PMB-182

PERNYATAAN
MENGIKUTI PROGRAM PENDIDIKAN KOMPETENSI UMUM
INSTITUT PERTANIAN BOGOR *)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama /NIM: ...................................................................................................................................
Program Studi: ..............................................................................................................................
Fakultas: .........................................................................................................................................
Alamat Orang tua : . .......................................................................................................................
...................................................................................Telp …….. ...............................................
Berasal dari SLTA : .................................................................................. Tahun Lulus: 2018
dengan ini menyatakan:

1. Mendaftarkan diri sebagai mahasiswa baru Program Pendidikan Kompetensi Umum

Institut Pertanian Bogor (PPKU-IPB) Tahun Akademik 2018/2019.
2. Dianggap mengundurkan diri jika tidak mengikuti kegiatan perkuliahan di PPKU-IPB
selama 3 (tiga) minggu pertama pada semester satu.
3. Bersedia dikeluarkan dari IPB jika Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) di PPKU-IPB kurang
dari atau sama dengan 1.70 (satu koma tujuh puluh) pada skala nilai 0 (nol) sampai 4
(empat).
4. Bersedia tinggal di Asrama PPKU-IPB selama tahun akademik 2018/2019, serta:
a. Mengikuti kegiatan Program Pembinaan Akademik dan Multibudaya.
b. Mematuhi kode etik dan tata tertib kehidupan Asrama PPKU-IPB.
c. Tidak membawa dan menggunakan kendaraan bermotor di lingkungan Kampus
Dramaga.
d. Membayar biaya asrama PPKU-IPB seperti yang tercantum pada lembar Validasi
Biaya Kuliah (Form PPMB BK18).
Pernyataan ini dibuat dengan sadar dan tanpa paksaan dari siapapun dan bersedia menerima
sanksi sesuai peraturan IPB apabila melakukan pelanggaran.

……………..….…… 2018
Menyetujui orang tua/wali : Yang membuat pernyataan,

Meterai 6000,-

(nama jelas dan tanda tangan) (nama jelas dan tanda tanga

* ) harap difotokopi untuk arsip Saudara