Stes eae SESAZ== seesee Fee Brees § Solicitud de Inscripcién al Registro Nacional de Pacientes en Tratamiento SX con Cannabis (RECANN) El presente documento reviste carécter de DECLARACION JURADA, alAutoritad de Apicacion se reserva el Gerecho de verficar los dates declarados, | Reompletr por linteresado Datos de la persona que requiere la inscripcién al registro Apelido ynombre Tipe yn® doe. Fecha de nae omicilioconstituido | Localidad Provincia or Teléfono particular (opeional)| Teléfono celular) Coxreaeleetrinieo Obra social) Datos del Padre / Madre / Tutor o Encargado (Competar en caso de paciente menor de eda) Apelido ynombre Tipe yn® doe. Fecha de nae. |__ Domicilo Localidad Provincia orl Vinculo con a persona que requerelainscripcién Teléfono particular (opeional) Teléfono cellar Coxreaeleetrinieo Obra social) {Pesea integrar el REGISTRO DE FAMILIARES? [Si Ne | Reamplter pred mkdlgo © Datos del médico Apelido ynombre Tipo yn® do. Matricula profesional Especiaidad{_—— Teléfono particular (opcional) Teléfono celular Correo electrénico(opeional)( Resumen de Historia Clinica | Dlagnéstico y | Patologias asociadas Tratamiento Justiicacién del cambio de esquema: Producto Indicado¢ Fic se comprare nda nforaidn cuales de bs signs, shtomas desavolads por elpacientey a exgrea ncerdad de contnuat, ‘evel RECANN durante elatamient, sindo eso cordon inlepensedle para manteer la nscro3tn en ceo de cepa la prsere sald Fira yAaaracn Sale Lagat y Fecha 1 Programa se encuentra facultado para solictar éocumentacion,informes y/o estudios complementarios que considere necesatios para determina’ fa inscripén, Tagary Fecha Fema fetid quien requiers Inserpenyfo padre, tora encargado