DOKUMEN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN

LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

PRAKTEK KEPERAWATAN LUKA

Ns. HERFIEN ANJAR SUHARNO PUTRO, S.,Kep.

Alamat : Bojongsari, RT 02 RW 01, Kecamatan Bojongsari, Purbalingga

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah SWT Tuhan Semesta Alam, yang atas
berkat rahmat dan hidayah-Nya penyusunan DOKUMEN PERNYATAN
KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP
(SPPL) ini dapat terselesaikan.
Penyusunan DOKUMEN PERNYATAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN
DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) ini sebagai upaya untuk
memenuhi kewajiban sebagaimana diamanatkan dalam Undang-undang Nomor 32 Tahun
2009, tentang perlindungan dan pengelolaan lingkungan hidup serta peraturan-peraturan
pendukung lainnya, terkait dengan praktek bidan. Semoga dengan tersusunnya dokumen
ini, akan lebih meningkatkan perhatian dan partisipasi kami dalam pengelolaan dan
pemantauan lingkungan hidup.
Pada kesempatan ini tak lupa kami haturkan terima kasih yang tulus kepada berbagai
pihak yang telah membantu penyusunan DOKUMEN PERNYATAN KESANGGUPAN
PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN LINGKUNGAN HIDUP (SPPL) ini.
Purbalingga, Maret 2019
Praktek Keperawatan Luka

Ns. Herfien Anjar Suharno Putro, S.Kep

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGELOLAAN DAN PEMANTAUAN
LINGKUNGAN HIDUP (SPPL)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Herfien Anjar Suharno Putro, S.,Kep.
Jabatan : Pemilik
Alamat : Bojongsari, RT 02 RW 01, Kecamatan Bojongsari, Purbalingga
No. Telp : 085 726 233 563

Selaku penanggungjawab atas pengelolaan lingkungan hidup dari :

Nama Usaha : Praktek Keperawatan Luka
Alamat Usaha : Bojongsari, RT 02 RW 01, Kecamatan Bojongsari,
Purbalingga
No. Telp : 085 726 233 563
Jenis usaha : Jasa Bidang Kesehatan
Perizinan yang dimiliki : Surat Ijin Praktek Perawat (SIPP)
Dalam proses perijinan
Keperluan : Praktek Keperawatan Luka

Dengan ini menyatakan bahwa kami sanggup untuk :

1. Melaksanakan ketertiban umum dan senantiasa membina hubungan baik dengan
tetangga sekitar.
2. Menjaga kesehatan, kebersihan dan keindahan di lingkungan usaha.
3. Bertanggung jawab terhadap kerusakan dan / atau pencemaran lingkungan yang
diakibatkan oleh usaha dan / atau kegiatan tersebut.
4. Bersedia dipantau dampak lingkungan dari usaha dan / atau kegiatannya oleh
pejabat yang berwenang.
 5. Menjaga kelestarian sumber daya alam dan lingkungan hidu di lokasi dan sekitar
tempat usaha dan / atau kegiatan.
6. Apabila kami lalai untuk melaksanakan pernyataan pada angka 1 sampai angka 5 di
atas, kami bersedia bertanggung jawab sesuai dengan peraturan perundangan-
undangan yang berlaku.
Dokumen surat pernyataan pengelolaan dan pemantauan lingkungan ini berlaku sejak
di tetapkan sampai dengan berakhirnya usaha dan / aatau kegiatan atau mengalami
perubahan lokasi, disain, proses, bahan baku/atau bahan penolong.
Purbalingga, 2019
Menyetujui,
Yang Menyatakan,
Kepala badan lingkungan hidup
Kabupaten purbalingga

Ns. Herfien Anjar Suharno Putro, S.Kep