KOP SEKOLAH

FORMULIR
PENAMBAHAN PTK
BARU DI DAPODIK

I. Identitas
Nama Lengkap
Jenis Kelamin
Tempat Lahir
Tanggal Lahir
NIK
NUPTK
Agama
Nama Ibu Kandung
Status Perkawinan KAWIN/TIDAKAWIN

II. Domisili
Alamat
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi

III. Kepegawaian
Status Kepegawaian PNS/GTY/GTT/
NIP
Jenis PTK
Lembaga Pengangkat DAERAH/YAYSAN
Sumber Gaji
Lisensi Kepsek ADA/TIDAK ADA

FROM. PENAMBAHAN PTK

 KOP SEKOLAH

IV. Penugasan
Nama Tempat Tugas
NPSN
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Propinsi
Nomor Surat Tugas
Tanggal Surat Tugas
TMT Tugas
Status Penugasan INDUK/NON INDUK

............./.............../..............2017

Kepala Sekolah PTK Pemohon

............................ .............................
Nip. Nip.

Mengetahui
Kepala Cabang Dinas Dikbud ...

..................................................
Nip.
Dokumen Pendukung,
1. SURAT PERMOHONAN PENAMBAHAN GURU DIDAPODIK DARI KEPALA SEKOLAH;
2. FC KTP TERLEGALISIR;
3. FC KARTU KELUARGA TERLEGALISIR;
4. FC SK PENGANGKATAN SEBAGAI GURU TERLEGALISIR DARI PEMERINTAH DAERAH
(GUBERNUR) BAGI SEKOLAH NEGERI;
5. FC SK PENGANGKATAN SEBAGAI GURU TERLEGALISR DARI YAYASAN BAGI SEKOLAH
SWASTA;
6. FC NOTA PENUGASAN TERLEGALISIR;
7. FC SK PEMBAGIAN TUGAS TERLEGALISIR;
8. FC IJAZAH TERAKHIR TERLEGALISIR MINIMAL S1;
9. SURAT REKOMENDASI DARI BIDANG GTK;
10. REKAP DATA SALK SEKOLAH;
11. SEMUA DOKUMEN DIBUAT DALAM KERTAS FORMAT FOLIO DAN DIJILID WARNA BIRU 2
(DUA) RANGKAP DENGAN SAMPUL DEPAN TERTULIS JELAS “PERMOHONAN PENAMBAHAN
GURU SLB/SMA/SMK............. DI DAPODIK”.

FROM. PENAMBAHAN PTK