SURAT PERNYATAAN BEDA NAMA

Yang bertanda tangan dbawah ini saya:

Nama : …………………………………………………..
Jenis Kelamin : …………………………………………………..
Tempat/Tgl Lahir : …………………………………………………..
Agama : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
Status Perkawinan : …………………………………………………..
Menyatakan : …………………………………………………..
Bahwa dalam penulisan nama saya yang terdapat pada :
Kartu Tanda Penduduk : …………………………………………………..
Kartu keluarga : …………………………………………………..
Akte Kelahiran : …………………………………………………..
Buku Nikah : …………………………………………………..
Ijazah : …………………………………………………..
Sertifikat Tanah/Rumah : …………………………………………………..
Dan pada semua data diatas adalah satu orang yang sama. Untuk selanjutnya
saya menggunakan data yang benar yaitu sesuai dengan dokumen ……………………
nomor …………………………….. yang tertulis ………………………………….
Surat ini dipegunakan pengurusan ……………………………………………
tujuan ………………………………
Demikian Surat Pernytaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
sanggup bersedia bertanggung jawab sepenuhnya tanpa melibatkan pejabat yang bertanda
tangan pada surat ini.
.
Malang,
Yang menyatakan,
Materai 6000

___________________

Mengatahui,

Ketua RW ___ Ketua RT ___

_______________________ _______________________

Lurah _________

_______________________