Format Pengkajian pada Lansia

Pengkajian riwayat kesehatan

(1) Identitas/Data Biografis Klien

Nama :
TTL :
Pendidikan terakhir :
Golongan darah :
Agama :
Status perkawinan :
Alamat :
No Telpon :
Jenis kelamin :
Orang yang paling dekat dihubungi :
Hubungan dengan usila :
Alamat dan jenis kelamin orang/keluarga :

(2) Riwayat Keluarga

(a) Pasangan:
Hidup/mat : Alamat :
Kesehatan : Kematan :
Umur : sebab kematan :
Pekerjaan : tahun meninggal;

(b) Anak :
Hidup/mat : Kematan :
Nama : tahun meninggal:
Alamat : penyebabkematan:

(3) Riwayat Pekerjaan :

(4) Riwayat Lingkungan Hidup :
(5) Riwayat Rekreasi :
(6) Sumber/Sistem Pendukung yang digunakan :
(7) Kebiasaan Ritual :
(8) Status Kesehatan Saat ini
(a) Obat-obatan
(b) Status imunisasi
(c) Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
(d) Penyakit yang diderita
(e) Nutrisi
(9) Status Kesehatan Masa Lalu
(10) Tinjauan Sistem
(a) Keadaan umum
(b) Integument
(c) Hemopoetik
(d) Kepala
(e) Mata
(f) Telinga (o) Genitor reproduksi – pria
(g) Hidung dan sinus (p) Genitor reproduksi – wanita
(h) Mulut dan tenggorok (q) Musculoskeletal
(i) Leher (r) System SyarafPusat
(j) Payudara (s) System Endokrin
(k) Pernafasan (t) System Immune
(l) Kardiovaskuler (u) System Pengecapan
(m) Gastrointestinal (v) System Penciuman
(n) Perkemihan (w) Psikososial
 Pengkajian status fungsional , kognitif, afektif dan sosial
(a) Pengkajian Status Fungsional

INDEKS KATZ
SKORE KRITERIA
A Kemandirian dalam hal makan, kontnen, berpindah, ke kamar kecil,
beipakaian dan mandi
B Kemandirian dalam semua aktfitas hidup sehari-hari, kecuali satu dari
fungsi tersebut
C Kemandirian dalam semua aktfitas hidup sehari-hari, kecuali mandi dan
satu fungsi tambahan
D Kemandirian dalam semua aktfitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian dan satu fungsi tambahan
E Kemandirian dalam semua aktfitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, ke kamar kecil dan satu fungsi tambahan
F Kemandirian dalam semua aktfitas hidup sehari-hari, kecuali mandi,
berpakaian, berpindah dan satu fungsi tambahan
G Ketergantungan pada enam fungsi tersebut
Lain- Ketergantungan pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tdak dapat
lain diklasifikasikan sebagai C, D, E, F dan G

(b) Pengkajian Status Kognitf dan Afektf

Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)

Skore
No Pertanyaan Jawaban
+ -
V - 1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang ini? (hari, tanggal, tahun)
3. Apa nama tempat ini?
4. Berapa nomor telpon Anda?
Dimana alamat Anda? (tanyakan hanya bila klien tdak
4a.
mempunyai telepon)
5. Berapa umur Anda?
6. Kapan Anda lahir?
7. Siapa presiden Indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu Anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setap angka
10.
baru, semua secara menurun
Jumlah kesalahan total

Penilaian SPMSQ
(1) Kesalahan 0-2
(2) Kesalahan 3-4
(3) Kesalahan 5-7
(4) Kesalahan 8-10
fungsi intelektual utuh
fungsi intelektual ringan
fungsi intelektual sedang
fungsi intelektual berat
 (a) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan bila subjek hanya berpendidikan
sekolah dasar.
(b) Bisa dimaklumi bila kurang dari satu kesalahan bila subjek mempunyai pendidikan di
atas sekolah menengah atas
(c) Bisa dimaklumi bila lebih dari satu kesalahan untuk subjek kulit hitam dengan
menggunakan kriteria pendidikan yang sama

Mini Mental State Exam (MMSE).

Nilai kemungkinan paling tnggi adalah 30, nilai 21 atau kurang menunjukkan adanya kerusakan
kognitf yang memerlukan penyelidikan lanjut.

Mini Mental State Exam (MMSE)

Nilai
Pasien Pertanyaan
Max
Orientasi
5 (tahun) (musim) (tanggal) (hari) (bulan) apa sekarang?
5 Dimana kita: (Negara bagian) (wilayah) (kota) rumah sakit) (lantai)
Registrasi
3 Nama 3 objek: 1 detk untuk mengatakan masing-masing. Kemudian
tanyakan klien ketga objek setelah anda telah mengatakannya. Beri 1 poin
untuk setap jawaban yang benar. Kemudian ulangi sampai ia mempelajari
ketganya. Jumlahkan percobaan dan catat.
Percobaan: .......................................
Perhatian dan Kalkulasi
5 Seri 7"s. 1 poin untuk setap kebenaran.
Berhent setelah 5 jawaban. Bergantan eja "kata" ke belakang
Mengingat
3 Minta untuk mengulang ketga objek di atas Berikan 1 poin untuk setap
kebenaran
Bahasa
9 Nama pensil, dan melihat (2 poin)
Mengulang hal berikut: "tak ada jika, dan, atau tetapi" (1 poin)
Nilai total

Ikut perintah 3-langkah: "ambil kertas di tangan kanan anda, lipat dua, dan taruh di lantai" (3
poin)
Baca dan turut hal berikut: "tutup mata Anda" (1 poin)
Tulis satu kalimat (1 poin)
Menyalin gambar (1 poin)

Kaji tngkat kesadaran sepanjang kontnum:

Composments apats somnolen suporus koma

Depresi Beck berisi 13 hal yang menggambarkan berbagai gejala dan sikap yang
berhubungan dengan depresi.

Inventaris Depresi Beck

Skore Uraian
A. Kesedihan
3 Saya sangat sedih atau tdak bahagia di menghadapinya mana saya tak dapat
2 Saya galau atau sedih sepanjang waktu dan darinya saya tdak dapat keluar
1 Saya merasa sedih atau galau
0 Saya tdak merasa sedih
B. Pesimisme
3 Saya merasa bahwa masa depan saya adalah sia-sia dan sesuatu dapat membaik tdak
2 Saya merasa tdak mempunyai apa-apa untuk memandang ke depan
1 Saya merasa berkecil hat mengenai masa depan
0 Saya tdak begitu pesimis atau kecil hat tentang masa depan
C. Rasa Kegagalan
3 Saya merasa saya benar-benar gagal sebagai seseorang (orang tua, suami, istri)
2 Sepert melihat ke belakang hidup saya, semua yang dapat saya lihat hanya kegagalan
1 Saya merasa saya telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Saya tdak merasa gagal
D. Ketdakpuasan
3 Saya tdak puas dengan segalanya
2 Saya tdak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
1 Saya tdak menyukai cara yang saya gunakan
0 Saya tdak merasa tdak puas
E. Rasa Bersalah
3 Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk atau tak berharga
2 Saya merasa sangat bersalah
1 Saya merasa buruk atau tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Saya tdak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak Menyukai Diri Sendiri
3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tdak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tdak merasa kecewa dengan diri sendidi
G. Membahayakan Diri Sendiri
3 Saya akan membunuh diri saya sendiri jika saya mempunyai kesempatan
2 Saya mempunyai rencana past tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mat
0 Saya tdak mempunyai pikiran-pikiran mengenai membahayakan diri sendiri
H. Menarik Diri dari Sosial
3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tdak perduli pada mereka
semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit perasaan pada
mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
0 Saya tdak kehilangan minat pada orang lain

I. Keragu-raguan
 3 Saya tdak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik
J. Perubahan Gambaran Diri
3 Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikkan
2 Saya merasa bahwa ada perubahan-perubahan yang permanent dalam penampilan saya dan ini
membuat saya tak menarik
1 Saya khawatr bahwa saya tampak tua atau tdak menarik
0 Saya tdak merasa bahwa saya tampak lebih buruk daripada sebelumnya
K. Kesulitan Kerja
3 Saya tdak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Ini memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Kelethan
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya lelah lebih dari yang biasanya
0 Saya tdak lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3 Saya tdak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat memburuk sekarang
1 Nafsu makan saya tdak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tdak buruk dari yang biasanya

Penilaian:
0-4 depresi tdak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-15 depresi sedang
> 16 depresi berat

Skala Depresi Geriatrik Yesavage dengan penilaian jika jawaban pertanyaan sesuai indikasi
dinilai poin 1 (nilai 1 poin untuk setap respons yang cocok dengan jawaban ya atau tdak
setelah perta
nyaan). Nilai 5 atau lebih dapat menandakan depresi.

Skala Depresi Geriatrik Yesavage, bentuk singkat

1. Apakah pada dasarnya Anda puas dengan kehidupan Anda? (tdak)
2. Sudahkah Anda mengeluarkan aktvitas dan minat Anda? (ya)
3. Apakah Anda merasa bahwa hidup Anda kosong? (ya)
4. Apakah Anda sering bosan? (ya)
5. Apakah Anda mempunyai semangat yang baik setap waktu? (tdak)
6. Apakah Anda takut sesuatu akan terjadi pada Anda? (ya)
7. Apakah Anda merasa bahagia di setap waktu? (tdak)__
8. Apakah Anda lebih suka tnggal di rumah pada malam hari, daripada pergi dan
melakukan sesuatu yang baru? (ya)
9. Apakah Anda merasa bahwa Anda mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan
Anda daripada yang lainnya? (ya)
10. Apakah Anda berfikir sangat menyenangkan hidup sekarang ini? (tdak)
11. Apakah Anda merasa Saya sangat tdak berguna dengan keadaan Anda sekarang?
(ya)
12. Apakah Anda merasa penuh berenergi? (tdak)
13. Apakah Anda berfikir bahwa situasi Anda tak ada harapan? (ya)
14. Apakah Anda berfikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada Anda? (ya)

Pengkajian Status Sosial

Status sosial lansia dapat diukur dengan menggunakan APGAR Keluarga. Penilaian: jika
pertanyaan-pertanyaan yang dijawab selalu (poin 2), kadang-kadang (poin 1), hampir tidak
pernah (poin 0)

APGAR Keluarga
No Fungsi Uraian Skore
1. Adaptasi Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga
(teman-teman) saya untuk membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
2. Hubungan Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
membicarakan sesuatu dengan saya dan mengungkapkan
masalah dengan saya
3. Pertumbuhan Saya puas bahwa keluarga (teman-teman) saya menerima dan
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktvitas atau
arah baru
4. Afeksi Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya
mengekspresikan afek dan berespons terhadap emosi-
emosi saya, sepert marah, sedih atau mencintai

5. Pemecahan Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya

menyediakan waktu bersama-sama