Anda di halaman 1dari 28

PROPOSAL

IZIN MENDIRIKAN
MADRASAH DINIYAH

MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH


Alamat : RW. 04 DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI
TELP. 08113024650
MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH
DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI
ALAMAT : RW. 04 DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI
TELP. 08113024650

Pacitan, 30 September 2019


Kepada,
Nomor : /Madin-Arrohmah/IX/2019 Yth.Bapak Kepala Kantor Kementerian
Sifat : Penting Agama Kabupaten Pacitan
Lampiran : 1 (satu) bendel di
Perihal : Permohonan Ijin Mendirikan
Madrasah Diniyah ( MADIN ). PACITAN

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan ini kami yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Madrasah
Diniyah mengajukan permohonan kepada Bapak Kepala
Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pacitan agar dapat kiranya untuk
memberikan izin legalitas berdirinya Madrasah Diniyah tersebut. Adapun
madrasah kami beri nama Madrasah Diniyah Ar-rohmah.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan beberapa hal sebagai berikut:


1. Proposal pendirian madrasah yang memuat: latar belakang, landasan
hukum, riwayat singkat berdirinya Madrasah, Visi, misi, penanggung
jawab, tempat kedudukan dan sumber dana.
2. Daftar riwayat hidup kepala Madrasah.
3. Surat rekomendasi dari KUA setempat.
4. SK Kepala Madrasah, Tata Usaha dan Guru.
5. Daftar susunan kepengurusan Madrasah Diniyah.
6. Daftar siswa.
7. Daftar Mata pelajaran.
8. Tata Tertib
9. Foto kondisi.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas berkenan Bapak kami


sampaikan terima kasih, teriring do’a Jazakumulloh Ahsanal Jaza.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

KEPALA MADRASAH DINIYAH


AR-ROHMAH

H. A. KHOIRI, S.Sos

Tembusan :
Yth. Bapak Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Provinsi Jawa Timur.
MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH
DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI
ALAMAT : RW. 04 DUSUN NGLEBENGAN DESA
MENADI
TELP. 08113024650

PROPOSAL

IZIN OPERASIONAL

MENDIRIKAN MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH

BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM

1. Pendahaluan/ Latar Belakang


Sejarah kehidupan yang di bangun manusia telah menghasilkan peradaban, kebudayaan
dan tradisi sebagai wujud karya dan karsa dalam memenuhi kebutuhan dan tuntutan hidup yang
di hadapi. Seiring dengan waktu kemajuan peradaban dan kebudayaan, dewasa ini telah
memberikan akibat langsung pada perubahan sosial dan dinamika masyarakat. Dan disadari atau
tidak intensitas dinamika sosial tersebut telah melahirkan aneka ragam persoalan dan
permasalahan yang membutuhkan jawaban serta penanganan segera, tak terkecuali problem yang
bersentuhan langsung dengan dunia pendidikan.

Diakui maupun tidak dewasa ini dengan majunya tehnologi telah mengkhawatirkan,
sehingga anak-anak lebih asyik dengan permainan yang menjauhkan dari ajaran-ajaran agama
yang sebenarnya sudah dianut sejak lahir.

Di sinilah kami para pendidik mendirikan Madrasah Diniyah sebagai landasan guna untuk
menumbuhkan bibit-bibit generasi islami yang berjiwa Qur’ani, berakhlak mulia dan berkualitas
dalam ilmu agama serta berkualitas dalam kepribadiannya.

2. MAKSUD DAN TUJUAN


Maksud dan Tujuan didirikan Madrasah Diniyah Ar-rohmah dusun Nglebengan Desa
Menadi adalah :
1. Mengembangkan pendidikan Islam dikalangan masyarakat
2. Menanamkan Akhlaqulkarimah untuk bekal dalam kehidupan sehari-hari untukmembentuk
putra-putri yang sholih dan sholihah
3. Melestarikan ajaran islam Ahlussunah Wal Jama’ah

3. Landasan Hukum
a. Amanat Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 dalam upaya ikut mencerdaskan
kehidupan
bangsa dan negara.
b. Garis–Garis Besar Haluan Negara yang memuat visi dan misi pembangunan nasional.
c. Peraturan Pemerintah No. 55 Tahun 2007 tentang Pendidikan agama dan keagamaan.
d. Peraturan Menteri Agama RI No.13 Tahun 2014 tentang pendidikan keagamaan islam.

4. Riwayat Singkat Berdirinya Madrasah Diniyah Ar-rohmah


Sejarah berdirinya Madrasah Diniyah AR-ROHMAH tidak serta merta didirikan begitu saja,
berkat doa yang dilaksanakan di tanah suci Mekah Almukaromah Alhamdulillahirobbil alamin
untuk memperjuangkan agama Islam melalui pendidikan, diawali oleh gagasan pendirian
Madrasah Diniyah oleh tokoh Dusun Nglebengan Desa Menadi .Madrasah Diniyah Ar-rohmah
berdiri pada tanggal 1 September 2019 M / 1 Muharom 1441 H
5. Visi
Dengan landasan Iman dan Takwa, wujudkan santri yang cerdas, mandiri, berprestasi, berakhlak
mulia dan berkualitas dalam ilmu agama serta berkualitas dalam kepribadiannya.

6. Misi
1. Melaksanakan pembelajaran dan bimbingan secara efektif dalam bidang ilmu-ilmu agama.
2. Menumbuhkan semangat dalam aktifitas keagamaan.
3. Menggali potensi santri sesuai bakat, kemampuan dan keahlian serta membekali mereka
dengan
ilmu agama yang mengarah kepada orientasi kemasyarakatan dan keummatan.
4. Menggalang segala potensi Umat Islam untuk meningkatkan harkat, derajat dan martabat
umat menjadi Insan Kamil (manusia yang sempurna).

7. Penanggung Jawab / Pengasuh


Penanggug jawab Madrasah Diniyah ini adalah H. A. Khoiri, S.Sos selaku Kepala Madrasah
Diniyah Ar-rohmah dan dibantu oleh para Pengurus.

8. Tempat
Tempat pendidikan Madrasah Diniyah ini terletak di RT.04 Dusun Nglebengan Desa Menadi
Kec./Kab. Pacitan.

9. Kepengurusan
Pengurus yang menyelenggarakan pendidikan Madrasah Diniyah Ar-rohmah ini adalah sesuai
dengan bidang kepengurusan masing– masing sebagaimana susunan pengurus terlampir.

10. Sumber Dana


Sumber dana operasional Madrasah Diniyah Ar-rohmah ini diperoleh dari infag para dermawan.

11. Penutup
Demikian proposal ini kami buat dengan harapan semoga dapat dijadikan sebagai bahan
pertimbangan, atas terkabulnya permohonan kami, tak lupa kami ucapkan banyak terimakasih
teriring do’a Jazakumullah Ahsanal Jaza “

Pacitan, 19 September 2019


KEPALA MADRASAH DINIYAH
AR-ROHMAH

H. A. KHOIRI, S.Sos
MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH
DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI
ALAMAT : RW. 04 DUSUN NGLEBENGAN DESA
MENADI
TELP. 08113024650

DAFTAR RIWAYAT HIDUP


KEPALA MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH
DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI

I. IDENTITAS

Nama : H. A. KHOIRI, S.Sos

Tempat Tanggal Lahir : Pacitan, 06 Juni 1963

Status : Kawin

Alamat : Dusun Nglebengan RT. 01 RW. 04 Desa Menadi

Jabatan : Kepala Madrasah Diniyah

II. PENDIDIKAN

No Nama Tingkat Sekolah Alamat sekolah Tahun lulus ket


1 SDN Menadi Desa Menadi 1973
2 SMPN 1 Pacitan Kel. Baleharjo 1979
3 SMAN Pacitan Kel. Sidoharjo 1982
4 Sarjana Kab. Kediri 2003

III. PENGALAMAN PEKERJAAN

No Jabatan Tahun Alamat Pekerjaan


1 Pegawai Negeri Sipil 1993 – Sekarang Jl. JA. Suprapto Nomor 8
Pacitan

Pacitan, 19
September 2019

KEPALA MADRASAH DINIYAH


AR-ROHMAH

H.A. KHOIRI, S.Sos


MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH
DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI
ALAMAT : RW. 04 DUSUN NGLEBENGAN DESA
MENADI
TELP. 08113024650

SUSUNAN ORGANISASI MADRASAH DINIYAHAR-ROHMAH


TAHUN 2019

1 PELINDUNG : KEPALA DESA MENADI


2 KEPALA : H. A. KHOIRI, S.Sos
2 KOORDINATOR BIDANG KURIKULUM : H. SRI WAHYUNI, S.Ag. M.Pdi
3 KOORDINATOR BIDANGKESISWAAN : SITI RAHMAWATI, S.Pd
4 TATA USAHA DAN BENDAHARA : ANDRI SUSILO, S.Pd
5 HUMAS : MUHROMI, S.Sos
6 SARANA DAN PRASARANA : 1. SISWANTO
2. MISDAR
7 GURU/PENGAJAR
1. TINA PUJI ASTUTI, S.Pdi
2. NANDA PUTRI, S.Pdi
3. SITI MAWADAH, S.Pdi
4. MOHAMAD TAUFIK, S.Pdi
5. ARISTA PRAMUDYASTUTI, S.Pd
6. LILIK FITRIANI, S.Pd
7. YUNI NURIYAH, S.Ag
8. Hj. SRI WAHYUNI, S.Ag, M.Pd
9. Hj. SRI WINATUN,BA
10. SITI ROFIAH, S.Pdi
11. H. SUKINO AZIS, S.Pdi
12. H. MOH RODLI, S.Ag
13. MESRO, S.Pd
14. AGUS ANDRIANTO, S.Pd
15. ANDRI SUSILO, S.Pd
16. AGUS SETIYAWAN, S.Pd
17. MOHAMMAD NASIR, SPd
Pacitan, 19 September 2019
KEPALA MADRASAH DINIYAH
AR-ROHMAH

H.A. KHOIRI, S.Sos


MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH
DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI
ALAMAT : RW. 04 DUSUN NGLEBENGAN DESA
MENADI
TELP. 08113024650

DAFTAR MATA PELAJARAN


MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH

1. AQIDAH AKHLAK

2. FIQIH

3. QUR`AN HADIST

4. SEJARAH KEBUDAYAAN ISLAM

5. BAHASA ARAB DAN NAHWU


SHOROF

6. BACA KITAB

7. BAHASA INGGRIS

Pacitan, 19 September 2019

KEPALA MADRASAH DINIYAH


AR-ROHMAH

H.A. KHOIRI, S.Sos


MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH
DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI
ALAMAT : RW. 04 DUSUN NGLEBENGAN DESA
MENADI
TELP. 08113024650

TATA TERTIB SANTRIWAN/SANTRIWATI


MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH
1. KEWAJIBAN :
A. SANTRIWAN MEMAKAI SARUNG, BAJU MUSLIM DAN PECI
B. SANTRIWATI MEMAKAI BUSANA MUSLIM DAN JILBAB
C. SANTRI DATANG PALING LAMBAT 10 MENIT SEBELUM PELAJARAN
DIMULAI
D. SEBELUM MEMASUKI RUANGAN, RUANGAN HARUS BERSIH DAN
TERATUR
E. SEBELUM PELAJARAN DIMULAI SANTRI BERDOA YANG DIPIMPIN OLEH
KETUA KELAS.
F. SANTRI PULANG PADA WAKTU PELAJARAN SUDAH SELESAI.
G. SETIAP SANTRI WAJIB MENJAGA DAN MEMELIHARA KEBERSIHAN.
H. SANTRI BERPAKAIAN MUSLIM/MUSLIMAH.
2. LARANGAN-LARANGAN :
A.DUDUK-DUDUK DIPINGGIR JALAN SEBELUM MASUK.
B. MENINGGALKAN DINIYAH SELAMA JAM-JAM PELAJARAN
BERLANGSUNG.
C. BERMAIN-MAIN YANG BERSIFAT MENGGANGGU PROSES
PEMBELAJARAN.
D. MEMBUANG SAMPAH SEMBARANGAN.
3. SANGSI-SANGSI :
A. MENDAPAT TEGURAN DARI GURU.
B. BAGI SANTRI YANG TELAH MENDAPAT TEGURAN TETAPI MELAKUKAN
LARANGAN KEMBALI DIBERI SANGSI DAPAT BERUPA :
- MEMBERSIHKAN RUANG BELAJAR
- MEMBERSIHKAN HALAMAN
- MEMBERSIHKAN TEMPAT WUDHU
Pacitan, 19 September 2019
KEPALA MADRASAH DINIYAH
AR-ROHMAH

H.A. KHOIRI, S.Sos


MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH
DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI
ALAMAT : RW. 04 DUSUN NGLEBENGAN DESA
MENADI
TELP. 08113024650

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA SEKOLAH MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH DUSUN NGLEBENGAN
DESA MENADIKEC./KAB. PACITAN
Nomor : /Madin.Arrohmah/SK/IX/2019
TENTANG
PENGANGKATAN TENAGA PENDIDIK MADRASAH DINIYAH AR-
ROHMAH

Menimbang : a Bahwa untuk terciptanya pengelolaan Madrasah Diniyah Ar-rohmah


sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku perlu dikelola
dengan sebaik-baiknya;
b Bahwa dalam rngka melaksanakan kegiatan belajar dan mengajar di
Madrasah Diniyah Ar-rohmah perlu ditetapkan tenaga pengajarnya;
c Bahwa yang namanya tercantum dalam lampiran surat keputusan ini
dipandang cakap dan mampu serta memenuhi kriteria sebagai guru
di Madrasah Diniyahh Ar-rohmah.
Mengiingat : 1 Undang—undang nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan
Nasional;
2 Hasil Musyawarah Kepala Madrasah dengan Tokoh Masyarakat
Dusun Nglebengan Desa Menadi Kec/Kab. Pacitan tanggal 1
September 2019 tentang Penunjukan, penetapan dan pembagian
tugas mengajar guru di Madrasah Diniyah Ar-rohmah.

MEMUTUSKAN
Menetapkan
Pertama : Nama : Tina Puji Astuti, S.Pdi
Tempat tanggal lahir :Pacitan,
Pendidikan Terakhir : S1
Jabatan : Guru
Alamat Rumah : RT. 2 RW. 04 Desa Menadi

Kedua : Kepada Yang Bersangkutan Diberikan Wewenang Dan Tangggung


Jawab Untuk Mengelola Madrasah Diniyah Ar-rohmah, mengajar
sesuai dengan Mata Pelajaran yang di ampunya;

Ketiga : Surat Keputusan in berlaku sejak tanggal ditetapkan;

Keempat : Bila terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan dilaksanakan


perbaikan semestinya.

Pacitan, 19 September 2019


KEPALA MADRASAH DINIYAH
AR-ROHMAH

H. A. KHOIRI,S.Sos
MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH
DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI
ALAMAT : RW. 04 DUSUN NGLEBENGAN DESA
MENADI
TELP. 08113024650

DAFTAR NAMA SANTRIWAN SANTRIWATI


MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH

NO NAMA ALAMAT
1 2 3
1 RUHIL INTAN CAHYANI RT. 01 RW.04 MENADI
2 PETRIK FARUK FEBRIANTO RT. 01 RW.04 MENADI
3 AL-MIRA KAMILA AZIZAH RT. 02 RW.04 MENADI
4 REVITA DWI ANGGARAINI RT. 01 RW.04 MENADI
5 ZAHRA AULIA NURUNNISA RT. 02 RW.03 MENADI
6 NAFIS ZAKIA NURUNNISA RT. 02 RW.03 MENADI
7 NADINDRA HANIF N RT. 02 RW.04 MENADI
8 HASNA CAESA RIHANA PUTRI RT. 02 RW.04 MENADI
9 SABRINA AZARIN NATHANIA RT. 01 RW.04 MENADI
10 ALIF RIDHO TABAH ALFAJRI RT. 01 RW.04 MENADI
11 ANISSA ZAHRATUL JANNAH RT. 01 RW.04 MENADI
12 MUH. DZIKRI HARNANTO RT. 01 RW.04 MENADI
13 ANDRA RAMADHINAR L MESSI RT. 01 RW.04 MENADI
14 M. IQBAL DWI YANUARDANU RT. 01 RW.04 MENADI
15 RISTA AULIA PUTRI RT. 02 RW.03 MENADI
16 RENO RESTU PUTRA RT. 02 RW.03 MENADI
17 FAIZAL ARIAWAN RT. 02 RW.03 MENADI
18 AQILLA NURALIFAH PUTRI RT. 02 RW.03 MENADI
19 BINTANG OKA PRADIKA RT. 01 RW.04 MENADI
20 AKWAL RINOKA RT. 01 RW.04 MENADI
21 SAFA BERLIAN ANKARIZA RT. 02 RW.03 MENADI
22 IBNU HAJAR PRATAMA RT. 02 RW.03 MENADI
23 ALFIANSAH RT. 02 RW.03 MENADI
24 FEBRIAN RT. 01 RW.04 MENADI
25 RISKI RT. 01 RW.04 MENADI
26 NOVIA NURHARIZZA RT. 01 RW.03 MENADI
27 BAYU WIYASA RT. 02 RW.04 MENADI
28 REVO ESTON S.P RT. 02 RW.04 MENADI
29 LAILA FITRI RAMADHANI RT. 02 RW.04 MENADI
30 ADINDA AYU SETYANINGRUM RT. 01 RW.04 MENADI
31 DEWI AYU JULIA SEVINA RT. 01 RW.04 MENADI
32 NAJWA RAYYA AULIA PUTRI RT. 02 RW.04 MENADI
33 DIFANI NATAFAITH SANTOSA RT. 02 RW.04 MENADI
34 JESSKA ARIELLA LESMONO RT. 02 RW.04 MENADI
35 NOVA ALMUSTAJAB RT. 02 RW.04 MENADI
36 KANIA NILAM KHAIRUNNISA RT. 01 RW.04 MENADI
37 FAIZ AZHAR P RT. 02 RW.04 MENADI
1 2 3
38 ANGGI WIDI ASTUTI RT. 01 RW.04 MENADI
39 ANDRIAN SUKMA R RT. 02 RW.04 MENADI
40 MAHARDIKA DWI NUR RT. 02 RW.04 MENADI

Pacitan, 19 September 2019


KEPALA MADRASAH DINIYAH
AR-ROHMAH

H. A. KHOIRI,S.Sos
MADRASAH DINIYAH AR-ROHMAH
DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI
ALAMAT : RW. 04 DUSUN NGLEBENGAN DESA
MENADI
TELP. 08113024650

Pacitan, 1 September 2019


1 Muharam 1441H

Nomor : /Madin.Arrohmah/IX/2019
Sifat : Penting
Lampiran : 1 (Satu) bandel
Hal : Pendirian MadinAr-rohmah : Awwaliyah/Wustho/Ulya/Aly)

Kepada
Yth. Kepada Kantor Kementerian Agama Kabupaten Pacitan
diPacitan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.

Dengan hormat, bersama ini kami usulkan kepada Bapak dapat


kiranya Madrasah Diniyah Ar-rohmah: Awwaliyah / Wustho / Ulya /Aly)
Alamat : RW. 04 Dusun Nglebengan Desa Menadi ditetapkan sebagai
Madrasah Diniyah terdaftar.
Untuk bahan pertimbangan bapak bersama ini kami lampirkan data-
data yang diperlukan untuk penetapan pendaftaran tersebut.
Demikian dan atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

KEPALA MADRASAH DINIYAH


AR-ROHMAH

H. A. KHOIRI, S.Sos
Tembusan :
Yth. Bapak Kepala Kantor Wilayah Kementerian Agama
Prop. Jawa Timur.
FORMULIR PENGUSULAN PENDIRIAN
MADRASAH DINIYAHAR-ROHMAH

1. Nama Madrasah Diniyah : AR-ROHMAH


2. Alamat Madrasah Diniyah : RW. 04 DUSUN NGLEBENGAN

2.a. Jalan : SUGIYO PRANOTO


2.b. Desa / Kelurahan : MENADI
2.c. Kecamatan : PACITAN
2.d. Kabupaten : PACITAN
2.e. Provinsi : JAWA TIMUR
2.f. Telphone/Hp : 081 130 24 650
2.g. Alamat Website (jika ada) : -
2.h. E-mail (jika ada) : -
2.i. Titik Koordinat : -
3. Didirikan pada tanggal, bulan, tahun : 1 SEPTEMBER 2019/1 MUHAROM 1441 H
4. Pendiri Madrasah Diniyah, ( Pilih salah satu pendirinya)
4.a. Nama Organisasi (Lengkap)*: :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

4.b. Nama Yayasan (Lengkap)* : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _


4.c. Nama Badan (Lengkap)* : :_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
4.d. Nama Perorangan (lengkap) : H. A. KHOIRI, S.Sos
*Mohon di lampiri FC Akta Yayasan/Lembaga/Badan
5. Nama Kepala Sekolah (Lengkap) : H. A. KHOIRI,S.Sos
6. Jenis Lembaga
Tanda ( ) sesuai JENIS LEMBAGA yang diselengarakan oleh masing Madrasah
Diniyah Jika tidak punya JENIS LEMBAGA jangan ditandai.
6.a. Diniyah Takmiliyah Awwaliyah (DTA) : :( )
6.b Diniyah Takmiliyah Wustho (DTW) : :( )
6.c. Diniyah Takmiliyah Ulya (DTUY) : :( )
6.d. Diniyah Takmiliyah Aly (DTAY) : :( )
7. Status Lembaga Madrasah Diniyah : :( )
Tanda ( ) jika ada STATUS LEMBAGA ditandai, dan jika tidak punya program
jangan ditandai
7.a. Negeri : :( )
7.b. Swasta : :( )
8. Data Santri :
8.a. Jenis Lembaga ( Jumlah santri dalam setiap kelas sesuai JENIS LEMBAGA
yang benar - benar dilaksanakan)
8.b. Status Lembaga (Jumlah santri dalam setiap kelas sesuai STATUS
LEMBAGA yang benar-benar dilaksanakan)

Santri
No Kelas Program Pilihan Keterangan
Laki2 Perempuan Jumlah
1
Diniyah
1 Takmiliyah
II
Awwaliyah
Dst
1 Diniyah
2 II Takmiliyah
Dst Wustho
I
Diniyah
3 II
Takmiliyah Ulya
Dst
I
Diniyah
4 II
Takmiliyah Aly
Dst

- Data Ustadz / Ustadzah

Tenaga
Status
Nama Ustadz - adminitrasi Ijasah
No L/P Mata Pelajaran
Ustadzah Non Non Terakhir
PNS PNS
PNS PNS
1. USTADZAH TINA PUJI V P S1

ASTUTI, S.Pdi
2. USTADZAH NANDA V P S1
PUTRI, S.Pdi
3. USTADZAH SITI V P S1
MAWADAH, S.Pdi
4. USTADZ MOHAMAD V P S1
TAUFIK, S.Pdi
5. Sdri. ARISTA V P S1
PRAMUDYASTUTI, S.Pd
6. Sdri. LILIK FITRIANI, S.Pd V P S1
7. IBU YUNI NURIYAH S.Ag
8. IBU Hj. SRI WAHYUNI V P S1
S.Ag, M.Pd
9. IBU Hj. SRI WINATUN V P S1
S.Ag
V
10. IBU SITI ROFIAH S.Pdi P S1
11. BAPAK H. SUKINO AZIS V L S1

S.Pdi
12. BAPAK H. MOH RODLI V L S1
S.Ag L S1
V
13. BAPAK MESRO, S.Pd V L S1
14. BAPAK AGUS L S1
V
ANDRIANTO, S.Pd
15. BAPAK ANDRI SUSILO, V L S1
S.Pd
16. BAPAK AGUS V
L S1
SETIYAWAN, S.Pd
17. BAPAK IHKSAN, S.Pd V L S1
18. Sdr. MOHAMMAD
V L S1
NASIR, SPd

Pacitan, 1 September 2019

Mengetahui
Pokja Madin Kecamatan ...................... Kepala Madrasah Diniyah
Takmiliyah
(…………………......................…….)Stempel dan ttd
Stempel dan ttd (..........................................................
PPAI/Pengawas Kecamatan........................
Stempel

1. Ustadzah Tina Puji Astuti, S.Pdi


2. Ustadzah Nanda Putri, S.Pdi
3. Ustadzah Siti Mawadah, S.Pdi
4. Ustadz Mohamad Taufik, S.Pdi
5. Sdri. Arista Pramudyastuti, S.Pd
6. Sdri. Lilik Fitriani, S.Pd
7. Ibu Yuni Nuriyah S.Ag
8. Ibu Hj. Sri Wahyuni S.Ag, M.Pd
9. Ibu Hj. Sri Winatun S.Ag
10.Ibu Siti Rofiah S.Pdi
11.Bapak H. Sukino Azis S.PdI
12.Bapak H. Moh Rodli S.Ag
13.Bapak Mesro, S.Pd
14.Bapak Agus Andrianto, S.Pd
15.Bapak Andri Susilo, S.Pd
16.Bapak Agus Setiyawan, S.Pd
17.Bapak Ihksan, S.Pd
18.Sdr. Mohammad Nasir, S.Pd

PEMBELAJARAN
MADRASAH DINIYAH

“AR-ROHMAH”
DUSUN NGLEBENGAN DESA MENADI

KEC/KAB PACITAN

MEMBUKA

PENDAFTARAN PESERTA DIDIK/SANTRI BARU

MULAI TANGGAL 16 S/D 30 SEPTEMBER 2019

IFTITAH

Allah akan meninggikan orang-orang beriman dan berilmu pengetahuan beberapa derajat

(QS Al-Mujadalah : 58)

 Muliakanlah anak-anak kalian dan didiklah dengan budi pekerti yang baik (HR Ibnu Majah)

SEJARAH

Sejarah berdirinya Madrasah Diniyah AR-ROHMAH tidak serta merta didirikan begitu saja, berkat
Do’a yang dilaksanakan di tanah suci Makkatul mukaromah,

Alhamdulillahirobbilalaminuntuk memperjuangkan agama Islam melalui pendidikan, diawali oleh


gagasan pendirian Madrasah Diniyah oleh tokoh Dusun Nglebengan Desa Menadi.

Ironis memang di tengah jaman modern saat ini masih kesulitan untuk memberikan penyadaran dan
pemahaman terhadap masyarakat akan pentingnya ilmu pengetahuan Agama Islam untuk bekal
melaksanakan kewajiban beribadah sehari-hari dan bekal amalan untuk kehidupan yang abadi kelak di
alam akhirat (wallahu`alam).

Perjuangan tidak ada yang mudah memang, dan pastinya penuh rintangan yang harus kita hadapi
dengan penuh keikhlasan serta tentunya sabar. Semoga Allah SWT senantiasa memberikan kekuatan,
kesabaran dan keikhlasan serta Ridhonya kepada kita semua. Aamiin..!

SELAYANG PANDANG
Madrasah diniyah Ar-Rohmah Dusun Nglebengan Desa Menadi Kecamatan Pacitan Kabupaten
Pacitan, yang didirikan oleh para tokoh masyarakat Dusun Nglebengan yang bertujuan untuk membantu
pemerintah mencerdaskan bangsa dan membekali siswa Dasar Agama.

Berkat adanya pandangan bahwa perlunya membekali anak dengan dasar agama sejak dini,
mengingat dimasa mendatang generasi kita penuh tantangan.

VISI DAN MISI

V I S I:
Dengan landasan Iman dan Takwa, wujudkan santri yang cerdas, mandiri, berprestasi, berakhlak mulia
dan berkualitas dalam ilmu agama serta berkualitas dalam kepribadiannya.

MISI :

1. Melaksanakan pembelajaran dan bimbingan secara efektif dalam bidang ilmu-ilmu agama.

2.Menumbuhkan semangat dalam aktifitas keagamaan.


3.Menggali potensi santri sesuai bakat, kemampuan dan keahlian serta membekali mereka dengan ilmu
agama yang mengarah kepada orientasi kemasyarakatan dan keummatan

4. Menggalang segala potensi Umat Islam untuk meningkatkan harkat, derajat dan martabat umat
menjadi Insan Kamil (manusia yang sempurna).

ASATIDZ / DZAH

19. Ustadzah Tina Puji Astuti, S.Pdi


20.Ustadzah Nanda Putri, S.Pdi
21.Ustadzah Siti Mawadah, S.Pdi
22.Ustadz Mohamad Taufik, S.Pdi
23.Sdri. Arista Pramudyastuti, S.Pd
24.Sdri. Lilik Fitriani, S.Pd
25.Ibu Yuni Nuriyah S.Ag
26.Ibu Hj. Sri Wahyuni S.Ag, M.Pd
27.Ibu Hj. Sri Winatun S.Ag
28.Ibu Siti Rofiah S.Pdi
29.Bapak H. Sukino Azis S.PdI
30.Bapak H. Moh Rodli S.Ag
31.Bapak Mesro, S.Pd
32.Bapak Agus Andrianto, S.Pd
33.Bapak Andri Susilo, S.Pd
34.Bapak Agus Setiyawan, S.Pd
35.Bapak Ihksan, S.Pd
36.Sdr. Mohammad Nasir, S.Pd

PEMBELAJARAN

1. Aqidah Akhlak

2. Fiqih

3. Qur'an Hadist

4. Sejarah Kebudayaan Islam

5. Bahasa Arab dan Nahwu Shorof


6. Baca Kitab

7 Bahasa Inggris

STRUKTUR ORGANISASI

KETUA
BAPAK H. A. KHOIRI, S.Sos

KOORDINATOR BIDANG KURIKULUM:


IBU H. SRI WAHYUNI, S.Ag. M.Pd

KOORDINATOR BIDANG KESISWAAN


IBU SITI RAHMAWATI, S.Pd

TATA USAHA DAN BENDAHARA


BAPAK ANDRI SUSILO, S.Pd

HUMAS
BAPAK MUHROMI, S.Sos

SARANA DAN PRASARANA


BAPAK SISWANTO
BAPAK MISDAR

TATA TERTIB

MADIN

1. Kewajiban

a. Santri datang paling lambat 10 menit sebelum pelajaran dimulai


b. Sebelum memasuki ruangan, ruangan harus bersih dan teratur
c. Sebelum pelajaran dimulai santri berdoa yang dipimpin oleh ketua kelas.
d. Santri pulang pada waktu pelajaran sudah selesai.
e. Setiap Santri Wajib menjaga dan memelihara kebersihan.
f. Santri berpakaian muslim/muslimah.

2. Larangan-larangan:

a. Duduk-duduk dipinggir jalan sebelum masuk.

b. Meninggalkan diniyah selama jam-jam pelajaran berlangsung.

c. Bermain-main yang bersifat mengganggu proses pembelajaran.

d. Membuang sampah sembarangan.

3. Sangsi-sangsi :

a. Mendapat teguran dari guru.

b. Bagi santri yang telah mendapat teguran tetapi melakukan larangan kembali diberi sangsi dapat
berupa :

- membersihkan ruang belajar

- membersihkan halaman

- membersihkan tempat wudhu

PENDAFTARAN

Datang langsung keSekretariat

Mushola Ar-Rohmah

BAPAK H. AHMAD KHOIRI, S.Sos

08113024650
Proposal madin, proposal pengajuan madin
contoh proposal
Senin, 16 September 2013

PROPOSAL PENGAJUAN
IZIN OPERASIONAL KEGIATAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
”NURUL ISLAMIYYAH”
GERONGAN TOYANING REJOSO PASURUAN JAWA TIMUR
Nomor : 05.A.MDT.NI/V11/2013
Lampiran : 1 Bendel
Perihal : Permohonan Ijin Operasional

Kepada, Yth. Bpk/Ibu


Kepala Kankemenag Kab. Pasuruan
Di Pasuruan

Assalamu’alaikum Wr. Wb.


Salam sejahtera kami haturkan, semoga Bapak/Ibu selalu mendapat limpahan rahmat serta
hidayah sehingga dapat melakasanakan amaliyah sebagaimana mestinya.
Dengan penuh hormat dan ta’dzim, bersama ini kami mengajukan permohonan ijin
operasional agar Madarasah Diniyah Takmiliyah Nurul Islamiyyah Dusun Gerongan Rt.02
Rw.03 Desa Toyaning Kecamatan Rejoso Kabupaten Pasuruan dapat terdaftar.
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :
1. Formulir Pendirian Madrasah Diniyah Takmiliyyah Nurul Islamiyyah
2. Susunan Personalia Penyelenggara Madrasah Diniyah Takmiliyyah Nurul Islamiyyah
3. Daftar Sarana yang dimiliki Madrasah Diniyah Takmiliyyah Nurul Islamiyyah
4. Peta Lokasi Madrasah Diniyah Takmiliyyah Nurul Islamiyyah
5. Foto Madrasah Dan kantor Madrasah Diniyah Takmiliyah Nurul Islamiyyah
6. Jadwal Pelajaran dan Pengajar Madrasah Diniyah Takmiliyah Nurul Islamiyyah
7. Data Siswa Madrasah Diniyah Takmiliyah Nurul Islamiyyah
8. Surat Keterangan Jumlah Siswa Madrasah Diniyah Takmiliyah Nurul Islamiyyah
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dikabulkan sebagai usaha
mencerdaskan kehidupan bangsa, atas kerjasama yang baik kami haturkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum Wr. Wb.
Rejoso, 02 Juli 2013
Kepala Madin Sekertaris

( NAFI’UDIN ) (_NUR AFIDAH )


Mengetahui,
Pengawas Kepala Desa Toyaning

___________________ ____________________
NIP : .
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
“ NURUL ISLAMIYYAH ”
GERONGAN TOYANING REJOSO PASURUAN JATIM

A. PENDAHULUAN/ LATAR BELAKANG


Pendidikan merupakan salah satu kebutuhan manusia yang bersifat bathiniyah, baik pendidikan
yang bersifat umum ( duniawi ) maupun pendidikan yang bersifat khusus/ agama. Kedua-duanya
harus berjalan seiring dan senada, jangan sampai ada dokotomi/ pembedaan/ hanya
mementingkan salah satu diantara kedua ilmu tersebut. Dengan membeda-bedakan/ hanya
mementingkan salah satu diantara kedua imu tersebut, selain kita disebut sama saja dengan
merendahkan Dzat Yang Maha ‘Aliman, disisi lain kita juga akan semakin membuat pola pikir
yang hanya mengedepankan hal bersifat ‘aqli tanpa memperhatikan hal bersifat naqli.

Fenomena tersebut diatas dalam beberapa waktu kebelakang ini sangat melekat pada masyarakat
muslim disekitar kita, mereka sangat jelas mendikotomikan salah satu diantara kedua ilmu
tersebut. Mereka hanya mementingkan pendidikan yang bersifat dunawi saja, tanpa
memperhatikan pendidikan yang bersifat ukhrowi.

Hal ini sangat jelas kita lihat, disaat mereka mendidik/ mengarahkan kepada anak-ananknya
untuk belajar di sekolah formal sangat bersemangat, bahkan segala apapun yang berkaitan
dengan kebutuhan belajar di sekolah formal mereka tidak pernah pikir panjang untuk
mengeluarkan anggaran belanja keluarga. Namun pada saat mereka harus memperhatikan anak-
anaknya belajar mengaji di masjid-masjid, mushola, madrasah diniyah, jangankan kebutuhan
mengaji, kesadaran mereka untuk menyuruh anaknya berangkat mengaji masih sangat sedikit
kepeduliannya.

Hal ini terjadi dikarenakan pemahaman/ kesadaran masyarakat tentang pentingnya pendidikan
agama dalam membentuk karakter kepribadian anak. Kurangnya pemahaman dan kesadaran
tersebut dikarenakan mereka masih berpandangan bahwa pendidikan agama/ mengaji di
Madrasah Diniyah tidak ada pengaruhnya dalam kehidupan anaknya kelak. Dan juga hal itu
terjadi karena mereka berpandangan bahwa madrasah diniyah tidak ada hubungannya dengan
salah satu dinas/ departemen dalam pemerintahan Republik Indonesia.

Sebagai usaha untuk mengurangi pemahaman mereka, maka kami Pengurus Madrasah Diniyah
Takmiliyah Nurul Islamiyyah Gerongan Toyaning Rejoso Pasuruan Jawa Timur bermaksud
untukmelegalkan Madrasah kami melalui Kementrian Agama Kabupaten Pasuruan, dengan
harapan dapat meningkatkan kwalitas pembelajaran di madrasah kami, dan ketika sudah ada
legalitas formal dari pemerintahan maka sedikit banyaknya akan memberikan kesemangatan
masyarakat dalam mengarahkan anak-anaknya dalam mengaji.

Madrasah Diniyah Takmiliyah ”Nurul Islamiyyah” Gerongan Toyaning Rejoso Pasuruan Jawa
Timur ini berdiri pada tahun 2009. Namun dari bilangan tahun yang cukup lama tersebut,
Madrasah kami belum terdaftar sebagai salah satu bagian dari Kemenag Kabupaten Pasuruan.
Maka dari itu kami sangat berharap dengan proposal pengajuan ini sudilah kirannya Bapak/ Ibu
Ka. Kemenang Kab. Pauruan dapat menerbitkan Izin Operasional untuk Madrasah Diniyah
Kami.

B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan didirikan Madrasah Diniyah Ar-rohmah dusun Nglebengan Desa Menadi
adalah :
1. Mengembangkan pendidikan Islam dikalangan masyarakat
2. Menanamkan Akhlaqulkarimah untuk bekal dalam kehidupan sehari-hari untukmembentuk
putra-putri yang sholih dan sholihah
3. Melestarikan ajaran islam Ahlussunah Wal Jama’ah

C. VISI DAN MISI

Madrasah Diniyah Madrasah Diniyah Takmiliyah Nurul Islamiyyah Gerongan Toyaning Rejoso
Pasuruan Jawa Timur memiliki Visi dan Misi Sebagai berikut :
1. Visi : “Menciptakan generasi islami yang berwawasan luas dan berakhlakul karimah”
2. Misi :
 Mencetak generasi yang beriman dan bertaqwa kepada Alloh SWT
 Mencetak generasi yang berakhlakul karimah, rajin ibadah, rajin belajar, rajin bekerja keras
dan berbakti kepada orangtua, guru dan masyarakat.
 Mencetak generasi yang cinta kepada Rosulillah Muhammad SAW selalu mengikutipara Ulama
yang sudah digariskan sebagai Warotsatul Anbiya.
 Mencetak generasi yang mampu meneruskan perjuangan Ulamaussholihin dalam menegakkan
Islam Ahlusssunah Wal Jama’ah
 Mencetak generasi ulama yang berjiwa salafi dan beraliansi modernis.
D. PENUTUP

Demikian Proposal Permohonan Izin Operasional ini kami buat, sebagai bahan pertimbangan
atas dikabulkannya permohonan kami ini. Dengan besar harapakan permohonan kami ini dapat
dikabulkan untuk dapat mendukung atas lancarnya pendidikan Madrasah Diniyah takmiliyyah
dilingkungan kami.
Atas dikabulkannya permohonan ini kami sampaikan banyak terima kasih teriring do’a
Jazakumullohu Khoiro Fissa’adatiddunya Wal Akhiroh, Amiiin.

Hasbunallohu wani’mal wakiil, ni’mal maula wani’mannashiir


Wallohulmuwaffiq Ilaa Aqwamit Thorieq

Rejoso, 02 Juli 2013


Kepala Madin Nurul Islamiyyah

( NAFI’UDIN )

FORMULIR PENDAFTARAN
MADRASAH DINIYAH TAKMILIYAH
”NURUL ISLAMIYYAH”
GERONGAN TOYANING REJOSO PASURUAN JAWA TIMUR

1. Nama Madin : Nurul Islamiyyah


2. Alamat Madin : Jl. Mbah Amin Rt.02 Rw.06
 Dusun : Gerongan
 Telepon : 0343 7786739
 Desa : Toyaning
 Kecamatan : Rejoso
 Kabupaten : Pasuruan
3. Didirikan pada tanggal : 10 Juli 2009
4. Waktu Belajar : Sore Hari
5. Luas Ruang Belajar : ( 5 ) lokal, (3x4 )m2
6. Status Gedung : ( Pribadi )
7. Status Tanah : ( Pribadi )
8. Luas Tanah : (33x13) M2
9. Keadaan Warga Belajar dan Guru
Status Penddikan
Jumlah Murid No Nama Guru
No Kelas Negeri/Swasta Terakhir
L P Jml 1 Nafi’udin Swasta MA
1 I 12 19 31 2 Nanang Riyanto Swasta MA
2 II 10 16 26 3 Mukhlishotun N Swasta MA
3 III 11 14 25 4 Irodatul Hasanah Swasta MA
4 IV 12 18 30 5 Mamluatul Ita Swasta D3
5 V 7 16 23 6 Siti Nuroniyyah Swasta Mts
Ni’matur
6 VI 8 14 22 7 Swasta Mts
Rohmah
8 Shofiah Swasta Mts
Jumlah 60 97 157
9 Nur Afidah Swasta MA
10. Kurikulum yang Digunakan : Kombinasi
11. Administrai Madrasah :
 Buku Induk : 2 bh
 Buku Absen Guru : 2 bh
 Buku Absen Siswa : 2 bh
 Buku Agenda : 1 bh
 Buku : 20 bh
 Buku Tamu : 1 bh

Dengan Pendaftaran ini Berarti Madrasah telah menyatakan kesediaan menerima bimbingan dan
pengawasan dari Kementrien Agama.
Rejoso, 02 Juli 2013
Kepala Madin Nurul Islamiyyah

( NAFI’UDIN )

SUSUNAN PERSONALIA PENYELENGGARA


MADRASAH TAKMILIYAH
“NURUL ISLAMIYYAH”
GERONGAN TOYANINGREJOSO PASURUAN

Pelindung : Kepala Desa Toyaning


Kepala Madin : Nafi’udin
Sekretaris : Nur Afidah
Bendahara : Ni’matur Rohmah
Dewan Asatidz/Dzah :
No Nama Alamat
1 Nafi’udin Gerongan
2 Nanang Riyanto Kelenggoan
3 Mukhlishotun Nadziroh Gerongan
4 Irodatul Hasanah Gerongan
5 Mamluatul Ita Gerongan
6 Siti Nuroniyyah Sedengan
7 Ni’matur Rohmah Gerongan
8 Shofiah Kedawung
9 Nur Afidah Sedengan

Rejoso, 02 Juli 2013


Kepala Madin Nurul Islamiyyah

NAFI’UDIN
DAFTAR SARANA DAN PRASARANA
MADRSAH DINIYAH TAKMILIYAH
”NURUL ISLAMIYYAH” TAHUN 2013
GERONGAN TOYANING REJOSO PASURUAN

No Nama Barang Ukuran Jumlah Keterangan


1 Kantor Madrasah 3x4 1 Baik
2 Ruang Kelas 3x4 5 Baik
3 Papan Tulis 2x1,5 4 Layak Pakai
4 Penghapus 4 baik
5 Bangku 4 Baik
6 Kapur Tulis 1 pack baik
7 Ruang aut dor 5x4 1 baik
8 Pengeras Suara Lengkap 1 baik
9 Bangku siswa 50 cm x 1,5 m 76 Layak pakai

Rejoso, 02 Juli 2013


Kepala Madin Nurul Islamiyyah

NAFI’UDIN

FOTO RUANG KELAS DAN KANTOR


MADRASAH DINIYAH TAKMILIYYAH
”NURUL ISLAMIYYAH”
GERONGAN TOYANING REJOSO PASURUAN

Ruang kelas dan kantor tampak dari samping Ruang kantor Madin Nurul Islamiyyah

Ruang kelas dan kantor tampak dari depan Ruang KBM Madin Nurul Islamiyyah
Papan Struktur Pengurus Madin Nurul Islamiyyah

Rejoso, 2 Juli 2013


Kepala Madin Nurul Islamiyyah

NAFI’UDIN

SURAT PERYATAAN PENYELANGGARAAN


PENDIDIKAN AGAMA ISLAM PADA MADRASAH DINIYAH
Nomor: 06/A-1/MADIN/NI/VII /2013

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : Nafi’udin
Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 21 Nopember1984
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Jabatan : Kepala Bagian Madrasah Diniyah Nurul Islam Gerongan Toyaning

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa:


1. Kami sanggup mengelola penyelenggaran pendidikan dan pengajaran agama Islam pada
Madrasah Diniyah kami dengan sebaik–baiknya dan sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
2. Apabila di kemudian hari terdapat hal yang tidak sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan,
maka kami sanggup untuk mempertanggungjawabkan menurut Undang-Undang yang berlaku.
3. Segala akibat yang timbul dari surat pernyataan ini menjadi tanggung jawab kami
sepenuhnya tanpa melibatkan pihak lain.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk di gunakan sebagaimana
mestinya.

Rejoso, 02 Juli 2013


Kepala Bagian Madrasah Diniyah

Nafi’udin

Mengetahui

Ketua KKMD Rejoso Kepala Desa Toyaning