PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No.

BKU :
DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Portibi

Uang Banyaknya : 29,756,292

Untuk Pembayaran : Biaya Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Portibi Bulan Mei 2017.Daftar terlampir

Terbilang : Dua puluh sembilan juta tujuh ratus lima puluh enam ribu dua ratus sembilan puluh dua ribu rupiah

Gunungtua, 15 Oktober 2017

Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS PORTIBI BENDAHARA JKN

SAHARI BULAN HARAHAP,str,Keb AMIR SIREGAR.S,Kep Nama : SAHARI BULAN HRP str,Keb
NIP.19661231 199003 2 029 NIP. '19780407 200701 004 Pekerjaan : PNS
Alamat : PORTIBI

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :

DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Portibi

Uang Banyaknya : 29,768,780

Untuk Pembayaran : Biaya Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Portibi Bulan Juni 2017.Daftar terlampir

Terbilang : Dua puluh sembilan juta tujuh ratus enam puluh delapan ribu tujuh ratus delapan puluh rupiah

Gunungtua, 15 Oktober 2017

Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS PORTIBI BENDAHARA JKN

SAHARI BULAN HARAHAP,str,Keb AMIR SIREGAR.S,Kep Nama : SAHARI BULAN HRP str,Keb
NIP.19661231 199003 2 029 NIP. '19780407 200701 004 Pekerjaan : PNS
Alamat : PORTIBI
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Portibi

Uang Banyaknya : 29,879,280

Untuk Pembayaran : Biaya Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Portibi Bulan Juli 2017.Daftar terlampir

Terbilang : Dua puluh sembilan juta delapan ratus tujuh puluh sembilan ribu dua ratus delapan puluh rupiah

Gunungtua, 15 Oktober 2017

Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS PORTIBI BENDAHARA JKN

SAHARI BULAN HARAHAP,str,Keb AMIR SIREGAR.S,Kep Nama : SAHARI BULAN HRP str,Keb
NIP.19661231 199003 2 029 NIP. '19780407 200701 004 Pekerjaan : PNS
Alamat : PORTIBI
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
PUSKESMAS SIUNGGAM Tanggal :

KECAMATAN PADANG BOLAK TENGGARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Siunggam

Uang Banyaknya : Rp 15,550,963

Untuk Pembayaran : Biaya Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Siunggam Bulan oktober 2017.Daftar terlampir

Terbilang : Lima belas juta lima ratus lima puluh ribu sembilan ratus enam puluh tiga rupiah

Siunggam
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIUNGGAM BENDAHARA JKN

dr.MELVA ARWITA LUBIS FITRI RISKIYAH MATONDANG,S.Kep Nama : dr.Melva Arwita Lubis
NIP.19840408 201001 2 32 NIP. '19860608 200904 2 009 Pekerjaan : PNS
Alamat : Batang Toru

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :

PUSKESMAS SIUNGGAM Tanggal :

KECAMATAN PADANG BOLAK TENGGARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Siunggam

Uang Banyaknya : Rp 14,974,740

Untuk Pembayaran : Biaya Jasa Pelayanan Kesehatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Siunggam Bulan September 2017.Daftar terlampir

Terbilang : Empat belas juta sembilan ratus tujuh puluh empat ribu tujuh ratus empat puluh rupiah

Siunggam
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIUNGGAM BENDAHARA JKN

dr.MELVA ARWITA LUBIS FITRI RISKIYAH MATONDANG,S.Kep Nama : dr.Melva Arwita Lubis
NIP.19840408 201001 2 32 NIP. '19860608 200904 2 009 Pekerjaan : PNS
Alamat : Batang Toru
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
PUSKESMAS SIUNGGAM Tanggal :

KECAMATAN PADANG BOLAK TENGGARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Siunggam

Uang Banyaknya : Rp 1,800,000

Untuk Pembayaran : Honorarium Pembantu Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Dana Kapitasi JKN Puskesmas Siunggam Bulan April s/d Juni
2017.Daftar terlampir

Terbilang : Satu juta delapan ratus ribu rupiah

Siunggam
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIUNGGAM BENDAHARA JKN

dr.MELVA ARWITA LUBIS FITRI RISKIYAH MATONDANG,S.Kep Nama : dr.Melva Arwita Lubis
NIP.19840408 201001 2 32 NIP. '19860608 200904 2 009 Pekerjaan : PNS
Alamat : Batang Toru

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :

PUSKESMAS SIUNGGAM Tanggal :

KECAMATAN PADANG BOLAK TENGGARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Siunggam

Uang Banyaknya : Rp 1,800,000

Untuk Pembayaran : Honorarium Pembantu Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Dana Kapitasi JKN Puskesmas Siunggam Bulan Juli s/d
September 2017.Daftar terlampir

Terbilang : Satu juta delapan ratus ribu rupiah

Siunggam
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIUNGGAM BENDAHARA JKN

dr.MELVA ARWITA LUBIS FITRI RISKIYAH MATONDANG,S.Kep Nama : dr.Melva Arwita Lubis
NIP.19840408 201001 2 32 NIP. '19860608 200904 2 009 Pekerjaan : PNS
Alamat : Batang Toru
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
PUSKESMAS NAGASARIBU Tanggal :

KECAMATAN PADANG BOLAK TENGGARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Nagasaribu

Uang Banyaknya : Rp 7,500,000

Untuk Pembayaran : Biaya penganti transport Sosialisasi Kesling dan TB paru Pelayanan Kesehatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas
Nagasaribu Bulan Nopember 2017.Daftar terlampir

Terbilang : Tujuh juta lima ratus ribu rupiah

Nagasaribu 2017
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS NAGASARIBU BENDAHARA JKN

Leli Asni Siregar Emma Puri Handayani Nama : Hj.Kemmawati Srg

NIP.196408191986012002 NIP. '198806132011012006 Pekerjaan : Petani
Alamat : Nagasaribu

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :

PUSKESMAS NAGASARIBU Tanggal :

KECAMATAN PADANG BOLAK TENGGARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Nagasaribu

Uang Banyaknya : Rp 7,500,000

Untuk Pembayaran : Biaya penganti transport Sosialisasi JKN dan Prolanis Pelayanan Kesehatan Dana Kapitasi JKN Puskesmas Nagasaribu
Bulan Nopember 2017.Daftar terlampir

Terbilang : Tujuh Juta lima ratus ribu rupiah

Nagasaribu 2017
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS NAGASARIBU BENDAHARA JKN

Leli Asni Siregar Emma Puri Handayani Nama : Lemma

NIP.196408191986012002 NIP. '198806132011012006 Pekerjaan : Petani
Alamat : Sihoda-hoda
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
DINAS KESEHATAN Tanggal :

DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Napagadung Laut

Uang Banyaknya : Rp 6,127,103

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Jasa Pelayanan Puskesmas Napagadung laut Bulan Juni 2017

Terbilang : Enam juta seratus dua puluh tujuh ribu seratus tiga rupiah

Napagadung Laut,
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh p Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS NAPAGADUNG LAUT BENDAHARA JKN

DEMRIN HAMONANGAN HSB SE SARI YANTI AMK Nama : DEMRIN HAMONANGAN HSB
NIP.19781030 200212 1 002 NIP. '19891217 201402 2 006 Pekerjaan : PNS
Alamat : NAPAGADUNG LAUT

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :

DINAS KESEHATAN Tanggal :

DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Napagadung Laut

Uang Banyaknya : Rp 6,134,597

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Jasa Pelayanan Puskesmas Napagadung laut Bulan Juli 2017

Terbilang : Enam juta seratus tiga puluh empat ribulima ratus sembilan puluh tujuh rupiah

Napagadung Laut,
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh p Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS NAPAGADUNG LAUT BENDAHARA JKN

DEMRIN HAMONANGAN HSB SE SARI YANTI AMK Nama : DEMRIN HAMONANGAN HSB
NIP.19781030 200212 1 002 NIP. '19891217 201402 2 006 Pekerjaan : PNS
Alamat : NAPAGADUNG LAUT
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
DINAS KESEHATAN Tanggal :

DAERAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening :

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Sipiongot

Uang Banyaknya : Dua puluh dua juta tiga ratus delapan puluh lima ribu tujuh ratus rupiah

Untuk Pembayaran : Biaya Jasa Pelayanan Puskesmas Sipiongot Bulan Januari 2017,daftar terlampir

Terbilang : Rp 22,385,700

Gunung Tua,
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS SIPIONGOT BENDAHARA JKN

ISMAIL RAMBE LASMARIDDA HARAHAP Nama : ISMAIL RAMBE

NIP.19670714199103 1 011 NIP. '198806132010012008 Pekerjaa: PNS
Alamat : SIPIONGOT

NB:
● Dalam hal pengadaan barang / jasa pemerintah Rp. 250.000,- sampai dengan Rp. 1.000.000,- memakai materai 3000 sedangkan diatas
nilai Rp. 1.000.000,- memakai Materai 6000
● Untuk PA/KPA yang bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen dalam hal penandatanganan Kwitansi sekaligus bertindak dalam hal
mengetahui / menyetujui
 PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :
DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KAB. PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Simundol

Uang Banyaknya : Rp. 11,867,400

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Jasa Pelayanan Puskesmas Simundol Kecamatan Dolok Sigompulon Bulan jUNI 2017

Terbilang : Sebelas juta delapan ratus enam puluh tujuh ribu empat ratus rupiah

Gunungtua, 2017
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS BENDAHARA JKN

SINAR RITONGA SKM HASTUTI NASUTION Nama : SINAR RITONGA

NIP. 19641013 198501 2 001 NIP. 19800503 2001407 2 003 Pekerjaan : PNS
Alamat : SIMUNDOL

NB:
● Dalam hal pengadaan barang / jasa pemerintah Rp. 250.000,- sampai dengan Rp. 1.000.000,- memakai materai 3000 sedangkan diatas
nilai Rp. 1.000.000,- memakai Materai 6000
● Untuk PA/KPA yang bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen dalam hal penandatanganan Kwitansi sekaligus bertindak dalam hal
mengetahui / menyetujui

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA No. BKU :

DINAS KESEHATAN Tanggal :
DAERAH KAB. PADANG LAWAS UTARA Kode Rekening

KWITANSI

Sudah diterima dari : Bendahara JKN Puskesmas Simundol

Uang Banyaknya : Rp. 16,752,745

Untuk Pembayaran : Biaya Belanja Jasa Pelayanan Puskesmas Simundol Kecamatan Dolok Sigompulon Bulan Juli 2017

Terbilang : Enam belas juta tujuh ratus lima puluh dua ribu tujuh ratus empat puluh lima rupiah

Gunungtua, 2017
Diketahui / Disetujui Oleh: Dibayarkan Oleh Yang Menerima
KEPALA PUSKESMAS BENDAHARA JKN

SINAR RITONGA SKM HASTUTI NASUTION Nama : SINAR RITONGA

NIP. 19641013 198501 2 001 NIP. 19800503 2001407 2 003 Pekerjaan : PNS
Alamat : SIMUNDOL

NB:
● Dalam hal pengadaan barang / jasa pemerintah Rp. 250.000,- sampai dengan Rp. 1.000.000,- memakai materai 3000 sedangkan diatas
nilai Rp. 1.000.000,- memakai Materai 6000
● Untuk PA/KPA yang bertindak sebagai Pejabat Pembuat Komitmen dalam hal penandatanganan Kwitansi sekaligus bertindak dalam hal
mengetahui / menyetujui