DAFTAR ISI

1. PENDAHULUAN.................................................................................................................................3
2. TUJUAN.............................................................................................................................................3
3. RUANG LINGKUP...............................................................................................................................3
4. TUJUAN.............................................................................................................................................3
5. SURVEILANS......................................................................................................................................4
6. TANGGUNG JAWAB...........................................................................................................................5
7. PROSEDUR DAN PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN RISIKO INFEKSI........................................8
8. PROSEDUR ISOLASI...........................................................................................................................9
9. TEKNIK BARIER DAN KEBERSIHAN TANGAN....................................................................................10
10. INTEGRASI DARI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN KUALITAS DAN KESELAMATAN PASIEN.........10
11. SISTEM UNTUK MENGINVESTIGASI OUTBREAK DARI PENYAKIT INFEKSI.........................................10
12. EDUKASI PADA STAF, DOKTER, PASIEN DAN KELUARGA MENGENAI PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI.................................................................................................................11
1. PENDAHULUAN
1.1. Kebijakan pencegahan, surveilans dan pengendalian infeksi merupakan gambaran pendekatan
multidisiplin, sistimatis, terkoordinasi untuk mengurangi risiko dari penularan dan transmisi
infeksi di antara pasien dan keluarga, dokter, pekerja dan pengunjung.

1.2. Rencana pencegahan, surveilans dan pengendalian infeksi mendukung rencana mutu dan
keselamatan rumah sakit, serta diatur, dikembangkan dan diimplemetasikan dalam rangka untuk
mendapatkan efek positif pada mutu dan memberi nilai tambah bagi perawatan dan pelayanan
yang diberikan di Rumah Sakit Sehat Sejahtera. Pada akhirnya Kebijakan ini mendukung misi, visi
dan nilai dari Rumah Sakit Sehat Sejahtera.

2. TUJUAN
Kebijakan ini menetapkan seperangkat panduan program pengendalian infeksi yang benar dan
relevan dengan kebutuhan Rumah Sakit Sehat Sejahtera, yang mengarah ke perbaikan dalam
tindakan pencegahan dan perbaikan kesembuhan pasien.

3. RUANG LINGKUP
Kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Sehat Sejahtera ini mencakup
pasien, staff, pengunjung, pelajar, relawan, dokter, dan praktisi independen bersetifikat lainnya
yang berada di rumah sakit.

4. TUJUAN
Tujuan dari Kebijakan pencegahan dan pengendalian infeksi Rumah Sakit Sehat Sejahtera adalah
untuk mengidentifikasi dan menurunkan resiko penularan dan transmisi infeksi di antara semua
pelanggan internal dan eksternal rumah sakit, menggunakan dasar ilmiah dan surveilans
berdasarkan prinsip dasar epidemiologi. Tujuan khusus dari pencegahan dan pengendalian
infeksi meliputi:
4.1. Menurunkan resiko pneumonia terkait dengan ventilator dan menjaga angka di ICU sama
dengan atau di bawah dari acuan eksternal.

4.2. Menurunkan resiko dari infeksi saluran kemih terkait dengan kateter dan menjaga angka di ICU
sama dengan atau di bawah dari acuan eksternal.
4.3. Menurunkan resiko infeksi dari darah terkait dengan central line dan menjaga angka di ICU
sama dengan atau di bawah dari acuan eksternal.

4.4. Menurunkan resiko infeksi luka operasi sama dengan atau di bawah acuan eksternal.

5. SURVEILANS
5.1. Pendekatan berbasis resiko
RS Sehat Sejahtera menggunakan pendekatan berbasis resiko dalam menetapkan fokus program
pencegahan dan penurunan infeksi yang didapat di rumah sakit. Pendekatan berbasis resiko
menggunakan surveilans sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan menganalisa data
sebagai pedoman dalam pengkajian resiko. Fokus dari surveilans meliputi :
5.1.1. Infeksi yang berkaitan dengan pemakaian alat (meliputi ventilator, infuse vena sentral dan

kateter PICC, kateter urin)

5.1.2. Infeksi yang terkait dengan operasi

5.1.3. Penyakit dan organisme yang penting secara epidemiologi, organisme yang kebal terhadap

berbagai macam obat, infeksi yang sangat berat.

5.1.4. Muncul atau munculnya kembali infeksi di masyaratakat.

5.2. Metode
5.2.1. Metode surveilans meliputi penebaran jaring seluas-luasnya untuk pengambilan data
hasil untuk pasien yang masih dirawat dan yang sudah pulang, pasien rawat jalan, dan
pasien rawat jalan yang diperpanjang dan yang berhubungan. Data ini kemudian dianalisa
untuk mengetahui adanya potensi transmisi silang atau wabah di dalam rumah sakit atau
komunitas. Data dibandingkan dengan kecendrungan sebelumnya, dengan pengalaman
rumah sakit, dengan kecenderungan komunitas, dan acuan nasional.
5.2.2. Metode surveilans meliputi:
i. Survei infeksi luka operasi pada pasien yang telah pulang dari RS
ii. Laporan dari fasilitas lain
iii. Laporan laboratorium tentang kultur positif
iv. Laporan paparan dan kesakitan dari kesehatan pekerja

5.3. Penggunaan informasi: dengan pertimbangan mengenai tujuan dari program, data surveilans,
audit dan penemuan klinis dianalisa dan dievaluasi paling tidak setahun sekali untuk
 mengidentifikasi pola dan kecenderungan dalam rangka melakukan intervensi yang tepat untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.

5.4. Keseluruhan program Pengendalian Infeksi dievaluasi setidaknya setiap tahun untuk melihat
kesesuaian dan keefektifan dari ruang lingkup program dan intervensi. Hasil evaluasi diberikan
kepada manajemen rumah sakit.

5.5. Informasi yang terkait dikomunikasikan kepada departemen dan dokter dengan potensi untuk
mencegah atau mengendalikan infeksi.

6. TANGGUNG JAWAB
6.1. Chief Executive Officer
Meninjau risalah rapat, laporan dan aktifitas dari Infection Control Committee, menyetujui atau
mengarahkan tindakan perbaikan jika tindakan yang telah dilakukan tidak sesuai atau tidak cukup
baik.

6.2. Infection Control Committee: (rapat paling tidak 4 bulan sekali)

6.2.1. Meninjau dan menyetujui semua kebijakan dan prosedur yang berkaitan dengan
surveilans, pencegahan dan pengendalian program paling sedikit setiap tiga tahun.
Persetujuan ini termasuk:
i. Definisi dan kriteria untuk penentuan infeksi nosokomial yang digunakan dalam
surveilans.
ii. Penentuan fokus surveilans dan frekuensi pelaporan
iii. Kebijakan kesehatan karyawan yang terkait dengan penyakit menular.
iv. Praktik pembuangan untuk limbah infeksius
v. Pernyataan kewenangan dari Koordinator Pengendalian Infeksi.
6.2.2. Meninjau, pada jangka waktu yang sesuai:
i. Hasil keluaran kejadian infeksi.
ii. Banyaknya waktu yang dipakai oleh Koordinator Pengendalian Infeksi dalam
surveilans dan pengendalian infeksi, relatif dengan kebutuhan Rumah Sakit.
iii. Sensitifitas mirobiologi
iv. Aktifitas edukasi untuk karyawan baru dan pola kehadiran pada pelatihan kerja
pengendalian infeksi
 v. Infeksi pada karyawan yang mengindikasikan potensi transmisi silang dengan pasien,
misalnya: Konjungtivitis, Hepatitis A, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Herpes
Whitlow, Rubella, Rubeola, Mumps, Scabies, infeksi Staphilococcus (kulit), Shingles,
Chickenpox, Tuberculosis, Meningococcal Meningitis.
6.2.3. Mengevaluasi, paling sedikit setahun sekali, indikator kinerja pengendalian infeksi
dibandingkan dengan ambang batas yang telah ditentukan komite, secara spesifik adalah:
i. Epidemik yang tidak biasa
ii. Kelompok infeksi
iii. Infeksi yang disebabkan oleh pathogen yang tidak biasa
iv. Kecenderungan infeksi yang tidak diinginkan atau pola di luar dari batas
pengendalian.
v. Acuan perbandingan digunakan jika memungkinkan.
6.2.4. Meninjau rencana renovasi dan konstruksi baru yang berhubungan dengan hal-hal yang
diperhatikan dalam pengendalian infeksi.
6.2.5. Membantu Farmasi dalam meninjau dan memantau sensitifitas mikrobiologi.

6.3. Para chief dan Manajer

Semua divisi dan departemen yang mempunyai kontak langsung atau tidak langsung dengan
pasien wajib melakukan hal-hal berikut ini:
6.3.1. Berpartisipasi dalam orientasi umum dan orientasi khusus departemen berkenaan
dengan pengendalian infeksi.
6.3.2. Dilakukan survei paling tidak setahun sekali oleh Tim Pengendalian Infeksi.
6.3.3. Berpartisipasi dalam program pemantauan hasil keluaran infeksi.
6.3.4. Berpartisipasi dalam edukasi secara periodik sebagai respon terhadap kecenderungan
penting pada data infeksi.

6.4. Koordinator Pengendalian Infeksi

6.4.1. Menerapkan definisi dan kriteria dari infeksi yang didapat di rumah sakit (HAI), dan
kriteria yang disetujui oleh Infection Control Committee untuk secara sistematis
mengumpulkan dan mencatat infeksi terkait layanan kesehatan yang ditargetkan oleh
komite.
6.4.2. Memberikan analisis tingkat infeksi yang melebihi batas kepada anggota komite dan
departemen di Rumah Sakit serta dokter untuk interpretasi dan diskusi.
 6.4.3. Dapat sebagai rujukan pada kebijakan isolasi dan praktik pengendalian infeksi di Rumah
Sakit.
6.4.4. Bekerja sama dengan ketua Infection Control Committee, untuk investigasi kelompok
infeksi tertentu atau yang dihasilkan dari organism yang tidak biasa.
6.4.5. Melaksanakan edukasi dan orientasi kepada karyawan baru sebagaimana diarahkan oleh
Infection Control Committee. Juga untuk melakukan program yang berkaitan dengan
pengendalian infeksi sesuai permintaan dari departemen lain.
6.4.6. Berpartisipasi di dalam program kesehatan karyawan.
6.4.7. Bekerja dengan departemen terkait terhadap penyusunan prosedur perawatan pasien.
6.4.8. Memantau kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi di seluruh Rumah Sakit dan
melaporkan observasi dan rekomendasi kepada Infection Control Committee.
6.4.9. Menjadi penghubung antara Infection Control Committee dengan berbagai departemen
dan tim di rumah Sakit.
6.4.10. Dengan berkonsultasi dengan departemen, meninjau dan merevisi Pedoman
Pengendalian Infeksi dan memberitahukan perubahan kepada Infection Control
Committee untuk disetujui.
6.4.11. Memberikan konsultasi berkenaan dengan pembelian semua peralatan dan perlengkapan

untuk sterilisasi, desinfeksi dan dekontaminasi serta tinjauan terkait dengan prosedur dan
teknik.
6.4.12. Melaporkan penyakit menular kepada penanggung jawab kesehatan masyarakat sesuai

ketentuan UU dan peraturan yang berlaku.

6.4.13. Meninjau kecenderungan infeksi, melaporkan hasil kepada departemen dan bekerja sama

dengan departemen kearah perbaikan sebagaimana dibutuhkan.

6.5. Perawat Pengendalian Infeksi

6.5.1. Menerapkan definisi dan kriteria infeksi yang didapat di rumah sakit (HAI), yang disetujui
oleh Infection Control Committee untuk secara sistematik mengumpulkan dan mencatat
infeksi terkait layanan kesehatan yang ditargetkan oleh komite.
6.5.2. Dapat menjadi rujukan kebijakan isolasi dan praktik pengendalian infeksi di Rumah Sakit.
6.5.3. Memberikan edukasi dan orientasi kepada karyawan baru sebagaimana diarahkan oleh
Infection Control Committee. Juga untuk melakukan program yang berkaitan dengan
pengendalian infeksi sesuai permintaan dari departemen lain.
6.5.4. Berpartisipasi di dalam program kesehatan karyawan.
 6.5.5. Bekerja dengan departemen terkait terhadap penyusunan prosedur perbaikan perawatan
pasien.
6.5.6. Memantau kebijakan dan prosedur pengendalian infeksi di seluruh Rumah Sakit dan
melaporkan observasi dan rekomendasi kepada Infection Control Committee.
6.5.7. Menjadi penghubung antara Infection Control Committee dengan berbagai departemen
dan tim di rumah Sakit.
6.5.8. Melaporkan penyakit menular kepada penanggung jawab kesehatan masyarakat sesuai
ketentuan UU dan peraturan yang berlaku.
6.5.9. Meninjau kecenderungan infeksi, melaporkan hasil kepada departemen dan bekerja sama
dengan departemen kearah perbaikan sebagaimana dibutuhkan.

7. PROSEDUR DAN PROSES YANG BERHUBUNGAN DENGAN RISIKO INFEKSI

7.1. Peralatan Pembersihan dan Sterilisasi
7.1.1. Kebijakan dan prosedur untuk memastikan penanganan yang benar terhadap barang-
barang bersih dan bekas pakai agar tidak menjadi sumber infeksi dan kontaminasi kepada
pasien atau karyawan.
7.1.2. Dokumen terkait: Pembersihan, desinfeksi dan sterilisasi dari perlengkapan dan
peralatan, peralatan yang dipakai ulang.

7.2. Pengelolaan Laundry dan Linen

7.2.1. Kebijakan dan prosedur untuk memastikan persediaan yang cukup dari linen yang bersih
yang ditangani dan disimpan untuk meminimalkan kontaminasi dari kontak permukaan
atau melalui udara, termasuk penanganan, pengumpulan dan transport dari linen bekas
pakai.
7.2.2. Dokumen terkait: Kebijakan Laundry

7.3. Pengelolaan Perlengkapan yang Kadaluarsa

7.3.1. Proses untuk memastkan penanganan yang tepat dari persediaan yang kadaluarsa.
7.3.2. Dokumen terkait: Kebijakan obat-obatan, alat kesehatan dan CSSD yang kadaluarsa.

7.4. Penggunaan ulang dari peralatan sekali pakai jika diperbolehkan oleh UU dan Peraturan yang
berlaku.
7.4.1. Kebijakan untuk memandu penggunaan ulang yang benar erhadap peralatan sekali pakai,
yang konsisten dengan UU dan peraturan nasional yang berlaku serta standar profesi.
 7.4.2. Dokumen terkait : Kebijakan Penggunaan Ulang Peralatan Sekali Pakai.

7.5. Pembuangan dari limbah infeksius dan tajam.

7.5.1. Kebijakan untuk memastikan penanganan, pembuangan, transport dan proses final dari
semua limbah yang mungkin terkontaminasi diperhatikan dan ditangani dengan cara
seaman dan sebaik mungkin.
7.5.2. Dokumen terkait: kebijakan Limbah klinis, Kebijakan Penggunaan yang Aman dan
Pembuangan Limbah Tajam

7.6. Pelayanan Makanan

7.6.1. Kebijakan untuk melindungi pasien dan staf dari kontaminasi silang dan infeksi yang
terkait dengan makanan.
7.6.2. Dokumen terkait: Kebijakan Keselamatan Makanan.

7.7. Pengendalian Mekanik dan Teknik

7.7.1. Kebijakan untuk implementasi standar dan pengendalian lingkungan yang berkontribusi
terhadap sanitasi yang baik dan mengurangi risiko infeksi di organisasi.
7.7.2. Dokumen terkait: Program Kesehatan dan Keselamatan kerja, Rencana Pengelolaan
Utilitas.

7.8. Penghancuran, Konstruksi dan Renovasi

7.8.1. Kebijakan untuk meminimalisasikan infeksi yang didapat di rumah sakit pada pasien yang
dapat muncul karena paparan terhadap organisme dari aktifitas penghancuran, konstrusi
dan renovasi.
7.8.2. Dokumen terkait: Kebijakan dan Prosedur Pengendalian Infeksi Selama Penghancuran,
Konstruksi Atau Renovasi

8. PROSEDUR ISOLASI
8.1. Rumah Sakit Sehat Sejahtera menyediakan prosedur pelindung dan isolasi yang melindungi
pasien, pengunjung dan staf dari penyakit menular dan melindungi pasien dengan
penurunan daya tahan tubuh dari terkena infeksi yang khas untuk mereka.

8.2. Dokumen terkait: Kebijakan Isolasi

9. TEKNIK PELINDUNG DAN KEBERSIHAN TANGAN
9.1.1. Rumah Sakit Sehat Sejahtera menyediakan sarung tangan, masker, proteksi mata dan
peralatan perlindungan lainnya, sabun dan desinfekstan dan harus digunakan ketika
dibutuhkan.
9.1.2. Dokumen terkait : Kebijakan Alat Perlindungan Diri dan Kebijakan Kebersihan Tangan.

10. INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.

Proses pencegahan dan pengendalian infeksi terintegrasi dengan program keseluruhan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Sehat Sejahtera. Proses tersebut meliputi :

10.1. Melacak risiko infeksi, tingkat infeksi dan kecenderungan infeksi yang terkait dengan

layanan kesehatan

10.2. Menggunakan pengukuran terkait masalah infeksi yang penting secara epidemiologi.

10.3. Menggunakan risiko, tingkat, dan kecenderungan informasi untuk mendisain atau

memodifikasi proses untuk mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan layanan
kesehatan sampai pada tingkat yang serendah mungkin.

10.4. Membandingkan tingkat infeksi yang terkait dengan layanan kesehatan rumah sakit dengan

organisasi lain melalui pembandingan database.

10.5. Mengkomunikasikan secara berkala hasil dari pengukuran pencegahan dan pengendalian

infeksi kepada pemimpin dan staf.

10.6. Melaporkan informasi infeksi kepada lembaga kesehatan masyarakat eksternal yang sesuai.

11. SISTEM UNTUK MENGINVESTIGASI OUTBREAK DARI PENYAKIT INFEKSI

11.1. RS Sehat Sejahtera telah membuat sistem untuk menyelidiki wabah penyakit menular.

11.2. Dokumen terkait: Outbreak policy

12. EDUKASI PADA STAF, DOKTER, PASIEN DAN KELUARGA MENGENAI PENCEGAHAN DAN
PENGENDALIAN INFEKSI
RS Sehat Sejahtera memberikan edukasi mengenai praktek pencegahan dan pengendalian infeksi
kepada staf, dokter, pasien dan keluarganya.