÃO: sucções lentar e profundas com pausas, bebê solta a mama quando termina, mãe percebe sinais do reflexo da ocitocina,
mamas parecem mais leves após a mamada.
Luiza Tomé amamenta gêmeos

Professora Patrícia – Semiologia Pediátrica Ivanna Moreira
Alimentação Artificial
Lembrando: não devemos recomendar o uso de fórmulas, devemos sempre orientar e estimular o
aleitamento materno. Mas, como médicos, é necessário que saibamos os tipos de fórmulas que existem.
Porém, há situações em que o uso de fórmula é necessário. Como o caso de filhos de mães HIV positivo e
filhos de mães que estão em tratamento de quimioterapia, por exemplo.
A fórmula tem um custo e o Governo a fornece apenas nos casos de mães HIV positivo.
São critérios para o uso da alimentação artificial:
● Nível socioeconômico;
● Disponibilidade do leite ou fórmula;
● Idade Gestacional ao nascer;
● Condições clínicas;
● Condições de conservação;
O leite materno tem 286 mOsm/L e o leite de vaca tem 400 mOsm/L, então, quando a criança é
alimentada com leite de vaca, tem alguns efeitos:
● A criança fica “sonolenta” depois de alimentada, porque o leite de vaca é muito “pesado” para o
organismo dela;
● A absorção intestinal fica prejudicada;
● A função renal fica prejudicada;
● Lentificação do trânsito intestinal;
O leite materno tem 11% de proteína, e o leite de vaca, 33%. Além disso, a proteína do leite de vaca é
heteróloga (de outra espécie), o que dificulta mais ainda a digestão do leite de vaca pelo organismo da
criança.
Quais os problemas do uso do leite de vaca para lactentes?
● Predispõe à anemia, principalmente a anemia ferropriva;

● Deficiência de ácidos graxos essenciais (ômega-3 e ômega-6), sendo necessária a suplementação
desses elementos;
● Maior risco de alergia, devido à maior quantidade de proteína;
● Carga elevada de solutos;
● Maior risco de desnutrição e infecção gastrintestinal (mais visto);
● Sobrecarga renal (maior quantidade de proteína).
As fórmulas infantis são feitas a partir do leite de vaca, em que são adicionados alguns elementos, como
vitamina C, Bifidobacterium. Também podem ser feitos a partir do leite de soja, mas a maior parte é feita
com leite de vaca.
Os nutrientes das fórmulas infantis não são idênticos aos do leite materno. Por exemplo, há uma diferença
na composição do leite materno, entre o início e o final da mamada, o que não pode ser mimetizado pela
fórmula infantil. Porém, há uma normatização da quantidade de nutrientes importantes que deve ser
respeitada na produção dessas fórmulas.
Leite de cabra: A quantidade de proteínas do leite de cabra é menor em comparação ao leite de vaca, mas
também há inadequações, como o tipo e o tamanho das proteínas, deficiência de ferro, ácido fólico, ácidos
graxos essenciais. Apesar disso, entre o leite de vaca e o leite de cabra, o de cabra é preferível.
A Academia Americana de Pediatria desaconselha o uso de leite de vaca até um ano de idade; a
Sociedade Brasileira de Pediatria orienta não dar leite de vaca até os dois anos de idade, devido à alta
taxa de diarreia e alergias.
Fórmulas Caseiras
Se a mãe perguntar qual é melhor, entre o leite em pó e o leite fluido, deve-se orientar pelo leite em pó.
Crianças menores de 4 meses:
Diluição do leite de vaca
 Leite em pó integral:
- 1 colher de sobremesa rasa para 100 mL de água;
- 1,5 colher de sobremesa rasa para 150 mL de água;
- 2 colheres de sobremesa rasa para 200 mL de água.
 Leite integral fluido:
2/3 leite para 1/3 de água
- 70 mL de leite + 30 mL de água = 100 mL;
Adicionar 1 colher de chá de óleo de soja para cada 100 mL de solução, para corrigir a
deficiência de ácidos graxos essenciais.
Fazer suplementação de ferro e vitamina C:
 Vitamina C: 30 mg/dia
 Ferro: 1 a 2 mg/Kg peso/dia
Essa suplementação de Ferro e vitamina C deve ser feita apenas quando a criança faz uso do leite
de vaca. Não é necessária quando se utiliza fórmula infantil ou aleitamento materno.
A partir de 4 meses de idade:
Aos quatro meses de idade, a criança já possui trato gastrintestinal suficientemente maduro, sendo
indicada, a partir dessa idade, a oferta do leite de vaca sem necessidade de diluição, nem da adição de
óleo.
Em crianças em aleitamento materno ou uso de fórmula infantil, a alimentação complementar é iniciada

aos seis meses. Já em crianças que fazem uso do leite de vaca, essa alimentação deve ser iniciada aos
quatro meses. Mas, aos quatro meses não há dentição desenvolvida, o reflexo de mastigação encontra-se
lento, então a comida deve ser ofertada bem amassada (nunca batida no liquidificador).
Esquema para crianças não amamentadas
Menores de 4 De 4 a 8 meses Após 8 meses Após 12 meses

meses
Alimentação láctea Leite Leite Leite e fruta ou

diluída + óleo + cereal ou tubérculo
sup. vit C e ferro
Papa de fruta Fruta Fruta
Papa salgada Papa salgada Refeição da família
Papa de fruta Fruta Fruta ou pão

simples ou cereal
ou tubérculo
Papa salgada Papa salgada Refeição da família
Leite Leite Leite
Quando se dilui o leite de vaca, se reduz as calorias:
Integral Diluição (1/2) Diluição (2/3)
Energia Kcal 60,1 30,5 40,6
Proteína (g) 3,6 1,8 2,4
Lipídeos (g) 3 1,5 2
Carboidratos (g) 4,9 2,45 3,27
Carboidratos complexos adicionados ao leite:
Arroz e maizena: causam constipação intestinal.
Aveia: pode ser utilizado a partir de quatro meses.
Milho: melhora a constipação intestinal;
Farinha de trigo: recomenda-se introduzir na alimentação da criança, inclusive os pães, após o sexto mês.
Mel: não indicado para menores de 1 ano, devido o risco de desenvolvimento do Clostridium botulinum.
Cuidados:
 “Hiperdiluição” do leite em pó (sempre perguntar como a diluição está sendo feita);

 Água contaminada: se não tem acesso à água potável ou se houver risco de contaminação, preferir
pelo leite fluido;
 Observar as condições da mamadeira da criança;
 Orientar cuidados higiênicos (mamadeira, manipulador);
Fórmulas infantis
Densidade calórica: 67 a 70 Kcal/dL
Proteínas: soro do leite e caseína, predominando a fração de seroproteínas;
As fórmulas infantis têm 50% mais proteínas que o leite materno;
Gordura: provenientes de óleos vegetais ou vegetais e animais, com o objetivo de aumentar a

concentração de ácidos graxos insaturados.
Carboidratos: lactose (igual ao leite materno);
Possuem suplementação de vitaminas e minerais;
Adequada concentração e relação cálcio/fósforo, bem como da concentração de sódio, obedecendo às

normas do Codex Alimentarius.
FÓRMULAS DE PARTIDA
São as fórmulas cuja lata tem o número “1” escrito; é a primeira utilizada, até os seis meses.
LEMBRANDO: crianças que utilizam a fórmula, não precisam de complementação de ferro e vitamina C.
Em crianças que utilizam fórmula e também leite de vaca, necessitarão de complementação de ferro e
vitamina C aquelas que ingerem menos que 500 mL de fórmula infantil por dia.
FÓRMULAS DE SEGMENTO OU DE SEQUÊNCIA
A lata tem o número “2”; são utilizadas a partir do sexto mês. Ocorre essa alteração porque aumenta a
necessidade energética e, idealmente, a criança já inicia a alimentação complementar.
FÓRMULAS À BASE DE SOJA
São feitas a partir de proteína isolada ou extrato de soja; não contém lactose. A soja também pode ser
alergênica, as reações adversas à soja aparecem em 17-40% dos lactentes alérgicos à proteína do leite
de vaca.
Quando for necessário o uso da fórmula à base de soja, deve-se lembrar da presença de substâncias que
podem facilitar a puberdade precoce (fitoestrógenos).
* O NESTOGENO 1 é composto por uma mistura de leite de vaca e leite de soja. É preferível, em relação
à fórmula à base somente de leite de soja.
FÓRMULAS ANTI-REGURGITAÇÃO
Toda criança tem refluxo fisiológico, então não é sempre que essa fórmula anti-regurgitação está indicada.
Essa fórmula é mais grossa, de forma que quando chega ao estômago da criança, forma-se um gel, que
reduz a possibilidade de regurgitação.
FÓRMULAS SEM LACTOSE
FÓRMULAS PARA PREMATUROS
Para facilitar a digestão pelo organismo ainda não suficientemente maduro, essas fórmulas são mais
“digeridas” (hidrolisadas). Os ácidos graxos são de cadeia média e longa (são melhor absorvidos); têm
50% de lactose e 50% de polímeros de glicose (que são bem tolerados pelos prematuros); têm predomínio
de proteínas do soro (tem melhor digestibilidade);
FÓRMULAS SEMI-ELEMENTARES
São fórmulas cuja porção proteica é constituída por dipeptídeos, é parcialmente hidrolisada. São indicadas
em casos de alergia ao leite de vaca e soja, condições de má absorção (enterocolite necrotizante, doença
gastrintestinal, hepatobiliar, fibrose cística, Síndrome do Intestino Curto, colestase).
FÓRMULAS ELEMENTARES
São fórmulas à base de hidrolisado proteico, que resulta em aminoácidos livres. São indicadas para os
casos em que não se obteve resposta com o uso de fórmulas semi-elementares.
Nos casos em que o uso de fórmulas elementares é necessário, deve-se progredir para as outras fórmulas
(e se possível para o aleitamento materno) à medida do progresso da criança.
Aditivos do leite materno
Não são fórmulas!
FM 85 (patente da Nestlé). Não pode ser vendido a pessoa física, só está disponível em hospitais. É
colocado no leite materno. Não aumenta o volume, aumentando somente a quantidade de proteínas e
calorias. Só pode ser colocado no leite materno.
Calorias: adição de dextrinomaltose (+ 18 Kcal/100 mL);
Proteínas: do soro do leite, ultrafiltrada (80% peptídeos + 20% aminoácidos);
Minerais: Cálcio, fósforo, sódio, potássio, cloreto, magnésio e selênio;
Oligoelementos: Iodo, Cobre, zinco e ferro.

PARA A PROVA:
É necessário saber que existem as fórmulas 1 (até seis meses) e 2 (a partir de seis meses); fórmulas para
anti-refluxo, prematuros; fórmulas semi-elementares e elementares.
Não indicar leite de vaca! Mas orientar a diluição e uso do leite de vaca se a criança já estiver tomando e
não houver condições do uso da fórmula infantil; saber sobre os aditivos do leite materno (que não são
fórmulas!).
OBS.: gente, a aula é muito vaga, a professora falou de forma muito abrangente sobre a caderneta. Tentei
escrever o melhor que pude, mas é muito importante que vocês olhem a caderneta atual que está no portal para
saber todos os dados que existem lá.
Caderneta da criança: a caderneta da criança é um ótimo

instrumento para que se tenha um roteiro de atendimento. Para uma
determinada faixa etária, quais são as coisas que precisamos
pensar, averiguar, investigar? Tudo isso a caderneta informa.
As cadernetas antigas não eram ricas em informações como essa

atual, pois muitas informações como apgar não eram valorizadas.
Na primeira pagina das cadernetas antigas continham dados acerca

do pré-natal, dados do parto, orientações e informações de triagem neonatal (teste da orelhinha, do olhinho, do
pezinho). É muito importante verificar se esses exames foram realizados e quando foram feitos. Por exemplo, o
teste o olhinho normalmente é feito na maternidade e, caso não foi feito, solicitar para ser realizado em até três
meses. O teste do pesinho normalmente é feito na primeira semana.
Histórico: Um médico na Nigéria foi avaliar crianças desnutridas e queria saber como essas crianças ficaram
desnutridas. Qual foi o ponto principal que levava essa criança a ter desnutrição? Ele começou a traçar um gráfico
de peso X idade a cada consulta e observava a evolução do peso dessas crianças. Ele percebeu que essa
evolução tinha relação com certos fatores como diarreia, pneumonia, broncoespasmo. Foi a partir daí que a OMS
começou a pensar a fazer um cartão da criança.
A partir do desenvolvimento desses cartões, foi possível relacionar fatores com o desenvolvimento da criança.
Com isso, instaurou-se saneamento básico, tratamento de água. Não era um instrumento apenas do médico, era
um instrumento da família (uma vez que a mãe marcava e relatava informações pertinentes) e da comunidade
(possibilitou a capacitação de pessoas da comunidade a pesar, medir, investigar o que estava intervindo na
saúde).
Foi em 1980 que criou um Programa de Assistência Integral à Criança sistematizando todo o acompanhamento
essencial à criança. O termo “Integral” não está relacionado apenas com a saúde física, mas também a saúde
mental.
O cartão tomou uma dimensão muito maior, não tinha apenas relação médica, mas também tinha envolvimento
social, por exemplo. Creches começaram a solicitar cartões de vacinação por conta de surtos de sarampo. Criou-
se, então, um método de ação preventiva.
Nos nossos cartões só tinha avaliação de peso e nas cadernetas mais recentes há uma maior valorização no
desenvolvimento dessa criança, vacinação e intercorrências relacionadas a essas vacinações, estado nutricional,
perímetro cefálico, direitos da criança, violência, prevenção da violência, acidentes (vêm descrito por faixa etária
quais os tipos de acidentes que podemos prevenir), higiene bucal, estímulo do desenvolvimento, 10 passos da
alimentação saudável, como estocar leite...
As cadernetas atuais foram implementadas em 2008.
Assuntos relevantes que ela foi falando sobre a caderneta atual:
1- Registro civil de nascimento: pais não casados (necessita de ambos para pegar a declaração de
nascimento), pais casados (presença de apenas um) pais menores de idade (presença dos responsáveis),
se a criança nasceu em casa (duas testemunhas responsáveis).
2- Saber dos direitos da criança e dos pais
3- Primeiros dias de vida: não levar para locais com muitas pessoas (shopping), cuidados com umbigo.
4- Amamentação.
5- 10 passos de uma alimentação saudável.
6- Suplementação de ferro e vitamina A: Para evitar a anemia, toda criança de 6 a 24 meses deve tomar o
suplemento de ferro.
7- Estimulação do desenvolvimento da criança com afeto: para prevenção de violência e maus tratos.
8- Qual a diferença entre maternidade de maternagem? Gerar, gestar e parir é maternidade. Cuidar, amar,
proteger, doar, ensinar é maternagem. Maternidade é instinto, Maternagem é aprendizado.
9- Vacina, saúde bucal, saúde ocular e auditiva.
10- Evacuação, como evitar diarreia (lavagem do alimento, evitar moscas em alimento).
11- Hoje em dia evitar fazer soro caseiro. É melhor comprar o sache.
12- Prevenção de acidentes e violência.
13- Parte dos profissionais: informações, dados e procedimentos sobre a saúde da criança.
14- Qual a sorologia pré-natal? HIV, sífilis, toxoplasmose e hepatite B.
15- Prematuridade: iniciar sulfato ferroso com 30 dias, acompanhamento das fontanelas.
16- Sempre avaliar fatores de risco para anormalidades.
17- Investigar consanguinidade.
18- IMPORTANTE avaliar com mais detalhes na caderneta o desenvolvimento.
19- Situações especiais: síndrome de Down e autismo.

20- Saber interpretar gráficos.
21- Aferir pressão arterial a partir dos 3 anos.
Saber avaliar em cima de caso clínico.

“Chega uma criança de 7 meses na Unidade de Saúde, o que falar e avaliar seguindo o cartão de vacina?” A
professora falou que vai dar uma idade e através dela saber orientar, avaliar...
Amanda Guido Antunes – Semiologia III
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
3% das consultas ao pediatra geral.
25% dos encaminhamentos ao gastroenterologista pediátrico – na infância a

constipação é muito comum e é o que mais encaminha para um especialista,
muitas vezes sem necessidade, geralmente por má condução ou desconhecimento
por parte do clínico geral/pediatra.
90 a 95% de causa funcional.
Prevalência no Brasil: 14,7 a 38,8%.
A prevalência tem aumentado, visto que a

alimentação das crianças está cada vez
mais pobre em fibras (substituição dos
alimentos naturais pelos industrializados).
Conceito:
✓ Frequência – o normal é o bebê evacuar todos os dias.

✓ Dor – a distensão intestinal sensibiliza os neurônios mioentéricos.
✓ Volume – aumenta pelo acúmulo de fezes, que ficam volumosas, ressecadas, endurecidas (fezes pétreas).
Com o volume aumentado de fezes e sua consistência pétrea, a dor para evacuar fica ainda maior. Com isso, a criança
“tranca” pra segurar o cocô e não sentir a dor → PERSONALIDADE RETENTIVA. Geralmente a mãe relata que a criança
fica agachada encolhida em baixo da mesa, parecendo que está fazendo força pra fazer cocô na fralda e não quer usar
o vaso sanitário.
O diagnóstico de constipação é feito pela anamnese e exame físico. Porém, constipação não é uma doença, é um
sintoma. Qual é causa? Tem que tratar!
ESCAPE FECAL: fica sujando a calcinha/cueca/fralda com uma “aguinha” tipo diarreia, mas não é uma diarreia
verdadeira (não confundir!). Acontece porque as fezes, em contato direto com a mucosa intestinal, causam uma
inflamação e há liberação de um líquido seroso. Criança irritada: sofre bullying porque está sempre liberando líquido
seroso, ficando com cheiro de cocô o dia todo; além disso, está sempre sentindo dor. A serotonina faz parte do
funcionamento normal do intestino, isso também pode influenciar no humor da criança.
A idade que a criança passa a ter percepção do estímulo da evacuação e vai no banheiro
pra evacuar é 4 anos.
Estômago também fica em plenitude, pois a constipação “vai subindo” (fezes, gases) =
SACIEDADE PRECOCE. Por isso, não se alimenta bem, podendo haver prejuízo no
crescimento e desenvolvimento normal.
Alguns livros usam outros critérios diagnósticos:

Presença de duas ou mais características, durante um período mínimo de 8 semanas:
- Menos de 3 evacuações por semana
- Mais de um episódio de incontinência fecal por semana
- Presença de fezes volumosas no reto ou percebidas à palpação do abdome inferior
- Eliminação de fezes volumosas que obstruam o vaso sanitário
- Comportamento retentivo
- Defecação dolorosa
Simples
Trânsito colônico lento
Classificação: Funcional De difícil
manejo Disfunção do assoalho pélvico
Aguda
Primária Orgânica Sensibilidade anorretal
(intestinal)
diminuída*
Crônica Secundária
(extra intestinal)
disquezia
* De tanto a criança ir contra o estímulo de evacuar quando a pressão no reto aumenta pela chegada das vezes, a
sensibilidade nervosa na ampola retal vai diminuindo até cessar.
Aguda: processos febris e pós-operatórios → diminuição da atividade física, menor ingestão de alimentos e líquido,
uso de drogas, posição antifisiológica.
Crônica: secundária a patologias. Criança passa facilmente da aguda pra crônica, porque sente dor aí voluntariamente
vai “prender” o cocô.
Intestinais: APLV (alergia à proteína do leite de vaca – importante estimular o aleitamento materno), doença
celíaca, fibrose cística, má formações anorretais e aganglionose congênita1 (2,5%) e adquirida.
Extra intestinais: endócrinas/metabólicas (hipotireoidismo, DM, distúrbios do cálcio), origem neurológica

(paralisia cerebral, anormalidades da medula espinhal3) e medicamentos (sais de ferro2, antiácidos, anti-
inflamatórios, anticonvulsivantes).
1
Doença de Hirschsprung (DH) ou megacólon agangliônico congênito é uma doença na qual ocorre um aumento do
cólon causado por obstrução intestinal resultante de uma ausência das células ganglionares do plexo mioentérico e
submucoso do sistema nervoso entérico que se inicia no ânus e progride superiormente.
2
Cuidado na hora de repor ferro! Fe pode dar constipação.
3
Meningocele, meningomielocele: constipação grave.
• Funcional – 95% dos casos
Fatores etiológicos:
- Psicológicos / emocionais
- Constitucionais e hereditários
- Alimentares
- Distúrbios da motilidade intestinal
- Comportamento de retenção / evacuações dolorosas
Fisiopatologia multifatorial
Subgrupos:
a) Motilidade colônica e função anorretal normais
Mais comum
Dieta de pouca fibra
Comportamento de retenção
Dor ou treinamento inadequado4
b) Alterações da motilidade intestinal5
c) Sensibilidade anorretal diminuída
d) Disfunção da musculatura do assoalho pélvico/anismo
4
mãe não ensina, não põe assento infantil pra criança
conseguir sentar no vaso e ficar equilibrada. A vontade de
evacuar geralmente vem após comer. A mãe deve
incentivar a criança a ficar de 5 a 10 min no vaso esperando
o reflexo de evacuar. O bom controle esfincteriano
geralmente vem aos 2 anos.
5
pode ter alteração da motilidade em qualquer parte do intestino. Transito vai lentificando e se torna universal.
Diagnóstico clínico:
Sinais e sintomas associados:
- Sangramentos
- Fissuras
- Plicomas – de tanto a mucosa distender, fica um “pedaço de mucosa
sobrando”.
- Retenção fecal / fecalomas
- Dor abdominal recorrente
- Inapetência, saciedade precoce
- Náusea, vômitos
- Sintomas urinários – reto cheio comprime a uretra. Também no ato de
compressão voluntária da musculatura pela criança, contrai tudo. Pode haver ITU.
Marcadores de doença orgânica:
- Início do sintoma no 1º ano de vida – RN tem que evacuar em 48h

- Retardo na eliminação de mecônio
- Retardo no crescimento
- Ausência de incontinência
- Ampola retal vazia – ao contrário da funcional, que você sente as fezes secas ao toque. Na orgânica, por causa da
aganglionose, há hipomotilidade e as fezes não chegam na ampola retal. Na hora de retirar cirurgicamente a parte
aganglionar, tem que tirar a parte logo abaixo de onde as fezes estão impactadas.
- Alterações cutâneas pigmentares
- Insucesso ao tratamento convencional
- Doença urinária obstrutiva
- Relação do aparecimento do sintoma com época de introdução do leite e do glúten na dieta
- História pessoal ou familiar de atopia
- Presença de sintomas extra intestinais
Investigação complementar: na maioria das vezes não precisa, a não ser que pense em uma causa orgânica (nesse
caso, geralmente tem outros sintomas associados à doença de base).
- Exames laboratoriais
- RX abdome – vê distensão das alças antes da obstrução, mas na percussão do abdome
já dá pra ver. Vê fecaloma.
- Enema opaco – porção distal diminuída e porção proximal aumentada. Só faz se
pensar em uma causa orgânica. Se o contraste está em todo intestino, é uma
motilidade universal lenta.
- Manometria anorretal
- Tempo de trânsito colônico total e segmentar com marcadores radiopacos
RX
Enema opaco
Manometria anorretal – alteração de pressão. Anismo: aumento de pressão sem conseguir dilatar.
Tempo de trânsito colônico total e segmentar com marcadores radiopacos
Tratamento:
- Desimpactação fecal – melhora os sintomas, mas tem que fazer prevenção de novos episódios
Solução de sorbitol (MINILAX) – para crianças menores (mais ou menos 1 ano) com constipação não tão
volumosa. É uma ampola pra introduzir no ânus diariamente por até 5 dias.
Solução fosfatada (clister, flit enema, lavagem intestinal) – usado no pronto socorro. Introduz todo o volume
via retal (1-3 mL/kg), pede pra mãe segurar os glúteos da criança pro remédio faze efeito, em seguida
a criança evacua.
Solução glicerinada por gotejamento – quando a criança não consegue evacuar pelo grande tamanho e
consistência das fezes. Interna a criança e vai dando por gotejamento pra ir amolecendo e saindo aos
poucos.
Polietilenoglicol (PEG) – MELHOR OPÇÃO. Menos efeitos colaterais. Via oral, 5-7 dias. É
caro e não tem na US.
- Prevenção de retenção das fezes (medicação)
- Mudança comportamental – família tem que incentivar, premiar a criança caso ela consiga
evacuar, não castigar...
- Seguimento – faz acompanhamento com médico na US
Tratamento de manutenção:
1) Motilidade colônica e função anorretal normais
- Orientação comportamental / treinamento

- Dieta rica em fibras
- Laxantes – laxante não vicia. Usa por 3-4 meses e
vai retirando aos poucos até o ritmo intestinal
regular (começa 2x/dia, depois 1x/dia, depois dia
sim dia não... até retirar completamente. Se ao
diminuir a dose a criança piorar, voltar ao esquema
que estava fazendo anteriormente).
As opções de laxantes: lactulona, leite de

magnésia, óleo mineral (não pode usar em
menores de 1 ano pelo risco de broncoaspiração) e
PEG.
2) Pacientes com alteração de motilidade colônica
Nos pacientes com o trânsito lento, os benefícios

da fibra e dos laxantes osmóticos lubrificantes são transitórios e tendem a declinar com o tempo. Os laxantes
estimulantes podem ser indicados, mas deve se evitar o uso prolongado (podem levar a distúrbio hidroeletrolítico).
Estimulam as terminações nervosas e podem alterar o transporte de água e eletrólitos, inibindo sua absorção. Ex.:
bisacodil, sena. Pacientes com obstrução de saída podem se beneficiar do mesmo esquema de tratamento para os
pacientes sem alterações de motilidade e sensibilidade.
Prevenção:
A prevenção deve ser feita desde o pré-natal com orientações para a mãe.
- Aleitamento materno exclusivo até 6 meses – PADRÃO OURO na prevenção

- Introdução adequada de alimentos de transição
- Treinamento em período adequado – não pode esperar que uma criança de 1 ano
tenha controle do esfíncter anal
- Diagnóstico e intervenção precoce nas doenças neuromusculares
CASO CLÍNICO
J.L.C, sexo masculino, seis anos, apresenta uma evacuação a cada três ou quatro dias, fezes ressecadas, dor e esforço
à evacuação. Suja as vestes de três a quatro vezes por semana. Exame físico: 118 cm de altura e 21,4 kg. Apresenta
fazes endurecidas palpáveis em fossa ilíaca esquerda em moderada quantidade. Sem mais particularidades.
1. Qual o diagnóstico mais provável para esse caso? Constipação intestinal (poucas
evacuações, dor, palpação de fezes endurecidas – sem exame já dá pra fazer o dx).
2. Qual o critério usado para esse diagnóstico? Você indicaria algum exame complementar?
Se sim, qual? Roma III. Não.
3. Qual seria o manejo terapêutico desse paciente? Alimentação com fibras, treinamento,
ingestão de líquidos, laxante (3-4 meses), atividade física.
4. Caso opte pelo uso de medicação, quais seriam os medicamentos? Se palpar fecaloma
grande, passar PEG por aproximadamente 10 dias. Se não desempactar, intervir com flit
enema ou gotejamento.
Frederico Demoner
Consulta do adolescente e diferentes aspectos
A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera que a adolescência ocorre de 10-20 anos. É importante que o
adolescente seja sempre o foco da consulta e que todos os questionamentos sejam dirigidos diretamente a ele. O
pediatra deve conseguir conquistar a confiança não sendo extremamente fechado ou tentando ser colega do
paciente. Em geral a maior parte dos adolescentes não faz consultas de rotina, avaliação de peso e altura ou exames
periódicos recomendáveis para sua faixa etária.
Epidemiologia e dados gerais
· No Brasil, 18-20% da população está entre 10-19 anos.
· Desde 1978 a Sociedade Brasileira de Pediatria incluiu a adolescência como área específica da pediatria.
· A geração de adolescentes atual é considerada mais saudável se comparada as anteriores pelo maior acesso a
vacinas, alimentação saudável, melhorias no saneamento básico e distribuição de unidades de saúde.
· Apesar das melhorias na saúde, a mortalidade é consideravelmente alta, sendo os principais motivos: suicídio e
causas externas (principalmente violência e acidentes de trânsito). Isso ocorre principalmente nas classes sociais
mais baixas, necessitando de maiores cuidados pelos profissionais de saúde.
· A OMS considera a adolescência na faixa etária de 10-20 anos, enquanto o Estatuto da Criança e do Adolescente
considera a faixa etária de 12-18 anos.
· A adolescência é considerada uma fase difícil porque engloba mudanças físicas, psíquicas e sociais. É uma fase de
oportunidades e curiosidades que deve ser investida em esportes, educação, família e amigos. Os profissionais
devem orientar os pais quanto a esses períodos de mudanças e buscar maior compreensão.
· A incidência de gravidez na adolescência tem aumentado ao longo dos anos.
· A adolescência não pode ser vista apenas como uma fase de riscos e vulnerabilidades.
· As principais ameaças ao adolescente: exploração de trabalho, violência, abuso sexual e conflitos com os sistemas
de justiça. 60% dos casos de violência sexual ocorrem dentro de suas próprias casas.
Consulta
O médico deve estar atento quanto à puberdade, tanto pelas mudanças morfológicas e comportamentais. As
mudanças quanto a forma do corpo ocorrem pela exacerbação das características sexuais secundárias, devido a
testosterona nos homens e estrogênio e progesterona nas mulheres. A primeira alteração física que ocorre nos
meninos é o aumento do testículo, denotando a entrada na puberdade. A puberdade é entendida como o grande
momento das alterações anatômicas e fisiológicas, e quando finalizada, o indivíduo perde as características do corpo
infantil. O adolescente pode não entender ou gostar de todas as modificações que ocorrem, ele se vê diferente e
acredita que todos a sua volta também o enxerguem dessa maneira. Comportamentos de isolamento e depressão
que devem ser observados. Os profissionais de saúde devem entender as fases:
Frederico Demoner
1) Adolescência inicial: 10-13 anos. Muitas alterações de humor, comportamentais e anatômicas. Dificuldades
de controlar impulsos e sentimento de insegurança. Grande busca por privacidade. É uma fase que vai muito
aos consultórios, os pais acreditam que os filhos estão com distúrbios de comportamento ou são usuários de
drogas. Se a família não entender a ambiguidade do indivíduo nessa fase, há muito sofrimento e
desentendimentos familiares.
2) Adolescência média: 14-16 anos. Melhor aceitação do corpo, busca para se tornar atraente e aumento do
interesse sexual. Grande sensação de onipotência, desejo de aumentar a intelectualidade e início da
independência. É uma fase de grande vulnerabilidade, o médico deve estar alerta principalmente para
atividade sexual e uso de drogas lícitas e ilícitas.
3) Adolescência tardia: 17-20 anos. Maior equilíbrio pessoal e nos relacionamentos. Período de planejamento
vocacional e estresse pelas responsabilidades do início da vida adulta.
Caderneta do adolescente usada a partir dos 10 anos. Contêm os gráficos de IMC e peso, orientações sobre
sexualidade e como prevenir doenças. Ajuda no roteiro de consulta para abordar temas.
Como realizar a consulta da melhor maneira?
· Escutar o paciente ao invés de fazer muitos questionamentos.
· Orientar quanto aos danos à saúde nos casos de uso de drogas ou ações inadequadas, porém não pregar o que é
certo ou errado. O importante é a redução de danos.
· Realizar ações preventivas, principalmente nos casos de atividade sexual ativa. Orientar quanto a necessidade de
uso de preservativo. Está liberada a indicação de anticoncepcionais a partir de 12 anos.
· O adolescente tem autonomia de estar na consulta, pegar e solicitar exames sozinho, exceto nos casos de
incapacidade mental.
Frederico Demoner
· A participação dos pais pode ajudar a entender a situação melhor e a história patológica pregressa, entretanto não
se esquecer de manter o sigilo médico-paciente.
· Ter interesse pela saúde mental do indivíduo. Entender os três D’s: drama, desire and danger. Buscar a razão de
existir alterações não apenas por justificativas biológicas.
· O adolescente tem direito de saber e conhecer suas comorbidades.
· Avaliação de desenvolvimento cognitivo.
· Tripé da consulta do adolescente: privacidade, autonomia e confiabilidade.
· Evitar realizar exame físico sozinho.
· Quebrar sigilo em casos de violência física e sexual, risco de vida e gravidez.
· Notificar casos suspeitos de violência sexual e maus-tratos.
· Não ficar restrito as queixas e formular perguntas que auxiliam a conversação.
· Identificar se o paciente está inserido em situações de risco.
· Verificar se há imunização adequada.
· Avaliar hábitos nutricionais, de higiene e saúde oral.
· Aconselhamento de práticas sexuais seguras e responsáveis.
· Orientar diferença entre afeto e abuso, principalmente nos pacientes abaixo de 13 anos.
· Psicologia e doenças são igualmente importantes.
· Valorização das queixas do paciente.
Os olhares médicos
· Biológico: Avaliação da puberdade, curva de crescimento...
· Social: Atividade em grupos, uso de drogas...
· Psicológico: Círculo de amizades, se gosta de sair de casa....
Exame físico
O exame físico deve ser sempre completo. Se não há queixas, o exame da genitália pode ser feito em uma segunda
consulta. A altura é proporcional às alterações dos hormônios sexuais. Pode se optar por usar a escala de Tanner
caso não se realize o exame de genitais. Lembrar que estágios G1P1 e M1P1 ainda significam corpo infantil, a
puberdade começa em 2. O orquidômetro é utilizado para verificação dos testículos, avalia-se o volume do paciente
e compara com o objeto. Orientar o adolescente como palpar o testículo para verificação e prevenção de câncer.
Frederico Demoner
Frederico Demoner
As meninas são mais vulneráveis sexualmente por iniciarem a vida sexual mais cedo e por não usarem ou
desconhecerem como utilizar preservativos. 39% dos adolescentes declaram que não usam preservativo em todas as
relações, mesmo sabendo dos riscos. A gravidez na adolescência tem aumentando e representa grande risco para as
mães e os bebês. Muitos não reconhecem a AIDS como um problema e quanto menor a escolaridade maior é o
número de infectados.
Cabe ao médico intervir, monitorar e reabilitar.

|PEDRO ARAUJO|TURMA 59|PEDIATRIA| 2017-2|
CRESCIMENTO
INTRODUÇÃO:
Definição de infância e adolescente:
-Lactante: primeiro ano de vida
Aceleração do crescimento: aumento de 150% peso e 50% do comprimento
-pré-escola: 1-6 anos
Desaceleração do crescimento: diminui velocidade de crescimento
-Escolar: 7-10 anos
-Adolescente: 10-20 anos
Aceleração do crescimento ou estirão pubertário: 25% estatura final e 50% do peso final (adolescente nervoso,
escolhe a alimentação)
Maturação sexual: puberdade  modificações biológicas (a criança com obesidade se desenvolve mais rápido)
“O crescimento e o desenvolvimento da criança constituem um processo continuo e integrado, no qual atuam
determinantes sociais, econômicos e culturais”
Fundamentos: vigilância nutricional para detecção precoce de diabetes e possíveis intervenções.
Ficou doente perde peso – ao longo dos anos criança que tem desnutrição crônica, são mais baixas que as crianças sem
problema de restrição alimentar.
Avaliação do crescimento através da antropometria (balança e estadiometro), fita para perímetro cefálico, adipometro, etc.
Analisado pelas curvas da OMS.
CRESCIMENTO:
-Aumento do tamanho e número de células
-Inicia-se na concepção e prossegue até a vida adulta
-Lactente, aceleração da velocidade de crescimento
-Pré-escolar: desaceleração da velocidade do crescimento
-Adolescente: aceleração (estirão pubertário)
Nos primeiros anos de vida: peso é o parâmetro mais afetado pelo estado de saúde
Ao longo dos anos a estatura reflete o estado de saúde a longo prazo
ANTROPOMETRIA:
-Parâmetro mais utilizado na avaliação de crescimento
-Peso, estatura, perímetro braquial, cefálico e torácico
-Evolução do crescimento: CURVAS
-Métodos: Escore-z e percentis – curva de Gauss ~ são métodos diferentes
Escore-Z padronizado para o mundo, usa-se pois representa melhor a população do Brasil, pegou no mínimo um
país de cada continente
-Índices: P/I (peso por idade), E/I (estatura por idade), P/E (peso por estatura),
IMC/I (não muito usado em crianças pequenas)
-Referencias antropométricas: NCHS 1977, CDC 2000, OMS 2006/2007
MENOR QUE 3 ANOS (ou 16kg)

AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA:
 Crescimento
O comprimento é a distância que vai da sola (planta) dos pés descalços, ao topo da cabeça, comprimindo os cabelos, com a
criança deitada em superfície horizontal firme e lisa. A criança tem que ficar reta, deixar a mãe perto pois a criança fica
mais calma.
 Peso
Retirar toda a roupa, inclusive a fralda, pois dá diferença. A tendência da criança é fazer xixi quando tirar a roupa.
MAIOR QUE 3 ANOS
AVALIAÇÃO ANTROPOMETRICA:
Pode pesar e medir na balança normal. Deve-se retirar os sapatos da criança/adolescente. Deve-se, também, retirar toucas,
fivelas ou enfeites de cabelo que possam intervir na tomada de medida.
CURVAS DE CRESCIMENTO OMS 2006
O que se deve avaliar para obesidade? Melhor índice é IMC/idade (na criança é entre -1 e +1) acima de +1 é sobrepeso, +2
obesidade e +3 obesidade grave.
Curva de Gauss: quando se afasta da curva (tanto mais quanto menos) a criança esta com algum problema. Criança desnutrida e baixa
estatura estão para o lado do “menos”, enquanto obesidade está pro lado “mais”. A maioria está no zero.
Antigamente
utilizava Gomez e
Waterlow, caiu por
terra.
As classificações são iguais, entretanto as curvas de menino e menina são diferentes. TEM QUE OLHAR AS TABELAS QUE A
PROFESSORA VAI MANDAR.
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
WHO reference 2007 = 5-19 anos
Pontos de corte  >19 anos (criança não tem ponto de corte fechado, tem que colocar no gráfico)
-18,5kg/m2 = baixo peso
-25kg/m2 = sobrepeso
-30kg/m2 = obesidade
AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

 Medida de circunferência – Ponto anatômico: cicatriz umbilical OU crista ilíaca com a última costela
o Circunferência braquial – não pode apertar para a medida ficar certa
 Medida do perímetro cefálico – jogar na tabela
 Medidade de pregas cutâneas
o Pregas triciptal e subescapular – mais utilizadas. Não usa com frequência pois a dobra é muito difícil de fazer igual.
 Impedância bioelétrica – dois eletrodos que passam uma corrente elétrica que divide o que é agua, gordura ou
musculo. Tem que ficar 2h sem beber agua, sem consumir sal no dia anterior, evitar café entre outros. Feito em jejum.
 Absormetria por dupla emissão de raios x (DXA) -divisao da composição corporal, dividido por região (impedância é
geral).
 Técnica de diluição com deltério – coleta saliva da criança, dá o delterio e depois de 3h coleta nova salina. Usa um
programa
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM SITUAÇÕES ESPECIAIS
Prematuridade – colocando no gráfico de 0 dias a curva dará para baixo.
Então usa-se uma curva de prematuro.
Síndrome de Down – são mais baixos geralmente e excesso de peso,
tendo uma curva especial.
Paralisia Cerebral – só tem percentil, e não escore-z
Pacientes acamados ou com deficiência física – medidas como
circunferência do braço e comprimento da tíbia e usa uma fórmula.
PREMATURO
Exemplo: Recém-nascido com 30 semanas de idade gestacional
nascido há 2 semanas. Qual idade, cronológica terá idade corrigida?
TEM QUE COMPLETAR AS 40 SEMANAS  CALCULO = 40-30 = 10
semanas (fixo)  30 + 2 semanas que está vivo = 32 semanas
Até completar 40 semanas usa o gráfico de idade corrigido. Chegou
no 40, vai pro primeiro dia de vida da curva.
EXEMPLO 2: recém-nascido com 30 semanas de idade gestacional,

aos 3 meses (90 dias) de idade cronológica terá idade corrigida?
CALCULO: 40-30 = 10 semanas (fixo)  10 semanas/4semanas = 2,5
meses (2m15d)  3m-2m15d= 15 dias de idade corrigida para a
prematuridade
Aos 6 meses: 6m-2m15d = 3m e 15d de idade corrigida para a
prematuridade
Até os 3 anos de idade deve utilizar a ICP, e, posteriormente, utilizar a idade cronológica.
Criança acamada ou cadeirante, realiza a

medida de segmentos
- Não tem que decorar as formulas, mas tem

que saber que existem
MATURAÇÃO SEXUAL FEMININA

Primeira manifestação é o broto mamário seguido de pilosidade pubiana
-ocorre por volta dos 10 anos (média 9,7)
-Pilosidade axilar – 10,4 anos
Pico de crescimento em M3
Menarca em M3-M4 – 12,2 anos – tendência a começar cada vez mais cedo
-primeiros ciclos irregulares
-desaceleração do crescimento +7cm após a menarca
-- na dúvida vai pela mama
MATURAÇÃO SEXUAL MASCULINA

Aumento testicular procede outras manifestações – orquidômetro para avaliar o volume testicular
-Aumento testicular = 10,9 anos
-Pilosidade pubiana = 11,3 anos
-Pelos axilares = 12,9 anos
-Pelos faciais = 17,5 anos
Tempo de um estágio para o outro é variável
Pico de crescimento estágio G4 (menina é no M3)
--na dúvida vai pela genitália
M2 começa o pico de crescimento, em M3 tem o maior pico, em M4-M5 é a menarca e ai o crescimento desacelera.
Nos meninos é um pouco mais tarde, quando começa a engrossar a voz já é a fase que esta parando o crescimento.
IMPORTANTE!!!!!!!
Detecção precoce, prevenção e definição de situação de risco
Júlia Lubiana
DESENVOVIMENTO
- Sensorial
- Motor
- Linguagem
- Cognitivo
- Psicossocial
1. DESENVOLVIMENTO SENSORIAL
 Audição:
- início aos 5 meses de vida intra-uterina (por isso faz sentido conversar com bebê dentro da
barriga – ele pode reconhecer o timbre da voz dos pais ao nascer)
- o som que o bebê mais reconhece é o agudo (por isso as pessoas afinam a voz para falar com
bebês)
- 1 ano próximo aos 10 anos fica semelhante a de um adulto e por isso, em pediatria,
precisamos ter muito cuidado com medicações que são ototóxicas (ex: aminoglicosídeos) 
mesmo assim, em neonatologia, as medicações mais utilizadas são ampicilina + gentamicina (que é
um aminoglicosídeo) pois eles cobrem grande parte da flora vaginal (em neonato, espera-se que
grande parte dos germes do bebê sejam da mãe)
 Visão:
- RN = míope – a melhor nitidez do bebê é em torno de 25cm de distância, que corresponde mais
ou menos à distância entre o rosto da mãe e mama, por isso o aleitamento exclusivo até os 6
meses é importante para criar o vínculo mãe-filho
- 7/8 meses = visão de adulto – até o 7º mês, o bebê enxerga preto e branco e aos poucos vai
evoluindo para o colorido
 Paladar e Olfato:
- preferência pelo doce, por isso a primeira papinha do bebê é uma fruta
- amargo geralmente é o último saber a ser reconhecido
 Tato:
- 7 meses de vida intra-uterina
- 4 meses = associação som e imagem e toque
- RN gostam mais de preensão do que de carinho – é melhor segurar o bebê no colo do que ficar
acariciando, por exemplo.
2. DESENVOLVIMENTO MOTOR
 Reflexos Primitivos: são originados de uma imaturidade do SNC – não são movimentos voluntários
e se esses reflexos aparecem e somem na idade determinada para isso, significa que a criança
está tendo um bom desenvolvimento neurológico, ou seja, está tendo a mielinização das bainhas de
mielina.
- preensão palmar: encostar na palma da mão da criança e ela fecha a mão

Júlia Lubiana
- preensão plantar: encostar na planta do pé e ela fecha os dedos
- Magnus Kleijn: também chamado de “reflexo do esgrimista” ou “reflexo tônico cervical assimétrico”
– é mais tardio, aparece com 2 semanas de vida, enquanto o restante dos reflexos aparecem ao
nascimento.
Quando se gira a cabeça do bebê, ele estende um braço e flete o outro.
 Marcos do Desenvolvimento
*Reflexo de Moro: o bebê joga a cabeça para trás, estica as pernas, abre os braços e depois fecha
(parece que está tremendo) – ele faz isso em resposta a vários estímulos, ex: susto, alguém
acariciando.. em relação à esse reflexo, é bom orientar a família que a criança não está com frio, é
apenas um reflexo.
*Reflexo de Marcha: levanta a criança e ela pedala no ar
 Teste de Triagem de Desenvolvimento de Denver II: é uma escala antiga mas que ainda hoje é
usada como referência – relaciona os marcos com a idade de aparecimento e desaparecimento e
funciona como uma triagem para saber se o desenvolvimento pode estar alterado ou não.
Júlia Lubiana
3. DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM
 3-4 meses:
- controle da musculatura cervical = virar-se para um som
- o desenvolvimento do tônus da musculatura acontece no sentido crânio-caudal
- a alimentação complementar começa a partir dos 6 meses pois o bebê já consegue sustentar a
cabeça
- 5 a 6 meses: começa a sentar sozinho
Júlia Lubiana
 2º semestre:
- reconhece o próprio nome
 1 ano:
- comando simples
 2 anos:
- identificar objetos
 Triagem da Fala e Linguagem:

- disfluência (gagueira) é normal até os 4 anos de idade
 Situações consideradas de Alto Risco para Deficiência Auditiva
- perda auditiva congênita em primo de primeiro grau ou parente mais próximo

- nível de bilirrubina igual ou acima de 20mg/dL
- rubéola congênita ou outra infecção intra-uterina não bacteriana
- defeitos nas orelhas, nariz ou garganta
- peso ao nascer ≤ 1500g (quando a criança tem baixo peso, a vasculatura é mais delgada,
deixando os vasos mais expostos à variações de temperatura, glicemia, oxigenação, dentre outros..
o que pode levar à danos facilmente)
- episódios múltiplos de apnéia
- exsanguineotransfusão
- meningite
- escore Apgar aos 5 minutos ≤ 5
- circulação fetal persistente (hipertensão pulmonar primária)
- tratamento com medicações ototóxicas (ex: aminoglicosídeos, diuréticos de alça)
o OBS: Autismo: quando suspeitar?
É importante prestar atenção naquelas crianças que não desenvolveram a fala até os 2 anos de idade ou
que estavam desenvolvendo e de repente pararam de falar (regressão no desenvolvimento da fala) – pode
ser um sinal de autismo.
Criança que fica muito irritada ao toque, que não gosta de contato físico e que possui um
comprometimento social são outros sinais de alarme para o autismo.
Júlia Lubiana
- Escala M-CHAT: é uma escala de avaliação que é aplicada até os 2 anos de idade para realizar triagem
para autismo
http://autismoerealidade.org/ferramentasdeapoio/instrumentosdiagnosticos/escalas-m-chat/
4. INFORMAÇÕES IMPORTANTES NA ANAMNESE

Júlia Lubiana
 História pré-natal – ex: gestante com sífilis – pode acarretar em disfunção no desenvolvimento
 História perinatal
 História neonatal
 História familiar - crianças que sofrem maus tratos ou que recebem pouco afeto podem ter atraso
no desenvolvimento
 História social
 Marcos do Desenvolvimento (Denver II)
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
 Entender a criança em seu contexto sócio-econômico-cultural

 Vínculo pais-filhos
 Identificar situações de risco
Cristiana Pittella
Estatuto da Criança e do Adolescente
Médicos precisam saber de leis para se respaldar, não precisa saber tão a fundo quanto advogados, obviamente. Mas tem
que conseguir se respaldar. No estatudo da criança e do adolescente, o mais importante que a gente precisa ter em mente é
em relação a abuso sexual já que a gente tem que tratar e tirar a dor e pedir exames. Tem que saber bem as leis para saber
como levar a consulta, como abordar a família e, principalmente, notificar ao Conselho Tutelar. Se eu nao notificar ao
Conselho, eu cometo um crime pelo qual terei que responder judicialmente, pagando multa ou mesmo perdendo meu direito
à prática médica.
 Código de Menores -- 1927- 1979:
São crianças em situação irregular:
 Os que não eram “de boa família”;

 Os que eram abandonados;
 Os que viviam nas ruas;
 Os filhos legítimos expulsos de casa;
 Os filhos de patrões com empregadas (bastardos);
 Ditadura mililtar:
Na época da ditatura criança mal mal era ser humano; andando na rua, perambulando, poderia ser retirada, não tinha leis
que protegiam as crianças. Filhos ilegítios poderiam ser abandonados e expulsos de casa, os responsáveis tinham esse direito.
 Criança = problema de segurança nacional;

 FEBEM: Fundação Estadual de Bem Estar dos Menores -> as crianças indesejadas e expulsas de casa eram
encaminhadas a esta fundação de que bem estar não tinha nada. Quem aqui ja ouviu falar de febem? Era uma prisão
para criançaa, que não resolvia nada, os métodos de punição não eram questionados. Era simplesmente um depósito
de crianças.
 Ausência de conceitos dos direitos fundamentais de proteção integral da infância;
 Disposiçõoes preliminares:
O intrumento que começou a falar de leis para a criança foi a Costituição Federal de 88, que falava que era de
resposnsabilidade do Estado, da família e da sociedade zelar por esses direitos. Começou a se falar de prioridade absoluta.
 Instrumentos que designam os direitos das crianças e asseguram sua proteção;

 O primeiro é a própria Constituição Federal Brasileira de 1988: “prioridade absoluta” na proteção da infância e na
garantia de seus direitos, pelo Estado, pela família e sociedade;
 A Constituição, também conhecida como Carta Magna, é a lei suprema e fundamental do Brasil e se situa no topo de
todo o ordenamento jurídico;
 Nenhuma lei pode contrariar o que está determinado na Contituição -> nenhuma lei pode estar fora dos preceitos
desta Constituição
1
Cristiana Pittella
Artigo 227 desta lei fala que a familia e sociedade assegura à criança e ao adolescente direito a vida (olha só, a gente tinha
que ter uma lei falando que a criança tem direito à vida!!!) direto à saude, alimentação, lazer, profissionalização, convivência
familiar...
Fala-se pela primeira vez de negligência e violência, de rpogramas para portadores de deficiência, acessibilidade em locais
públicos e em transportes para esses portadores de deficiência. É tudo muito novo.
O que significa dizer que a criança tem direiro ao lazer? Significa que pelo menos uma praça em boas condições tem que ter
para aquela crinaça brincar. Uma quadra. Isso é lei, não é bondade de vereador fazendo campanha não. É lei.
 ART. 228 – SÃO PENALMENTE INIMPUTÁVEIS OS MENORES DE 18 ANOS, SUJEITOS ÀS NORMAS DE LEGISLAÇÃO ESPECIAL
É isso que a gente vê?
O fato dos menores de 18 não serem passíveis de punição não significa que eles possam fazer o que quiser que não vai ter
consequência, existem as punições previstas no ECA específicas para as crianças e adolescentes. Eles serão punidos sim, mas
de forma que não atrapalhe seus estudos e seu desenvolvimento moral e pessoal.
 Aprofundamento da Decalaração dos direitos da Criança de 1959 – convenção sobre os Direitos da Criança;
 1989 – Assembleia Geral das Nações Unidas
 Para ser efetivada, os preceitos da Constituição devem ser transformados em lei. No caso da infância, a lei
mais importante é o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA), lei nº 8 069 -> marco importante da
proteção da infância. Te como base a doutrina da proteção integral, prioridade absoluta da Constituição...
 Em vigor desde 1990, o ECA é considerado um marco na proteção da infância e tem como base a doutrina de
proteção integral, reforçando a ideia de “prioridade absoluta” da Constituição -> prioridade em urgência e
emergência? É da criança sempre. Acidente de ônibus, de avião, a fogasmrnto... a prioridade de atendimento
é da criança. Se eu tenho pouco dinheiro na política, a minha prioridade deveria ser a educação e a
alimentação das crianças, medidas públicas materno-infantis.
 Estatuto da Criança e do Adolescente:
 Dispõe sobre os direitos da criança e adolescentes;

 Criança passa a ser sujeito de direitos e obrigações -> lembrando que sempre que eu falo SUJEITO de diretos eu tenho
que ter leis para proporcionar esses direitos;
 Crianças e adolescentes gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana;
 Não pratica crime, mas ato infracional;
 Não há aplicação de pena, e sim advertência, obrigação à reparação de dano, prestação de serviços comunitários,
liberdade assistida, regime de semi-liberdade (existe em Viva Velha a UniMetro, que é uma casa de internação de
adolescentes em semi-liberdade e internação integral), internação em estabelecimento educacional;
 ART. 2º:
 considera-se, para os efeitos desta lei: criança: até 12 anos incompletos
adolescente: entre 12 e 18 anos de idade
 parágrafo único. Nos casos expressoes em lei, aplica-se excepcionalmente este Estatuto às pessoas entre
dezoito e vinte e um anos de idade -> por exemplo nos casos de deficiência importante, ou física ou
intelectual;
 ART. 3º:
 A criança e o adolescente gozam de todos os direitos fundamentais inerentes à pessoa humana sem prejuízo
da proteção integral de que trata esta lei, assegurando-se-lhes, por lei ou por outros meios, todas as
oportunidades e facilidades, a fim de lhes facultar o desenvolvimento físico, mental, moral, espiritual e
social, em condições de liberdade e dignidade;
2
Cristiana Pittella
 A criança e o adolescente têm direito a proteção à vida e à saude, mediante a efetivação de políticas sociais
públicas que permitam o nascimento e o desenvolvimento sadio e harmonioso, em condições dignas de
existência;
Por que eu tenho essa lei? A gente está cuidando desta criança para que ela possa ser um adulto capaz de trabalhar, que
tenha tido estudo, com bem estar... Tem que facilitar esse desenvolvmeto tanto fisico (aí a gente tem que pensar em
violência, maus-tratos, porque antigamente ninguém poderia se meter na educação dos pais independente de qualquer
coisa; criança que fica sozinha em casa, mãe sai e deixa filhos de dois aninhos sozinho em casa, a gente pode chamar o
Conselho Tutelar porque atrapalha toda essa parte de desenvolvimento cognitivo), desenvolvimento moral, social, espiritual e
intelectual. Crianca precisa brincar, o adolescente precisa ter grupos, precisa estudar... o ECA permite que a criança tenha
todas essas coisas. E elas estão interligadas, a criança não desenvolve plenamente na ausência de um desses quisitos.
 ART. 4º:
 É dever da família, da comunidade, da sociedade em assegurar, com absoluta prioridade, a efetivação dos
direitos referêntes à vida, à saude, à alimentação, à educação, ao esporte, ao lazer, à profissionalização, à
cultura, à dignidade, ao respeito, à liberdade e à convivência familiar e comunitária;
 Nenhuma criança ou adolescente será objeto de qualquer forma de negligência, discriminação, exploração,
violência, crueldade e opressão, punido na forma da lei qualquer atentado, por ação ou omissão, aos seus
direitos fundamentais;
 Dos Direitos Fundamentais Capítulo I – Do Direito À Vida e À Saude:
Isso é colocado desde a gestação. Me deem uma facilidade que é um direito da gestante juntamente prevendo que a crinçaa
tenha um bem estar? Passar na frente da fila do banco (risos da platéia). Direito a pré-natal (tem que ter médico, tem que ter
benzetacil para sifilis, tem que ter laboratório público para colher os exames de pré-natal...) então se você tem uma lei, tem
que ter todo o aparato que permite que ela seja realizada. Licença maternindade, o direito de ter o pré-natal todo com o
mesmo medico, direito à amamentação. É importante na obstetrícia igual na pediatria: ter o mesmo médico para que se
possa avaliar a evolução e crescimento. Ter esse mesmo médico para ajudar no parto. Conhecer a maternidade, o espaço, ir
lá. Até hoje a gente não consgue ter todos esses elos fechadinhos e direitinhos. Esse é o Projeto Cegonha, ou projeto materno
infantil, que é a humanização da gestação. Ta posto há mais de 17 anos.
 Art. 8º - É assegurado à gestante, através do Sistema Único de Saude, o atendimento pré e perinatal;
 A gestante será encaminhada aos diferentes níveis de atendimento, segurando critérios médicos específicos,
obedecendo-se aos princípios de regionalização e hierarquização do Sistema -> gestação de alto risco tem
que ser acompanhada como tal, aquela criança gestante, 12 anos e grávida, é alto risco, hipertensa,
diabética. E vocês têm que saber essas leis para saber quando pedir e quando trabalhar;
 A parturiente será atendida preferencialmente pelo mesmo médico que a acompanhou no pré natal;
 Incumbe ao poder público propicial apoio alimentar à gestante e à nutriz que dele necessitem;
 Incumbe ao poder público proporcionar assitência psicológica à gestante e á mãe, no período pré e pós-
natal, inclusive como forma de prevenir ou minoras as consequências do estado puerperal. (parágrafo
incluído pela Lei nº 12 010, de 29 de julho de 2009); -> apoio psicológico à gestante e no peri parto. Não sei
se vocês já reparam mas tem mãe muito feliz com seus bebês e outras que não estão. Tem umas
acompanhadas e outras não. Bebês desejados ou não. Preciso entender toda essa complexidade da gestação.
Tenho que saber que a unidade de saude tem esse serviço para saber orientá-lo e receitá-lo.
 A assistência referida no 4º item deste artigo deverá ser também prestada a gestantes ou mães que
manifestem interesse em entregar seus filhos para adoção. (parágrafo incluído pela Lei nº 12 010, de 29 de
julho de 2009) -> A mãe tem direito a deixar o filho para adoção (Vara da Infância), e tem direito a apoio
psicológico antes, durante e depois. Ela tem direito a dar o filho e não ter contato com ele, nasceu, e a mãe
nem viu o fihlo. Isso vem notificado em prontuário, porque a mãe já entrou em contato com a Vara da
Infância, já avisou que o filho irá para a adoção. É um direito dela. Tenho que conseguir orientar a mãe como
3
Cristiana Pittella
dar a cricanca ara a adoção. Com essa lei eu evito aborto, mals tratos, infanticídio. Inclusive, ela tem um
período para desistir, ela tem esse direito. Se for problema financeiro, ver se resolveria se ela fosse integrada
em um programa de assistência.
 A Garantia de Prioridade:
 Primariza de receber proteção e socorro em quaisquer circunstâncias;

 Precedência de atendimento nos serviços públicos ou de relevância pública;
 Preferência na formulação e na execução das políticas sociais públicas;
 Destinação privilegiada de recursos públicos nas áreas relacionadas com a proteção à infância e à juventude;
Negligência, discriminação, exploração, violência, crueldade, opressão... ninguém pode passar por isso e não notificar à Vara
da Infância e ao Conselho Tutelar. Isso tudo a gente tem que notificar na SUSPEITA, eu não tenho que ter certeza de nada
disso, tenho que notificar na suspeita e quem confirma é o Conselho Tutelar. A gente tem que notificar, daí pra frente é com o
Conselho. Se essa crianca morre e o juiz pega antecedentes de atendimento e vê que dois dias antes ela passou por você, você
até pos no prontuário que tinha hematomas, laceraçõés e tudo que viu na criança, mas não notificou, você vai ser chamado
para responder por isso. Perguntaram de quando o médico ficar com medo de notificar. A profa falou que a notificação não
vem no nome do médico, vem do local. Criança sumiu uma semana da aula, tem que notificar. Só faltar uma semana que já é
passível de notificar. Então a notificação sai do ambiente, não da pessoa. Então a família não vai saber de onde veio. Mas e se
for a primeira consulta e tal e só pode ter vindo daquele médico. Não tem como, tem que notificar independende de qualquer
coisa. Não posso deixar a criança ir embora e voltar para o mesmo ambiente onde ela é espancada ou assediada ou o que
quer que seja.
 CAP. 4 -- Do Direito à Educação, à Cultura e ao Lazer:
 Art. 53 – A criança e o dolescente têm direito à educação, visando ao pleno desenvolvimento de sua pessoa, preparo
para o exercício da cidadania e qualidicação para o trabalho, assegurando-lhes:
 I – igualdade de condições para o acesso e permanênciana escola;
 II – direito de ser respeitado por seus educadores;
 III – direito de contestar critérios avaliativos, podendo recorrer às instâncias escolares superioras;
 IV – direito de organização e participação em entidades estudantis;
 V – acesso à escola pública e gratuita próxima de sua residência;
 Parágrafo único. É direito dos pais ou responsáveis ter ciência do processo pedagógico, bem como participar
da definição das propostas educacionais;
 Art. 54 – É dever do Estado assegurar à criança e ao adolescente:
 I – ensino fundamental obrigatório e gratuito, inclusive para os que a ele não tiveram acesso na idade
prórpia;
 II – progressiva extensão da obrigatoriedade e gratuidade ao ensino médio;
 III – atendimento educacional especializado aos portadores de deficiência, preferencialmente na rede regular
de ensino;
 IV – atendimento em creche e pré-escola às crianças de zero a seis anos de idade;
 V – acesso aos níveis mais elevados de ensino, da pesquisa e a criação artística, segundo a capacidade de
cada um;
 VI – oferta de ensino noturno regular, adequado às condições do adolescente trabalhador;
 VII – atendimento no ensino fundamental, através de programas suplementares de material didático-escolar,
transporte, alimentação e assistência à saude;
 Art. 55 – Os pais ou responsáveis têm a obrigação de matricular seus filhos ou pupilos na rede regular de ensino ;
 Art. 56 – Os dirigentes de estabelecimento de ensino fundamental comunicarão ao Conselho Tutelar os casos de:
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Cristiana Pittella
 I – maus-tratos envolvendo seus alunos -> Eu já recebi criança que a professora viu a criança com sangue a na
cabeça e cheia de hematona e a profa atendeu essa criança que apanhou porque o padrasto achou que a
menina tinha roubado o livro e teve que notificar... até isso professoea tem que perceber. Criança muito suja,
está frio e ela está só de camiseta... negligência. Tem que notificar.
 II – reiteração de faltas injustificadas e de evasão escolar, esgotados os recursos escolares;
 III – elevados níveis de repetência -> porque essa criança está reprovando tanto? Está faltando cmida? Afeto?
É maltratada?
 CAP. 5 – Do Direito à Profissionalização e à Proteção no Trabalho:
 Art. 60 – É proibido qualquer trabalho a menores de 14 anos de idade, salvo na condição de aprendiz;
 Art. 61 – A proteção ao trabalho dos adolescente é regulada por legislação especial, sem prejuízo do disposto nesta
Lei;
 Art. 62 – Considera-se aprendizagem a formação técnico-profissional ministrada segundo as diretrizes e bases da
legislação de edeucação em vigor;
 Art. 63 – A formação técnico-profissional obedecerá aos seguintes princípios:
 I – garantia de acesso e frequência obrigatória ao ensino regular -> para poder receber a bolsa de aprendiz,
ele tem que ter frequência regular na escola;
 II – atividade compatível com o desenvolvimento do adolescente;
 III – horário especial para o exercício das atividades -> vai trabalhar em um horário que nao prejudique o
estudo. A prioridade daquele adolescente tem sempre que ser a escola e as obrigações acadêmicas. Tem que
dar tempo dele sair da escola, comer algo e chegar no estágio a tempo do trabalho.
 Art. 64 – Ao adolescente até 14 anos é assegurada bolsa de aprendizagem;
 Art. 65 – Ao adolescente aprendiz, maior de 14 anos, são assegurados os direitos trabalhistas e previdenciários;
 Art. 66 – Ao adolescente portador de deficiência é assegurado trabalho protegido;
 Art. 67 – Ao adolescente empregado, aprendiz, em regime familiar de trabalho, aluno de escola técnica, assistido em
entidade governamental ou não-governamental, é vedado trabalho:
 I – noturno, realizado entre as vinte e duas horas de um dia e as cinco horas do dia seguinte;
 II – perigoso, insalubre ou penoso;
 III – realizado em locais prejudiciais à sua formação e ao seu desenvolvimento físico, psíquico, moral e social;
 IV – realizado em horários e locais que não permitam frequência à escola;
Não pode trabalhar em sauna, em “butiquim”, em boates, em lugar que ele fica vendo pessoas alcoolizadas ou usando
droga... para que possa se desenvolver cognitiva e socialmente.
Quando eu vejo uma criança de cinco anos com aquele capacete enorme, mal mal consegue segurar no pai, eu tenho que
avisar que ele está comentendo infração ao expor seu filho a uma situação de risco. Quando eu vejo isso no sinal, meu filho
nem para do lado porque sabe que eu vou chamar a atenção do pai da criança (risos forçados da plateia).
 CAP I – Da Prática de Ato Infracional:
Por que a gente fala e por que tem esse bombardeio em cima dos
adolescentes e dos atos infracionais? Por que a gente que é da parte da saude
e da jurídica somos a favor disso? Por que não podemos deixar abaixar a
idade penal? Qual é o indicie de homicidio de adolescente em relação ao
aduto? Bem menor. A maoir parte dos atos infracionais são roubo e furto. E
não homicídio ou estupro ou qualquer outra atrocidade. Se eu for ficar
simplesmente colocando na cadeia os menores, eles vão estar cada vez
mais sendo ultilizados porque os adultos estarão livres (ahn? Acho que
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Cristiana Pittella
ela quis dizer algo na linha de os adolecentes vão ocupar os presidios enqnto os adultos, que comentem crimes piores, estarão
soltos pq nao cabe todo mundo preso, mas vai saber né). Sem falar que as prisões são mesmo o que a gente chama de “escola
do crime” o adolescente vai preso por causa de um furto, e sai com ordem de matar tal pessoa.
 Art. 103 – Considera-se ato infraional a conduta descrita como crime ou comportamento penal;
 Art. 104 – São penalmente imputáveis os menores de 18 anos, sujeitos às medidas previstas nesta Lei;
 Parágrafo único – Para os efeitos desta Lei, deve ser considerada a idade do adolescente à data do fato
 CAP II – Dos Direitos Individuais:
 Art. 106 – Nenhum adolescente será privado de sua liberdade senão em flagrante de ato infracional ou por ordem
escrita e fundamentada da autoridade judiciária competente -> e não “eu vi”, “eu acho que”. Tem que estar provado;
 Parágrado único – O adolescente tem direito à identificação dos responsáveis pela sua apreensão, devendo ser
informado acerca de seus direitos;
 Art. 107 – A apreensão de qualquer adolescente e o local onde se encontra recolhido serão incontinenti (juro que
tava escrito assim no slide, espero que faça sentido para vocês) comunicados à autoridade judiciária competente e à
família do apreendido ou à pessoa por ele indicada -> existe plantão de delegado e de funcionário do Conselho
Tutelar porque se esse jovem for apreendido, ele tem que ser visto AGORA e liberado o mais rápido possível. Aquela
apreensão pode ser catastrófica para ele;
 Parágrafo único – Examinar-se-á, desde logo e sob pena de responsabilidade, a possibilidade de libertação imediata -
> tem que ter provas o suficiente para prender aquele jovem. Porque prender um adulto é uma coisa. Mas prender
uma criança é outra. Um adulto preso por 5 anos é completamente diferente de um jovem preso por cinco anos.
Pensa, ele tem 15. A sentença dele é um terço de tudo que ele já viveu até agora. Ele entra uma pessoa e sai outra.
Olhem os anos de desenvolvimento, a mudança que acontece com uma pessoa entre os 15 e os 20. O que é
completamente diferente para alguém que tem 40 ficar preso por 5. Olha a proporção de estrago na faixa etária
 Art. 108 – A internação, antes da sentença, pode ser determinada pelo prazo máximo de 45 dias -> Passou de 45 dias
sem prova, tem que ser liberado;
 Parágrafo único – A decisão deverá ser fundamentada e basear-se em indícios suficientes de autoria e materialidade,
demostrada a necessidade imperiosa da medida;
 Art. 109 – O adolescente civilmente identificado não será submetido à identificação compulsória pelos órgãos
policiais, de proteção e judiciais, salvo para efeito de confrontação, havendo dúvida fundada -> não pode ser
identificado porque se por acaso ele não tiver sido culpado, o que acontce direto no nosso meio, ele tem uma vida
inteira marcado, sem falar no dano psicológico. Não podemos estragar a visa desta criança por causa de um erro
nosso;
 CAP 5 – Das Medidas Sócio-Educativas:
Não é porque ele não pode ser preso que ele vai sair impune a qualquer coisa, existem leis que punem a criança, que
dependem da gravidade da infração deles. Já recebi crianças no Estado que estavam em liberdade assistida, tinham
horário para chegar e sair e se não viesse, tinha que ligar para o serviço social. A prisão deles é diferente da do adulto.
 Art. 112 – Verificada a prática de ato infracional, a autoridade competente poderá aplicar ao adolescente as
seguintes medidas -> dependendo da gravidade da infração, a medida corretiva vai ser diferente:
 I – advertência;
 II – obrigação de reparar danos -> pixou o muro, vai ter que repintar. Quebrou o bar, vai ter que arrumar;
 III – prestação de serviços à comunidade;
 IV – liberdade assistida;
 V – inserção de regime de semi-liberdade -> vai para a escola, tem que provar que foi, passa o dia lá e volta e
dorme sob a guarda do Estado;
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Cristiana Pittella
 VI – internação em estabelicimento educacional -> é diferente da do adulto porque lá ele continua os estudos,
tem estimulo à educação cultural, tem grupos de jovens que vão lá falar de sexualidade e coisas assim que
não tem na prisão do adulto;
 Atribuições do Conselho Tutelar:
O que que é esse Conselho Tutelar que eu to há tanto tempo falando? São pessaos que fizeram concurso público e que vão ter
a responsabilidade de atender e de aconselhar pais e crianças, que são treinados a convesar com pai e mae sobre educação
de criança. Existem pais que acham que muita coisa não tem problema porque eles, quando na idade do filho, faziam muitas
daquelas coisas pelas quais eles estão recebendo advertência por deixar os filhos fazerem, já que naquela época não tinha lei
para isso e tem que explicar e orientar.
 I – atender as crianças e adolescentes;

 II – atender e aconselhar os pais ou responsáveis;
 III – promover a execução de suas decisões, podendo para tanto:
 Requisitar serviços públicos nas áreas de saude, educação, serviço social, previdência, trabalho e segurança;
 Representar junto à autoridade judiciária nos casos de descumprimento injustificado de suas deliberações ->
se a família não tiver condição;
 IV – encaminhar ao Ministério Público notícia de fato que constitua infração administrativa ou penal contra os
direitos da criança e do adolescente;
 V – encaminhar à autoridade judiciária os casos de sua competência;
 VI – providenciar a medida estabelecida pela autoridade judiciária -> é o Conselho que vai garantir que as medidas
impostas pelas leis estão sendo cumpridas;
Quando os pais perdem a guarda do filho, ele vai para o parente mais próximo. Se não tiver ninguém para receber esta
criança, ela vai para um abrigo, que é o que a gente chama de “criança institucinalizada”. Profa conta o caso de duas irnmãs,
moradoras da Praia da Costa, uma de 8 e outra de 15 que foram institucionalizadas porque os pais eram usuários de droga e
perderam a guarda e a única parente era uma tia que morava na Holanda e não pôde receber as meninas.
 Das Medidas Pertinentes Aos Pais ou Responsáveis:
 I – encaminhamento a programa oficial ou comunitário de proteção à família;

 II – inclusão em programa oficial ou comunitário de auxílio, orientação e tratamento a alcoólotras e toxicômanos ->
tirar a criança do núcleo familiar dela é a última medida a se adotar, antes a gente tenta fazer os pais fazerem
acompanhamento com psicólogo ou com psiquiatra, a gente tenta “consertar” aquela família para que ela possa ser
o centro de crescimento da criança. Se não adiantar, aí tem que afastar mesmo;
 III – encaminhamento a tratamento psicológico ou psiquiátrico;
 IV – encaminhamento a cursos ou programas de orientação -> tive uma mãe que era usuária de drogas mas
altamente afetiva com as crianças, muito mesmo. Ela me procurou para tratar o vício pelas crianças porque ela não
queria perder a guarda deles nunca. Quando ela estavaa sob efeito de drogas, ela saia de casa para não causar mal
aos filhos. Ela fez um curso de confeiteira, adorou. Hoje em dia ela não usa mais e susenta a casa vendendo pão e
docinho;
 V – obrigação de matricular o filho ou pupilo e acompanhar sua frequência e aproveitamento escolar;
 VI – obrigação de encaminhar a criança ou adolescente a tratamento especializado -> por exemplo quando a criança
é diabética, ela tem que aprender sobre isso, sobre como aplicar a insulina. Criança cardiopata, tem que saber suas
limitações e como conviver com sua condição. Então os pais tem que levar as crianças nesses programas de ensino
sobre isso;
 VII – advertência;
 VIII – perda de guarda;
 IX – destituição da tutela;
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Cristiana Pittella
 X – suspensão ou destituição do poder familiar;
Primeiro eu afasto essa criança deste núcleo problemático. Então eu vou tentar auxiliar esta família, oferecer apoio aos
pais, programas de acompanhamento.... tentar resolver o que quer que tenha desestruturado aquela casa. Depois eu
volto com essa criança para casa e vejo como vai ser a adptação dela em relação aos pais e se os pais vão manter o que
os programas de auxilio ensinaram. Se der certo, ótimo. Se não der certo, o próximo passo é realmente tirar essa criança
de casa defeinitivamente.
 Art. 130. Verificada a hipótese de maus-tratos, opressão ou abuso sexual impostos pelos pais ou responsável, a
autoridade judiciária poderá determinar, como medida cautelar, o afastamento do agressor da moradia.
 VIOLÊNCIA:
Teve um dia que eu estava de plantão e eu vi uma menina na sala de espera com face com edema, hematoma.. e a mãe
estava esperando o buco-maxilo, que é do outro plantão. Eu olhei aquela menina e perguntei para a mãe o que acontreceu.
Ela me falou que ela tava correndo e caiu com o rosto na tela do computador. Gente, uma menininha daquelas, de 2aninhos,
o peso do prórpio corpo não faz aquele eestrago ali não. Quem procura acha né.. não era paciente minha, não tinha nada a
ver com aquilo.. Aí eu perguntei ‘mas ela bateu com o rostinho na tela do computador?’ Pesquisando fratura de osso de nariz
por causa de tela de compurtador? Eu só levantei a blusinha dela e vi, cheia de hematoma. Levei ela para meu consultório e
fui examinar. Hematomas no corpo todo, incluindo costas. Parte interna da coxa. Chamei o serviço social na hora. A mãe
‘você tá achando que eu to batendo na minha filha??’ eu falei ‘não, mas ela pode estar com um problema hematológico de
coagulação, tem que investigar’. E tem mesmo porque ela realmente pode ter um problema de coagulação. Mas enquanto
pesquisava, tive que chamar o Conselho. Era o padastro dela que estava batendo nela.
Ou seja, a gente tem que ter o olho para perceber esse tipo de coisa.
 Violência Física;
 Negligência e/ou Abandono;
 Violência Psicológica;
 Violência Sexual;
 Das Infrações Administrativas:
 Art. 245 – deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento de atenção à saude e de ensino
fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos que tenha conhecimento,
envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente:
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Cristiana Pittella
 Pena de 23 salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência.

 Art. 247 – Divulgar, total ou parcialmente, sem autorização devida, por qualquer meio de comunicação, nome, ato
ou documento de procedimento policial, administrativo ou judicial relativo a criança ou adolescente a que se
atribua ato infacional:
 Pena: multa de 3 a 20 salários de referência, aplicando-se o dobro em caso de reincidência;
 Incorre na mesma pena quem exibe, total ou parcialmente, fotografia de criança ou adolescente envolvido
em ato infracional, ou qualquer ilustração que lhe diga respeito ou se refira a atos que lhe sejam atribuidos,
de forma a permitir sua identificação, direta ou indiretamente;
 Se o fato for praticado por órgão de imprensa ou emissora de rádio ou televisão, além da pena prevista neste
artigo, a autoridade judiciária poderá determinar a apreensão da publicação;
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SEMIOLOGIA III – Profª Elaine Gonçalves Ivanna Moreira
Febre
Perguntas a serem feitas em caso de criança apresentando febre:
- Idade (é a primeira coisa a ser perguntada, a idade é fundamental: se eu tenho uma criança com febre de
39°C de duração de 24 horas, sem outros sintomas associados, que melhora com medicação e com
idade de 5 anos: pode- se esperar a evolução. Mas, se for uma recém-nascido, com febre, sem
sintomas associados, é necessário levá-lo ao pronto-socorro.
- Quando começou?
- Temperatura da febre? – é importante marcador de gravidade. Atentar para febre >= 38.5°C e <35.5°C.
- Evolução da febre?
- Sintomas associados?
- Frequência que a febre aparece?
- A febre melhora com medicação?
A febre é condicionante de vários fatores, somente a informação de febre não nos diz nada. Conceito de
febre: elevação controlada da temperatura do corpo acima dos valores normais para o indivíduo.
A temperatura normal varia de acordo com alguns fatores:
 Idade: lactentes apresentam temperatura normal maior que a do adulto (37,4-37.5°C); crianças
maiores de 1 ano de idade têm a temperatura normal semelhante à do adulto.
 Sexo: as mulheres apresentam temperatura maior que a dos homens; e a temperatura se altera
com o ciclo menstrual.
 Variação Circadiana: temperatura mais baixa pela madrugada (~03h) e no início da manhã, e é
máxima no final da tarde (~17h) e no início da noite.
 Atividade física e temperatura ambiente;
 Local de medição: a temperatura retal é maior que a temperatura bucal e a temperatura bucal é
maior que a temperatura axilar;
Como se deve medir a temperatura axilar?
- Verificar se o termômetro está na temperatura mais baixa;
- Secar a axila;
- O termômetro não deve transpassar a axila da criança, senão acaba medindo a temperatura ambiente;
- Manter o termômetro no local por, no mínimo, 3 minutos.
A temperatura corpórea é regulada pelo centro termorregulador, localizado no hipotálamo anterior, e que
funciona como termostato, responsável por manter o equilíbrio entre produção e perda de calor, mantendo
a temperatura interna em aproximadamente 37°C. Na febre, o termostato é reajustado – o centro regulador
eleva o ponto de termorregulação da temperatura para um patamar mais elevado.
Sequência patogenética na febre: agentes infecciosos (micróbios – bactérias, vírus, fungos ou suas
toxinas) ou não infecciosos (tóxicos, drogas, antígenos) funcionam como pirógenos exógenos, os quais
induzem as células fagocíticas (macrófagos e outras) a produzirem substâncias de natureza protéica (IL 1,
IFNd, FNT, IL 6), chamadas de pirógenos endógenos, que estimulam a produção de prostaglandinas
(PGE2), que atuam no centro termorregulador, elevando o patamar de termorregulação e resultando na
febre.
Menores de três anos podem ter convulsão febril. Nesse caso, é necessário examinar a criança em busca
de sintomas de toxemia e outros sintomas associados. Se não houver, trata-se de convulsão febril, que é
uma condição benigna, provocada pela imaturidade do centro termorregulador. Deve-se dizer para o
responsável não deixar a temperatura da criança aumentar muito, já que não tem como saber o limiar de
temperatura e quando a criança irá convulsionar.
A abordagem da criança com febre
1. Idade:
Recém-nascidos: são imunodeficientes: há carência de anticorpos; as vacinas não estão completas,

além de apresentarem imaturidade do centro termorregulador. Então, em recém-nascidos, é mandatório a
investigação em ambiente hospitalar da causa da febre.
1 a 3 meses de idade: fase de transição. Nessa fase, a criança só tomou uma vacina para Haemophilus e
para pneumococo, então nessa idade ainda não se tem uma boa cobertura para as principais bactérias.
Portanto, nessa idade também se deve observar e investigar a causa da febre.
Maiores de 3 meses de idade: pode-se só observar o estado geral da criança.
2. Pico febril:
É a análise do comportamento da febre. Se começou agora, dependendo da idade, pode-se esperar.

Crianças que apresentam febre, mas que não há queda do estado geral, nem outros sintomas como
dispneia, diarreia, vômitos, espera-se de 2 a 3 dias para a febre passar (tempo de replicação viral).
 Febre sem sinal de localização: recém-nascidos em que não se consegue descobrir a causa da
febre. Pode ter causa infecciosa, inflamatória, neoplásica, medicamentosa. Deve-se entrar com
antibioticoterapia em alguns casos.
O que irá determinar se a criança deve ser internada e ficar em observação é a idade da criança e seu
estado geral.
Exemplo: Criança de 5 anos com sinais de alerta: sonolência, perda acentuada de apetite,
ausculta alterada, taquipneica, tem que fazer exames (hemograma, hemocultura, radiografia) para
investigar a causa.
Para determinar a conduta, a anamnese de ser bem feita: idade, sinais, sintomas, temperatura etc.
 Casos em que os exames indicam infecção bacteriana, mas não se descobre o sítio de infecção,
deve-se iniciar antibioticoterapia empírica.
3. Sinais de alerta:
Idade de 0 a 3 meses;
Presença de sinais toxêmicos: má impressão geral, aspecto abatido, inapetência, irritabilidade
alternada com sonolência, letargia, apatia, fácies de sofrimento, choro inconsolável ou
choramingas, gemência e a disposição da criança.
Indivíduos neutropênicos, esplenectomizados, imunodeficientes, portadores de doenças crônicas;
Qualquer temperatura acima de 41°C
Escala de Yale para febre (“vou mostrar essa escala, mas não queria que vocês ficassem
engessados a ela”):
<10: baixa probabilidade de doença grave

10 - 16: investigar
>16: doença infecciosa grave
Limitação da escala de Yale: não pode ser utilizada em menores de 3 meses.
Quando for feito o exame físico, é importante primeiramente observar o paciente, ainda no colo da
mãe, porque quando a criança começa a chorar, sua cor se altera, a frequência cardíaca e a
frequência respiratória se alteram, dificultando a avaliação dos parâmetros. Então, no colo da mãe,
deve ser observado se a criança apresenta tiragem sub ou intercostal ou fúrcula; se a criança está
pálida ou corada; letargia.
Critérios de Rochester: para os casos em que são necessários exames laboratoriais
 Leucócitos:
entre 5000 e 15000 é considerado normal para crianças;
abaixo de 5000: leucopenia, principalmente em lactentes;
maior que 15000: quadro infeccioso
Protocolo de Baraff:
- Crianças com idade <29 dias: hospitalizar, investigar, antibioticoterapia empírica até resultado de
culturas;
- 1 a 3 meses de idade: Utilizar os critérios de Rochester;
- 3 a 36 meses: internar se apresentar sinais toxêmicos;
Para o manejo da criança febril, usar os critérios de Rochester e de Baraff, porque se usa tanto os
parâmetros clínicos quanto os exames laboratoriais.
 Como colher exame de urina em bebês: saco coletor. Alguns usam o saco coletor para triagem: se
o exame der positivo, faz-se outro exame de urina coletada por punção suprapúbica (mais
demorada; deve-se observar o tempo desde a última urina; palpar a bexiga) ou por sonda.
Anamnese dirigida:
- Idade;
- Intensidade da febre:
~ 38-38,5°C: febre baixa
>39°C: febre alta
- Associação com outros sintomas
- Perda de apetite (orientar a ingestão de bastante líquido; oferecer comida em pequenas
quantidades em intervalos menores);
- Alteração de comportamento (sonolência, irritação, indisposição, choro inconsolável)
- Duração da febre
- Cartão de vacinas
- Comorbidades
Depois da anamnese, se determina se deve pedir exames; internar etc.

Ao pedir exames, deve-se analisar:

 Hemograma;
 VHS (>30);
 PCR
 Hemocultura
 Urocultura
 Líquor: se sinais meníngeos. Lembrar que recém-nascidos não apresentam sinais meníngeos, às
vezes apresentam somente febre alta e fontanela abaulada.
 Radiografia de tórax
Sintetizando:
 A febre é danosa ou benéfica? Diz-se que a febre é benéfica porque, quando presente, avisa que
algo está errado no organismo; além disso, a febre estimula o sistema imunológico (por isso não se
deve medicar a criança quando a temperatura não está tão alta). Por outro lado, a febre é danosa
porque pode causar convulsão em lactentes; desidratação (o que pode aumentar mais ainda a
febre);
 A mãe é capaz de identificar a febre sem o uso de termômetro? Sim. Deve-se sempre valorizar
queixa de febre, mesmo quando não termometrada.
 Tratamento da febre: como e por quê? Para crianças é indicado o uso de paracetamol, dipirona e
Ibuprofeno. Não se deve orientar a administração do remédio antes da febre, nem aumentar a dose
por conta própria (lembra que o efeito do paracetamol é gradual). O Paracetamol pode provocar
hepatite medicamentosa. O Ibuprofeno deve-se deixar para os casos em que não houve aceitação
dos outros medicamentos ou alergia, não é a primeira escolha.
 Quando está indicada a investigação imediata? Idade menor de 3 meses; alteração do estado
geral; recém-nascidos.
 Como investigar? Anamnese perfeita; exame físico adequado (se necessário, abaixar a febre antes
de examinar); exames laboratoriais que julgar necessários (hemograma, PCR, EAS e urocultura
sempre devem ser solicitados).
 Orientações práticas aos pais (inclusive por escrito): a criança deve ingerir bastante líquido; tomar
banho morno (banho gelado aumenta a temperatura) ou compressas mornas em locais de maior
vascularização (axila, pescoço, abdome, fossa ilíaca, cabeça); esclarecer que a febre pode levar
até 72 horas, pode voltar após a medicação; observar sinais e sintomas de piora do quadro:
vômito, sonolência, choro inconsolável, manchas na pele (se presentes, retornar ao atendimento
médico).
Júlia Scárdua |PEDIATRIA
OBESIDADE INFANTIL E SUAS COMORBIDADES (41:10)
Introdução
“O crescimento e o desenvolvimento da criança constituem um processo contínuo e integrado,
no qual atuam determinantes sociais, econômicos e culturais” (PUCCINI e STRUFALDI, 2005)
É fundamental a vigilância nutricional para detecção precoce de alterações e possíveis

intervenções.
Quanto mais precoce detectar a obesidade infantil, mais rápido e melhor será o prognóstico da
criança." Pois a criança consegue perder ou manter o peso, assim, crescendo sem ganhar peso
consegue chegar ao peso ideal." O problema é que atualmente a tendência é alimentos
industrializados e quase nenhuma verdura, então a obesidade que a pouco tempo atrás era
considerada doença de adulto, agora já é uma doença que atinge a população infantil.
Transição nutricional
É o declínio da desnutrição e aumento da obesidade infantil, em população urbana e rural, até

de menor poder aquisitivo. (IMPORTANTE)
Estudo de Base Populacional
Investigando sobrepeso ou obesidade em crianças apresentam dados preocupantes.

Estimativas mostram que, em 2025, o Brasil será o quinto país no mundo a ter problemas de
obesidade em sua população. (BOUCHARD,2000)
*Alguns estudos mostram tendências para obesidade (pais obesos tem mais de 60% de chance
de ser uma criança obesa). O padrão de vida das crianças também influencia (o tipo de
alimento, a quantidade, a falta de atividades físicas...).
*Se criança começa desde cedo com uma concentração maior de doce (no leite materno,
quando as mães colocam um pouco de açúcar), pode influenciar para obesidade nessa criança.
*Existem tambem causas genéticas (Sd Prader Willi, Sd de Cushing) que favorecem a
obesidade. Mas a maioria da obesidade, está na causa alimentar e estilo de vida.
* A professora falou que abuso sexual pode abrir quadro de transtorno alimentar, e agressão
física tambem (pai bantendo no filho).
*A cirurgia bariátrica é o caminho?
OBS: Em Sd de Prader Willi: A terapêutica é medicamentosa, além de dietética, com

anticonvulsivantes, inibidores da receptação da serotonina, até tto cirúrgico pela bariátrica.
Epidemiologia do excesso de peso:
Crianças e
adolescente -Doenças cardiovasculares Estima-se que em 2020
s -Diabetes 75% das mortes sejam
por doenças
60% cardiovasculares,
diabetes.
2020: 75% das mortes
Adultos jovens
Não relaxar com a frase “vai crescer e emagrecer”, porque nem sempre isso é uma realidade.
Principalmente por causa da alimentação ruim que a criança tem, se não mudar terá uma
chance bem menor de emagrecer.
A família tem que apoiar também, e seguir a dieta, assim a criança se motiva.
Fisiopatologia
- A obesidade é uma doença crônica, complexa de etiologia multifatorial e resulta de balanço
energético positivo.
- A Determinação poligênica (muitos genes estão sendo estudados que podem estar ligados à
obesidade)
- Grande influência dos fatores ambientais
- Regulação do peso corporal:

A relação o que come
-Ingestão alimentar e o que gasta. O
principal fator para
- Gasto energético obesidade.
Insulina e leptina: Tem ação no hipotálamo e leva informação ao SNC da adiposidade.
*São hormônios mais estudados em relação a obesidade infantil.

A informação é levada para o SNC por esses hormônios, e então realiza algumas ações. A
Leptina diminuí a ingestão de gordura para diminuir o armazenamento de gordura.
A Leptina é responsável pelo controle da ingestão alimentar, atuando em células neuronais do

hipotálamo no sistema nervoso central. A ação da leptina no sistema nervoso central
(hipotálamo), em mamíferos, promove a redução da ingestão alimentar e o aumento do gasto
energético, além de regular a função neuroendócrina e o metabolismo da glicose e de
gorduras.
A concentração plasmática de leptina está parcialmente relacionada ao tamanho da massa de

tecido adiposo presente no corpo. O aumento de tecido adiposo é traduzido em aumento da
concentração sérica de leptina.
-Insulina: Secretada pelo pâncreas
-Leptina: secretada pelos adipócitos
Em indivíduos obesos: Leptina corrente sanguínea (mais leptina na corrente) Por isso a criança
come e não se
Receptores (pouca leptina no receptor) sente satisfeita
Resistência à leptina em obesos: resulta em menor acesso aos receptores cerebrais. (A

hiperleptinemia, encontrada em pessoas obesas, é atribuída a alterações no receptor de
leptina ou a uma deficiência em seu sistema de transporte na barreira hemato-cefálica,
fenômeno denominado resistência à leptina):
Consequências
- Hiperinsulinemia
-Correlação com gordura corporal
- Dislipidemias
- Aumento do colesterol total
- Aumento do LDL colesterol

DOENÇA
- Diminuição do HDL colesterol
ATEROSCLEOTICA
- Gordura abdominal ou central (sempre faz essa medida, pois se está elevada já sabe que tem
um risco elevado para MN2, DCV, HA)
- Aumenta muito risco de: DM2; DCV; HA (também aparece como fator isolado)
- Alterações ortopédicas (por causa do excesso de peso)
- Articulações do joelho
- Deslizamento da cabeça do fêmur
* O que fazer? Tem que emagrecer

- Alterações respiratórias
- Síndrome da apneia obstrutiva do sono
- Alterações dermatológicas
- Estrias, celulites, acnes
- Infecções fúngicas
- Escurecimento da pele: Acanthosis nigricans (hiperinsulinismo) (bem visível no pescoço,

esse escurecimento. É marca de resistência insulínica. O diagnóstico pode ser feito por clínica e
por glicemia, mas ás vezes a glicemia não está alterada, aí só dá para saber se existe
resistência pela dosagem da insulina)
- Cardiovasculares
- HAS
- Hepáticos
- Doenças gordurosa não alcoólica (muitas crianças obesas já têm lesão hepática, então é
importante investigar)
- Gastrointestinal:
- Refluxo gastroesofágico
- Constipação intestinal
- Geniturinários
- Sindrome dos ovários policísticos
- Pubarca precoce
- Incontinência urinária
- Sistema nervoso
- Problemas psicossociais (a maioria das crianças obesas tem que ser encaminhadas para
apoio psicológico) ( as crianças obesas tem muita vergonha do próprio corpo)
Importante problema de saúde pública: (de difícil controle e difícil tratamento)
- Consequencias orgânicas;
- Consequencias psicológicas;
- Custos altos;
- Dificuldade de controle
(Prof falou dos grupos que são acompanhados na SC. Fala da ausência de medicação e com
isso a dificuldade de ajudar essas crianças. Comenta da dificuldade de controle)
Obesidade infantil
- Disturbio no metabolismo energético;
- Etiologia multifatorial;
- Fatores genéticos, ambientais e comportamentais;
Causas genéticas: 5%
- EX: Sindrome de Prader – Willi: níveis de grelina aumentados
Causas exógenas: 95%
- Hábito alimentar
- Estilo de vida
- Dinâmica familiar e social
“95% da obesidade infantil depende do estilo de vida, do ambiente, do comportamento da

criança e dos familiares. 5% são causas genéticas”
Diagnóstico
Obesidade
- História: História alimentar (primeira coisa a se perguntar, analisar quais são os alimentos
ingeridos e qual a quantidade)( bom saber também qual foi o peso ao nascer, se foi
amamentado e como foi essa amamentação) , fatores de risco (idade, sedentarismo, dinâmica
familiar), antecedentes pessoais e familiares (obesidade e DVC)
- Exame clínico: Estadiamento puberal (avaliar a puberdade precoce)
- Avaliação antropométrica: peso e estatura (pode ser feito também a circunferência

abdominal)
*Lembrar que criança tem o estirão, assim a criança obesa pode não emagrecer mas com o
estirão crescer e o peso fica normal
Avaliação:
Coletar as seguintes informações:
-História clínica;
- Exame físico;
- Radiologia (avaliar o crescimento ósseo);
- Exames bioquímicos;
- Antropometria;
- História dietética (perguntar tudo o que come e a quantidade)

IMPORTANTE (PROVA): IMC/idade é o índice mais usado para a obesidade, é o índice mais
importante para obesidade.
É pra fazer todos os índices necessários para a idade (prestar atenção que criança tem os 4
índices, mas adolescentes só usa 2) mas o que vai dar o diagnóstico é o IMC/idade
Avaliação antropométrica
- Peso e estatura (principais):
- Métodos: Escore-z e percentis;
- Índices: P/I, E/I, P/E e IMC/I;
- Referencias antropométricas: NCHS 1977; CDC. 2000 e CDC 2006/2007
- Índices recomendados MS, 2008:
Crianças =
menor que
10 anos
Em relação á parte lipídica (usa a primeira e segunda diretrizes de hipertensão da infância):

HOMA – IR (IMPORTANTE – PROVA)
- Calculo para ver a resistência insulínica.
- HOMA –IR: Glicemia de jejum (mmol/L)x insulinemia de jejum (uUI/mL) /22,5
*Valor de referência <= 3,45
- Converter a glicemia de mg/dL para mmol/L, multiplicar o valor por 0,05
- IR – quando o valor está acima de 3,45 (já tem resistência insulínica)
OBS: Pq não usa só a glicemia? Pq primeiro dá resistência insulínica, e depois que a glicemia
aumenta. E pq não faz só insulina? Pq os índices de insulina podem estar alterados na
puberdade. Então é por isso que se usa mais o calculo do HOMA, pois utiliza as duas variáveis.
- Pode usar esse calculo desde os 3 anos até 18
OBS: Se puder fazer na avaliação a composição corporal, ver dobras cutâneas, medir a
circunferência abdominal (na SC faz a medição na cicatriz umbilical), mais completo ainda será
a avaliação da criança obesa. Se pudesse tirar toda a roupa da criança para a avaliação seria
melhor.
Critérios para SM na criança e na adolescência – SBP
O manual da SBP usa

o consenso da IDF.
Criança com SM é
quando tem
circunferência
abdominal alterada
mais 2 fatores (dos 4
citados ao lado)
PS: No fator HA, a professora falou “maior ou igual a 130 e maior ou igual a 85”
PS: Tem estudos que mostram que pode ser considerado alteração da pressão sistólica e/ou da
diastólica.
Para a professora, essa classificação pelo IDF tem alguns problemas. Ela cita o valor da pressão
sistólica e diastólica (menos que 130/85 já pode ser alta para uma criança) e também critica a
falta do fator “idade” nos valores de pressão arterial. Ela citou também a glicose como sendo a
única variável para indicar intolerância á glicose, vai demorar mais o diagnóstico de
intolerância (pois glicemia só altera tardiamente) e então vai demorar mais para o tratamento.
*Tem um outro critério, o de (não entendi o nome), que o ponto de corte da pressão arterial é
acima do percentil 90. Então será individualizado, já que cada criança tem um gráfico de
hipertensão (uma curva em percentis).
TRATAMENTO
Equipe multidisciplinar
- Pediatra
- Psicólogo
- Educador físico
- Fisioterapeuta
- Nutricionista
- Assistente Social
- Enfermeiro
* É importante que toda equipe dê as mesmas orientações, não se contradizerem.
Tratamento
- Fazer “metas” reduzindo a quantidade da comida (em vez de comer 3 pães de manha, come 1
pão).
- Horário das refeições (ter uma rotina)
- Mastigação adequada
- Não se alimentar:
-Vendo TV Não mastigam direito,

comem rápido, não
- Jogando vídeo game concentram na comida. Outra questão, pois na
Daqui a pouco tá com escolinha tem o lanche (de
- Utilizando o computador
fome outra vez. manhã), que muitas vezes
não será bem regulado e
- Escolha dos alimentos
vigiado (criança pode
repetir a comida). E depois
- Não repetir quando chegar em casa
ainda a criança vai almoçar.
- Diminuir consumo de alimentos ricos em gorduras (alimentos gordurosos contribuem Então, não restringir a
alimentação na escola, mas
para o aumento do colesterol – o que mais existe é a dislipidemia) orientar a não repetir.
- Não recomendar alimentos “diet”, “light” – rotineiramente (IMPORTANTE – PROVA) (a

diferença entre alimentos diet e light? Diet é sem açúcar e nutrientes, mas contem gordura. Se
é light deve ter 25% a menos de caloria, pode até ter açúcar). Não pede para trocar tudo pelo
diet e light, porque tem produtos químicos como o adoçante. Mas pode até trocar o leite para
um desnatado, o chocolate por uma fruta. Para quem está fazendo dieta é melhor o light.
- Não utilizar medicamentos – rotineiramente

* IMPORTANTE – PROVA : Não se coloca meta de perda de peso em criança. Não dá pra saber
quanto a criança vai crescer, e então não dá pra se colocar uma meta (não dá pra saber quanto
a criança precisa perder pra chegar no peso ideal pois ela vai crescer). Não pode ser dieta
muito restritiva, pois pode afetar o crescimento (não vai ter nutrientes para crescer).
Adolescentes, tem que Outro problema é não

conseguir pegar empatia seguir as orientações.
para dar certo para Tanto o filho quanto a
seguir as orientações. mãe.
Fármacos
Fármacos que, embora com restrições, podem ser usados para auxiliar o tratamento da
obesidade infanto-juvenil.
* Sibutramina não é utilizada em criança. O orlistat, a indicação é para adulto, mas pode até
ser usado em algumas crianças com esteatose hepática acima de 12 anos (Xenical: tem duas
situações: efeito educativo, em que a criança/adolescente fica com medo de comer e “cagar
nas calças”. Mas ás vezes a criança não vai ter essa consciência de “ se eu comer vai ter um
escape”; e o orlistat é uma droga muito cara. Então precisa conversar com a criança e com o
adolescente). A fluoxetina é utilizada para depressão, pode ser usada a partir de 8 anos (pode
ser feito, ás vezes, uma associação, que melhora a questão da compulsão alimentar). A
sertralina e topiramato, são utilizados em caso de compulsão alimentar. A metformina é para
melhorar a sensibilidade insulínica, mas observa uma perda de peso (por duas razões, pois
ajuda no transito intestinal e pode dar um pouco de enjoo), mas não usa esse medicamento
com intensão de perda de peso.
Pontos importantes do Tratamento
- Adesão ao tratamento
- Confiança do paciente
- Empatia (principalmente com crianças, para se obter adesão ao tratamento)
- Congruência da equipe
- Inicio precoce (melhor para se fazer o controle alimentar, e tem que ter ajuda familiar tbm)
- Hábitos consolidados
- Alterações metabólicas instaladas
- Anamnese alimentar
- Diminuição gradativa das porções (tem que ir diminuindo gradativamente para que ocorra
adesão, se retirar muito de vez é mais difícil)
- Não repetição nas refeições
- Mastigação adequada
- Não comer executando outras atividades
- Dieta fracionada em, no mínimo, 6 refeições
- Atenção aos pacientes dislipidêmicos e/ou hipertensos (dieta mais controlada ainda)
- Atenção ao estirão de crescimento (por isso que as dietas muito restritivas são
contraindicadas, devido ao estirão, para não atrapalhar o crescimento da criança)
- Dietas altamente restritivas são contraindicadas
- Terapia medicamentosa?
- Estimulo à atividade física (tirar da frente da TV, do celular. As últimas pesquisas mostram
que as crianças ficam de 4 a 6 horas na frente da tv, tablet, celular)
- Psicólogo: importante na continuidade do tratamento
- Não existe ainda guias alimentares específicos para crianças obesas (usa-se a pirâmide do
alimento, e coloca a menor quantidade)
- Importante a reeducação alimentar e manutenção do crescimento
Alimentos
Gorduras saturadas, gorduras invisíveis
Refrigerante: 600ml (6 colheres de sopa de açúcar); 1L (10 colheres de sopa de açúcar); 2L (20
colheres de sopa de açúcar). A opção ao refrigerante normal é o refrigerante zero, que não vai
ter o açúcar somente, então não recomenda tomar muitas vezes.
Chips: 1 pacote de biscoito de 90 gramas do biscoito (pingo de ouro) tem 1429 mg de sódio,
passando a recomendação do adolescente que é em torno de 1200mg de sódio, o que
equivale a 3,5 tampas de caneta Bic de sódio, e o que o adolescente precisa são de 3 por dia.
Para esses alimentos é recomendado não serem ingeridos com frequência.
X-burguer: Pão, carne, queijo, alface e tomate: Apresenta 3 colheres de sopa de óleo e duas
tampas de caneta Bic de sódio.
Biscoito recheado: 1 pacote de 140 gramas tem aproximadamente 9 colheres de sopa de

açúcar e 2,5 colheres de sopa de óleo. Sendo que um pacote inteiro de biscoito recheado
equivale a mesma caloria de 4,5 pães de sal. Altamente calórico.
Alimentos que a serem estimulados são, frutas, verduras, saladas coloridas, comer arroz com
feijão. A pirâmide para criança obesa é a mesma para criança saudável, mas em quantidades
menores.
Obesidade – Estilo de vida
- Atividade física (colocar a criança para brincar. Estimular brincadeiras que requer esforço
físico, mas que são agradáveis para as crianças).
- Tempo gasto com televisão, computador, vídeo games, telefone.
*Marque no gráfico qual a classificação

da obesidade!!! IMPORTANTE
Normalidade é do percentil 3 ao
percentil 85
Graficos IMC/idade
- De 0 a 5 anos:
- De 5 a 10 anos:
As crianças de 0 a 5 anos são consideradas em risco de sobrepeso quando estão entre os percentis
85 e 97 ou com escore z entre +1 e +2; com sobrepeso quando estão entre os percentis 97 e 99,9 ou
com escore z entre +2 e +3; e com obesidade quando no estão em percentil maior que 99,9 ou com
escore z maior que +3. Para as maiores de 5 anos, o peso excessivo (sobrepeso) se relaciona a valores
entre os percentis 85 e 97 ou a escore z entre +1 e +2; a obesidade, a valores entre os percentis 97 e
99,9 ou a escore z entre +2 e +3; e a obesidade grave a valores acima do percentil 99,9 ou a escore z
maior que +3 (Anexos 2, 3, 4 e 5).
Frederico Demoner
PREVENÇÃO DE ACIDENTES NA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA
O estudo da ocorrência dos acidentes na infância e adolescência é importante porque há ascensão do número de
internações por esse fator, sendo atualmente inclusive maior do que as internações por doenças. A ocorrência de
um acidente não exime a culpa de ninguém porque é algo que pode ser evitado. A exposição e risco são
características que determinam os acidentes, um bebê de dois anos não consegue ficar sentado quieto por muito
tempo, ele explora o ambiente, ainda sem ter o desenvolvimento físico e cognitivo para avaliar o risco, por exemplo.
A prevenção ainda é falha, mas vem evoluindo ao longo dos anos. Antigamente era comum o não uso do cinto de
segurança ou de cadeirinha nos carros, não se relacionava causa e efeito.
Quanto aos acidentes:

- Impedir progresso e fazer controle
- Evento previsível que pode ser prevenido
- Realizar estratégias de prevenção
- O acidente tem causa, origem e determinantes epidemiológicos como qualquer outra doença, e em consequência,
pode ser evitado e controlado. Com o estudo da epidemiologia começou a se investigar as causas mais prevalentes
além dos fatores determinantes como sexo, idade, cultura, entre outros. Geralmente o sexo masculino está mais
propenso a acidentes por questões culturais e de criação, fica mais tempo fora de casa sem supervisão,
comportamento mais arredio em relação às meninas.
Histórico:
- Primeira metade do século XX: Acreditava-se que os acidentes aconteciam apenas com pessoas descuidadas,
ignorantes. A criança era “propensa a acidentes”, não era possível de controlar, ideia de conformismo. Atualmente
ainda há resquícios destes pensamentos.
- 1942: Percepção da biomecânica dos acidentes; são entendidos como evitáveis. Ex: Se o cinto é usado, o bebê não
é mais ejetado para fora do carro em uma batida, diminuindo a mortalidade do acidente.
- 1949: Epidemiologia dos acidentes começa a ser estudada assim como era feito nas doenças infecciosas. Ao
estudar a epidemiologia a prevenção começa a ser mais efetiva, pois há conhecimento da tríade: agente-hospedeiro-
ambiente.
Mortalidade e hospitalização por causas externas no Espírito Santo:

- Taxa de mortalidade na infância (0-5 anos): 13,5%
- Taxa de mortalidade infantil (<1 ano): 11,7%
- Taxa de mortalidade específica por causas externas: 13,9%
- Taxa de hospitalização por causas externas: 24,37%
 Mortalidade infantil por diarreia, infecções respiratórias e doenças imuno-preveníveis estão em queda devido a
melhoria em saneamento básico, vacinas, melhor atendimento ambulatorial e atenção básica.
 Mortalidade por causas externas (violência, acidentes) estão em elevação, é necessário trabalhos em políticas
públicas para diminuição dessa incidência.
Frederico Demoner
No estudo há melhora de quase todas as ocorrências se comparar 2012 e 2003, exceto em sufocação. A faixa etária
de maior ocorrência são os menores de 1 ano (lactentes) que são completamente dependentes dos pais e
cuidadores, portanto é necessário haver maior orientação para estes já que não ocorreu diminuição dos casos. Os
envenenamentos ocorrem mais nas zonas rurais pelo uso de organofosforados na lavoura.
Frederico Demoner
33% das mortes são devido ao trânsito, compreendem: atropelamento, não uso de cadeirinha, não uso de cinto de
segurança, andar na caçamba de caminhonetes, ausência de capacete em motos e bicicletas, entre outros. 23%
correspondem a afogamento e outros 23% a sufocação, ou seja, as mortes são de responsabilidade dos pais e
cuidadores por falta de supervisão.
Frederico Demoner
As hospitalizações ocorrem principalmente por acidentes envolvendo quedas. Seguidas por afogamento e trânsito
quase empatados. Os grandes números de hospitalizações, além do elevado tempo de permanência nos casos de
internação, levam a grandes gastos nos cofres públicos, por isso também é a necessário realizar campanhas para
prevenção destes acidentes.
- <1 ano – hospitalização por quedas em maior parte
- 1-4 anos – hospitalização por quedas, 23% por outras situações e 20% por queimaduras
- 5-9 anos – hospitalização por quedas (50%)
- 10-14 anos – hospitalização por quedas (50%)
- As quedas ocorrem devido a lajes sem muro, escadas sem corrimão e brincar em lugar impróprio.
- As mortes em menores de 1 ano ocorrem 71% da vezes por sufocação. Ocorre devido a deixar o bebê de barriga
para baixo, uso de muitas cobertas, dormir junto com os pais na mesma cama, alcoolismo na família. De 1-4 anos a
maior parte das mortes acontece devido a afogamento, seguidas por acidentes de trânsito.
Frederico Demoner
Epidemiologia
- Prevenção efetiva: conhecimento da epidemiologia, biomecânica e comportamento
- Epidemiologia: distribuição de risco de acidente – população (faixa etária)
- Biomecânica: vulnerabilidade e recuperação do indivíduo (transferência de energia)
- Ciência do comportamento : vida mais segura
Fatores de risco de lesões em crianças de 0-4 anos:

- Falta de habilidade para entender e reconhecer perigos
- Coordenação ainda em desenvolvimento
- Tendência de imitar comportamento adulto
- Habilidade limitada para reagir de maneira rápida e correta. Ex: Afogamento em baldes ou semi afogamento com
pneumonia química pelo conteúdo do líquido contido no balde. Ou até mesmo em vasos sanitários, a cabeça da
criança nessa faixa etária é o que mais pesa, assim quando cai não consegue retornar. É necessário orientar na
consulta de puericultura a fechar banheiros, não deixar baldes ao alcance da criança ao fazer faxina, não deixar
sozinho em banheira. O tempo para a criança se afogar é de 2-3 minutos, quando pensa já ocorreu.
Fatores de risco de lesões em crianças maiores:

- Assumem tarefas de adultos. Ex: Ir à escola sozinha muito precocemente. Apenas com 12 anos a criança está
realmente apta a atravessar as vias sozinha, nessa faixa há noção de profundidade, espaço e velocidade.
- Maior interesse pelo perigo
- Interesse por correr riscos
- Tendência a desafiar uns aos outros para agir perigosamente
- Mais tempo livre sem supervisão de um adulto
Acidentes de acordo com a faixa etária, o que mais acontece e sobre o que orientar (olhar a caderneta da criança):
- Até 1 ano: obstrução de vias aéreas, seguida de acidentes envolvendo veículos automotores, afogamentos e
quedas.
- 1-4 anos: acidentes envolvendo veículos automotores lideram as causas de morte. Envenenamentos, afogamentos,
queimaduras, obstrução das vias aéreas e quedas.
- 5-14 anos: acidentes envolvendo veículos automotores continuam na liderança. Afogamentos e queimaduras.
- >14 anos: trauma por veículos automotores, trauma intencional (homicídios e suicídios).
Fatores de risco para trauma na infância:
- Idade: cada faixa etária possui determinado fator de risco.

- Sexo: meninos são mais predispostos ao risco devido a maturidade mais lenta, cultura de ser criado mais solto, tipo
de brincadeiras que mais gostam.
- Condição socioeconômica: quem brinca na rua, mora perto de valão, ausência de quintal, casa sem portão, casa
perto de grande vias.
- Ambiente: piores ambientes estão relacionados a precárias condições socioeconômicas, casa sem grade, sofás e
cadeiras embaixo de janelas, varandas sem telas.
Frederico Demoner
Idealmente toda consulta deveria terminar com a orientação a prevenção de acidentes.
Como controlar os traumatismos?
- Educação e persuasão: pais devem fazer intervenções ativas, sempre orientando especificamente de acordo com a
faixa etária da criança. Quanto ao médico, não adianta apenas dizer para evitar acidentes, deve-se falar
explicitamente dos fatores de risco que a criança está mais exposta.
- Mudanças no design de produtos (intervenções passivas): ex. embalagens novas de medicamento.
- Modificações do ambiente: projetos de pista, trânsito, controle de velocidade, uso de radares, eliminação de armas
em domicílio.
- Modificação do ambiente social: legislação e campanhas. Ex: uso de cinto de segurança, direção e álcool, tomar
conta das crianças em piscinas e praias.
As orientações devem ser realizadas pelo médico aos pais e cuidadores, de acordo as faixas etárias: RN, lactentes,
aprendendo a andar e pré-escolar escolar, adolescente.
Redução da morbimortalidade e do trauma:
- Prevenção primária: orientação por parte dos médicos, pais e legislação.

- Prevenção secundária: orientação e trabalho dos médicos quanto à prevenção de sequelas. Ter equipe formada
para cuidar de situações de emergência. Ex: saber fazer RCP, como tratar afogamentos.
- Prevenção terciária: reabilitação e fisioterapia para reduzir que as sequelas influenciem negativamente na vida da
criança.
Traumatismos:
- Traumatismos intencionais: comum na adolescência, a maior causa de morte nessa faixa etária é o homicídio.
- Traumatismos não intencionais: ex. quando pega arma do pai para brincar e atira no irmão.
- Traumatismos fatais
- Traumatismos não fatais: o problema acontece na qualidade de vida após o acidente devido às sequelas.
E’s de prevenção e controle das lesões:
- Evaluation (Avaliação): pesquisa e coleta de dados, assim como avaliação da efetividade das ações e programas de
prevenção.
- Education (Educação): esforços para atingir as crianças, pessoas que cuidam das crianças, público em geral,
médicos, mídia, políticos e outros grupos alvo a fim de mudar a consciência, as atitudes e o comportamento.
- Engineering and Enviromental Modifications (Modificações de engenharia e do meio ambiente): mudanças no

ambiente físico, design, desenvolvimento e manufatura de produtos de segurança, influenciar o ambiente
socioeconômico das comunidades na distribuição de produtos de segurança.
Frederico Demoner
- Enactment and Enforcement (Decreto e cumprimento da lei): aprovar, fortalecer e promover o cumprimento das
leis, conclusão e execução de regulamentações e desenvolvimento de padrões de pautas voluntárias.
- Empowerment (Delegar): mobilização popular, formação de coligações ou parcerias para a prevenção de lesões em
âmbitos nacional, estatal e local, educação e habitação de crianças, pais, cuidadores e babás.
Prevenção – sempre lembrar:
- Crianças devem ser vigiadas todo o tempo

- Acidentes são sempre evitáveis
- Dormir de barriga para cima é mais seguro (prevenção para sufocamento de lactentes)
Semiologia Aparelho Locomotor na Criança: envolve osso, músculo, articulação,
coluna e dor em membros.
Na criança, todos esses sistemas apresentam caráter evolutivo, ou seja, quando

estudo um adulto a gente aprende o que é normal e anormal. Na criança, a cada idade
teremos o que é normal e o que é anormal (o normal e o anormal de uma criança de 6
meses, de 2 anos, 9 anos, ...). A cada idade a criança terá um neurodesenvolvimento
ósseo, articular e muscular próprio para aquela idade.
Exemplo que a professora deu: uma criança deveria estar sentando aos 9 meses, mas
não está. No adulto, a gente diria que é um problema de coluna. Na criança pode ser
uma asfixia perinatal.
Ela abriu um parêntese falando sobre o que precisamos saber quanto aos marcos
referenciais. Ela disse que não exige em prova esses marcos como, por exemplo, o
número de palavras a cada idade, mas tem que saber que uma criança até um ano e
meio ele deve estar andando.
Recém-nascido:
Exame da parte óssea: inicia avaliando a

fontanela. Normalmente os pais acham que é a
parte mais frágil do bebe, que se ocorrer algum
acidente o bebê vai morrer.
Nas meningites, encefalites, asfixias perinatais

há um abaulamento das fontanelas.
LUIZA ASSIS BERTOLLO / SEMIOLOGIA PEDIÁTRICA

A fontanela anterior corresponde a cerca de duas polpas digitais do dedo feminino. Já
a fontanela posterior normalmente não é palpável. Pode se tornar palpável em
prematuros por diastase de suturas.
Técnica certa de palpação: não deve ser feita com o bebê

deitado. É necessária a elevação da cabeça para a
palpação.
Exame da conformação do crânio do bebê: alteração da forma por ficar muito tempo
na posição cefálica, parto vaginal demorado. A maior parte dos bebês nasce, então,
com plagiocefalia (obs.: há assimetria de face). Todas essas conformações são
patológicas, mas isso não quer dizer que a criança terá algum distúrbio neurológico.
Às vezes é apenas um distúrbio ósseo que pode ou não corrigir. Se não corrigir
espontaneamente, há a presença de capacetes que auxiliam nessa correção.
Problema: esses capacetes são extremamente caros (20 mil reais), sendo inviáveis
para grande parte das famílias e o SUS não cobre. A cabeça deve ser analisada na
consulta de rotina com 15 dias, 1 mês.
OBS.: a correção deve ser feita no primeiro ano devido à maleabilidade óssea. No
segundo ano se torna mais difícil devido ao fechamento das fontanelas. O ideal que é
inicie no segundo, terceiro mês de vida quando a criança já consegue sustentar a
cabeça.
Chamado de crânio em formato

de ogiva.

Coluna: inicialmente estudaremos a
mielomeningocele. É uma das malformações de
coluna mais comum que existe. Trata-se de uma
grave anormalidade congênita do sistema
nervoso que se desenvolve nos dois primeiros
meses de gestação. Nada mais é do que um
defeito na formação do tubo neural e tem grande importância na mortalidade infantil.
Envolve parte muscular e parte neurológica.
Quadril: todo bebê precisa ser submetido a essas

manobras, principalmente a de Ortolani. É uma
manobra que diz que a cabeça do fêmur está ou não
encaixada no acetábulo. Um estalo indica que está
fora e necessita de correção senão a criança não
andará. É um diagnóstico que deve ser feito na sala
de parto. A correção inicial é feito com as fraldas. O
bebê usa duas fraldas, a primeira bem apertada e
uma segunda por cima para estabilizar o quadril. Se necessário coloca gesso mais
para frente e invenção cirúrgica é bem rara. É chamado de displasia do
desenvolvimento do quadril.
Pé torto congênito: malformação mais comum em

membros inferiores. Há dois tipos: postural e
verdadeiro. São iguais na inspeção, mas o postural
você consegue posicioná-lo na posição normal e ao
soltar ele volta a ficar torto. É decorrente da posição
que ficou dentro do útero. Já no verdadeiro você tenta
colocar na posição normal e ele não vai. O postural
volta ao normal sozinho, já o verdadeiro o bebê precisará usar gesso até os dois anos,
então incomoda muito além de precisar de pelo menos 4 cirurgias para conseguir
corrigir. Durante o uso do gesso, os pediatras ensinam a mãe a fazer exercício físico
na criança para não ocorrer atrofia muscular. Após todo o tratamento, a criança
necessitará de longos períodos de fisioterapia.

Paralisia de plexo braquial: lesões de parto que pode ou não ser por erro obstétrico.
Erb-Duchenne é mais comum. Klumpke é raro.
A paralisia braquial alta (C5 / C6), superior ou de Erb-Duchenne corresponde a 75% dos casos. Aqui,
o membro superior está flácido e rodado internamente, o antebraço pronado e o ombro não abduz
ativamente, o cotovelo em extensão completa ou levemente fletido (C7), o punho pode estar fletido
assumindo a clássica postura de garçom pedindo gorgeta. O membro toma atitude de imobilidade
junto ao tronco e quando solto cai ao longo do corpo. O reflexo de Moro está assimétrico, o bicipital
ausente e o de preensão palmar preservado. A sensibilidade tátil e dolorosa é normal no antebraço e
mão e não há fenômenos vasomotores na extremidade. Vale lembrar que o nervo frênico não faz
parte do plexo braquial, logo, não há manifestações respiratórias ou a ele relacionadas. Os
movimentos do punho e mão não estão afetados ou seja, o reflexo da preensão está preservado.
Paralisia braquial baixa, inferior (C8 / T1) conhecida como paralisia de Klumpke. Aqui, existe déficit
motor e sensitivo da mão, estando o ombro e o cotovelo com mobilidade ativa preservada. O reflexo
de Moro e bicipital estão presentes, mas o de preensão palmar está ausente devido à paralisia da
musculatura flexora do punho e dedos. Ocorre déficit sensorial da borda ulnar do antebraço e mão
sendo comum a associação com síndrome de Horner (enoftalmia, miose, ptose palpebral e anidrose
facial). Como em geral há neurotmesis ou avulsão das raízes inferiores o prognóstico é pior, não há
recuperação espontânea e criança evolui com atrofia muscular e diminuição do crescimento do
membro. Em raras ocasiões há paralisia do nervo frênico, paralisando o diafragma.
(INFORMAÇÕES COLHIDAS DA INTERNET)
Em Erb-Duchenne a
criança sente muita
dor. O governo dá o
tratamento onde
ocorreu o parto. O
acompanhamento vai
até os quatro anos.
Independe se o
obstetra está ou não certo, é um direito da criança esse tratamento. Ela recupera os
movimentos com cerca de dois anos. É considerada uma criança especial
(aposentadoria precoce, família tem direito a transporte).
Reflexos primitivos do recém-nascido:
https://ares.unasus.gov.br/acervo/handle/ARES/1584?show=full

Postura:
Quando se tem a integridade óssea, da coluna, fontanela (integridade osteomuscular)

o bebê tem uma postura fisiológica ao nascer que está circulado acima. Posição:
decubito ventral com o joelho encontrando com o cotovelo – posição côncava (fica
nessa posição até quase um mês).
Criança:
Deformidades angulares do joelho:
Trata-se da principal alteração em crianças. Ser varo

até os três anos não é patológico, mas a partir disso é
patológico. Da mesma forma o valgo, é normal até os
seis anos e, após isso, se torna patológico.
OBS.: é normal se a criança não claudicar. Se ela

claudicar e ficar caindo a gente deve corrigir antes.
Claudicação: 
Infantil: que inclui as crianças que estão aprendendo a caminhar (1 a 3 anos) – a

criança deve andar perfeitamente (marcha do adulto) até os três anos de idade,
qualquer distúrbio até os três anos é considerado normal. Causas: artrite séptica,
distrofia muscular, artrite reumatóide juvenil, neoplasias (osteoma osteoide).

Escolar: com padrão de marcha mais maduro (4 a 10
anos) – causa principal é a discrepância de comprimento
dos membros inferiores. Exame que vê isso é a
escanografia. A nível de consultório a gente consegue
ver a assimetria dos sulcos infraglúteos. A partir de dois
centímetros já é considerado uma diferença clinicamente
significativa dos membros inferiores.
Adolescentes: similar aos adultos (11 a 15 anos) – causas: condrólise, distúrbios no

quadril, epifisiólise.
Criança com dor óssea: Dor musculoesquelética idiopática e recorrente na faixa etária
pediátrica. Síndrome de amplificação da dor, dores de crescimento, hipermobilidade
articular, dores por esforço repetitivo.
SAD (síndrome da amplificação da dor): Dor musculoesquelética, não inflamatória,

persistente, de intensidade flutuante, mas sem remitir completamente, não associada
a manifestações sistêmicas e sem alterações laboratoriais. Comum em adolescentes
meninas. Raro em idade inferior a sete anos. Há alteração de humor e interfere nas
atividades diárias. Pode ser acompanhada de manifestações autonômicas: sudorese,
diminuição de temperatura. Elas queixam de dor e não é encontrado nada no exame
físico e nem no exame laboratorial. Não há explicação. DD com síndrome do pânico,
pois também apresenta dor óssea. OBS.: é uma criança que refere dor, mas não tem
fácies de dor, “labelle indifférence” = Expressão facial não revela sofrimento.
Fibromialgia: musculoesquelética difusa, crônica,

sem acometimento inflamatório ou envolvimento
articular. Predomina no sexo feminino (3:1) e na
adolescência.
A imagem indica os pontos dolorosos que devem

ser avaliados.

Hipermobilidade articular: é caracterizada
por esses quatro sinais ao lado. Se ela fizer
pelo menos três, já é diagnóstico de
hipermobilidade.
Dores de crescimento: há um check list que os pediatras possuem. Se preencher

todos os dados indica que a criança tem dor de crescimento. Se faltar um, deve
investigar outra causa.
Conceito: Complexo sintomático específico constituindo-se de uma dor intensa,

bilateral, de localização vaga, geralmente nos membros inferiores, especialmente
na porção anterior das pernas, nas coxas, nas panturrilhas e no espaço poplíteo.
Característica da dor de crescimento: É O QUE MAIS ELES COBRAM EM PROVAS
Como diferenciar com SAD? É uma dor diária (não há horário para a dor). é uma dor
leve e mantida porque a articulação está sempre frouxa. É constante. Já a dor de
crescimento é extremamente forte em que você acorda na madrugada por causa dela.
Lesões por esforço de repetição: mesmo padrão do adulto. Cadeira errada, postura, ...

EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO COLOCADA NO PORTAL PELA PROFESSORA!
AULA DE SEMIOLOGIA III – 18/10/2017
QUESTÕES DE ESTUDO – SEMIOLOGIA DO SISTEMA LOCOMOTOR
Conhecer os distúrbios mais comuns do aparelho locomotor, de acordo com

a faixa etária: recém-nascido, lactente, escolar e adolescente.
Diferenciar o que é hipotonia e hipertonia.
Conhecer as alterações de forma da calota craniana
Descrever aspectos das fontanelas
Conhecer displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ)? Como detectá-la

no recém-nascido? Definir genu varum e genu valgum.
Diferenciar: pé torto congênito postural do pé torto verdadeiro
Citar os critérios usados no diagnóstico de “dor de crescimento”.
Citar os principais diagnósticos diferenciais na prática pediátrica.
Caracterizar a fibromialgia, síndrome de hipermobilidade articular, Síndrome

de amplificação da dor.
Descrever os principais reflexos do RN

Frederico Demoner
SEMIOLOGIA DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL
Objetivos da aula:
- Compreender a importância das questões perinatais na evolução neurológica da criança (anamnese
principalmente);
- Conhecer os marcos normais do desenvolvimento infantil em especial de 0-2 anos e os sinais de alerta para
atraso no desenvolvimento;
- Saber interpretar os sinais e sintomas que envolvem as afecções do SNC em crianças.
Neurodesenvolvimento de 0-2 anos: Período também denominado de primeiríssima infância. Determina a

normalidade da criança do ponto de vista da semiologia neurológica. O que acontece com a criança até essa fase
irá determinar seu futuro, se chegou bem até os dois anos, provavelmente será uma criança normal, tendo em
vista as injúrias neurológicas, descartando alterações devido a fatores externos.
Recém-nascido – abordagem na anamnese:

- História gestacional: sempre pesquisar fatores de risco para asfixia. Asfixia é o fator de risco que mais interfere
no neurodesenvolvimento. Pode ocorrer intra-útero (mães com DHEG, criança sofre no período fetal e já nasce
com asfixia), peri-parto e pós-parto.
“Golden minute”: Primeiro minuto de vida da criança. Segundo a OMS, nesse momento há 500x mais chance de
acontecer alguma afecção do que em qualquer outro período da vida do indivíduo. Momento muito importante para
verificar a integridade do sistema nervoso central. No Brasil a cada 10 casos de paralisia cerebral 9 ocorrem no
primeiro dia de vida.
Questões a considerar na história

neurológica do RN no “Golden minute”:
- Índice de Apgar/presença de icterícia.
- Internação em UTIN.
- Avaliação dos 3H’s: hipoglicemia,

hipovolemia e hipotermia – avaliação da
integridade do SNC ao nascimento. Se
não estão presentes, o sistema nervoso
estará mais protegido, há maior
garantida do restante do exame
neurológico ser normal.
Frederico Demoner
Avaliação clínica do desenvolvimento:

- Criança é um ser em desenvolvimento, o sistema nervoso não está completamente desenvolvido. É importante
saber que cada criança possui um ritmo, entretanto cada etapa possui eventos semiológicos distintos, é preciso
estudar a semiologia de cada idade. Sempre levar em conta o período de 0-2 anos como o mais importante no
contexto evolutivo.
- A criança passa de uma etapa para outra de acordo com o crescimento.
- Cada etapa possui diferentes dados semióticos, são avaliadas: idade e habilidades.
- Exame neurológico: deve ser adequado para cada momento evolutivo
Marcos do desenvolvimento – habilidade x idade (Disse que não vai cobrar mas é importante saber):
Ao avaliar os marcos o pediatra é capaz

de encontrar alterações, há idade certa
para a criança ser capaz de realizar
certas ações. Se a criança não possui
certos brinquedos em casa como blocos,
é importante ter no consultório para
avaliar no exame físico se ela tem a
capacidade de empilhar cubos, por
exemplo.
Brincar é uma coisa séria na vida da

criança:
- Consegue empilhar cubos?
- Sabe virar as páginas?
- Sabe encaixar objetos?
-Troca os objetos de uma mão para
outra?
Avaliação neurológica:
- Atitude Segue essa ordem, a criança é avaliada
- Tônus desde o momento que adentra o
- Reflexos primitivos consultório. Avaliar as possibilidade de
- Equilíbrio estático e dinâmico
alteração até mesmo ao colher a história.
- Coordenação apendicular (dos membros)
- Funções cerebrais superiores
Recém-nascido:
- Tônus/reflexos profundos: Hipertonia flexora dos 4membros, hipotonia axial e hiperreflexia profunda.
- Reflexos primitivos: todos estão presentes no RN a termo.
- Funções cerebrais superiores: Pode seguir objeto com os olhos, modulação sensitivo sensorial, iniciando a
corticalização.
Frederico Demoner
Postura do recém-nascido
A postura típica do RN é hipertônica, se na avaliação física não se

encontra dessa maneira, há algum problema associado.
Desenvolvimento da postura
Se a criança não possui a postura

adequada para idade ela não possui o
cérebro adequado para idade, a não ser
que haja alguma distrofia muscular, o que
é raro. A postura é algo de fácil
identificação, apenas no exame clínico já é
possível observar alterações. Se a postura
é inadequada algo não está normal em
algum aspecto.
Frederico Demoner
Próximo de completar 1 ano: grande desejo de ficar em pé se apoiando em algo.

A criança deve aprender a andar até a 1 ano e 4 meses para ser considerada normal. Exceções: RN que ficaram muito
tempo em UTI (limite de até 2 anos para andar), Síndrome de Down (limite de até 3 anos para andar).
Desenvolvimento no primeiro ano – Capacidade de preensão:
Movimento de pinça: 1 ano.
Caderneta da criança
Anotar sempre o que foi visto

quanto ao desenvolvimento da
criança na caderneta. Os quadros
em amarelo representam o que se
espera da criança. Assinalando P
para presente e A para ausente.
O desenvolvimento é normal?
Ausência de um ou mais marcos
do desenvolvimento por mais de
duas consultas seguidas = atraso
do desenvolvimento. Na
caderneta da criança há mais que
um quadrado amarelo para cada
marco geralmente, visto que se
em uma primeira consulta não foi
observado, espera-se até a outra
antes de iniciar investigação com
neurologista. Perceba que há marcos com 1 a 4 quadrados amarelos, o tempo de espera depende de cada marco.
Frederico Demoner
Avaliação da coordenação:
- Prova índex-nariz: a criança é capaz de realizar o teste após 3 anos com os olhos abertos e após os 4 anos com os
olhos fechados.
- Prova calcanhar-joelho: em decúbito dorsal pede-se que a criança toque com o calcanhar direito no joelho
esquerdo e vice-versa.
*Nem sempre a criança está disposta a fazer essas provas, pode-se ensinar a mãe para fazer em casa e comunicar na
próxima consulta o desempenho da criança.
Padrões de marcha normais:

- Na criança pequena as pernas são rotacionadas externamente, comum leve arqueamento. O apoio do calcanhar se
desenvolve por volta dos 15 aos 18 meses com balanço do braço recíproco. Correr e mudar de direção ocorrem
depois dos 2 anos de idade.
- A marcha e a postura adultas ocorrem por volta dos 8 anos de idade.
*A maioria das alterações são neurológicas, não anatômicas. Crianças bem estimuladas e normais andam com 1 ano.
Alinhamentos das pernas
Queixa comum das mães é

a criança com alinhamento
varo, muitas vezes causada
pelo uso da fralda. Essa
conformação é esperada.
Pé torto congênito
O pé torto chama bastante atenção no exame físico, pode ser

verdadeiro (quando há uma alteração anatômica) e postural.
No verdadeiro, quando se tenta colocar na posição correta,
ele retorna na conformação que estava. Se ao mobilizar ele
permanecer na posição que foi colocado, não há alteração
anatômica, portanto é pé torto postural. A correção
geralmente é cirúrgica.
Frederico Demoner
EVENTOS PAROXÍSTICOS (2 tipos):
- Crises epilépticas
- Eventos não epilépticos: simulam crises epilépticas mas possuem eletro normal. Podem ser de origem fisiológica ou
psicogênica.
*Só será discutido o que é mais comum já que as crianças podem ter muitas alterações possíveis. Crises de choro e
as “pirraças” podem não ser transtorno de comportamento, mas devido a crises convulsivas. As manifestações são
neurológicas, entretanto nem sempre a etiologia também é.
Eventos não epilépticos em crianças:

® Crises de perda de fôlego (síncope cianótica):
- Comum, quadro neurológico
- Fatores precipitantes presentes variados
- Choro, apneia e perda de consciência
- Podem ocorrer rigidez e movimentos clônicos
- Cianose, acúmulo de PCO2 , sinais de hipercapnia clínica
® Síncope pálida (vagotomia):

- Comum em crianças com alterações cardiológicas
- Ocorre com assistolias transitórias devidas a um reflexo cárdio-inibitório sensível
- Os fatores desencadeantes estão, em geral, ausentes
- Subitamente: palidez, sudorese, hipotonia
® Refluxo gastroesofágico:
- Pode se acompanhar de crises de rigidez muscular
- Relação com alimentação
- História de vômitos e regurgitação frequentes
- Podem ocorrer infecções pulmonares de repetição por aspiração
- Síndrome de Sandifer: Refluxo grave em que há opistótono
Eventos não epilépticos crianças que podem ser confundidos com crises convulsivas:
- Crises parciais complexas - Torcicolo paroxístico Geralmente

- de difícil
- Terror noturno - Crises atônicas diagnóstico
- diferencial.
- Sonambulismo - Perda de fôlego Manifestações
- neurológicas
- Crises tônicas - Síncope não provenientes do SN que
podem estar no exame físico.
Convulsão - abordagem na anamnese:

- Foi realmente uma convulsão?
- Foi realmente a primeira?
- Presença de fatores de risco para outra crise?
- Alterações eletroencefalográficas?
- Anormalidades no exame neurológico?
- Alterações estruturais (por exames)?
- Irmãos com convulsões?
Investigar detalhadamente quando há algum evento paroxístico, muitas vezes a mãe chega ao pronto-socorro já
dando diagnóstico falando que teve uma crise convulsiva, entretanto nem sempre aconteceu realmente.
Frederico Demoner
CEFALEIAS
Considerações gerais:
- Formas mais frequentes: migrânea e cefaleia do tipo tensional
- Elevação da frequência com o aumento da idade
- Até 12 anos prevalência M>F, acima de 12 anos há maior prevalência no sexo feminino
- Mais frequente em crianças com história familiar de cefaleia em parentes de 1°e 2° graus
- Repercussão social e associação com baixo rendimento escolar
- Sempre pesquisar a causa porque a maioria das cefaleias na criança são secundárias
Classificação:
- Cefaleia primária: Sem causa identificável - enxaqueca, tipo tensão
- Cefaleia secundária: Devido à condição médica subjacente - doença febril aguda (IVAS), infecção SNC, lesão
expansiva
Semiologias das cefaleias – semiologia da dor:

- Início
- Horário
- Frequência
- Duração
- Intensidade (leve, moderada e forte; escalas analógico-visuais a partir de 2 anos)
- Localização
- Qualidade (pulsátil, em pressão)
- Eventos desencadeantes: Trauma, alimentos, jejum, sono não reparador, agravantes (atividade física), atenuantes.
- Presença de pródromos: Bocejo repetitivo, fadiga, euforia, irritabilidade. Difícil avaliar em crianças muito novas.
- Presença de aura: Sinais ou sintomas neurológico focais, reversíveis, geralmente precede a migrânea em 5-20’,
duração menor que 60’ – visuais, parestesias, déficits motores, distúrbios de linguagem, vertigem.
Outros:
- Sintomas associados (febre, náuseas, vômitos, anorexia, foto/fonofobia)
- História familiar (enxaqueca, aneurisma)
- Sono (fator precipitante ou aliviador)
- Comorbidades psiquiátricas (causa ou consequência)
Avaliação de Padrão:
- Agudo X Crônico (>2m)
- Contínuas X Recorrentes
- Progressivas X Não Progressivas
- Exemplos: aguda (infecções, hemorragia, sinusite aguda), crônica progressiva (HIC), crônica recorrente (migrânea)
Frederico Demoner
Diário da dor de cabeça:
Instrumento de diagnóstico. A
mãe anota o dia, horário, o que
desencadeou a dor, o que comeu
no dia... Depois de geralmente 2-3
meses consegue chegar à
conclusão de acordo com o
padrão e os sintomas associados.
Classificação das cefaleias: Enxaqueca ou Migrânea?

- Moderada a forte
- Unilateral (geralmente)
- Latejante/Pulsátil
- Exacerbada por atividades físicas
- Sintomas associados: fotofobia, fonofobia, náuseas e vômitos
- Duração variável, em crianças pode ser curta (1-72h)
- Com aura (clássica): até 1h, típica (visual, sensorial ou disfásica), completamente reversível
- Sem aura (comum)
Tensional:
- Cefaleia primária mais comum na infância
- Recorrente / Leve à moderada
- Bilateral, fronto-temporal, mais raramente occipital ou no pescoço
- Pressão ou aperto
- Duração de 30 minutos a vários dias
Frederico Demoner
Cefaleia secundária
Características preocupantes da cefaleia em crianças:
- Dor de cabeça desperta a criança ou ocorre ao acordar

- Súbita dor de cabeça intensa ("pior dor de cabeça da minha vida")
- Sinais e sintomas neurológicos associados (por exemplo, náusea persistente / vômitos, alteração do estado mental,
ataxia, etc.)
- Dor de cabeça piora em posição de decúbito ou pela tosse, defecação ou micção
- Padrão de dor de cabeça crônica progressiva
- Mudança na qualidade, intensidade, frequência, ou padrão de dor de cabeça
- Cefaleia occipital
- Cefaleia localizada recorrente
- Ausência de resposta ao tratamento analgésico
- Cefaleia de duração inferior a 6 meses
A maior preocupação do pediatra é se a cefaleia secundária é causada devido a um tumor de sistema nervoso
central. É o tumor mais comum em crianças quando se exclui as leucemias. Na presença das características
supracitadas como preocupantes ou em caso de dúvida, realiza tomografia. Fora desses casos o exame não é
recomendável visto que é necessário anestesiar a criança para fazer o exame.
Frederico Demoner
Síndrome do bebê sacudido
Muitos bebês chegam ao pronto socorro chorosos com cefaleia

devido a essa síndrome. O quadro geralmente é de hemorragia
na região frontal e edema cerebral na tomografia, irritabilidade,
convulsão e choro. Outras vezes há apenas choro e cefaleia e a
mãe não sabe o que está acontecendo. É considerada uma lesão
intencional.
Controle esfincteriano:
- 18 meses: Controle vesical diurno iniciando
- 2 anos: Controle vesical diurno em consolidação e iniciando o vesical noturno e anal
- 3-4 anos: Controle vesical diurno e anal consolidados, vesical noturno em consolidação
- 5 anos: Controle completo vesical e anal
Até no máximo cinco anos a criança deve ter controle esfincteriano total. Se após essa idade ocorrer episódios de
urinar na cama ou se a criança não sabe defecar corretamente, devem-se investigar problemas psiquiátricos ou
neurológicos.
Júlia Scárdua | Pediatria
SONO
Considerações gerais
Distúrbios do sono são frequentes na população em geral ocorrendo tanto em crianças quanto em adultos
diferindo a forma de apresentação.
Deve constituir uma das prioridades no atendimento rotineiro pois está associado a problemas
comportamentais no futuro.
O sono é organizado pela família, de acordo com a idade dela.
Poucos estudos relacionados a pediatria.
Conceitos conflitantes ....
Organização do sono na criança

Período neonatal  adolescência.
o Período neonatal: Ritmo ultradiano (independente do dia e da noite). Bebê não conhece ainda o que é
Dia e o que é Noite, então o bebe pode dormir de dia e ficar acordado á noite e isso é normal
o Ritmo circadiano (dependente do dia/noite). Depois que sai do período neonatal ultradiano, começa
com o circadiano.
o RN: 3-4 horas de sono  despertar 1h3-4 horas de sonodespertar 1h. Quando esse ciclo é
perturbado, ele perdura por mais tempo. Tem que deixar o ciclo acontecer.
o Final do primeiro mês: Períodos de sono começam ser mais longos
o 3º-6º mês: modificações importantes na estrutura do sono, em geral a noite é dividida em 2 períodos
interrompidos por um despertar. Em geral 3,5-6 horas. Início da consolidação da vigília  1 período de
sono diurno (ou dois).
o 9º mês- 10ºmeses: média de 9-10 horas de sono por noite com interrupção e dorme 2-3 horas por dia
o 12 meses: consolidação do sono noturno sem despertares.
o 2-3 anos: longos períodos noturnos de sono sem interrupção, sono diurno: 2 episódios (pequenos).
o 3 anos: longos períodos noturnos de sono sem interrupção, sono diurno: 1 episódio a tarde.
o 5 anos: sem necessidade de sono diurno. Até os 5 anos a maioria das crianças tem necessidade de
sono diurno, mas aos 5 anos normalmente não terão.
o 11-13 anos: sono noturno  mínimo de 9 horas
o Adolescência: sono noturno 6,5-8,5 horas
** Se esses ciclos forem perturbados, as crianças terão os ciclos desorganizados.
OBS: Latencia do sono: tempo entre “apagar as luzes” e o “início do sono”  É relativamente constante após
3 anos. Dura se 6-20 minutos. Se deitou e demora mais de 20 min para dormir, tem algo errado, algo
incomodando. Deve perguntar para mãe sobre a latência da criança.
Classificação internacional dos Distúrbios do Sono

Categorias Subcategorias
Dissonias: Disturbios que levam a  Disturbios intrínsecos do sono
sonolência excessiva ou dificuldade  Disturbios extrínsecos do sono
em iniciar e manter o sono.  Disturbios do sono relacionados ao ciclo circadiano
Parassônias: Alterações que invadem  Distúrbios do despertar parcial (sonambulismo e
e comprometem o processo de dormir terror noturno)
 Distúrbio da transição do sono-vigília (sonilóquio)
 Parassônias relacionadas ao sono REM (pesadelos,
paralisia do sono)
 Outras: Bruxismo, enurese, morte súbbita
Dissonias é tudo o que está implícito do sono. Atrapalha dormir, faz dormir demais ou dormir e acordar
muito rápido.
Parassonias é como se algo invadisse o sono. Consegue dormir, mas depois algo acontece (sonambulismo,
bruxismo, pesadelos...)
*Sonolencia excessiva (dissonia) em criança é ruim porque atrapalha o aprendizado.
Distúrbios do sono: “médico/psiquiátricos”:

 Associados a doenças mentais: alterações do humor e ansiedade
 Associados a doenças neurológicas: epilepsias e Parkinson
 Associados a outras doenças: asma, DRGE, verminoses, etc.
*As causas de distúrbio do sono não são próprias do sono, são por causa de algum problema médico ou
psiquiátrico. Por exemplo, sintomas clínicos da asma piora à noite e faz a criança acordar. O mesmo com a
pirose, piora à noite. Ou seja, doenças orgânicas também causam.
*A insônia é muito comum nas crianças.
* Os culpados da desregularem do sono são, em mais de 50% dos casos, dos pais. Exemplo, o bebê até um
mês precisa de se alimentar a cada 3-4 horas, mas depois ele não precisa mais comer a noite toda mas tem
mãe que continua tentando fazer ele comer, ou então coloca o bebe na cama deixando a mama a disposição
do bebê que fica sentindo o cheiro da mãe e do leite da mãe e fica então comendo a noite inteira. Isso
condiciona sono errado!!
* A professora falou que a diretriz da academia americana que o bebe tem que ficar no quarto dos pais nos
primeiros 6 meses de vida. Mas ela diz que na verdade o bebê deve sair do quarto dos pais é com 2 meses.
 DISSONIAS:
Insônia
Conceito: Situação onde ocorre dificuldade para adormecer ou múltiplos despertares noturnos, fora do
padrão fisiológico para cada faixa etária.
 Classificada como dissonia extrínseca

 Avaliar: necessidades individuais e fase. Pensar em possíveis causas para a insônia.
 Sempre investigar os fatores emocionais tanto quanto os orgânicos. Se tem algo clínico, tem que fazer
o diagnóstico do problema clinico.
Faixa etária Causas

Lactente  Distúrbios de associação do início do sono
2-3 anos  Hábitos de alimentação ou ingestão noturna
excessiva de líquidos
 Alergia LV
 Doenças crônicas ou agudas
Pré-escolar  Falta de estabelecimento de limites
 Medo, pesadelos
Adolescência  Ansiedade
 Pressão familiar ou escolar
 Distúrbios emocionais
Manejos da criança com insônia

Considerar que a criança é corpo e mente e que as
experiências pessoais e familiares do dia-a-dia têm uma
grande influência em seu comportamento, sendo o sono
uma das formas de sua manifestação.
Conduta:
1 . Diagnóstico da causa de insônia
2 . Tratamento direto ou remoção da causa de insônia
3 . Higiene do sono (orientar jeito certo de dormir)
4 . Abordagem comportamental
5 . Terapêutica medicamentosa (pensa numa terapia

medicamentosa RARAMENTE) – O consenso fala que o
pediatra não deve usar, se achar que precisa de algum
medicamento (BDZ), encaminha (para neuro)!
Ao lado tem o inventario do sono (hora do soninho), que

orienta a mãe o que ela deveria fazer para que a criança
tenha um sono tranquilo. É uma rotina.
*É bom observar o que a criança faz um pouco antes de

dormir, vê se está prejudicando o sono.
Higiene do sono:
 A higiene do sono refere-se ao estabelecimento e manutenção de condições adequadas a um sono

saudável e efetivo. Esse processo envolve uma lista de comportamentos e condições ambientais que
podem resolver a maioria dos casos de insônia.
 Uma adequada higiene do sono relaciona-se a três aspectos fundamentais: ambiente, horário e
atividades prévias ao sono
A manutenção de rotinas e o estabelecimento de limites auxiliam a criança a sincronizar seu ritmo circadiano
com o do ambiente familiar.
Terapia farmacológica:
 A terapêutica medicamentosa da insônia é bastante restrita

 Hipnóticos benzodiazepínicos ou não-benzodiazepínicos não estão indicados para uso em Pediatria
(Encaminha para neuro)
 Terapia farmacológica alternativa, baseada em extrato de plantas naturais indutoras de sono, tais como
valeriana, passiflora e aminoácidos: não existem estudos controlados demonstrando sua real eficácia e
segurança
Outras opções disponíveis nessa faixa etária:

 Anti-histamínicos (usa bastante). Está disponível para a Pediatria. Usa por 3 semanas na fase de
organização do sono. Induz sono. Assim que entrar no ritmo vai tirando a medicação.
***Lembrando que o seu uso deve ocorrer de forma transitória, nas primeiras 3 semans de utilização das
técnicas comportamentais.
Dessa tabela usa, como pediatra, apenas o anti-histamínico. Mas a tabela está por ordem de protocolo de
atendimento (começa com anti-histamínico, se não melhorar vai introduzindo as medicações na ordem da
tabela até alguma que funcione). Mas na pediatria, usa o anti-histamínico.
Os medicamentos como passiflora, valeriana, medicamentos naturais, estão todos proibidos para menores
de 6 anos, e alguns para menores de 12 anos.
 PARASSÔNIAS
Sonambulismo
 Um dos distúrbios mais frequentes/durante o sono NREM
 Acomete cerca de 30% das crianças de 3-10 anos (bem comum)
 Tem redução na adolescência em geral, mas pode persistir até a vida adulta
 Em cerca de 40% tem história familiar
Não se preocupar como sonambulismo
 São crianças propensas a enurese noturna de sequência simples, ou seja, o
 Pode durar poucos segundos ou minutos sonambulo não faz nada, só acorda e
anda um pouco e depois volta. Mas se
 Ocorre nas primeiras horas de sono for um sonambulismo de sequência
 Comportamento variável: sequencias simples ou complexas complexa é preocupante, ou seja,
 Fácies inexpressiva + olhos abertos consegue fazer coisas durante o
sonambulismo. Nessa sequência
 Não deve ser acordado pelo observador complexa, a pessoa tem que ficar presa
 Não irá se lembrar do evento, e a mãe também não deve contar. no quarto para não sair andando.
Terapêutica medicamentosa: sem indicação. Distúrbio autolimitado e benigno. Tratamento indicado em

casos extremos com benzodiazepínicos.
Pesadelos
 Comum na criança. Prevalência aumenta com a idade. Não é um distúrbio do sono propriamente dito, mas
atrapalha o sono e pode gerar insônia
 Até 40% da população pediátrica
 Mais frequentes nas meninas
 Principalmente durante o sono REM
 Tem relação com aspectos psicológicos
 Há lembrança ao despertar e angústia
 Abordagem psicológica pode ser necessária
Bruxismo
 Mas comum de 3-10 anos. Não tem nada a ver com verminose (as mães vão ao consultório falando que as
crianças tem verme quando range os dentes), mas tem a ver com insônia.
 Leve ou grave
 Quando a criança tem só o bruxismo e não tem mais nada, o dente está integro e tudo, não faz nada. Mas
quando começa quebrar, machucar, morder língua, aí é grave. Nesses graves encaminha para o dentista
para ver se tem problema de ajuste na oclusão, se vai usar placa noturna.
 Persistente/temporário – ocasional
 Herança familiar
 Sem predomínio de sexo
 Os episódios podem ser seguidos de despertares
 Tem relação com má oclusão e tensão psicológica
Tratamento:
 Ajustes da oclusão
 Aconselhamento para os fatores emocionais
 Medidas preventivas com aparelhos dentários
 Placas de mordida
 Sem indicação de terapia medicamentosa
Terror noturno
 Menos frequentes que o sonambulismo

 1-5% dos escolares
 Comumente autolimitado
 Com duração de 3-4 anos. Não tem crises todos os dias.
 Sem relação com alterações psicológicas
 História familiar de sonambulismo
 Tem descarga autonômica: piloereção, midríase, sudorese, taquicardia e taquipneia. Como tem descarga
autonômica, é uma manifestação grave.
 Tem que falar com os pais que isso vai continuar acontecendo por uns 3-4 anos, mas não terá isso todo dia.
Não precisa levar ao psicólogo.
Criança fica subitamente agitada, move-se no leito, senta-se, grita, expressão facial de completo terror. Não
reconhece os pais e está desorientada. Difícil de ser despertada e quando ocorre em geral está confusa e
sem lembrança do fato. Após o episódio, deita-se e dorme tranquilamente. Não lembra de nada no dia
seguinte. É benigno e autolimitado.
Despertar confusional
 Criança está dormindo, não teve insônia. Não acorda, mas tem um leve despertar, está meio confuso. Mas
ai depois volta dormir.
 Caracterizado por episódios de confusão mental durante ou depois do despertar do sono sem a ocorrência
de terror, saída da cama ou caminhar. Criança está inconsciente, então não vai entender se perguntarem
algo.
 Os episódios normalmente ocorrem após o sono de ondas lentas, últimos estágios do sono. Não ocorre
todas as noites.
 Quando tem despertar confusional, ás vezes tem outro distúrbio do sono junto. Não ficam muito
assustados.
 São mais comuns em crianças menores de cinco anos e se tornam mais raros na adolescência.
 Raramento ocorrem em adultos
Diagnóstico diferencial dos distúrbios do sono na criança (importante)
DICAS PARA UM SONO MAIS ADEQUADO

Não pode controlar as sonecas
Estabelecer uma rotina, para dormir
Companhia para dormir, algum bichinho, paninho...
Proporcionar uma Luz ideal, nada muito claro. Tem que deixar mais escurinho porque a luz atrapalha o sono,
a liberação hormonal.
Dar o exemplo sempre funciona, tem que dar atenção à criança na hora de dormir.
*A média de sono que uma criança precisa, até uns 10-12 anos é de 10 horas de sono (até 4 anos são 8 horas
a noite e 2 de dia. Depois dessa idade até os 10-12, as 10horas de sono são à noite). Depois dessa idade pode
ser 8 horas.
*O sono do adulto depende de como foi seu sono quando criança

* É mais importante saber organizar o sono e saber o que é o padrão normal e anormal
Profª Katia Valéria Manhabusque | Julho de 2017 | Ivanna Moreira
Vacina em pediatria
No Brasil há três calendários de vacinação pediátrica:
 Calendário do Ministério da Saúde

 Calendário da Sociedade Brasileira de Imunização
 Calendário da Sociedade Brasileira de Pediatria
(Para as provas da matéria e, segundo a professora, para as provas de residência e de

concursos, devemos considerar o calendário do Ministério da Saúde).
Objetivos da aula:
 Conhecer o calendário de vacina proposto pela SBP, pelo Ministério da Saúde e pela
SBIM;
 Conhecer situações em que os imunobiológicos, de uma forma geral, estão indicados
(situações especiais);
 Ser capaz de, com o cartão de vacinas da criança em mãos, saber quais vacinas estão
faltando;
 Saber definir os efeitos adversos esperados e os efeitos que não são esperados, e que
contraindicam o uso da vacina (crianças que apresentam determinados efeitos adversos
não devem tomar a segunda dose da vacina);
Edward Jenner: percebeu que indivíduos que ordenhavam o leite de vacas com varíola não se
infectavam com a doença. Inoculou o pus de animais infectados em uma criança e depois
inoculou o pus da varíola humana na mesma criança, e percebeu que ela não contraiu a doença.
Deduziu, então, que o primeiro pus inoculado protegeu a criança da varíola humana.
Em 1820, após 10-15 anos serem vacinadas contra varíola, as pessoas voltaram a apresentar a
doença, o que permitiu a descoberta do conceito de revacinação (as vacinas precisam de reforço
após certo tempo).
O Brasil iniciou seu programa de vacinação em 1973, começando com 6 vacinas e 10 soros e
articulava sob um único comando as práticas de vacinação. Antes do programa, o Brasil tinha
vacinas, mas não eram articuladas, eram isoladas. Em 1973, o programa de vacinação passa a
ter pesquisa e fundo próprios, além de ter investimentos voltados para o programa.
Em 2006 foram instituídos em território nacional os calendários obrigatórios de vacinação.
Atualmente não vacinar é não cumprir a lei.
As vacinas têm características que definem os efeitos adversos, na maioria das vezes. Em geral,
países mais ricos e desenvolvidos usam vacinas de vírus morto, não utilizando a de vírus
atenuado. O Brasil ainda usa muita vacina de vírus vivo atenuado. Os outros países não utilizam
tanto mais pelo risco de contaminação com a vacina.
Rede de frios: controla no Brasil o processo de conservação, manipulação e distribuição das
vacinas.
O problema das vacinas no Brasil se dá a partir da chegada delas no Posto de Saúde, onde não
se tem garantida a conservação adequada das vacinas, o que pode prejudicar a qualidade das
vacinas.
Vacinação combinada: Dois ou mais agentes são administrados numa mesma preparação. É
menos dolorosa para a criança e é mais econômica.
Vacinação simultânea: duas ou mais vacinas são administradas em diferentes locais ou por
diferentes vias em um mesmo atendimento.
Benefícios da vacinação combinada:

 Diminui o custo de aplicação;
 Facilita a atualização do calendário de vacina;
 Reduz o número de idas da família ao Posto de Saúde;
 Reduz o número de “picadas” na criança;
 Contribui para o aumento da cobertura vacinal.
Vias de administração das vacinas:

 Oral;
 Intradérmica (músculo deltoide);
 Subcutânea (músculo deltoide);
 Intramuscular
- Região deltoide;
- Região glútea;
- Região da face ântero-lateral da coxa;
Nas vacinas administradas via intramuscular, existe uma região específica do corpo onde a
vacina deve ser aplicada, porque isso influencia diretamente na eficácia e efeito da vacina.
Contraindicações absolutas de vacinas de bactérias ou de vírus vivo atenuado:

 Crianças com quadro de neoplasia em curso;
 Imunodeficiência (congênita ou adquirida);
 Criança em esquema de corticoterapia imunossupressora (não aquelas em uso de
corticoide para tratamento de asma);
 Quadro de doença aguda febril grave (gripe comum não contraindica vacinação). Quadros
graves, com febre muito alta (> 39ºC) contraindicam a vacinação porque os efeitos
adversos podem sobrepor o quadro da doença.
Falsas contraindicações: doença benigna; desnutrição; doença neurológica estável;

antecedente familiar de convulsão; tratamento com corticoide que não é imunossupressor;
alergias não relacionadas aos componentes da vacina; internação hospitalar.
Principais vacinas da infância
Vacina Polio Oral (VOP): feita com vírus vivo atenuado; aplicada a partir dos seis meses de idade.
Tem como efeito adverso o déficit motor (tão mais prevalente quanto mais jovem a criança).
Em crianças com quadro de diarreia, a vacina contra a pólio é adiada, já que um dos possíveis
efeitos adversos da vacina é um quadro diarreico.
Vacina Polio Inativada (VIP): aplicada a partir dos dois meses de idade; administrada via
intramuscular. Quando a criança, aos dois meses, não pode tomar a VIP, a vacinação é adiada.
Recomenda-se que, idealmente, todas as doses sejam com a VIP. Não utilizar VOP em
crianças hospitalizadas e imunodeficientes.
BCG –id: previne as formas graves de tuberculose (tb miliar; neurotuberculose). Feita com
bactérias vivas atenuadas; aplicada ao nascimento. Ás vezes a criança é vacinada, mas não
houve a “pega” da vacina. Nesses casos, não houve a proteção.
Em bebês prematuros menores de 2kg não se faz a vacina, deve-se esperar o ganho de peso.
Reação esperada da vacina BCG:
Após 4-5 semanas da aplicação, deve haver uma úlcera com secreção no local de administração
na criança. Se isso não ocorrer, é porque “a vacina não pegou”. A criança deve realizar o teste de
PPD com um ano de vida e revacinar.
Se após 4-5 semanas da aplicação da vacina, houver uma lesão muito grande, que não seca
depois de uma semana do início da secreção, que apresenta adenite axilar, indica que a criança
foi infectada pela tuberculose com a vacina. Deve-se tratar a tb.
Vacina contra hepatite B: composta por antígeno de superfície do vírus; aplicada a partir do
nascimento via intramuscular profunda. Reduz, a longo prazo, a transmissão via sexual e reduz a
transmissão vertical. A única contraindicação é reação anafilática.
Vacina pentavalente (DTP+ Hib+ HB): As doenças evitadas são a difteria; tétano; coqueluche;
meningite e outras infecções pelo vírus Influenza tipo B e hepatite B. Administrada aos 2, 4 e 6
meses de vida.
Vacina Meningocócica C: composta por Polissacarídeo meningocócico do grupo C. Aplicada aos

3 e 5 meses de idade; reforço aos 15 meses (entre 12 e 15 meses). Administrada via
intramuscular.
Vacina Oral de Rotavírus Humano (VORH): composta por vírus atenuado; aplicada aos dois
meses de vida por via oral. O esquema básico é feito com duas doses, aos dois e aos quatro
meses. Pode provocar reações adversas como mal-estar; diarreia e febre. A VORH é a única
vacina do calendário infantil que tem data limite de aplicação:
Se a criança não vacinar com a primeira dose aos 2 meses, a data limite é aos 3 meses e 7 dias
de vida.
Se a criança não vacinar com a segunda dose aos 4 meses, a data limite é aos 5 meses e 15
dias.
Após essas datas, a vacina é contraindicada e não pode ser feita.
Obs.: Segundo os sites que a professora disponibilizou, a primeira dose pode ser feita a partir de 6 semanas de vida
e no máximo até 3 meses e 15 dias, e a última dose até 7 meses e 29 dias.
O intervalo mínimo entre as doses é de 30 dias. Se a criança cuspir, regurgitar ou vomitar após a
vacinação, não repetir a dose. Não utilizar em crianças hospitalizadas.
Vacina Tríplice Viral (SCR): composta por vírus vivo atenuado; administrada via subcutânea. O
esquema básico é feito com duas doses, aos 12 e aos 15 meses. Pode provocar efeitos adversos
como febre e erupção cutânea. As contraindicações da Tríplice Viral são reação anafilática;
administração de imunoglobulina humana, sangue total ou plasma nos últimos três meses.
Vacina Pneumocócica 10 conjugada: composta por dez sorotipos de pneumococos. Aplicada aos
2 e 4 meses de vida; reforço aos 12 meses (enrre 12 e 15 meses). Via de aplicação
intramuscular. A vacina evita penumonia, otite, meningite e outras doenças causadas pelo
pneumococo. Mas não evita meningites causadas por outros sorotipos que não são raros. Então,
recomenda-se que se complemente essa vacina com a vacina pneumocócica particular.
Lembrar sempre que o calendário de vacinação é muito dinâmico, porque está relacionado ao
perfil epidemiológico das doenças infecciosas naquele ano e com a forma que a população se
comporta diante da vacina.
Centro de Referência de Imunobiológicos Especiais: local para onde são encaminhados

pacientes pra vacinas em situações especiais.
Para indicar esses imunobiológicos, devem ser considerados os seguintes aspectos:
 Disponibilidade do imunobiológico no mercado, custo/benefício, relevância epidemiológica

das doenças.
 Subgrupos populacionais para quem alguns desses imunobiológicos representam
benefícios indiscutíveis:
Em prematuros, por exemplo, o VRS (Vírus Sincicial Respiratório) é o principal agente de
infecção respiratória aguda que acomete o trato respiratório inferior em crianças menores de
um ano de idade, sendo o agente mais frequente de pneumonia e bronquiolite em lactentes.
Para prematuros em condições especiais, é fornecido o Palivizumabe, em três doses, que
protege a criança do Vírus Sincicial Respiratório.
Diante de pacientes com indicação de imunobiológicos, o médico deve fazer o pedido ao
CRIEs, onde haverá um médico auditor, que avalia o pedido.
|PEDRO ARAÚJO|PEDIATRIA|TURMA 59|2017-2|
Geralmente o RN saudável urina 4x mais que a criança
SEMIOLOGIA DO APARELHO (4ml), a criança saudável de 0,5-1ml e varia com a ingesta
GENITAL E URINÁRIO de líquidos.
Dentro da semiologia do trato genital e urinário, incluímos

SINAIS E SINTOMAS DE DOENÇA DO TRATO
um pouco da puberdade (exames físicos e critérios de
URINÁRIO  DISFUNÇÃO MICCIONAL
puberdade). Entra, pois avalia a puberdade através de
mama e genitálias = CRITÉRIOS DE TURNER.  Incontinência: qualquer forma de pequenas perdas
de urina involuntariamente.
-Puberdade precoce ou tardia, genitália ambígua
Criança que tem qualquer perda de urina a qualquer
Genitália ambígua = Distúrbios da diferenciação do sexo hora
(DDS) - saber que existe e suas classificações (DDS é
 Enurese: esvaziamento completo da bexiga de
menos estigmatizado que genitália ambígua)
maneira involuntária. Pode ser diurna ou noturna
o Criança com esvaziamento completo da
OBJETIVOS DA AULA bexiga de maneira involuntária -
 Conhecer os principais sinais e sintomas de doenças Criança mais a noite (dificilmente a
do trato urinário masculino e feminino. criança tenha Enurese diurna, só se for
 Conhecer o sistema genital e urinário tanto quadro de bexiga neurogênica).
masculino quanto o feminino realizando - Micção involuntária durante o sono, pelo menos
adequadamente a anamnese para identificar 2x semana, em crianças que não possuem nenhuma
prováveis alterações. anormalidade e já tenham idade para controle
 Conhecer a definição de “genitália ambígua” e suas esfincteriano
formas de apresentação. - As nossas crianças, em média com 2 anos já tem
controle esfincteriano (a literatura médica coloca 5
anos, mas isso já é muito tarde = conceito
SISTEMA URINÁRIO exagerado) pela literatura até os 5 anos a criança
poderia ficar sem ter controle esfincteriano durante
ANAMNESE o sono, em vigília teria controle.
INVESTIGAÇÃO DOS PRINCIPAIS SINAIS E SINTOMAS
 Edema: matutino, inicia-se na face, bipalpebral, ENURESE NOTURNA
influenciado pela gravidade atingindo MMII no “A maioria dos autores define enurese noturna como uma
decorrer do dia. micção involuntária durante o sono, pelo menos duas
 Hipertensão: definida como aumento dos níveis vezes por semana, em crianças sem anomalias congênitas
pressóricos em função da faixa etária e percentil de ou adquiridas, do trato urinário, ou sistema nervoso, em
altura idade na qual o controle esfincteriano habitualmente está
 Hematúria: macroscópica e/ou microscópica presente. Considera-se que, a partir dos cinco anos de
 Disúria: dificuldade para urinar com ou sem dor, idade, a maioria das crianças saudáveis já adquiriu o
relação com infecções ou obstrução controle definitivo da micção”
 Oligúria: diurese menor que 1ml/kg/h em recém- Fonte: Projeto Diretrizes -Associação Médica
nascidos e menor que 0,5ml/kg/h em crianças Brasileira e Conselho Federal de Medicina
 Anúria: ausência de diurese ou valor menor que
1ml/kg/h
EXAME FÍSICO
Queixas de uretrite, infecção urinárias são as mais
comuns. INSPEÇÃO E PALPAÇÃO
A Hipertensão é a mais difícil de definir semiologicamente - Iniciar sempre com a palpação da loja renal na seguinte
pois na colheita da história você não tem os dados técnica: criança deitada para a palpação (impraticável
semióticos. É necessário saber a altura da criança jogada criança sentada), podendo usar a técnica das duas mãos e
na tabela e medir a pressão para saber o valor normal. técnica do polegar (se a criança for menor). Se a criança
TODO VALOR NORMAL DE PRESSÃO NA CRIANÇA DEPENDE for RN, usa-se a manobra do polegar mas segura a
DO COMPRIMENTO E IDADE DELA perninha, pois ele é hipertônico e flete (impossibilitando a
palpação) – com uma mão só faz as duas coisas.
Na prática existem os aplicativos de calculadora
A palpação do RN é fácil pois ele praticamente não possui
pediátrica (CALPED -
tecido subcutâneo quase nenhum, nasce sem
http://calped.com.br/calculadoras.html ).
adiposidade. Consegue delimitar a iatrogenia.
- Criança pequena pode usar só a técnica do polegar
1
- Criança maior, precisa das duas mãos
- RN usar manobra do polegar e segurar as duas
GENITÁLIA MASCULINA
CONSIDERACOES GERAIS
É recomendado que durante o exame físico,
principalmente de adolescente, algum acompanhante
esteja presente na sala, sejamos pais ou outros
profissionais da saúde. (Pode a secretaria do consultório,
a enfermeira. Agora com esses escândalos de pedofilia
pede para criança pequena também)
Na criança capaz de entender sempre explicar que será
realizado o exame e o que será feito antes da realização
do mesmo. (ás vezes criança maior não deixa muita gente
olhar o exame dele - principalmente menino)
EXAME FÍSICO  PÊNIS

Pediatra tem tabela, tamanho, gráfico pra tudo, com
todas as medidas e desvio padrão.
TÉCNICA
-Pega segurando na sínfise púbica.
-MICROPÊNIS = qualquer
criança com comprimento
perninhas porque ele pode ficar em flexão
inferior a 2,5Desvio padrão
Inspeção e palpação das lojas renais
da tabela
Criança deitada
-Micropênis as vezes não é
palpando-se o
abdome micropênis, mas sim um clítoris aumentado, importância
profundamente com de definir se é menino ou menina.
uma das mãos abaixo -Criança obesa é mais difícil devido ao excesso de
do rebordo costal e a adiposidade abdominal, dificultando a localização da
outra na região sínfise púbica, precisando de auxilio para levantar o
lombar, no ângulo excesso de adiposidade.
costovertebral
fazendo compressão
moderada para cima. EXAME FÍSICO  PÊNIS HIPOSPÁDIA
Verificar posição anormal do meato e encurvamento e
Inspeção e palpação das lojas renais haste peniana – entra em DDS
Com a criança
deitada fazendo-se
uma pinça com o
polegar e o
indicador.
Inspeção e palpação das lojas renais em recém-nascido

Fazendo-se uma
- Distal: mais simples e mais comum de ocorrer e se
pinça como polegar e
o indicador e com a resolver
perna do RN elevada -PENIANA: 1/3 inicial
em 90 graus, -PROXIMAL: mais difícil de corrigir
aproximadamente - Impossível de examinar e não ver a alteração – pode não
saber dar o diagnostico diferencial mas ao olhar vê a
alteração. menino nasce com um pouco de edema, então
2
é um pouco mais difícil, mas consegue ver no exame físico levar a infertilidade – deve ser levado para avaliação pois
de alta se não viu na admissão a maioria dos testículos ectópicos causam INFERTILIDADE.
- Alguns casos não são recuperáveis, tratando com
EXAME FÍSICO  PÊNIS EPISPÁDICO prótese de silicone – por questões sociais e estigma.
- Muito rara, na face anterior do pênis  Testículo retrátil: pode ser facilmente levado ao fundo da
bolsa - – palpa fora da bolsa e ele volta. A medida que vai
se desenvolvendo-se normaliza
ALTERAÇÕES COMUNS NO EXAME FÍSICO  FIMOSE - No exame físico tem que escrever: TÓPICO OU NÃO
Incapacidade de exteriorizar a glande devido à pequena TÓPICO, ou porque não terminou a migração para a bolsa
abertura do orifício prepucial. escrotal e vai para um trajeto desconhecido.
Pode levar a infecções urinárias ou Balanopostite.
Em geral quando examina a criança
TRATAMENTO: cirúrgico ou aplicação de pomada de
corticoide no prepúcio
- Mais de 70% das crianças que nascem a termo EXAME FÍSICO  TESTÍCULOS  HIDROCELE
- Não faz nada na sala de parto, orienta higiene e que Presença de líquido em quantidades anormais dentro do
pode corrigir naturalmente até 4 anos. escroto
-Após os 4 anos e sem corrigir, avalia-se a Cirurgia ou Devido ao fechamento incompleto do trato pelo qual o
testículo desce do abdome para o escroto, acumulando
Corticoterapia intensiva
líquido peritoneal na bolsa escrotal
CLASSIFICAÇÃO – pelo excesso de pele e quanto a glande
- Mais comum das alterações genitais no exame físico –
se exterioriza.
fácil diagnóstico
A = RN que não consegue exteriorizar nada mas consegue
- Conteúdo da bolsa escrotal é liquido, apaga a luz e pega
eliminar urina.
lanterna – TRANSLUMINAÇÃO = luz dissipa, não localiza
nada
- Se vê algo sólido na luminescência é hérnia de conteúdo
intestinal.
ALTERAÇÕES COMUNS NO EXAME FÍSICO  HÉRNIA

INGUINAL
 Ocorre em 1-2% dos recém-nascidos a termo, e é
mais comum nos prematuros.
ALTERAÇÕES COMUNS NO EXAME FÍSICO  PARAFIMOSE
 Há predomínio do sexo masculino (4:1a10:1), exceto
O prepúcio de abertura estreito é retraído e não retorna a
nas crianças de muito baixo peso (feminino).
sua posição normal.
 60% das hérnias são do lado direito, 25% do lado
Estrangulamento da glande com diminuição do retorno
esquerdo e 15% bilaterais, mas no prematuro a
venoso, gerando edema e dor na extremidade do pênis.
incidência relativa de hérnias bilaterais aumenta
Deve ser tratado o mais rápido possível, pois podem
ocorrer isquemia e necrose da glande.  Caracteriza-se por uma tumoração na região inguinal
que aparece ou aumenta de volume com o esforço
- É urgência (OS)
ou choro
-Lesão aguda que geralmente tenta fazer cirurgia de
fimose em casa (fazendo massagens por ex.)  Pode estar presente já ao nascimento ou surgirem
- Fazer massagem discreta para auxiliar na higiene e não qualquer idade, principalmente nos primeiros meses
ou anos de vida.
para corrigir fimose
 A hérnia inguinal é uma das apresentações mais
comuns dos estados intersexuais associados com
EXAME FÍSICO  TESTÍCULO uma genitália normal ou quase normal, masculina ou
 Criptorquia: o testículo cessa sua migração para a bolsa feminina.
escrotal encontra-se no trajeto embrionário – localiza  A irredutibilidade é a complicação mais temida da
com a palpação hérnia
 Ectopia: o testículo deixa o seu trajeto antes de penetrar - Mais comum no adulto
na bolsa encontra-se: no subcutâneo, na raiz na coxa, no
- É indicação cirurgia a partir do dx – não pode esperar (as
períneo.
demais dadas acima podem esperar, hérnia não)
- Com a palpação (emergência) com os dois testículos
- Na maternidade onde não tem cirurgião pediátrico,
fora da bolsa e não encontra no canal inguinal – pode
questiona-se se a hérnia tem redutibilidade ou não as
3
hérnias que são difíceis de reduzir sem a ajuda do Tratamento Sintomáticos creme à base de estrogênio
cirurgião é mal sinal.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
EPISPÁDIA
É uma anomalia de extrofia da bexiga. (É comum)
- É difícil de operar e de corrigir - tem muita infecção
urinaria, pois o canal fica muito exposto
Nas crianças mais graves pode ocorrer incontinência
urinária total.
Deve ser reparada pelos 6-12 meses de idade
GENITÁLIA “AMBÍGUA”  DDS

 “Urgência neonatal” mais frequentemente negligenciada
pelo pediatra; Risco de vida imediato;
 Prejuízos irreparáveis ao bem-estar psicossocial do
paciente a longo prazo;
 Suspeita de alteração levantada muitas vezes pela família
- A criança sofre por vários motivos, a hérnia pesa e dói. e não pelo médico.
Não chora atoa, pode estar comprimindo alguma
estrutura.
CONDUTA:
- A menina também pode ter hérnia, e ela pode perder o -Declaração de nascido vivo com sexo indeterminado.
ovário devido a isso, mas é muito menos comum. -Encaminha para seguimento.
-Esperar até 6 anos para ver o comportamento social
(mas é complicado pois o comportamento social é
GENITÁLIA FEMININA influenciado pelo sexo)
CONSIDERACOES GERAIS  RECÉM-NASCIDA -Acompanhamento de 15 anos com equipe
No RN pode se encontrar 4 coisas: multidisciplinar
A maioria das famílias não aceita e escolhe o sexo
 Leucorréia mucoide ou serosa: Fisiológica = parece
É complicado pois no USG pode aparecer o sexo da criança, mas
uma clara de ovo – tem a ver com o Estrogênio
nasce com sexo indeterminado
materno
 Corrimento sanguíneo (menarca neonatal) – PUBERDADE
geralmente no 3º dia de vida, que dura de 3 a 4 dias.
Assusta a família, mas é comum ocorrer nessa idade. CRITÉRIOS DE
Ocorre devido a passagem de estrogênio pela TURNER
placenta.
 Eliminação de mecônio pela vagina: devido a
anormalidades anorretais (fístulas)
 Anomalias congênitas (principalmente as DDS)
CONSIDERACOES GERAIS  MENINAS

LEUCORRÉIA
Leucorréia purulento, amarelo-esverdeado, fétido ->
indicativo de vulvovaginite.
Leucorréia leitosa  indicativo de candidíase – DD de
abuso sexual – colher material obrigatoriamente para
pesquisa
-Dor e Irritação vulvar
SINÉQUIA
É a aderência dos pequenos lábios da vulva.
Provoca facilmente inflamação ou irritação da mucosa de
revestimento pois a pele é muito fina na região
- Se assintomático não fazer nada porque antecipa a
puberdade e dá pelos (Cd: Expectante)
4
-Vai cobrar na semiologia da genitália = critério de Turner
(pelo visto é para estudar sozinho porque ela não ensinou
nada)
-Ou você examina ou mostra a figura – é normal ter a
prancheta dos critérios de Turner
-Atualmente tem desvio padrão devido a puberdade ser
cada dia mais cedo

Semiologia Pediátrica

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Semiologia Pediátrica

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02 de agosto de 2017

Prof. Gustavo Pinasco

Construir vínculos: dar um brinquedo para a criança, criar confiança...

Coletar todos esses itens!!!:

Bebê que não dorme bem, é bebê com

O número de palavras que a criança fala

A quantidade de palavras geralmente

g) Atividade física (tem que ter 6h/dia no mínimo de atividade física)

h) Saúde oral / Dentição decídua

i) Banho de sol (fonte de vitamina D)

- Inicie um contato visual, olho a olho, sem tocá-lo;

Exemplos – “a prova vai ser assim”

Como é administrado esse

Como é a rotina na creche?

Como é a tosse? Seca?

Prova: sequência lógica, raciocínio lógico e detalhamento.

1. PROBLEMAS MAIS COMUNS NA ADOLESCÊNCIA

- Vacina contra Rubéola

- Maturação sexual X maturidade emocional e social X vulnerabilidades

- Métodos comportamentais (tabelinha, coito interrompido, temperatura corporal – NÃO funciona)

7. PREVENÇÃO DA GRAVIDEZ NÃO PLANEJADA NA ADOLESCÊNCIA

 Gravidez – fator limitante para o desenvolvimento dos adolescentes:

8. TRANSTORNOS ALIMENTARES NA ADOLESCÊNCIA

Pais ausentes – não ficam em casa –

Tanto na anorexia quanto na obesidade:

9. VIOLÊNCIA SEXUAL E OUTROS TIPOS DE VIOLÊNCIA

- Identificar fatores de risco e de proteção para violências

10. PROTAGONISMO JUVENIL

- Educação entre pares

O ALEITAMENTO MATERNO DIMINUI A INCIDÊNCIA:

RECOMENDAÇÃO DO MINISTÉRIO DA SAÚDE E DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DE SAUDE

TERMOS E DEFINIÇÕES DO ALEITAMENTO MATERNO

Ocitocina = reflexo da descida do leite

Com aleitamento materno, trabalha-se muito

AÇÕES PARA IMPLEMENTAR ROTINAS FACILITADORAS DA AMAMENTAÇÃO NOS SERVIÇOS DE SAÚDE

INÍCIO PRECOCE DA AMAMENTAÇÃO EM RECÉM NASCIDOS SAUDÁVEIS

MAMANDO EM SALA DE PARTO

MULHERES QUE NECESSITAM DE ATENÇÃO ESPECIAL DURANTE O ALEITAMENTO

PREPARANDO A MAE PARA AMAMENTAÇÃO EM CASA

COMO AMAMENTAR O BEBÊ DE BAIXO PENSO

INFORME A MAE O QUE PODE OCORRER DURANTE A MAMADA

BEBÊS QUE RECUSAM O SEIO

COMO DAR O LEITE COM COPINHO

Luiza Tomé amamenta gêmeos

São critérios para o uso da alimentação artificial:

Quais os problemas do uso do leite de vaca para lactentes?

● Predispõe à anemia, principalmente a anemia ferropriva;

Crianças menores de 4 meses:

Diluição do leite de vaca

- 1 colher de sobremesa rasa para 100 mL de água;

- 1,5 colher de sobremesa rasa para 150 mL de água;

- 2 colheres de sobremesa rasa para 200 mL de água.

 Leite integral fluido:

2/3 leite para 1/3 de água

- 70 mL de leite + 30 mL de água = 100 mL;

- 100 mL de leite + 50 mL de água = 150 mL;

- 130 mL de leite + 70 mL de água = 200 mL;

Fazer suplementação de ferro e vitamina C:

A partir de 4 meses de idade:

Em crianças em aleitamento materno ou uso de fórmula infantil, a alimentação complementar é iniciada

Esquema para crianças não amamentadas

Menores de 4 De 4 a 8 meses Após 8 meses Após 12 meses

Alimentação láctea Leite Leite Leite e fruta ou

Papa de fruta Fruta Fruta