Obstruccion Intestinal Grueso y Delgado

CAPÍTULO
123
Obstrucción intestinal*
JASON S. MIZELL Y RICHARD H. TURNAGE
ÍNDICE DEL CAPÍTULO

Obstrucción del intestino delgado............................................2154 Obstrucción del colon..............................................................2166
Epidemiología.......................................................................... 2154 Epidemiología.......................................................................... 2166
Etiología.................................................................................. 2154 Etiología.................................................................................. 2166
Fisiopatología.......................................................................... 2155 Fisiopatología.......................................................................... 2166
Características clínicas............................................................ 2156 Características clínicas............................................................ 2167
Diagnóstico............................................................................. 2156 Diagnóstico............................................................................. 2167
Tratamiento............................................................................. 2161 Tratamiento............................................................................. 2168
Pronóstico............................................................................... 2162 Pronóstico............................................................................... 2170
Consideraciones especiales..................................................... 2163
La alteración del paso de contenido intestinal puede deberse Etiología

bien a una obstrucción mecánica del intestino o a un fallo
La causa más frecuente de la OID son las adherencias intraab
de la motilidad intestinal normal en ausencia de lesión
dominales tras una laparotomía; suponen aproximadamente del
obstructiva (íleo). Se han utilizado varias categorías para
60 al 85% del total de casos. Otras causas son la enfermedad de
clasificar las diferencias entre las diversas presentaciones
Crohn (5-7%), neoplasias (2-5%), hernias (2-3%), radiación (1%),
de la obstrucción intestinal: grado de obstrucción del flujo
y misceláneas como vólvulos, bezoares, divertículos de Meckel,
(parcial o completo), punto de obstrucción (intestino delgado
diverticulitis e íleo biliar (11%).4-6 La regla mnemotécnica «ABC»
o intestino grueso) y ausencia o presencia de isquemia intes
–adherencias, «bultos», cáncer/Crohn– es una herramienta
tinal (simple o con estrangulación). La obstrucción parcial se
útil para recordarlas. En el cuadro 123-1 se presenta una lista
puede subdividir en bajo grado (no hay retraso en el
detallada de las causas de obstrucción intestinal.
paso intestinal del contraste) o alto grado (con retraso del paso
de contraste), según definieron Shrake et al. 1 Clínicamente, Adherencias
una obstrucción parcial se manifestaría por estreñimiento e
intolerancia a la ingesta oral, mientras que los pacientes con Cuando se lesiona el peritoneo, comienza un proceso complejo
una obstrucción completa se encuentran estreñidos. La obs que afecta a varios tipos celulares, citocinas, factores de coa
trucción en asa cerrada es una obstrucción mecánica en la que gulación, fibrinólisis y proteasas que actúan en conjunto para
tanto la zona proximal como la distal del intestino afectado restaurar la integridad tisular. Se acepta ampliamente que el sis
se encuentran ocluidas. Estas distinciones tienen importante tema fibrinolítico desempeña un papel central en la cicatrización
relevancia pronóstica y terapéutica. Por ejemplo, una obs peritoneal posoperatoria. Si no tienen lugar la fibrinólisis tras
trucción del intestino delgado (OID) parcial suele poder 5-7 días de la lesión peritoneal, la matriz temporal de fibrina
tratarse sin laparotomía con buenos resultados, mientras que que persiste se organiza gradualmente más, lo que lleva a la
las obstrucciones estranguladas y en asa cerrada requieren formación de adherencias.7
un tratamiento quirúrgico urgente. Se estima que los pacientes tienen un 90% de probabilidad
de desarrollar adherencias tras una cirugía abdominal, y varios
factores contribuyen al grado de desarrollo de las adherencias.8
OBSTRUCCIÓN DEL INTESTINO DELGADO El factor determinante más significativo es el grado de lesión
del peritoneo, como pone de relieve el hecho de que, con la
Epidemiología excepción de la apendicectomía laparoscópica, los procedimien
La OID es un problema frecuente con impactos social y finan tos laparoscópicos se asocian a menores riesgos de reingreso
ciero significativos. En base a datos de la National Hospital por OID.9 Adicionalmente, la localización tiene importancia,
Discharge Survey, se producen entre 224.015 y 344.080 ingresos porque las intervenciones abdominales o pélvicas presentan
hospitalarios por OID cada año.2 El coste total de los gastos hospi un mayor riesgo de OID adherente que los procedimientos
talarios y quirúrgicos se estima aproximadamente en 1.300 quirúrgicos del abdomen superior, como la colecistectomía. La
millones de dólares anuales.3 A pesar de los avances en el densidad y extensión de las adherencias se pueden exacerbar
tratamiento quirúrgico, estas tasas no han disminuido durante aún más por infecciones intraabdominales, multiplicidad de
los últimos 20 años.2 las laparotomías, resección omental, radiación con haz exter
no, traumatismos abdominales penetrantes y la presencia de
materiales extraños, como las suturas. El riesgo de obstrucción
adherente tras una apendicectomía es de alrededor del 1%
*La Dra. Maureen Heldmann contribuyó a este capítulo en ediciones previas a 30 años de seguimiento, y es mayor para los pacientes con
del libro. apendicitis perforada (2,76% a 30 años) que para los que tienen
2154 © 2018. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos
Descargado para Edier Jose Gomez Arrieta (edier33437@hotmail.com) en University of Sinu de ClinicalKey.es por Elsevier en julio 26, 2019.
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Capítulo 123 Obstrucción intestinal 2155
CUADRO 123-1 Causas de obstrucción intestinal
Lesiones intestinales Estenosis neoplásicas

intrínsecas Heces
Atresia o estenosis congénita Litiasis
Causas inflamatorias Neoplasias polipoideas
Diverticulitis
Enfermedad intestinal Lesiones intestinales
inflamatoria (p. ej., extrínsecas
enfermedad de Crohn) Abscesos
Lesión isquémica Adherencias
Lesión por radiación Bandas congénitas
Invaginación Carcinomatosis
Obturación Endometriosis
Anastomosis quirúrgicas Hernias
Bezoares Vólvulos
Cuerpos extraños
FIGURA 123-1. Obstrucción intestinal por carcinoma de colon metas-

tásico. Obsérvese el aspecto blanquecino de los implantes tumo-
rales (A) sobre la superficie externa del intestino.
apendicitis no perforada (0,75% a 30 años).10 Este riesgo contras
ta con el posterior a una proctocolectomía total con anastomosis La incidencia de hernias en los puntos de punción para
ileoanal con reservorio, que presenta un 18% de riesgo a 1 año.11 procedimientos laparoscópicos es del 1 al 2%, pero la incidencia
Aunque la OID puede producirse en cualquier momento pos asociada de obstrucción intestinal es significativamente menos
terior a la laparotomía, el riesgo es mayor durante el primer habitual.17 En este contexto, las hernias suelen producirse en
año.12 Utilizando datos de Medicare, Beck et al. encontraron que puntos de entrada de 10 mm situados en o próximos a la línea
la incidencia de obstrucción adherente tras una resección y anas media.18 La obstrucción intestinal tras una herniorrafia pre
tomosis intestinales fue del 14,3% durante los primeros 2 años.13 peritoneal transabdominal laparoscópica suele deberse a la
herniación del intestino a través de un defecto en el cierre del
Hernias peritoneo. En estos casos, el intestino queda fijado por adhe
Aunque las hernias suponen un porcentaje menor de las obs rencias entre la prótesis parcialmente cubierta por peritoneo y
trucciones que las adherencias, hasta un 30% de los pacientes el propio intestino, con la formación de un acodamiento o de
que requieren intervención por OID tienen una hernia incarce un punto de torsión.
rada como etiología de la obstrucción.4 La obstrucción intestinal
producida por una hernia presenta un riesgo particularmente Enfermedad de Crohn
elevado de estrangulación, de falta de resolución espontánea y En pacientes sin cirugía abdominal previa, la enfermedad
de recidiva si no se corrige quirúrgicamente. En un estudio de de Crohn suele presentar una forma más lenta y crónica de
877 pacientes, tres cuartas partes de aquellos que presentaron obstrucción intestinal debida a una fibrosis gradualmente
hernias incarceradas y OID tenían isquemia intestinal en el momen progresiva. Sin embargo, en las exacerbaciones agudas de la
to de la cirugía; el intestino estaba necrosado en el 27%.4 Por el enfermedad de Crohn se puede producir una obstrucción como
contrario, solo el 29% de los pacientes que presentaron OID resultado de la inflamación del segmento intestinal afectado
debida a adherencias tuvieron una obstrucción con estrangulación (v. capítulo 115). Los pacientes con enfermedad de Crohn que
y, de ellos, se encontró intestino inviable en el 11%.4 El mayor han sufrido resecciones intestinales previas también pueden
riesgo de obstrucción y estrangulación se debe, al menos en presentar obstrucciones por adherencias de manera idéntica a
parte, a la rigidez del defecto fascial, a través del cual pasan las los pacientes sin enfermedad de Crohn.
asas intestinales herniadas. En particular, las hernias femorales
suponen un alto riesgo de estrangulación intestinal (20-40%).14 Neoplasias
Aunque la OID debida a una hernia inguinal puede aparecer a Las neoplasias son una causa relativamente poco habitual de
cualquier edad, resulta particularmente prevalente en adultos OID, ya que suponen menos del 10% de los casos.5,19 En más del
de edad avanzada; la mayor edad, las enfermedades crónicas 90% de tales OID neoplásicas, el intestino delgado se obstruye por
concomitantes y el retraso en el tratamiento se asocian a pronós compresión extrínseca o por invasión local, habitualmente
ticos desfavorables en este subgrupo de pacientes que presentan por neoplasias malignas digestivas o ginecológicas avanzadas
© Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.
una OID.15 (fig. 123-1), de las cuales el carcinoma colorrectal y el adeno

Se aprecia una variabilidad significativa en las etiologías carcinoma de ovario son las dos neoplasias más frecuentes, res
individuales de las hernias; por tanto, la presentación, el tra pectivamente. Las metástasis hematógenas de cáncer de mama,
tamiento quirúrgico y los riesgos asociados también varían melanoma o sarcoma de Kaposi también pueden afectar al intes
mucho. Las hernias de la pared abdominal, las hernias inci tino delgado, con la obstrucción subsecuente. Las neoplasias
sionales, inguinales y femorales son causas más frecuentes primarias del intestino delgado, de las cuales el adenocarcinoma
de OID que las hernias internas o intraabdominales (p. ej., y los tumores carcinoides son las más frecuentes, son causa de
hernias paraduodenales). Las hernias internas pueden ser OID en menos del 3% de los casos; esto contrasta con el colon,
congénitas (p. ej., hernias paraduodenales) o adquiridas en el que el adenocarcinoma primario supone más del 50%
(p. ej., hernias a través de defectos mesentéricos creados de los casos de obstrucción como resultado de una neoplasia
durante la realización de anastomosis intestinales). El 3% de (v. capítulos 125 y 127).
incidencia de hernias internas en el brazo de la Y de Roux
tras una derivación gástrica para pérdida de peso es un ejem Fisiopatología
plo particularmente importante de hernia interna, dado lo La duración y el grado de obstrucción, y la presencia y grave
frecuente de este procedimiento en la actualidad.16 Las hernias dad de la isquemia determinan las consecuencias locales y sis
congénitas y adquiridas se exponen en mayor detalle en el témicas de la obstrucción intestinal. La mucosa intestinal es un
capítulo 26. importante y precoz punto de lesión en la obstrucción intestinal,
2156 Sección X Intestino delgado y grueso
tanto simple como con estrangulación. Hay evidencia micros heces de forma ocasional a medida que evacuan el contenido
cópica de lesión epitelial durante las primeras 4-6 h de obstruc intestinal distal a la obstrucción. Un dolor intenso y continuo, en
ción intestinal y progreso a necrosis epitelial focal durante las particular si es localizado, sugiere con fuerza la presencia de
primeras 8-12 h.20 La obstrucción con estrangulación exacerba una obstrucción con estrangulación. Las obstrucciones en asa
la lesión y produce extensa necrosis y esfacelado de la mucosa. cerrada se asocian a la aparición repentina de dolor abdominal
La obstrucción intestinal causa una marcada acumulación intenso que no cede.
de líquidos, aire deglutido y gas en la luz intestinal proximal
al punto de obstrucción. Los líquidos se acumulan por la alte Exploración física
ración de la absorción de agua y electrólitos, y también a causa En general, los pacientes con una OID simple tienen aspecto
del aumento de la secreción. Ello produce un movimiento neto de enfermedad aguda con distensión abdominal y evidencia
de líquido isotónico del espacio intravascular a la luz intestinal. sistémica de depleción del volumen intravascular. La auscul
La acumulación de aire deglutido, y en menor medida de los tación del abdomen revela períodos de aumento de los ruidos
gases producidos por las bacterias en el intestino obstruido intestinales separados por intervalos de relativo silencio. La
(p. ej., hidrógeno, dióxido de carbono y metano), contribuye a calidad de los ruidos intestinales suele describirse como aguda
la distensión intestinal. o musical. Los borborigmos son sonidos intestinales fuertes que
La alteración de la motilidad intestinal normal debida a retumban y se corresponden con ataques paroxísticos de dolor
la isquemia da lugar a SIBO y a la pérdida del gradiente de abdominal espasmódico. En el contexto de una obstrucción
concentración normalmente creciente de bacterias desde el prolongada, los ruidos intestinales desaparecen a medida que
yeyuno hacia el íleon. La interrupción del equilibrio ecológico cesa la motilidad intestinal. Como se refirió anteriormente, el
de la microbiota intestinal normal se asocia a una translocación abdomen generalmente está distendido y solo mínimamente
de bacterias a los ganglios linfáticos mesentéricos y a órganos doloroso. El dolor abdominal con defensa u otra evidencia de
sistémicos. En un estudio de Deitch se cultivaron bacterias peritonitis sugiere la estrangulación de la obstrucción y hace
intestinales, particularmente Escherichia coli, a partir de ganglios necesaria una laparotomía urgente. Los pacientes con OID
linfáticos mesentéricos en casi el 60% de los pacientes con obs proximal pueden presentar mínima distensión abdominal si
trucción intestinal simple, en comparación con únicamente el han vomitado. Los pacientes con obstrucciones en asa cerrada
4% de los controles.21 Estas observaciones son consistentes con pueden mostrar un dolor desproporcionado para los hallazgos
estudios experimentales que han descrito la translocación de físicos, de forma muy similar a las restantes causas de isquemia
bacterias a la submucosa ya a los 36 min de una OID simple.22 mesentérica aguda, como la embolia en la arteria mesentérica
En conjunto, estos datos son compatibles con la hipótesis de superior (AMS) (v. capítulo 118). La presencia de una masa
que la translocación de bacterias intestinales contribuye a las dolorosa en el punto de una hernia inguinal, femoral, incisional
consecuencias sépticas de la OID. o umbilical sugiere con fuerza estrangulación u obstrucción en
Las manifestaciones sistémicas de la OID están relacionadas asa cerrada como etiología de la obstrucción.
con la hipovolemia y con la respuesta inflamatoria incitada por
la translocación bacteriana, con o sin la influencia de la isquemia Diagnóstico
o gangrena intestinales. La hipovolemia se debe primariamente Hallazgos analíticos
a la pérdida de líquidos en la luz intestinal, la pared intestinal y
A los pacientes con sospecha de OID se les debe realizar un
la cavidad peritoneal. Cuando se combina con anorexia y vómi
recuento sanguíneo completo (RSC), así como medición de
tos, se origina una marcada reducción del volumen intravas
las concentraciones séricas de electrólitos y creatinina. El RSC
cular. La isquemia intestinal exacerba en gran medida la pérdida
en los pacientes con una obstrucción intestinal simple pone
de líquido intravascular localmente en el intestino, así como de
con frecuencia de manifiesto una ligera leucocitosis, así como
forma sistémica a través de fuga microvascular generalizada.
evidencia de hemoconcentración. Una neutrofilia significati
La generación y activación de mediadores proinflamatorios,
va y la presencia de formas leucocíticas inmaduras sugieren
incluidos neutrófilos, complemento, citocinas, eicosanoides
obstrucción estrangulada, aunque el valor predictivo de este
y radicales libres derivados del oxígeno, han sido asociadas
parámetro es demasiado bajo para que resulte útil como deter
a fallos orgánicos a distancia y a mortalidad producida por la
minante único de estrangulación. Los vómitos y la profunda
isquemia intestinal y el daño por reperfusión (v. capítulo 118).
pérdida de líquido y electrólitos en el espacio intravascular
que acompañan a la OID causan hemoconcentración, elevación
Características clínicas de las concentraciones de nitrógeno ureico y de creatinina en
Anamnesis sangre, y alteraciones de las concentraciones del sodio, potasio y
cloruro séricos. La presencia de acidosis metabólica sugiere una
Los pacientes con OID debutan clásicamente de forma brusca
depleción grave del volumen intravascular con o sin isquemia
con dolor cólico mesogástrico, vómitos, distensión abdominal
intestinal.
y estreñimiento o ausencia de tránsito en función del grado de
obstrucción. La magnitud de los síntomas depende del grado Hallazgos radiológicos
(completo o parcial), la localización y la duración de la obs
trucción. Típicamente, los pacientes describen paroxismos de Radiografías simples de abdomen
dolor umbilical que se producen a intervalos de 4-5 min en las Tras la historia clínica y la exploración física, las radiografías
obstrucciones proximales, y con menos frecuencia en las más simples de abdomen son un primer paso barato y razonable
distales. Cuando la obstrucción se prolonga, el dolor cólico para la evaluación de los pacientes con sospecha de obstruc
cede a medida que disminuye la motilidad en el intestino dis ción intestinal. Las radiografías adquiridas con el paciente
tendido. Los pacientes con obstrucción intestinal proximal en decúbito supino y en bipedestación pueden confirmar el
sufren vómitos profusos, dolor con mayor frecuencia y mínima diagnóstico de obstrucción intestinal, localizar la obstrucción
distensión abdominal, mientras que los pacientes con obstruc en el intestino delgado o el colon, aportar evidencia del grado
ción distal presentan vómitos con menos frecuencia y mucha de obstrucción (parcial o completa) y, si la imagen en bipedes
más distensión abdominal. Los vómitos de los pacientes con tación incluye el diafragma, detectar un neumoperitoneo, lo
OID son con frecuencia fecaloideos, debido al aumento del cual sugiere perforación intestinal cuando está presente.
recuento bacteriano que se produce con el estancamiento en el Clásicamente, las radiografías simples de abdomen en la
intestino obstruido. Los pacientes con obstrucción parcial pue OID demuestran múltiples asas de intestino delgado dilatadas
den mantener tránsito de gases y heces. Incluso los pacientes y llenas de aire y líquido, junto con un colon descomprimido
con una OID completa pueden mantener tránsito de gases y (fig. 123-2). El hallazgo de asas de intestino delgado dilatadas
FIGURA 123-2. Radiografías abdominales simples en supino (A) y bipedestación (B) de dos pacientes con obstrucción del intestino delgado
(OID) adherente. A. Asas de intestino delgado distendidas y llenas de aire (flechas) y colapso del colon (asterisco). Obsérvese que los
pliegues del intestino delgado (válvulas conniventes) se extienden típicamente de forma completa a través de las asas intestinales.
B. Múltiples niveles hidroaéreos en asas dilatadas de intestino delgado (flechas) en el contexto de un colon no distendido.
y con niveles hidroaéreos es insuficiente para diferenciar una

OID de un íleo; sin embargo, cuando se combina con ausencia
de gas en el colon, el diagnóstico de OID se hace muy probable.
Cuando las asas dilatadas de intestino delgado se acompañan
de distensión del colon, el íleo o una obstrucción de intestino
grueso se hacen más probables (fig. 123-3). Se puede apreciar un
abdomen sin gas en pacientes con una OID muy proximal o en
aquellos en quienes el intestino está lleno de líquido (fig. 123-4).
Lappas et al. revisaron 12 hallazgos radiológicos asociados
a OID y encontraron que la combinación de niveles hidroaéreos
a diferentes alturas en el mismo asa intestinal y un diámetro
medio de dichos niveles de 2,5 cm era el factor más predictivo de
una OID parcial de alto grado o completa.23 Thompson et al. corro
boraron el valor predictivo de estos tipos de niveles hidroaéreos
y señalaron que su sensibilidad en la OID se encontraba entre
el 59 y el 93%.24 Las limitaciones de las radiografías simples
de abdomen a la hora de determinar la presencia de obstruc
ción intestinal son bien conocidas: entre el 20 y el 30% de los
pacientes con OID demostrada presenta estudios equívocos o
normales.1,25 Los falsos negativos en las radiografías simples se
producen más probablemente en obstrucciones de bajo grado,
proximales o en asa cerrada, y en tales casos pruebas de imagen
adicionales pueden resultar diagnósticas (v. fig. 123-4).
Tomografía computarizada
Muchos estudios apoyan el uso de la TC abdominal para el FIGURA 123-3. Radiografía abdominal en supino de un paciente
estudio de los pacientes con sospecha de obstrucción intes con íleo. El intestino delgado (flechas) y el colon (asterisco) están
tinal.26,27 Los avances de los equipos y los programas de la TC marcadamente distendidos.
permiten obtener imágenes de alta resolución reconstruidas
en cualquier plano, lo que potencia la resolución de las imá demostración de asas dilatadas llenas de líquido o de gas en
genes y la fiabilidad diagnóstica.28,29 Globalmente, la TC tiene el intestino proximal junto con asas distales colapsadas apoya
una sensibilidad del 90-95%, una especificidad del 96% y una preci el diagnóstico de obstrucción intestinal. Se puede identi
sión del 95% para la determinación de la presencia de una ficar el punto de transición entre asas con calibres dispares
OID completa o de alto grado, y aporta importante información (v. figs. 123-4B y 123-5A). También se puede determinar el grado
respecto al punto de la obstrucción y a su etiología en el 95% de obstrucción según la cantidad de medio de contraste intestinal
de los casos. que atraviesa la obstrucción. El afilamiento del intestino hacia el
Los hallazgos de la TC en una OID mecánica se enumeran punto de transición puede tener forma de pico (v. fig. 123-5A),
en el cuadro 123-2 y se ilustran en las figuras 123-4 a 123-8. La y una búsqueda detallada en esa zona podría sugerir la causa
FIGURA 123-4. Radiografía abdominal en supino (A) e imagen frontal de TC (B) de un paciente con vómitos incoercibles, estreñimiento y un
antecedente remoto de laparotomía por una herida de arma de fuego en el abdomen. En este caso, la radiografía abdominal muestra un
abdomen sin gas; se puede ver la bala próxima a la línea media, a la derecha del cuerpo de la primera vértebra lumbar. La TC demuestra
dilatación del yeyuno proximal, un cambio brusco de calibre (flecha) y ausencia de paso del contraste más allá de la obstrucción. La
obstrucción del intestino delgado proximal se subsanó por adhesiólisis. D, duodeno; E, estómago.
CUADRO 123-2 Hallazgos de TC en pacientes con obstrucción del intestino delgado
Obstrucción intestinal simple completa Obstrucción intestinal con estrangulación

Dilatación del intestino proximal; zona de transición discreta, Cambios en la pared intestinal
con colapso del intestino delgado distal y ausencia de paso Engrosamiento de la pared intestinal con aumento
del contraste oral más allá de la zona de transición de su atenuación en imágenes sin contraste
Colon con poco gas o líquido Signo de la diana o el halo: anillos concéntricos
Signo de las heces en el intestino delgado con atenuaciones ligeramente diferentes
Neumatosis intestinal lineal
Obstrucción en asa cerrada Realce escaso o ausente de la pared intestinal con el contraste i.v.
Cambios en la pared intestinal Configuración dentada del asa intestinal obstruida
Asa intestinal con forma de U distendida y llena de líquido
Signo del remolino: mesenterio girado estrechamente en torno Cambios mesentéricos
a un segmento intestinal colapsado Espectro que comprende desde atenuación y borramiento
Signo del pico: afilamiento fusiforme en una sección longitudinal de los vasos mesentéricos hasta obliteración de la grasa
del intestino en el punto de la obstrucción mesentérica y de sus vasos a causa de la congestión
Dos asas colapsadas adyacentes de morfología redondeada, y la hemorragia mesentéricas
ovalada o triangular en el punto de la obstrucción Ingurgitación difusa de las vasculatura mesentérica
Recorrido anómalo de la vasculatura mesentérica
Cambios mesentéricos
Distribución radial fija de varias asas de intestino dilatadas Otros cambios
con aspecto estirado y engrosado de los vasos mesentéricos Ascitis importante
que convergen hacia el punto de obstrucción Ascitis de alta atenuación
de la obstrucción. El signo de las heces en el intestino delgado hace rota sobre su mesenterio (v. fig. 123-6B). Aunque no suelen
referencia a la presencia de un patrón heterogéneo mixto de verse las adherencias peritoneales en los estudios de imagen, la
zonas sólidas y gas, que recuerda al de las heces, en el intestino presencia de un punto de transición sin otra causa identificable
delgado dilatado proximal a una obstrucción de bajo grado o apoya con fuerza la obstrucción adherente.
en el contexto de una isquemia intestinal (v. fig. 123-6C).30,31 Se Se han propuesto muchos signos clásicos por TC para
sugiere una obstrucción en asa cerrada o un vólvulo de intestino diferenciar la OID simple de aquella con estrangulación
delgado cuando se ven asas intestinales dilatadas en forma de (v. cuadro 123-2);30-36 incluyen el engrosamiento y un edema cir
U o de C, y una distribución radial de los vasos mesentéricos cunferencial intestinal (v. fig. 123-5B), el líquido intraabdominal
estirados que convergen hacia un punto de torsión (v. fig. 123-5B).32 (v. fig. 123-6D), la ingurgitación mesentérica, un recorrido
El signo del remolino33 también sugiere torsión o vólvulo intes anormal de los vasos (v. fig. 123-6A), la alteración del realce
tinal, y hace referencia a una masa enrollada de densidad de la pared intestinal (v. fig. 123-7) y una configuración intes
de partes blandas y grasa que se produce cuando el intestino tinal sugerente de obstrucción en asa cerrada o de vólvulo
FIGURA 123-5. Imágenes axiales de TC de obstrucciones simple (A) y en asa cerrada (B). A. Hay dilatación del intestino delgado proximal
al punto de transición (flecha) y colapso distal del mismo. El contraste rectal permite identificar el colon (asteriscos). B. Las asas de intes-
tino delgado dilatadas y llenas de líquido (asteriscos) se disponen radialmente y varias muestran anillos concéntricos de engrosamiento
parietal y edema submucoso. Hay una pérdida completa de la grasa mesentérica (flecha). Se resecó íleon infartado en la cirugía.
FIGURA 123-6. TC en la obstrucción del intestino delgado. A. Situación anormal de los vasos mesentéricos: la arteria mesentérica superior
(asterisco) se encuentra anterior a la vena mesentérica superior. B. Signo del remolino (flecha). C. Signo de las heces en el intestino
delgado (flecha). D. Neumatosis (flecha) y gran volumen de ascitis. El colon (asterisco) está colapsado (v. cuadro 123-2).
(v. fig. 123-5B). La disminución del realce de la pared intes abordajes radiológicos o de TC estándar; la fiabilidad diag
tinal es el hallazgo más específico de isquemia intestinal nóstica varía entre el 48 y el 66%.37 La enteroclisis por TC
(v. fig. 123-7), pero su sensibilidad es relativamente baja en la (v. fig. 123-8), que combina las ventajas de una distensión lumi
mayoría de series (34-56%).30,34,36 El gas venoso portomesen nal activa con la evaluación mural y extraintestinal en sección,
térico, el neumoperitoneo y la neumatosis intestinal lineal ha demostrado una sensibilidad del 89% y una especifici
(v. fig. 123-6D) aparecen muy tardíamente en la evolución natu dad del 100% en pacientes con sospecha de OID, y una fiabilidad
ral de una obstrucción estrangulada y sugieren la presencia de incluso mayor cuando se conocen o se sospechan antecedentes
una extensa necrosis intestinal. A pesar de estos abundantes de neoplasias malignas abdominales.38,39 La enterografía por TC
signos, el diagnóstico precoz de OID estrangulada sigue siendo resulta especialmente útil en pacientes con OID debida a EII.
un reto, con sensibilidades, especificidades y fiabilidad des También se ha utilizado la RM para detectar OID y caracterizar
critas para estos diversos criterios en rangos entre el 14 y el su etiología como benigna o maligna,40 aunque su mayor coste,
95% para la detección de obstrucción estrangulada.30 menor resolución espacial y ausencia de ganancia incremental
La detección de obstrucciones intestinales de bajo grado o diagnóstica respecto a la TC han limitado su implementación
intermitentes puede resultar extremadamente difícil siguiendo generalizada.41
FIGURA 123-7. Imagen de TC en la que se aprecia obstrucción del

intestino delgado con estrangulación. Un segmento largo de la
pared del intestino delgado obstruido no resalta (flechas) con el
contraste i.v., lo que indica mala perfusión. Obsérvese el líquido
mesentérico de alta atenuación (asterisco). En la cirugía se eviden-
ció un vólvulo del intestino delgado con alteración de la perfusión.
FIGURA 123-9. Obstrucción no adherente del intestino delgado. Se

confirmó que un patrón anormal, pero inespecífico, de distribución
del gas intestinal en la radiografía simple (A) se debía a estenosis
isquémica crónica (flecha) cuando se realizó una evaluación adi-
cional mediante enteroclisis por sonda (B).
de Gastrografin administrado por vía oral al colon en 6-24 h

permite identificar a los pacientes que más probablemente res
ponderán a un tratamiento no quirúrgico.43-45 Las desventajas
FIGURA 123-8. Imagen frontal de un estudio de enteroclisis por TC de los estudios luminales radioscópicos, que incluyen tiempos
con contraste oral e i.v. El contraste enteral neutro administrado a de exploración prolongados, la necesidad de ingerir grandes
través de una sonda transduodenal (asterisco) ayuda a la detección volúmenes de medio de contraste y una visibilidad limitada
de hiperemia mucosa activa (flecha) y de menores grados de de la mucosa en el punto de transición, han hecho que estos
estenosis luminal en este paciente con enfermedad de Crohn. estudios hayan perdido la preferencia y se vean sustituidos en
gran medida por TC o enteroclisis por TC.
En pacientes con OID parcial crónica, los estudios radios
Estudios del intestino delgado con contraste baritado cópicos del punto de la obstrucción pueden verse facilitados
o hidrosoluble mediante la enteroclisis con bario, la cual permite caracterizar
Se han utilizado durante mucho tiempo los estudios radios con fiabilidad el punto de la obstrucción en el 86-100% de los
cópicos del tubo digestivo con medios de contraste oral (sulfato casos (fig. 123-9).1 Tras la colocación de una sonda en el duodeno
de bario o Gastrografin) para pacientes con OID, en particular o el yeyuno proximal, se administra directamente en el intes
cuando la presentación clínica es atípica, las radiografías sim tino el medio de contraste y se valoran entonces la distensibili
ples de abdomen no resultan diagnósticas y se sospechan dad, la estenosis, las masas y los cambios inflamatorios. Puede
grados menores de obstrucción intestinal. Se ha demostrado determinarse el grado de obstrucción intestinal analizando
que el estudio de contraste con sulfato de bario aporta infor la distensión de la luz e identificando la llegada y el paso del con
mación útil –diagnóstico definitivo, ausencia de obstrucción, traste a través de una zona de estenosis. Este estudio está
obstrucción de alto grado o completa– en el 50-80% de los contraindicado, por supuesto, en los pacientes de presentación
pacientes examinados,42 y varios estudios sugieren que el paso aguda con síntomas obstructivos o con evidencia de una OID
completa o de alto grado. En pacientes con distención combi

nada de intestino delgado y colon puede utilizarse un enema
de contraste con Gastrografin o un estudio de TC con contraste
rectal para diferenciar un íleo de una obstrucción distal del
intestino grueso.
Tratamiento
Tratamiento médico
El primer paso para el tratamiento de los pacientes con OID
es la recuperación del volumen intravascular mediante la
infusión de líquido isotónico. Hay que colocar una sonda de
Foley para facilitar la evaluación del estado del volumen intra
vascular funcional del paciente y, por tanto, de la adecuación
de la restauración. Se deben corregir las alteraciones de las
concentraciones séricas de electrólitos tan rápidamente como
sea posible, y tratar la acidosis metabólica mediante la recu
peración de un volumen intravascular normal. Una acidosis
persistente sugiere la presencia de isquemia intestinal y, por
tanto, de una obstrucción estrangulada. Se debe colocar una
sonda NG para descomprimir el estómago y minimizar la dis
tensión intestinal. Además de reducir las molestias asociadas
a la distensión gastrointestinal, la descompresión por sonda
NG también puede reducir el riesgo de aspiración. Hay pocos FIGURA 123-10. Obstrucción del intestino delgado producida por
datos que sugieran que la implantación de una sonda larga en adherencias. Obsérvese la única banda de epiplón (A) fija sobre el
el intestino delgado mejora la probabilidad de un tratamiento intestino delgado que causa isquemia distal del mismo, aunque
no quirúrgico con éxito en comparación con una sonda NG aún con viabilidad.
estándar.
Aunque no hay datos que apoyen el uso de antibióticos
sistémicos en el manejo no quirúrgico de los pacientes con una Tratamiento quirúrgico
OID simple, los pacientes que van a ser sometidos a laparotomía El tratamiento quirúrgico de la OID adherente requiere eliminar
deben recibir antibióticos de amplio espectro frente a aerobios y las adherencias obstructivas y la resección de cualquier asa
anaerobios gramnegativos. Se emplean habitualmente cefalos intestinal gangrenada. Con frecuencia se puede identificar el
porinas de segunda generación, como la cefoxitina. Más reciente punto de la obstrucción como una zona de transición de un
mente se utiliza ertapenem por la prolongada duración (24 h) intestino proximal dilatado a un intestino colapsado distal a
de su efectividad clínica, lo que reduce, por tanto, la necesidad esta (fig. 123-10). No se suelen seccionar todas las adheren
de repetición de dosis en casos quirúrgicos prolongados. cias, porque se modificarán una vez completada la cirugía. En
En ausencia de evidencia clínica que sugiere obstrucción ausencia de intestino claramente necrosado, hay que valorar
estrangulada o una hernia incarcerada, del 64 al 73% de los la viabilidad varios minutos después de la liberación de la
pacientes con una OID parcial pueden ser tratados con éxito obstrucción. Un retorno al color y el peristaltismo normales y
mediante recuperación hidroelectrolítica y aspiración por sonda una recuperación del pulso arterial en los vasos rectos sugieren
NG.46,47 Foster et al. señalaron que el 76% de 32.583 pacientes que el segmento implicado se encuentra viable. La detección de
con OID ingresados en hospitales para cuadros agudos en Cali flujo sanguíneo en la superficie antimesentérica con flujometría
fornia en 1997 fueron tratados sin cirugía.46 Por el contrario, por Doppler y la inspección del intestino con luz de Wood tras
menos de la mitad de los pacientes con una OID completa son la inyección i.v. de fluoresceína son otras técnicas útiles para
tratados con éxito sin cirugía.47 valorar la viabilidad de un segmento de intestino obstruido.
La mayoría de los pacientes que pueden ser tratados con Aunque la laparoscopia ha revolucionado el tratamiento
éxito sin cirugía presentan una sustancial mejoría durante las de muchas enfermedades GI, su uso en los pacientes con OID,
primeras 48 h del tratamiento. El deterioro clínico obliga a una descrito por primera vez en 1991, no se ha implementado tan
intervención urgente. De los pacientes en los que el tratamiento extensamente como en otras patologías. No hay ensayos clínicos
no quirúrgico fracasa, casi el 20% tenían una obstrucción estran controlados aleatorizados que demuestren la superioridad de
gulada.47 Como se mencionó anteriormente, se puede identificar la laparoscopia sobre la laparotomía abierta en la OID. Varias
a los pacientes cuya OID resulta más probable que se resuelva series de casos, estudios observaciones y ensayos clínicos con
sin cirugía por la aparición de contraste oral en el ciego en trolados retrospectivos han demostrado que la laparoscopia
radiografías de abdomen pasadas 4-24 h de su administración conduce a una resolución más rápida del íleo posoperatorio,
(sensibilidad, 0,96; especificidad, 0,96).48 La TC con contraste a una reducción de la duración de la estancia hospitalaria y
oral e i.v. puede obtener la misma información pronóstica res a menor morbilidad y mortalidad que la laparotomía.50-52 Sin
pecto al paso del contraste oral al ciego; además, esta modalidad embargo, el tratamiento laparoscópico de la OID se ve limita
también puede lograr evidencia radiológica de isquemia intes do por las dificultades técnicas asociadas a la exploración del
tinal (v. anteriormente y cuadro 123-2). abdomen debido a la presencia de asas de intestino delgado
Los datos sobre si la administración oral de Gastrografin marcadamente dilatadas y al riesgo aumentado de lesión de
potencia la probabilidad de un tratamiento no quirúrgico con un intestino distendido y con la pared fina.
éxito en la OID son contradictorios. Una revisión Cochrane En manos expertas, el tratamiento laparoscópico de la
realizada por Abbas en 2007 mostró que los agentes de contraste OID obtiene buenos resultados en la mitad a dos tercios de
hidrosolubles no redujeron la necesidad de cirugía, aunque sí los pacientes.50,51,53 Puede resultar especialmente útil cuando
lo hicieron con la duración de la estancia hospitalaria.45,48 Sin solo ha habido una o dos cirugías abdominales previas y si el
embargo, un metaanálisis de Branco et al. realizado en 2010 procedimiento previo fue una apendicectomía. Los pacientes
incluyó tres ensayos clínicos aleatorizados adicionales, y su que acuden al hospital relativamente pronto tras el comienzo
resultado fue una reducción significativa de la necesidad de de los síntomas y son intervenidos durante las 24 h iniciales de
cirugía (29,6-20,8%) y de ingreso hospitalario (1,87 días).49 su ingreso evolucionan mejor que los que siguen un proceso
más prolongado de tratamiento no quirúrgico. Las razones más Para la OID debida a una hernia, la reparación quirúrgica
frecuentes para conversión a laparotomía son la presencia de de la hernia está indicada en casi todos los casos. En la mayoría de
adherencias gruesas,50 la necesidad de resección intestinal, la casos, ello implica la reparación del defecto herniario con una
lesión yatrógena del intestino o la incapacidad para identificar malla. Si el intestino no es viable, se reseca; habitualmente se
el punto de la obstrucción.53 puede llevar a cabo una anastomosis primaria.
Las tasas de morbilidad y mortalidad asociadas al tra En el caso de la obstrucción por una neoplasia primaria
tamiento laparoscópico de pacientes con OID se comparan maligna, se puede resecar habitualmente el área de la obstruc
favorablemente con las del abordaje abierto. En una revisión ción con una anastomosis o un estoma proximal en función de la
sistemática de 29 estudios que incluyó a más de 2.000 pacien calidad del intestino proximal a la obstrucción. Si la obstrucción
tes, O’Connor y Winter encontraron que la morbilidad fue del se debe a enfermedad metastásica, se puede tratar mediante
14,8% y la mortalidad del 1,5%; la tasa de enterotomía fue resección del punto de obstrucción o con una derivación del
del 6,6%, y la tasa de conversión a laparotomía abierta fue del 29%. segmento intestinal obstruido (v. «Consideraciones especiales»,
Globalmente, la laparoscopia se asoció a menor morbilidad más adelante).
y duración del ingreso.6 El riesgo de lesión intestinal intra
operatoria puede mitigarse con el uso de tijeras endoscópicas Pronóstico
en vez de electrocauterización monopolar para romper las El pronóstico de los pacientes con OID puede considerarse en
adherencias; comenzando la exploración intestinal desde el términos de riesgo inmediato de morbilidad y mortalidad, y
ciego y las asas de intestino distales colapsadas y trabajando como riesgo a largo plazo de recidiva de la obstrucción. El riesgo
en sentido proximal hacia la zona de transición y el intestino de muerte asociado a una obstrucción intestinal se sitúa entre el
dilatado; rompiendo solo las adherencias relevantes para la 2 y el 8% en estudios publicados desde 2000 (tabla 123-1).46,47,54-56
obstrucción; manipulando suavemente el intestino dilatado con Los factores de riesgo citados más habitualmente como
pinzas intestinales atraumáticas colocadas en el mesenterio en aumentadores del riesgo de muerte son edad avanzada y clase 3
vez de en la pared intestinal, y utilizando una técnica de Hasson o superior de la American Society of Anesthesiologists (ASA).
abierta en la que la entrada en la cavidad peritoneal se realiza Las enfermedades crónicas, la obstrucción estrangulada y el
bajo visualización directa y la entrada en el abdomen se retraso en el tratamiento también se han asociado a un aumento
realiza en un punto remoto a cualquier incisión previa. del riesgo de mortalidad.4,55,56 La incidencia de complicaciones
TABLA 123-1 Morbilidad y mortalidad en pacientes con obstrucción del intestino delgado (OID)
Pronóstico
y factores
Población Años Tasa Diseño Tasa de riesgo para malos
Ref. del estudio estudiados de mortalidad del estudio de complicaciones pronósticos
4 877 pacientes 1961-1995 5% Revisión 25,6% Edad del paciente
que fueron retrospectiva de Enfermedades
sometidos los registros previas
a cirugía Estrangulación no viable
Retraso del tratamiento
> 24 h
46 32.583 pacientes 1997 Grupo completo: Longitudinal, — Los pacientes
tratados 7% de base tratados sin cirugía
quirúrgicamente Grupo operado: poblacional presentan una tasa
(7.935) y sin 5% de mortalidad mayor
cirugía (24.648) Grupo no (8%) que los tratados
operado: 8% quirúrgicamente (5%)
54 166 pacientes 1994-1995 Grupo completo: Prospectivo 12% —
con OID 4%
Con obstrucción
parcial: 1%
Con obstrucción
completa: 5%
55 2.002 pacientes 1991-2002 7,7% Base de datos del El 37% Suciedad o infección
que fueron NSQIP de los pacientes de heridas
tratados a los que se liberó ASA ≥ 4
quirúrgicamente de adherencias Edad > 80 años
y el 47% de los Disnea en reposo
sometidos a
resección intestinal
tuvieron > 1
complicación
56 286 pacientes 1997-2001 3% Prospectivo, 14% Edad > 75 años
que fueron multicéntrico ASA ≥ 3
sometidos
a cirugía
ASA, clase de la American Society of Anesthesiologists; NSQIP, National Surgical Quality Improvement Program; Ref., referencia.
mayores tras un tratamiento quirúrgico de la OID se sitúa entre Obstrucción del intestino delgado en pacientes
el 12 y el 47% en función del procedimiento realizado; la resec con neoplasias malignas
ción intestinal supone un mayor riesgo de complicaciones que
la lisis simple de las adherencias. Las complicaciones clínicas La diseminación peritoneal de neoplasias malignas GI (carci
más habituales incluyen neumonía e insuficiencia respiratoria, noma colorrectal) o ginecológicas (adenocarcinoma de ovario)
embolia pulmonar, complicaciones cardíacas e íleo prolongado. es una causa importante de OID. Tanto en el cáncer colorrectal
Las complicaciones quirúrgicas más frecuentes son infección de como en el de ovario, el riesgo de desarrollar una obstrucción
la herida, infecciones intraabdominales, hemorragia intraabdo maligna está estrechamente asociado al estadio inicial de la enfer
minal, y necrosis y perforación intestinales.4,54-56 medad. Por ejemplo, Ellis et al. encontraron que solo el 18% de
Una vez que el paciente ha desarrollado una OID adherente, los pacientes que desarrollaron una OID tras ser sometidos a
la tasa de recidiva de la obstrucción es alta. En un estudio retros colectomía por carcinoma de colon en estadio precoz tuvieron
pectivo sobre 500 pacientes que fueron sometidos a tratamiento recidiva del tumor como causa de la obstrucción, mientras que
quirúrgico por OID, la tasa de recurrencia de la obstrucción fue la carcinomatosis fue la causa de la obstrucción en el 82% de los
del 18% durante los primeros 10 años de seguimiento, y del 29% pacientes con enfermedad más avanzada.60 De manera similar,
a los 30 años.57 Estas cifras son similares a las de Miller et al., Tunca et al. encontraron que solo el 15% de las pacientes con
quienes encontraron que un tercio de 410 pacientes que acu cáncer de ovario en estadio 1 desarrollaron posteriormente una
dieron al hospital con OID adherente tuvieron que reingresar OID maligna, en contraposición con el 35% de las pacientes
posteriormente por una nueva obstrucción.58 De manera similar, con enfermedad más avanzada.61 En ausencia de recidiva de
Foster et al. indicaron que el 18% de 32.583 pacientes ingresados la neoplasia maligna, la obstrucción intestinal puede deberse a
en hospitales de California en 1997 con un diagnóstico de OID adherencias intraperitoneales posquirúrgicas o a fibrosis por la
tuvieron un ingreso posterior por el mismo diagnóstico en los radioterapia. Los estudios de RM con gadolinio y de PET pueden
5 años siguientes.46 ayudar a diferenciar entre causas malignas y benignas de obs
Aunque la obstrucción puede repetirse en cualquier momen trucción intestinal en pacientes con antecedentes oncológicos.
to de la vida del paciente, la mayoría (el 50% en el estudio de Como la mayoría de los casos de OID por recidiva de neo
Fevang57) se produjo durante los 5 primeros años posteriores a plasia maligna representan una enfermedad incurable, el obje
la operación por obstrucción inicial.57 La evidencia sugiere que tivo del tratamiento es mejorar la calidad de vida para el resto
el tratamiento quirúrgico por OID adherente se asocia a una de esperanza de vida limitada del paciente. En tales casos, el
menor tasa de recidiva de obstrucción57 y a un intervalo mayor objetivo de la cirugía es aliviar los síntomas obstructivos. Los
entre los ingresos que con el tratamiento no quirúrgico. 46,58 factores que hay que tener en cuenta a la hora de planificar el
Miller et al. relacionaron el patrón de adherencias peritoneales tratamiento incluyen la posibilidad de lograr una paliación con
con la probabilidad de recurrencia de la obstrucción: una banda éxito, el riesgo de repetición de la obstrucción, la calidad de
adherente única se asociaba a un 25% de riesgo de recurrencia, vida del paciente tras la cirugía, la posibilidad de aplicar
mientras que, cuando las adherencias eran densas y estaban quimioterapia en un futuro, y el riesgo de morbilidad y mortalidad
enmarañadas, la incidencia de recidiva de la obstrucción era operatorias. Las opciones quirúrgicas incluyen resección con
del 49%.58 reanastomosis, derivación quirúrgica con una enteroenteros
tomía e ileostomía de derivación. Como último recurso para los
pacientes para los que no hay opciones quirúrgicas con las que
Consideraciones especiales facilitar el paso del contenido intestinal, una sonda de gastros
Obstrucción posquirúrgica precoz tomía resulta adecuada para descomprimir el estómago y evitar
La característica clínica más importante que diferencia la OID episodios de vómitos repetidos. En muchos casos, sin embargo,
posquirúrgica precoz de un íleo posoperatorio es la presencia se pueden aliviar temporalmente los síntomas con una interven
de síntomas obstructivos tras un retorno inicial de la función ción quirúrgica.62,63 En un estudio retrospectivo de 64 pacientes
intestinal y de la recuperación de la ingesta oral. Generalmente, con recidiva de cáncer de ovario se alivió quirúrgicamente la
los pacientes con una OID posquirúrgica precoz desarrollan obstrucción en el 84% de los casos, y el 71% de las pacientes
náuseas y vómitos, distensión abdominal y dolor abdominal fueron capaces de tolerar una dieta durante al menos 60 días
hasta incluso del 4.° al 8.° día del posoperatorio. Las radio tras la cirugía;64 la mediana de supervivencia de las pacientes
grafías simples de abdomen suelen mostrar asas de intestino en las que se consiguió alivio de la obstrucción fue de 12 meses.
delgado dilatadas y con niveles hidroaéreos, y escasa cantidad Varios estudios han demostrado que los estudios de TC ayudan
de gas en el colon. Por el contrario, las radiografías simples a predecir qué pacientes tienen más probabilidades de benefi
de abdomen de los pacientes con un íleo posquirúrgico no ciarse de la intervención quirúrgica.65,66 Desafortunadamente,
complicado presentan con frecuencia gas tanto en el intestino la incidencia de complicaciones quirúrgicas y posquirúrgicas
delgado como en el grueso. La TC confirma la presencia de es elevada en los pacientes sometidos a un abordaje quirúrgico
una OID parcial y puede aportar evidencia importante de una a causa de una obstrucción intestinal maligna.62
hernia interna, vólvulo u obstrucción estrangulada. Más aún,

la TC permite identificar otras complicaciones de la operación Invaginación
inicial que pueden tener relación con la aparición de la nueva Invaginación es la introducción de un segmento proximal del
obstrucción, como un absceso intraabdominal. intestino (intussusceptum) en un segmento intestinal distal
Como con otros pacientes con OID, el tratamiento inicial (intussuscipiens) (figs. 123-11 y 123-12). Aunque reconocida más
de la OID posquirúrgica comienza con la recuperación del a menudo como causa de OID en niños, aproximadamente el 5%
volumen intravascular y la aspiración NG. En una serie, 20 de de los casos tienen lugar en adultos. A diferencia de los niños, en
23 tales casos se resolvieron únicamente con tratamiento no qui quienes hay un punto patológico como cabeza de invaginación
rúrgico, todos ellos en los primeros 6 días del mismo.59 Aunque en alrededor del 5% de los casos,67 la invaginación del intes
resulta poco habitual una OID posquirúrgica estrangulada, la tino delgado en los adultos se asocia a un proceso patológico
aparición de deterioro clínico con el desarrollo de dolor abdo subyacente en el 80-90% de los casos. Los tumores benignos son
minal, inestabilidad hemodinámica o evidencia de peritonitis la causa inicial más habitual en el intestino delgado, mientras
sugiere estrangulación y obliga a una laparotomía inmediata. En que el adenocarcinoma es la patología subyacente más frecuente
los pacientes que desarrollan OID poco después de una laparos para las invaginaciones ileocólica y colocólica.
copia, el cirujano debe sospechar que una parte del intestino se La incidencia de la invaginación tiene su pico en niños entre
ha herniado a través del punto de punción, lo que requiere una las edades de 4 y 7 meses, con aparición de la mayoría de casos
corrección quirúrgica urgente de la obstrucción. antes de que el niño tenga 1 año de edad. La mayoría de los niños
debutan con aparición brusca de vómitos, heces sanguinolentas

y dolor abdominal; solo aproximadamente un 20% presentan
estos tres síntomas clásicos. En un estudio de 244 niños con
invaginación, solo el 6% presentaron los tres síntomas y una masa
abdominal en la exploración física. 68 Los adultos con una
invaginación presentan dolor abdominal cólico y síntomas de
obstrucción intestinal que con frecuencia son de varias semanas
de evolución. Se aprecia una masa abdominal y hay evidencia de
hemorragia digestiva o de anemia en una minoría de los casos.69-71
En la mayoría de centros de salud, la ecografía es el proce
dimiento de elección inicial para el diagnóstico de invagina
ción en la población pediátrica. La fiabilidad de este método
es superior al 90% en manos experimentadas,72 y su naturaleza
no invasiva y ausencia de radiación ionizante suponen ventajas
significativas sobre los enemas con contraste.73 En la mayoría
de los centros se reserva el enema de aire o con líquido para la
reducción de las invaginaciones detectadas ecográficamente en
los candidatos apropiados.
En los adultos no gestantes, el procedimiento de elección para
el diagnóstico de invaginación es la TC. TC y ecografía pueden
detectar el intestino invaginado junto con cantidades variables de
grasa mesentérica (v. fig. 123-11). Anillos concéntricos del intes
tino invaginado y el intestino externo aparecen hipoecógenos en
la ecografía (con atenuación intermedia en la TC), con la grasa
hiperecógena característica (baja atenuación en la TC) entre el
intussusceptum y el intussuscipiens. Las imágenes obtenidas en
plano sagital u oblicuo pueden simular un riñón (reniforme) o
presentar forma de salchicha. La mayoría de las invaginaciones
pediátricas ileocólicas se producen en la región subhepática.
Alrededor del 70 al 80% de las invaginaciones en la pobla
ción pediátrica pueden ser tratadas con éxito sin cirugía a través
de la reducción con enemas de aire o de contraste líquido bajo
guía radioscópica o ecográfica (v. fig. 123-12). El éxito de la
reducción de una invaginación intestinal es similar entre los
enemas de aire y los de contraste líquido,67 pero los buenos
resultados de estas técnicas disminuyen significativamente a
medida que la duración de los síntomas supera las 24 h.74 La tasa
global de perforación intestinal es baja y se produce recidiva
FIGURA 123-11. Imágenes de ecografía abdominal (A) y axial de TC (B) de la invaginación aproximadamente en el 10% de los casos.73
en un paciente con invaginación. El asa invaginada o intussuscep- Entre las contraindicaciones evidentes para la reducción con
tum (flecha) está colapsada y lleva grasa mesentérica (asterisco) enema se incluyen peritonitis, shock, sepsis o neumoperitoneo.
y vasculatura al interior del intussuscipiens dilatado. Obsérvense En los adultos, la asociación de neoplasias y otra patología
los vasos mesentéricos dilatados (V). intestinal con la invaginación obliga a la resección del intes
FIGURA 123-12. Reducción con aire de la invaginación ileocólica de un niño. La introducción retrógrada de gas bajo monitorización cui-
dadosa de la presión y del tiempo puede lograr la reducción progresiva (A-C) del intussusceptum (flechas). Para garantizar la reducción
completa, el objetivo del procedimiento es que haya reflujo de aire al íleon.
FIGURA 123-13. Íleo biliar en una mujer de 78 años de edad con historia de 2 semanas de náuseas y vómitos. A. Radiografía simple de
abdomen en la que se ven los rasgos característicos del íleo biliar, incluidas neumobilia (puntas de flecha) y dilatación de asas del intestino
delgado (flechas); no se apreciaba un cálculo obstructivo en esta radiografía simple. B. En la laparotomía exploradora se identificaron dos
cálculos biliares obstructivos (flechas) en el yeyuno, con perforaciones adyacentes y contaminación fecal de la cavidad peritoneal. C. Se
extirparon los cálculos por enterotomía y posteriormente se realizó una resección segmentaria del yeyuno. Además, se reparó la fístula
colecistoduodenal y se practicó una colecistectomía. (Tomado de Besselink MG, Kroeze J. Gallstone ileus. Mayo Clin Proc 2005; 80:699.)
tino afectado y hace poco razonable la reducción hidrostática o rúrgica; también se ha descrito la extirpación endoscópica del
neumática. Una resección primaria sin intento de reducción es cálculo con o sin litotricia. En general, la enterolitotomía aislada
el tratamiento de elección de la invaginación colónica, incluida es el tratamiento inicial adecuado, dada la naturaleza urgente
la invaginación ileocecal. En las lesiones que afectan al colon de este procedimiento, la edad avanzada de muchos de estos
derecho se lleva a cabo una hemicolectomía derecha. Cuando pacientes y la presencia habitual de una masa en el hipocon
la invaginación afecta solo al intestino delgado, la resección es drio derecho compleja que contiene la fístula colecistoentérica.
el abordaje quirúrgico de elección, aunque la reducción manual Conjuntamente, estos factores van en contra de la identificación y
de la invaginación a través de una palpación cuidadosa de la reparación de la fístula en el momento de la laparotomía urgente
pared intestinal podría permitir al cirujano limitar la cantidad por obstrucción intestinal. La colecistectomía electiva con repara
de intestino que debe resecar. ción de la fístula se lleva a cabo generalmente una vez que se ha
recuperado el paciente de la intervención inicial, porque hasta un
Íleo biliar 17% de los pacientes desarrollan un nuevo íleo biliar u otras com
El íleo biliar es una causa poco frecuente de obstrucción intestinal plicaciones biliares tras la enterolitotomía aislada.77 Lobo et al.,
que supone alrededor del 1 al 4% del total de casos (v. capítu sin embargo, describieron 11 pacientes adultos de edad avanzada
los 65 y 66).75 Esta complicación de la colelitiasis es más frecuente que presentaron un íleo biliar y fueron tratados únicamente
en los adultos de edad avanzada, con presentación de la mayoría mediante enterolitotomía, y ninguno de ellos desarrolló pos
de los pacientes en la séptima u octava décadas de la vida. El teriormente síntomas biliares tras casi 4 años de seguimiento.75
término «íleo biliar» es un nombre equívoco, porque esta entidad
representa una verdadera obstrucción mecánica del intestino por Vólvulo del intestino medio
un cálculo o cálculos de localización intraluminal intestinal. Con Los vólvulos del intestino medio debidos a anomalías en la rota
mayor frecuencia, los cálculos con un tamaño suficiente como ción intestinal son una importante causa de obstrucción intes
para producir la obstrucción entran en el intestino a través de tinal, particularmente en neonatos. La anatomía y embriología
una fístula colecistoduodenal. Mientras el cálculo migra a través que subyacen al desarrollo de una obstrucción intestinal por
del aparato digestivo, produce una obstrucción intermitente, bandas de Ladd y vólvulo del intestino medio se exponen en el
con la consiguiente aparición y desaparición de los síntomas, lo capítulo 98. Merece la pena reiterar, sin embargo, que la anoma
que provoca confusión para el diagnóstico precoz. El lugar más lía que más frecuentemente se asocia a un vólvulo del intestino
habitual de la obstrucción es el íleon (≈60% de los casos), seguido medio es la ausencia de rotación, en la que no se produce una
del yeyuno (15%), el estómago (15%) y el colon (5%). En ausencia adecuada rotación antihoraria de las asas del intestino medio
de una estenosis intestinal, se requiere una litiasis de al menos alrededor de la AMS. Esta rotación limitada da lugar a que la
2 cm para producir obstrucción intestinal (fig. 123-13). unión duodenoyeyunal y todo el intestino delgado se encuen
El diagnóstico de íleo biliar se retrasa hasta en la mitad de tren localizados a la derecha de la línea media, mientras que el
los pacientes por los síntomas inespecíficos e inconsistentes. colon se sitúa en la parte izquierda del abdomen y el ciego
Solo del 50 al 70% de los pacientes presentan características se coloca cerca de la línea media. El estrecho pedículo mesentérico
clínicas de OID. Los hallazgos radiológicos clásicos de íleo predispone al paciente a un vólvulo del intestino medio, mien
biliar incluyen neumobilia, obstrucción intestinal, localización tras que las fijaciones peritoneales (bandas de Ladd) que se
aberrante de los cálculos (tríada de Rigler) y un cambio en la extienden anteriores y laterales al duodeno para fijar el ciego
localización de un cálculo previamente conocido. Solo alrededor a la pared posterior del cuerpo pueden obstruir el duodeno.
del 10% de los cálculos están los suficientemente calcificados Entre el 50 y el 75% de las malrotaciones se detectan durante
como para identificarse en las radiografías simples, aunque el el primer mes de vida, y más del 90% se descubren durante el
uso creciente de exploraciones radiológicas en los servicios de primer año. Los lactantes con una obstrucción intestinal debida
urgencias ha llevado a la descripción de íleos biliares por TC, a bandas de Ladd debutan con signos y síntomas clínicos de
RM y ecografía. En 2005, Lassandro et al. describieron el uso obstrucción gástrica y duodenal proximal, que incluyen vómitos
de la TC en 40 pacientes con íleo biliar demostrado quirúrgica biliares con mínima distensión abdominal. Los vólvulos del
mente. Se identificaron neumobilia y una fístula bilioentérica intestino medio también pueden presentarse con síntomas
en casi el 90 y el 12% de los casos, respectivamente.76 obstructivos y síntomas de isquemia intestinal. La hemorragia
El tratamiento del íleo biliar está centrado en la extirpación oculta es frecuente y, si se desarrolla necrosis transmural, pue
de la litiasis obstructiva, habitualmente por enterolitotomía qui den aparecer acidosis, trombocitopenia y sepsis franca.
OBSTRUCCIÓN DEL COLON

Epidemiología
Aunque resulta difícil determinar la incidencia exacta, la obs
trucción del intestino grueso es aproximadamente de tres a cua
tro veces menos probable que la OID. La incidencia y etiología
varían para las diferentes edades y poblaciones de pacientes
debido a la dieta, factores de riesgo para neoplasias malignas,
factores culturales y factores genéticos.
Etiología
En general, las tres causas más frecuentes son el adenocarci
noma de colon y recto (v. capítulo 127), el vólvulo (v. capítu
lo 123) y las estenosis benignas debidas a diverticulitis
(v. capítulo 121). Estas tres condiciones abarcan alrededor del
90% de los casos de obstrucción colorrectal. El adenocarci
noma produce más de la mitad de los casos de obstrucción
colónica. Alrededor del 20% de los pacientes con un carcino
ma colorrectal debutan con obstrucción, y la mitad de ellas
requieren tratamiento de urgencia. La mayoría de los cánceres
obstructivos aparecen distales al ángulo esplénico, donde el
diámetro del colon es relativamente pequeño y las heces son
relativamente sólidas. Los cánceres que aparecen en el colon
FIGURA 123-14. Imagen del estudio gastroduodenal realizado a derecho también pueden provocar una obstrucción cuando
través de sonda NG (asterisco) a un paciente con vólvulo del intes- alcanzan un tamaño que obstruye la luz o cuando actúan como
tino medio. Las porciones tercera y cuarta del duodeno se dis- cabeza de una invaginación.
ponen anormalmente en vertical, y el intestino rota alrededor del El vólvulo colónico es la torsión axial del colon sobre su pro
eje de la arteria mesentérica superior para dar lugar al signo pio pedículo vascular. Los factores anatómicos necesarios para
del sacacorchos (flechas). el desarrollo de un vólvulo incluyen un segmento redundante
de intestino que tenga movilidad libre dentro de la cavidad
peritoneal, un mesocolon largo y móvil, y una cercanía estrecha
El alto riesgo de isquemia y necrosis intestinal a causa de un de dos puntos de fijación del colon. Típicamente se produce
vólvulo del intestino medio y la muy elevada tasa de mortalidad una obstrucción en asa cerrada que causa isquemia de la pared
asociada obligan a un diagnóstico precoz y a un tratamiento intestinal durante la torsión del pedículo vascular y un aumento
agresivo de la obstrucción intestinal neonatal. Una radiografía de la tensión de la pared por la distensión del colon. El colon
simple de abdomen en la que se aprecia distensión gástrica y sigmoide y el ciego son las localizaciones más frecuentes del
del duodeno proximal junto con escasez de gas en el intestino vólvulo del colon, y suponen alrededor del 75 y el 22% del total
delgado sugiere obstrucción, lo que puede hacer innecesarios de los casos, respectivamente. En raras ocasiones el vólvulo se
estudios radiológicos adicionales. Sin embargo, una radiografía produce en el colon transverso (2%) o en el ángulo esplénico
simple normal no descarta la malrotación, por lo que se necesita (1%). Aunque el vólvulo del colon causa únicamente el 15% de
un estudio de imagen directo del estómago y el intestino delgado las obstrucciones del colon en EE.UU., y en otros países occiden
mediante tránsito intestinal para confirmar o descartar causas tales, es una causa de obstrucción colónica significativamente
mecánicas de los vómitos biliosos. Un tránsito intestinal demues más frecuente en zonas de África y del Oriente Medio.
tra la posición anómala de la unión duodenoyeyunal y permite Menos del 10% de los casos de obstrucción colónica se deben
apreciar la característica apariencia enrollada o en sacacorchos del a estenosis inflamatoria fibrosante producida por diverticulitis
duodeno y el yeyuno proximal cuando la malrotación se ve com aguda. Las complicaciones de la diverticulitis se exponen en
plicada por un vólvulo del intestino medio (fig. 123-14). La reali mayor detalle en el capítulo 121.
zación de un enema de contraste para demostrar la malrotación
es menos directa que el tránsito intestinal, y tiene tasas de falsos
positivos y falsos negativos del 15 y el 20%, respectivamente. Fisiopatología
El tratamiento de la malrotación intestinal, ya se manifies La competencia de la válvula ileocecal es de gran importancia
te como obstrucción duodenal por bandas de Ladd o como en la fisiopatología de la obstrucción colónica. El colon obs
vólvulo del intestino medio, es quirúrgico. Tras el diagnóstico truido no puede descargar el líquido y el gas distalmente a
de vólvulo del intestino medio se debe proceder de inmediato a causa del bloqueo en el colon, y, cuando la válvula ileocecal es
una laparotomía, porque un retraso incluso solo de horas podría competente, el colon tampoco puede descargar su contenido
significar la diferencia entre un intestino viable o infartado. La proximalmente hacia el intestino delgado. El resultado es una
reparación quirúrgica de la malrotación se logra mediante el obstrucción en asa cerrada que conduce finalmente a isquemia
procedimiento de Ladd. La primera parte del procedimiento de y perforación del colon. En el contexto de una obstrucción
Ladd consiste en aliviar el vólvulo del intestino medio y en una colónica, el ciego es el más susceptible a la isquemia por la
sección de las bandas peritoneales que fijan el ciego, el mesente relación directa entre la tensión de la pared y el radio, según se
rio del intestino delgado, el mesocolon y el duodeno alrededor define por la ley de Laplace (T = P × R, donde T es la tensión de
de la base de la AMS. Esta maniobra permite abrir ampliamente la pared, P es la presión y R es el radio). El ciego tiene un diáme
las hojas del mesenterio, pero se asocia a una incidencia del 3 tro mayor que cualquier otro segmento del colon, resultado de
al 7% de recurrencia del vólvulo.78 Posteriormente se seccionan lo cual, a medida que la presión intraluminal y el diámetro del
las bandas de Ladd para aliviar la compresión extrínseca y colon obstruido aumentan, la tensión de la pared se incremen
la obstrucción del duodeno distal. Ello se consigue tras una ta significativamente. Cuando la tensión de la pared supera
movilización meticulosa y completa de todo el duodeno, con la la presión de perfusión capilar, el intestino sufre isquemia.
sección de sus fijaciones anterior, lateral y posterior. Finalmente, Generalmente, una dilatación del ciego hasta los 10 cm sugiere
se recoloca y se fija el intestino, con el intestino delgado al lado isquemia en la pared del colon, y un diámetro superior a los
derecho y el colon al lado izquierdo del abdomen. 13 cm implica perforación inminente.
Características clínicas Los pacientes con un vólvulo cecal tienden a ser más jóvenes
que los pacientes con un vólvulo del sigma, y con frecuencia
Muchas de las manifestaciones clínicas de la obstrucción coló
presentan antecedentes de cirugía abdominal previa. La mayo
nica son similares independientemente de la etiología. El dolor
ría de los estudios indican que se produce predominantemente
periumbilical o hipogástrico y la distensión abdominal son los
en las mujeres. Entre un tercio y la mitad de estos pacientes
dos hallazgos de presentación más frecuente. El dolor varía presentan una lesión parcialmente obstructiva concomitante
desde una molestia vaga hasta un dolor intenso de peritonitis. de localización más distal en el colon. Los antecedentes de
Un dolor intenso que no remite sugiere gangrena del intestino estreñimiento crónico y uso de laxantes son también habituales
y obliga a una laparotomía urgente. Los pacientes pueden sufrir en los pacientes con un vólvulo cecal.
diarrea (que refleja el paso de heces líquidas en torno a una
lesión obstructiva) o estreñimiento, en función del grado y de Diagnóstico
la localización de la obstrucción. El abordaje diagnóstico inicial de los pacientes con sospecha de
Los pacientes con tumores de colon en el lado izquierdo obstrucción colónica es similar al de los pacientes con OID. Hay
o con estenosis fibrosas benignas con frecuencia aprecian un que obtener radiografías simples de abdomen en decúbito supino
cambio en el calibre de las heces durante los últimos meses. y bipedestación para determinar el punto de la obstrucción y si
La sangre en las heces o una anemia por deficiencia de hierro dicha obstrucción es parcial o completa. Como se indicó anterior
son altamente sugerentes de carcinoma, como lo es la apari mente, puede existir o no distensión de intestino delgado en los
ción de debilidad, pérdida de peso y anorexia. Los vómitos, pacientes con obstrucción del colon en función de la competencia
cuando aparecen, suelen ser un hallazgo tardío. Los síntomas de la válvula ileocecal (fig. 123-15). Las radiografías simples de
de malignidad y los divertículos asociados a la obstrucción con abdomen también pueden ser diagnósticas, o al menos muy
frecuencia son insidiosos, con una mediana de duración de 3 sugerentes de vólvulo del sigma o cecal. Como describieron
meses. En un estudio, el 25% de los pacientes con una obs Agrez y Cameron,81 la característica radiológica estándar del
trucción debida a cáncer colorrectal habían tenido síntomas de vólvulo del sigma es una asa de sigma distendida sin haustras
6 a 24 meses antes del diagnóstico.79 –aspecto de tubería doblada– cuyo vértice está dirigido hacia el
Las pacientes con vólvulo del sigma suelen encontrarse en hombro derecho (fig. 123-16A). Las características radiológicas
las décadas sexta a octava de la vida y con frecuencia presentan del vólvulo cecal incluyen un ciego marcadamente dilatado y
enfermedades crónicas concomitantes. La distensión abdominal localizado en el epigastrio o en el hipocondrio izquierdo, asas
aguda es la presentación más habitual del vólvulo colónico y de intestino delgado distendidas sugerentes de OID y un único
se observa aproximadamente en dos tercios de los pacientes. nivel hidroaéreo largo en las radiografías en bipedestación o en
Alrededor del 20% de los pacientes presentan dolor abdominal, decúbito (fig. 123-16B). Aunque estos signos radiológicos clásicos
náuseas, vómitos y estreñimiento. La duración de los síntomas de vólvulo del colon se ven únicamente en el 40-60% de los casos,
del vólvulo colónico es significativamente menor que la de una el diagnóstico de vólvulo del colon se puede realizar únicamente
estenosis maligna o diverticular. En una serie de 228 pacientes con radiografías simples en hasta el 85% de los casos.
con vólvulo del colon, la duración promedio de los síntomas La realización de estudios diagnósticos adicionales en
antes de la presentación fue de 73 h.80 Hay aumento de la sen pacientes con sospecha de obstrucción del colon viene determi
sibilidad abdominal en menos de un tercio de los pacientes con nada por la presencia o ausencia de peritonitis y por el grado de
vólvulo, y una peritonitis sugiere necrosis y perforación del obstrucción (parcial o completa). Los pacientes con peritonitis
colon inminentes o francas. deben ser sometidos a resucitación y laparotomía urgente sin
FIGURA 123-15. Radiografía abdominal de un paciente con obstrucción colónica de alto grado y válvula ileocecal competente. A. Obsér
vese el colon marcadamente distendido y lleno de gas sin dilatación ni gas en el intestino delgado. La etiología de la obstrucción colónica
del paciente era una hernia inguinal izquierda, lo que se demostró mediante un enema con contraste hidrosoluble (B). Aunque son
una causa habitual de obstrucción del intestino delgado, las hernias inguinales en raras ocasiones obstruyen el colon. La flecha señala
el punto de la obstrucción del colon sigmoide cuando atraviesa el conducto inguinal.
FIGURA 123-16. Radiografías simples de abdomen de un vólvulo del sigma (A) y de un vólvulo del ciego (B). A. En el vólvulo del sigma, el
colon derecho, el transverso y el izquierdo se encuentran distendidos (asteriscos) proximalmente al punto de la obstrucción en el sigma
(flecha). B. En el vólvulo cecal se pueden apreciar la forma de grano de café y la localización en el hipocondrio izquierdo del ciego girado
y dilatado, así como el colapso del colon distal (asterisco).
procedimientos diagnósticos adicionales. Por el contrario, los

pacientes en quienes las radiografías simples sugieren una obs
trucción distal y en quienes no hay evidencia de peritonitis ni
de obstrucción estrangulada deben ser sometidos a un enema de
contraste hidrosoluble o a un estudio de TC con contraste rectal
para confirmar y localizar el punto de obstrucción (figs. 123-17
y 123-18). En los pacientes con sospecha de vólvulo del sigma o
del ciego, un enema con contraste hidrosoluble puede resultar
útil para demostrar el punto de torsión (un patrón mucoso espi
ral o el signo del pico), a la vez que se evitan los riesgos de una
peritonitis por bario en el caso de una perforación desapercibida
(fig. 123-19). También puede utilizarse la colonoscopia como
ayuda al diagnóstico, pero debe tenerse precaución con la insu
flación para no comprometer aún más el intestino ya distendido.
Tratamiento
El tratamiento inicial de los pacientes con obstrucción colónica
consiste en la recuperación de líquido y electrólitos y en la
aspiración NG. Como se señaló anteriormente, la evidencia
clínica de peritonitis o de una obstrucción estrangulada obliga
a una laparotomía de urgencia. En ausencia de estos hallazgos,
los objetivos terapéuticos en el tratamiento de los pacientes
con obstrucción del colon son una rápida descompresión del
colon obstruido, el tratamiento definitivo de la lesión obstructiva
y el restablecimiento de la continuidad intestinal.
Estenosis colónicas benignas y malignas
Se ha demostrado que la dilatación endoscópica con balón
de estenosis resulta eficaz en varias etiologías, como diverticulitis,
FIGURA 123-17. Imagen representativa de un enema de contraste estenosis de anastomosis y EII. También se ha visto reciente
en un paciente con obstrucción del colon sigmoide de alto grado mente en numerosos estudios que las endoprótesis metálicas
debida a una estenosis (las flechas indican los límites proximal autoexpansibles alivian obstrucciones colónicas benignas y
y distal de la estenosis). Aunque este paciente tenía múltiples malignas antes de una resección definitiva, o que sirven para
divertículos en el colon sigmoide, la diferenciación entre esta paliar los síntomas obstructivos en pacientes con enfermedad
estenosis diverticular benigna y una estenosis maligna no resulta avanzada. Se ha conseguido un abordaje con éxito hasta en un
posible basándose únicamente en este estudio. 80-90% de los pacientes en quienes se intentó la colocación de
una endoprótesis por colonoscopia.82-84 Este abordaje permite
que una colonoscopia electiva descarte lesiones adicionales y
la posterior colectomía parcial, incluyendo la lesión obstructiva
FIGURA 123-18. Carcinoma de colon ascendente. El enema de contraste (A) demuestra la típica lesión en corazón de manzana (flecha),
mientras que la imagen frontal de la TC con contraste oral anterógrado (B) demuestra mejor el estrechamiento irregular de la luz y la inte-
rrupción de la mucosa (flecha). Se puede apreciar diseminación ganglionar ileocólica (asterisco) en este estudio de TC de estadificación.
FIGURA 123-20. Obstrucción colónica producida por un carcinoma

primario de colon obstructivo (A) que estenosaba la luz intestinal.
Proximalmente, el colon se encuentra dilatado y congestionado,
con separación de la serosa y riesgo de perforación (B).
tió una administración más precoz de la quimioterapia85 y el

alta hospitalaria más temprana.86 Hay complicaciones con la
FIGURA 123-19. Enema de contraste en un paciente con vólvulo del implantación de las endoprótesis aproximadamente en el 30%
sigma en el que se aprecia la obstrucción característica en pico de los casos, y están relacionadas con perforación, migra
de pájaro a nivel de la unión entre el colon sigmoide y el recto. ción de la prótesis y recidiva de la obstrucción.87
Si no se consiguen buenos resultados con la endoprótesis
colónica, los pacientes deben ser sometidos a la colectomía
con anastomosis primaria por técnica laparoscópica o abierta; segmentaria adecuada con una ostomía o anastomosis primaria.
las enfermedades médicas concomitantes significativas se tratan El abordaje quirúrgico clásico a los pacientes con un tumor
de forma concurrente.82 En una revisión sistemática de Khot distal es, con frecuencia, una colectomía izquierda o del sigma
de 262 casos en los que se utilizaron endoprótesis colónicas junto con una colostomía terminal y la creación de un reservorio
como puente hasta una resección definitiva, 223 (85%) tuvieron de Hartmann debido a la distensión colónica y a la afectación
buenos resultados.84 Otros autores han implantado endoprótesis intestinal que existe a menudo (fig. 123-20). Numerosos inves
metálicas colónicas autoexpansibles a pacientes con cánceres tigadores, sin embargo, han descrito la seguridad de una anas
de colon obstructivos y metástasis irresecables, lo que permi tomosis primaria tras una colectomía izquierda urgente por
cáncer colorrectal obstructivo y estenosis diverticulares 88-90 El pronóstico a largo plazo de los pacientes que presentan
o vólvulo del sigma.91 Estos estudios han demostrado tasas cánceres de colon obstructivos es significativamente peor que
de fuga anastomótica (1-8%), infección de la herida (5-16%) y el de los pacientes sin obstrucción. Wang et al. encontraron
mortalidad (1-6%) comparables a las cifras previas con resección que, a pesar de estadios tumorales similares, los pacientes que
y colostomía terminal.79 Lim et al. compararon la descompre debutaron con cánceres del lado derecho del colon obstructivo
sión manual y anastomosis primaria con la irrigación colónica presentaban tasas significativamente mayores de recidiva tumo
intraoperatoria, y encontraron que la irrigación intraoperatoria ral en comparación con los pacientes que debutaban sin obstruc
no mejoraba los resultados en comparación con únicamente la ción (49 frente a 22%, respectivamente). De manera similar, la
descompresión manual.89 supervivencia a 5 años era peor en los pacientes con obstrucción
Las obstrucciones colónicas localizadas proximalmente al que en los que no la tenían (36 frente a 77%, respectivamente).97
ángulo esplénico son con mayor frecuencia adenocarcinomas Incluso en el contexto de una resección potencialmente curativa,
y se tratan con colectomía parcial y anastomosis ileocólica pri la supervivencia específica al cáncer a los 5 años fue del 75% para
maria en todos los pacientes, salvo los menos aptos. La presen los pacientes sin obstrucción en comparación con el 52%
cia de colon no viable hace precisa su resección incluso en los para los que debutaron con obstrucción.98 En los pacientes en
pacientes más gravemente afectados. En tal caso, una resección quienes las intervenciones se llevaron a cabo de forma paliativa
con ileostomía terminal y fístula mucosa distal elimina el riesgo por enfermedad incurable, los resultados son mucho peores.63
de realizar una anastomosis en un campo francamente contami
nado o en un paciente gravemente enfermo en quien el riesgo
de dehiscencia anastomótica puede resultar particularmente BIBLIOGRAFÍA ESENCIAL
elevado. También se han utilizado con buenos resultados endo La bibliografía completa de este capítulo puede consultarse en
prótesis metálicas autoexpansibles implantadas por colonos www.expertconsult.com.
copia en el tratamiento de los pacientes con cánceres de colon
proximales obstructivos.92 4. Fevang BT, Fevang J, Stangeland L, et al. Complications and
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La descompresión de un vólvulo del sigma se puede conseguir 6. O’Connor DB, Winter DC. The role of laparoscopy in the
con un sigmoidoscopio flexible o rígido y la colocación de management of acute small-bowel obstruction: A review of
una sonda rectal. En un estudio clásico, Ballantyne agrupó 19 over 2,000 cases. Surg Endosc 2012;26:12-7.
series estadounidenses con un total de 595 pacientes y encon 9. Schnüriger B, Barmparas G, Branco BC, et al. Prevention of
tró que la sigmoidoscopia, bien aislada o en combinación con postoperative peritoneal adhesions: A review of the literature.
una sonda rectal, redujo con éxito el vólvulo en el 70-80% de Am J Surg 2011;201:111-21.
los intentos;93 la colocación de una sonda rectal durante 48 h 46. Foster NM, McGory ML, Zingmond DS, Ko CY. Small bowel
puede minimizar la posibilidad de recidiva precoz. La reduc obstruction: A population-based appraisal. J Am Coll Surg
ción endoscópica de un vólvulo del sigma de forma aislada se 2006;203:170-6.
asocia a una tasa de recurrencia del 25 al 50%,80,93 y, por tanto, 49. Branco BC, Barmparas G, Schnuriger B, et al. Systematic
debería realizarse a continuación la resección del sigma con review and meta-analysis of the diagnostic and therapeutic
coloproctostomía o, en pacientes clínicamente afectados, role of water-soluble contrast agent in adhesive small bowel
una colostomía terminal, tras la descompresión endoscópica del obstruction. Br J Surg 2010;97:470-8.
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traron que la tasa de mortalidad era del 24% en los pacientes 2007;142:469-77.
sometidos a cirugía urgente por vólvulo del sigma en compa 80. Grossman EM, Longo WE, Stratton MD, et al. Sigmoid
ración con el 6% para los sometidos a resección electiva.80 De volvulus in Department of Veterans Affairs Medical Centers.
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CAPÍTULO

ÍNDICE DEL CAPÍTULO

La alteración del paso de contenido intestinal puede deberse Etiología

CUADRO 123-1 Causas de obstrucción intestinal

Lesiones intestinales Estenosis neoplásicas

FIGURA 123-1. Obstrucción intestinal por carcinoma de colon metas-

una OID.15 (fig. 123-1), de las cuales el carcinoma colorrectal y el adeno

y con niveles hidroaéreos es insuficiente para diferenciar una

adicionales pueden resultar diagnósticas (v. fig. 123-4).

CUADRO 123-2 Hallazgos de TC en pacientes con obstrucción del intestino delgado

Obstrucción intestinal simple completa Obstrucción intestinal con estrangulación

FIGURA 123-7. Imagen de TC en la que se aprecia obstrucción del

FIGURA 123-9. Obstrucción no adherente del intestino delgado. Se

de Gastrografin administrado por vía oral al colon en 6-24 h

completa o de alto grado. En pacientes con distención combi

hernia interna, vólvulo u obstrucción estrangulada. Más aún,

debutan con aparición brusca de vómitos, heces sanguinolentas

OBSTRUCCIÓN DEL COLON

procedimientos diagnósticos adicionales. Por el contrario, los

FIGURA 123-20. Obstrucción colónica producida por un carcinoma

tió una administración más precoz de la quimioterapia85 y el

BIBLIOGRAFÍA 26. Urban B, Fishman E. Tailored helical CT evaluation of acute

small bowel obstruction. Br J Surg 2003;90:542-6.

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La alteración del paso de contenido intestinal puede deberse Etiología

CUADRO 123-1 Causas de obstrucción intestinal

Lesiones intestinales Estenosis neoplásicas

FIGURA 123-1. Obstrucción intestinal por carcinoma de colon metas-

una OID.15 (fig. 123-1), de las cuales el carcinoma colorrectal y el adeno­

y con niveles hidroaéreos es insuficiente para diferenciar una

adicionales pueden resultar diagnósticas (v. fig. 123-4).

CUADRO 123-2 Hallazgos de TC en pacientes con obstrucción del intestino delgado

Obstrucción intestinal simple completa Obstrucción intestinal con estrangulación

FIGURA 123-7. Imagen de TC en la que se aprecia obstrucción del

FIGURA 123-9. Obstrucción no adherente del intestino delgado. Se

de Gastrografin administrado por vía oral al colon en 6-24 h

completa o de alto grado. En pacientes con distención combi­

hernia interna, vólvulo u obstrucción estrangulada. Más aún,

debutan con aparición brusca de vómitos, heces sanguinolentas

OBSTRUCCIÓN DEL COLON

procedimientos diagnósticos adicionales. Por el contrario, los

FIGURA 123-20. Obstrucción colónica producida por un carcinoma

tió una administración más precoz de la quimioterapia85 y el

BIBLIOGRAFÍA 26. Urban B, Fishman E. Tailored helical CT evaluation of acute

small bowel obstruction. Br J Surg 2003;90:542-6.

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una OID.15 (fig. 123-1), de las cuales el carcinoma colorrectal y el adeno

completa o de alto grado. En pacientes con distención combi