PANDUAN TRIASE

RS UMUM DAERAH KOTA BEKASI

BAB I
DEFINISI

A. Latar Belakang
Istilah triase ini sudah lama berkembang. Konsep awal triase modern yang
berkembang meniru konsep pada jaman Napoleon dimana Baron Dominique Jean Larrey
(1766-1842), seorang dokter bedah yang merawat tentara Napoleon, mengembangkan dan
melaksanakan sebuah system perawatan dalam kondisi yang paling mendesak pada tentara
yang datang tanpa memperhatikan urutan kedatangan mereka. Sistem tersebut memberikan
perawatan awal pada luka ketika berada di medan perang kemudian tentara diangkut ke
rumah sakit/tempat perawatan yang berlokasi di garis belakang. Sebelum Larrey
menuangkan konsepnya, semua orang yang terluka tetap berada di medan perang hingga
perang usai baru kemudian diberikan perawatan.
Pada tahun 1846, John Wilson memberikan kontribusi lanjutan bagi filosofi triase.
Dia mencatat bahwa, untuk penyelamatan hidup melalui tindakan pembedahan akan efektif
bila dilakukan pada pasien yang lebih memerlukan.
Pada perang dunia I pasien akan dipisahkan di pusat pengumpulan korban yang
secara langsung akan dibawa ke tempat dengan fasilitas yang sesuai. Pada perang dunia II
diperkenalkan pendekatan triase dimana korban dirawat pertama kali di lapangan oleh
dokter dan kemudian dikeluarkan dari garis perang untuk perawatan yang lebih
baik.Pengelompokan pasien dengan tujuan untuk membedakan prioritas penanganan dalam
medan perang pada perang dunia I, maksud awalnya adalah untuk menangani luka yang
minimal pada tentara sehingga dapat segera kembali ke medan perang.

B. Pengertian
Triase berasal dari bahasa prancis trier bahasa inggris triase danditurunkan dalam
bahasa Indonesia triase yang berarti sortir. Yaitu proses khusus memilah pasien berdasar
beratnya cedera ataupenyakit untuk menentukan jenis perawatan gawat darurat. Kini istilah
tersebut lazim digunakan untuk menggambarkan suatu konseppengkajian yang cepat dan
berfokus dengan suatu cara yangmemungkinkan pemanfaatan sumber daya manusia,
peralatan sertafasilitas yang paling efisien terhadap 100 juta orang yang
memerlukanperawatan di UGD setiap tahunnya.

1
 Triase adalah suatu sistem pembagian/klasifikasi prioritas klien berdasarkan berat
ringannya kondisi klien/kegawatannya yang memerlukan tindakan segera. Dalam triase,
perawat dan dokter mempunyai batasan waktu (respon time) untuk mengkaji keadaan dan
memberikan intervensi secepatnya yaitu ≤ 10 menit

C. Tujuan
1. Pengenalan tepat pasien yang butuh pelayanan segera
2. Menentukan area yang layak untuk tindakan
3. Menjamin kelancaran pelayanan dan mencegah hambatan yang tidak perlu
4. Menilai dan menilai ulang pasien baru / pasien yang menunggu
5. Beri informasi /rujukan pada pasien / keluarga
6. Redam kecemasan pasien / keluarga

D. Sasaran
1. Sasaran primer : mengenal kondisi yang mengancam nyawa
2. Sasaran sekunder : memberi prioritas pasien sesuai kegawatannya

2
 BAB II
RUANG LINGKUP

Ruang lingkup triase yang akan dibahas adalah kegawatdaruratan pasien di rumah sakit
meliputi kegawatdaruran pasien secara pribadi maupun secara masal/musibah masal di
rumah sakit.

3
 BAB III
TATA LAKSANA

Pengorganisasian

Pelaksanaan skrining dan triage pada pasien dilakukan oleh tenaga kesehatan sesuai
bidangnya masing-masing di IGD, yaitu
1. Kepala IGD atau pejabat lain yang ditunjuk sebagai komando untuk penanggulangan
gadar massal
2. Dokter umum sebagai koordinator
3. Perawat
4. Bidan

Prinsip dan tipe triase

Triase mengutamakan perawatan pasien berdasarkan gejala, sehingga prinsip triase
yang digunakan adalah :
1. Menyeleksi pasien dan menyususn prioritas berdasarkan beratnya penyakit
Dalam triase diberlakukan sistem prioritas, prioritas adalah penentuan/penyeleksian
mana yang harus didahulukan mengenai penanganan yang mengacu pada tingkat
ancaman jiwa yang timbul dengan seleksi pasien berdasarkan :
 Ancaman jiwa yang dapat mematikan dalam hitungan menit.
 Dapat mati dalam hitungan jam.
 Trauma ringan.
 Sudah meninggal
2. Alokasi dan rasionalisasi sumber daya
“The greatest good for the greatest number” Perhatian diititikberatkan pada pasien dengan
kondisi medis paling urgent dan paling besar kemungkinannya untuk diselamatkan.
Penilaian korban dalam triase dapat dilakukan dengan:
 Menilai tanda vital dan kondisi umum korban
 Menilai kebutuhan medis
 Menilai kemungkinan bertahan hidup
 Menilai bantuan yang memungkinkan
 Memprioritaskan penanganan definitive
 Tag Warna

4
Prinsip dalam pelaksanaan triase :
1. Triase dilakukan segera dan tepat waktu
Kemampuan berespon dengan cepat terhadap kemungkinan penyakit yang
mengancam kehidupan atau injuri adalah hal yang terpenting di departemen
kegawatdaruratan.
2. Pengkajian secara adekuat dan akurat
Intinya, ketetilian dan keakuratan adalah elemen yang terpenting dalam proses
interview.
3. Keputusan dibuat berdasarkan pengkajian
Keselamatan dan perawatan pasien yang efektif hanya dapat direncanakan bila
terdapat informasi yang adekuat serta data yang akurat.
4. Melakukan intervensi berdasarkan keakutan dari kondisi
Tanggung jawab utama seorang perawat triase adalah mengkaji secara akurat
seorang pasien dan menetapkan prioritas tindakan untuk pasien tersebut. Hal
tersebut termasuk intervensi terapeutik, prosedur diagnostic dan tugas terhadap
suatu tempat yang dapat diterima untuk suatu pengobatan.
5. Tercapainya kepuasan pasien
 Perawat triase seharusnya memenuhi semua yang ada di atas saat menetapkan hasil
secara serempak dengan pasien
 Perawat membantu dalam menghindari keterlambatan penanganan yang dapat
menyebabkan keterpurukan status kesehatan pada seseorang yang sakit dengan
keadaan kritis.
 Perawat memberikan dukungan emosional kepada pasien dan keluarga atau
temannya.
 “Time Saving is Life Saving (respon time diusahakan sesingkat mungkin), The Right
Patient, to The Right Place at The Right Time, with The Right Care Provider. “
Tipe Triase Di Rumah Sakit
Triase di RS Umum Daerah Kota Bekasi menggunakan tipe Comprehensive Triase yaitu :
 Dilakukan oleh perawat dengan pendidikan yang sesuai dan berpengalaman
 Data dasar yang diperoleh meliputi pendidikan dan kebutuhan pelayanan kesehatan
primer, keluhan utama, serta informasi subjektif dan objektif.
 Tes diagnostik pendahuluan dilakukan dan pasien ditempatkan di ruang perawatan
akut atau ruang tunggu, pasien harus dikaji ulang setiap 15 sampai 60 menit

5
Klasifikasi dan penentuan prioritas
Pengambilan keputusan triase didasarkan pada keluhan utama, riwayat medis, dan
data objektif yang mencakup keadaan umum pasien serta hasil pengkajian fisik yang
terfokus..Hal-hal yang harus dipertimbangkan mencakup setiap gejala ringan yang
cenderung berulang atau meningkat keparahannya .
Prioritas adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan
dan pemindahan yang mengacu pada tingkat ancaman jiwa yang timbul.Beberapa hal yang
mendasari klasifikasi pasien dalam sistem triase adalah kondisi klien yang meliputi :
a. Gawat, adalah suatu keadaan yang mengancam nyawa dan kecacatan yang
memerlukan penanganan dengan cepat dan tepat
b. Darurat, adalah suatu keadaan yang tidak mengancam nyawa tapi memerlukan
penanganan cepat dan tepat seperti kegawatan
c. Gawat darurat, adalah suatu keadaan yang mengancam jiwa disebabkan oleh
gangguan ABC (Airway / jalan nafas, Breathing / pernafasan, Circulation / sirkulasi), jika
tidak ditolong segera maka dapat meninggal / cacat.
Berdasarkan prioritas perawatan dapat dibagi menjadi 4 klasifikasi :
Tabel 1. Klasifikasi Triase
KLASIFIKASI KETERANGAN
Gawat darurat (P1) Keadaan yang mengancam nyawa / adanya
gangguan ABC dan perlu tindakan segera,
misalnya cardiac arrest, penurunan
kesadaran, trauma mayor dengan perdarahan
hebat
Gawat tidak darurat (P2) Keadaan mengancam nyawa tetapi tidak
memerlukan tindakan darurat. Setelah
dilakukan diresusitasi maka ditindaklanjuti
oleh dokter spesialis. Misalnya ; pasien kanker
tahap lanjut, fraktur, sickle cell dan lainnya
Darurat tidak gawat (P3) Keadaan yang tidak mengancam nyawa tetapi
memerlukan tindakan darurat. Pasien sadar,
tidak ada gangguan ABC dan dapat langsung
diberikan terapi definitive. Untuk tindak
lanjut dapat ke poliklinik, misalnya laserasi,
fraktur minor / tertutup, sistitis, otitis media

6
 dan lainnya
Tidak gawat tidak darurat (P4) Keadaan tidak mengancam nyawa dan tidak
memerlukan tindakan gawat. Gejala dan tanda
klinis ringan / asimptomatis. Misalnya
penyakit kulit, batuk, flu, dan sebagainya

Tabel 2. Klasifikasi berdasarkan Tingkat Prioritas (Labeling)

KLASIFIKASI KETERANGAN
Prioritas I (merah) Mengancam jiwa atau fungsi vital, perlu resusitasi
dan tindakan bedah segera, mempunyai kesempatan
hidup yang besar. Penanganan dan pemindahan
bersifat segera yaitu gangguan pada jalan nafas,
pernafasan dan sirkulasi. Contohnya sumbatan jalan
nafas, tension pneumothorak, syok hemoragik, luka
terpotong pada tangan dan kaki, combutio (luka
bakar) tingkat II dan III > 25%
Prioritas II (kuning) Potensial mengancam nyawa atau fungsi vital bila
tidak segera ditangani dalam jangka waktu singkat.
Penanganan dan pemindahan bersifat jangan
terlambat. Contoh: patah tulang besar, combutio
(luka bakar) tingkat II dan III < 25 %, trauma thorak
/ abdomen, laserasi luas, trauma bola mata.
Prioritas III (hijau) Perlu penanganan seperti pelayanan biasa, tidak
perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat
terakhir. Contoh luka superficial, luka-luka ringan
Prioritas 0 (hitam) Kemungkinan untuk hidup sangat kecil, luka sangat
parah. Hanya perlu terapi suportif. Contoh henti
jantung kritis, trauma kepala kritis.

7
Pita warna yang dapat digunakan untuk mengklasifikasikan pasien

Kategori Makna Konsekuensi Contoh

Lesi yang melibatkan arteri,

pendarahan organ dalam,
trauma amputasi mayor gagal
Penanganan dan
T1 (I) nafas,cedera torako-
Mengancam jiwa transportasi sesegera
(Merah) abdominal,cedera kepala /
mungkin
maksilo-fasial berat,shok atau
perdarahan berat,luka bakar
berat.

Trauma amputasi minor,

cedera jaringan lunak, fraktur
Observasi ketat, dan dislokasi cedera abdomen
T2 (II) penanganan tanpa shok,cedera dada tanpa
Cedera berat
(Kuning) secepatnya, transport gangguan respirasi,fraktura
sedapat mungkin mayor tanpa shok,cedera
kepala / tulang belakang
leher,luka bakar ringan.

Laserasi minor, abrasi jaringan

lunak, cedera otot cedera
Ditangani bila
jaringan lunak,
T3 (III) Cedera minor memungkinkan,
fraktura dan dislokasi
(Hijau) atau tidak cedera transport dan evakuasi
ekstremitas,cedera maksilo-
bila memungkinkan
fasial tanpa gangguan jalan
nafas,gawat darurat psikologis.

Dead on arrival, perburukan

Menjaga jenazah, dari T1-4, tidak ada napas
T4 (IV)
Meninggal identifikasi bila spontan Mati atau jelas cedera
(Hitam)
memungkinkan fatal, Tidak mungkin
diresusitasi

8
Pelaksanaan Triase

A. Non Bencana : Memberikan pelayanan terbaik pada pasien secara

individu
Proses triase dimulai ketika pasien masuk ke pintu UGD. Perawat triase harus mulai
memperkenalkan diri, kemudian menanyakan riwayat singkat dan melakukan pengkajian,
misalnya melihat sekilas kearah pasien yang berada di brankar sebelum mengarahkan ke
ruang perawatan yang tepat.
Pengumpulan data subjektif dan objektif harus dilakukan dengan cepat, tidak lebih
dari 5 menit karena pengkajian ini tidak termasuk pengkajian perawat utama. Perawat triase
bertanggung jawab untuk menempatkan pasien di area pengobatan yang tepat; misalnya
bagian trauma dengan peralatan khusus, bagian jantung dengan monitor jantung dan
tekanan darah, dll. Tanpa memikirkan dimana pasien pertama kali ditempatkan setelah
triase, setiap pasien tersebut harus dikaji ulang oleh perawat utama sedikitnya sekali setiap
60 menit.
Untuk pasien yang dikategorikan sebagai pasien yang mendesak atau gawat darurat,
pengkajian dilakukan setiap 15 menit / lebih bila perlu.Setiap pengkajian ulang harus
didokumentasikan dalam rekam medis.Informasi baru dapat mengubah kategorisasi
keakutan dan lokasi pasien di area pengobatan. Misalnya kebutuhan untuk memindahkan
pasien yang awalnya berada di area pengobatan minor ke tempat tidur bermonitor ketika
pasien tampak mual atau mengalami sesak nafas, sinkop, atau diaforesis.
Bila kondisi pasien ketika datang sudah tampak tanda - tanda objektif bahwa ia
mengalami gangguan pada airway, breathing, dan circulation, maka pasien ditangani
terlebih dahulu. Pengkajian awal hanya didasarkan atas data objektif dan data subjektif
sekunder dari pihak keluarga. Setelah keadaan pasien membaik, data pengkajian kemudian
dilengkapi dengan data subjektif yang berasal langsung dari pasien (data primer)

Alur dalam proses triase.

1. Pasien datang diterima petugas / paramedis UGD.
2. Diruang triase dilakukan anamnese dan pemeriksaan singkat dan cepat (selintas)
untuk menentukan derajat kegawatannya oleh perawat.
3. Bila jumlah penderita/korban yang ada lebih dari 50 orang, maka triase dapat
dilakukan di luar ruang triase (di depan gedung IGD).
4. Penderita dibedakan menurut kegawatnnya dengan memberi kodewarna:

9
  Segera-Immediate (merah). Pasien mengalami cedera mengancam jiwa yang
kemungkinan besar dapat hidup bila ditolong segera. Misalnya:Tension
pneumothorax, distress pernafasan (RR< 30x/mnt), perdarahan internal, dsb.
 Tunda-Delayed (kuning). Pasien memerlukan tindakan defintif tetapi tidak ada
ancaman jiwa segera. Misalnya : Perdarahan laserasi terkontrol, fraktur tertutup
pada ekstrimitas dengan perdarahan terkontrol, luka bakar <25% luas permukaan
tubuh, dsb.
 Minimal (hijau). Pasien mendapat cedera minimal, dapat berjalan dan menolong
diri sendiri atau mencari pertolongan. Misalnya : Laserasi minor, memar dan lecet,
luka bakar superfisial.
 Expextant (hitam) Pasien mengalami cedera memastikan dan akan meninggal
meski mendapat pertolongan. Misalnya : Luka bakar derajat 3 hampir diseluruh
tubuh, kerusakan organ vital, dsb. Apabila pasien dinyatakan meninggal, maka
pasien dibawa ke kamar jenazah, dan dilakukan observasi di sana.
 Penderita/korban mendapatkan prioritas pelayanan dengan urutan warna : merah,
kuning, hijau, hitam.
 Penderita/korban kategori triase merah dapat langsung diberikan pengobatan
diruang tindakan UGD. Tetapi bila memerlukan tindakan medis lebih lanjut,
penderita/korban dapat dipindahkan ke ruang operasi atau dirujuk ke rumah sakit
lain.
 Penderita dengan kategori triase kuning yang memerlukan tindakan medis lebih
lanjut dapat dipindahkan ke ruang observasi dan menunggu giliran setelah pasien
dengan kategori triase merah selesai ditangani.
 Penderita dengan kategori triase hijau dapat dipindahkan ke rawat jalan, atau bila
sudah memungkinkan untuk dipulangkan, maka penderita/korban dapat
diperbolehkan untuk pulang.
 Penderita kategori triase hitam dapat langsung dipindahkan ke kamar jenazah.

Proses triase dalam keperawatan

Langkah-langkah proses keperawatan yaitu tahap pengkajian, penetapan diagnosa,
perencanaan, intervensi dan evaluasi.
a. Pengkajian
Ketika komunikasi dilakukan, perawat melihat keadaan pasien secara umum. Perawat
mendengarkan apa yang dikatakan pasien, dan mewaspadai isyarat oral. Riwayat penyakit
yang diberikan oleh pasien sebagai informasi subjektif. Tujuan informasi dapat dikumpulkan

10
dengan mendengarkan nafas pasien, kejelasan berbicara, dan kesesuaian wacana. Temuan
seperti mengi, takipnea, batuk produktif (kering), bicara cadel, kebingungan, dan
disorientasi
adalah contoh data objektif yang dapat langsung dinilai. Informasi tambahan lain dapat
diperoleh dengan pengamatan langsung oleh pasien. Lakukan pengukuran objektif seperti
suhu, tekanan darah, berat badan, gula darah, dan sirkulasi darah. Aturan praktis yang baik
untuk diingat adalah bahwa perawatan apapun dapat dilakukan dengan mata, tangan, atau
hidung dengan arahan yang cukup dari perawat .
b. Diagnosa
Dalam triase diagnosa dinyatakan sebagai ukuran yang mendesak. Apakah masalah
termasuk ke dalam kondisi Emergency (mengancam kehidupan, anggota badan, atau
kecacatan). Urgen
(mengancam kehidupan, anggota badan, atau kecacatan) atau nonurgen. Diagnosa juga
meliputi penentuan kebutuhan pasien untuk perawatan seperti dukungan, bimbingan,
jaminan, pendidikan, pelatihan, dan perawatan lainnya yang memfasilitasi kemampuan
pasien untuk mencari perawatan.
c. Perencanaan
Dalam triase rencana harus bersifat kolaboratif. Perawat harus dengan seksama menyelidiki
keadaan yang berlaku dengan pasien, mengidentifikasi faktor-faktor kunci yang penting, dan
mengembangkan rencana perawatan yang diterima pasien. Hal ini sering membutuhkan
proses negosiasi, didukung dengan pendidikan pasien. Adalah tugas perawat untuk
bertindak berdasarkan kepentingan terbaik pasien dan kemungkinan pasien dapat
mengikuti. Kolaborasi juga mungkin perlu dengan anggota tim kesehatan lain juga.
d. Intervensi
Dalam analisis akhir, bisa memungkinkan bahwa perawat tidak dapat melakukan apa-apa
untuk pasien. Oleh karena itu harus ada pendukung lain yang tersedia, misalnya dokter
untuk menentukan tindakan yang diinginkan. Untuk itu, perawat triase harus
mengidentifikasi sumber daya untuk mengangkut pasien dengan tepat. Oleh karena itu
perawat triase juga memiliki peran penting dalam kesinambungan perawatan pasien.
Protokol triase atau protap tindakan juga dapat dipilih dalam pelaksanaan triase.
e. Evaluasi
Langkah terakhir dalam proses keperawatan adalah evaluasi. Dalam konteks organisasi
keperawatan, evaluasi adalah ukuran dari apakah tindakan yang diambil tersebut efektif
atau tidak. Jika pasien tidak membaik, perawat memiliki tanggung jawab untuk menilai
kembali pasien, mengkonfirmasikan diagnosa urgen, merevisi rencana perawatan jika

11
diperlukan, merencanakan, dan kemudian mengevaluasi kembali. Pertemuan ini bukan yang
terakhir, sampai perawat memiliki keyakinan bahwa pasien akan kembali atau mencari
perawatan yang tepat jika kondisi mereka memburuk atau gagal untuk meningkatkan seperti
yang diharapkan. Sebagai catatan akhir, adalah penting bahwa perawat triase harus
bertindak hati-hati, Jika ada keraguan tentang penilaian yang sudah dibuat, kolaborasi
dengan medis, perlu diingat perawat triase harus selalu bersandar pada arah keselamatan
pasien.

B. Bencana / Korban Berganda : Memberikan pelayanan paling efektif

untuk sebanyak mungkin pasien

Proses khusus memilah pasien berdasar beratnya cedera atau penyakit :

 Menentukan jenis perawatan gawat darurat serta transportasi.
 Proses yang berkesinambungan sepanjang pengelolaan.
 Triase inisial dilakukan petugas pertama yang tiba.
 Nilai ulang terus menerus karena status dapat berubah
Beberapa istilah dalam Gadar Massal
Istilah Keterangan
Gadar massal Keadaan musibah dengan korban lebih dari 30 orang
Petunjuk gadar massal Prosedur yang disusun untuk mengkoordinasikan
pelayanan secara spontan untuk unit-unit kerja dan
instansi / SMF terkait apabila timbuL suatu situasi gadar
massal
Care area. Daerah yang dipergunakan untuk memberikan pertolongan
pertama kepada korban musibah massal.
Collection area Daerah yang dipergunakan untuk mengumpulkan pertama-
kali korban gadar
Crisis center / Emergency Tempat berkumpulnya seluruh pimpinan partisipan atau
operation center. instansi/SMF yang terlibat dalam penanggulangan gadar
massal, dan dari tempat tsb. dikeluarkan seluruh informasi
serta keputusan penting selama kegiatan berlangsung
Drill. Latihan yang mempraktekkan perencanaan
penanggulangan gadar massal, untuk menyempurnakan
serta efektifitas perencanaan penanggulangan gadar
massal.

12
Emergency Operation Komite yang dibentuk dalam rangka mendukung,
Committee. mengkoordinasi, dan memantau kegiatan operasional
dalam penanggulangan gadar massal
Full Scale Emergency Latihan penanggulangan gadar massal dengan
Exercise. mengerahkan dan memanfaatkan seluruh peralatan dan
personal sebagaimana dipergunakan untuk
penanggulangan gadar massal sesungguhnya.
Greeter & Meeters Room Tempat yang diperuntukkan bagi berkumpunya para
keluarga korban gadar massal
Grid Map Peta lingkungan yang dilengkapi garis-garis petak yang
mempunyai ukuran sebenarnya 1 m persegi, diberi nomor
dan huruf sehingga memudahkan mencari suatu lokasi.
Heli Pad Tempat yang dipersiapkan untuk pendaratan helikopter

Holding area. Tempat sementara yang dipersiapkan bagi korban yang

tidak luka.
On Scene Commander. Pemimpin operasi penanggulangan gadar massal dilokasi
musibah
Procedure. Tatacara yang harus diikuti dalam melaksanakan kegiatan

Security Line. Garis pemisah berupa pita berwarna kuning sebagai batas
area tertentu yang berada dalam pengawasan security.
Rendezvous Point. Tempat yang sudah ditentukan dimana tenaga atau
kendaraan bantuan yang akan terlibat dalam
penanggulangan keadaan gadar massal, untuk pertama
kali menerima pemberitahuan langsung bertemu satu
dengan lainnya, kemudian menuju kelokasi.

Prinsip umum triase

1. Perkenalkan diri anda dan jelaskan apa yang akan anda lakukan.
2. Pertahankan rasa percaya diri pasien.
3. Coba untuk mengamati semua pasien yang datang, bahkan saat mewawancara pasien.
4. Pertahankan arus informasi petugas triase dengan area tunggu & area tindakan.
Komunikasi lancar sangat perlu. Bila ada waktu : penyuluhan.

13
5. Pahami sistem IRD dan keterbatasan anda. Ingat objektif primer aturan triase.
Gunakan sumber daya untuk mempertahankan standar pelayanan memadai.

Pahami juga :
1. Struktur pembagian ruangan dengan perangkat yang sesuai.
2. Pemeriksaan fisik singkat dan terfokus.
3. WASPADA atas pasien dengan ancaman jiwa atau serius potensial terancam hidup atau
anggota badannya harus didahulukan dalam penilaian hingga dapat segera ditindak.

Sistem triase yang digunakan :

1. METTAG (Triase tagging system).
2. Sistim triase Penuntun Lapangan START (Simple Triase And Rapid Transportation).
Sistem METTAG
Pendekatan untuk memprioritisasikan tindakan :
Prioritas Nol (Hitam) :
Mati atau jelas cedera fatal.
Tidak mungkin diresusitasi.
Prioritas Pertama (Merah) :
Cedera berat yang perlukan tindakan dan transport segera.
1. gagal nafas,
2. cedera torako-abdominal,
3. cedera kepala / maksilo-fasial berat,
4. shok atau perdarahan berat,
5. luka bakar berat.
Prioritas Kedua (Kuning) :
Cedera yang dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam
waktu dekat :
1. cedera abdomen tanpa shok,
2. cedera dada tanpa gangguan respirasi,
3. fraktura mayor tanpa shok,
4. cedera kepala / tulang belakang leher,
5. luka bakar ringan.
Prioritas Ketiga (Hijau) :
Cedera minor yang tidak membutuhkan stabilisasi segera :
1. cedera jaringan lunak,

14
 2. fraktura dan dislokasi ekstremitas,
3. cedera maksilo-fasial tanpa gangguan jalan nafas,
4. gawat darurat psikologis.

Sistem START

START, sebagai cara triase lapangan yang berprinsip pada sederhana dan kecepatan, dapat
dilakukan oleh tenaga medis atau tenaga awam terlatih. Dalam memilah pasien, petugas
melakukan penilaian kesadaran, ventilasi, dan perfusi selama kurang dari 60 detik lalu
memberikan tanda dengan menggunakan berbagai alat berwarna, seperti bendera, kain, atau
isolasi.
Penuntun Lapangan START :
Penilaian pasien 60 detik, mengamati :
1. ventilasi,
2. perfusi,
3. status mental,
Untuk memastikan kelompok korban :
a. perlu transport segera / tidak,
b. tidak mungkin diselamatkan,
c. mati.
Penuntun Lapangan START : Memungkinkan penolong secara cepat mengidentifikasikan
korban yang dengan risiko besar akan kematian segera atau apakah tidak
memerlukan transport segera.

Penilaian ditempat dan prioritas triase

 Pertahankan keberadaan darah universal dan cairan.

 Tim respons pertama harus menilai lingkungan atas kemungkinan bahaya,
keamanan dan jumlah korban untuk menentukan tingkat respons yang memadai.
 Beritahukan koordinator untuk mengumumkan musibah massal dan kebutuhan akan
dukungan antar instansi sesuai yang ditentukan oleh beratnya kejadian.
 Kenali dan tunjuk pada posisi petugas yang mampu dan tersedia sebagai petugas
komando musibah, komunikasi, bahaya, triase primer, triase sekunder, petugas
keperawatan dan petugas transportasi

15
  Kenali dan tunjuk area sektor musibah massal meliputi sektor komando,
pendukung, musibah, triase, tindakan primer,sekunder dan sektot transportasi
 Rencana Pasca Kejadian Musibah massal meliputi kritik pasca musibah dan CISD
(Critical Insident Stress Debriefing)
Simpel triase/Triase Primer
Terjadi di lokasi bencana, asesmen dan penanganan korban ditetapkan berdasarkan kriteia
yang sangat sederhana dan dapat dilakukan dengan cepat
Simple triase mengidentifikasi pasien mana yang memerlukan tindakan secepatnya. Di
lapangan, triase juga melakukan penilaian prioritas untuk evakuasi ke rumah sakit. Pada
sistem START , pasien dievakuasi sebagai berikut :

16
 1. Pasien meninggal ditinggalkan di posisi dimana mereka ditemukan, sebaiknya
ditutup. Pada pemantauan START, seseorang dianggap meninggal bila tidak
bernapas setelah dilakukan pembersihan jalan napas dan percobaan napas buatan.
2. Immediate atau prioritas 1 (merah), dievakuasi dengan menggunakan ambulance
dimana mereka memerlukan penanganan medis dalam waktu kurang dari 1 jam.
Pasien ini dalam keadaan kritis dan akan meninggal bila tidak ditangani segera.
3. Delayed atau prioritas 2 (kuning), evakuasinya dapat ditunda hingga seluruh
prioritas 1 sudah dievakuasi. Pasien ini dalam kondisi stabil namun memerlukan
penanganan medis lebih lanjut.
4. Minor atau prioritas 3 (hijau), tidak dievakuasi sampai prioritas 1 dan 2 seluruhnya
telah dievakuasi. Pasien ini biasanya tidak memerlukan penanganan medis lebih
lanjut setidaknya selama beberapa jam. Lanjutkan re-triase untuk mencegah
terlewatnya perburukan kondisi. Pasien ini dapat berjalan, dan umumnya hanya
memerlukan perawatan luka dan antiseptik.
Triase Sekunder
Dilakukan oleh paramedis atau perawat terlatih di Instalasi Gawat Darurat rumah sakit
selama terjadinya bencana saat korban datang di rumah sakit, mereka menentukan prioritas
pasien dengan menempatkan pasien ke unit-unit intervensi awal dan keputusannya lebih
akurat. Tujuan akhirnya adaah untuk memberikan intervensi ABC awal (bukan resusitasi
penuh)
Pasien dipilah menjadi 5 kelompok.
1. Hitam / expectant : pasien dengan cedera berat yang dapat meninggal karena
cederanya, mungkin dalam beberapa jam atau hari selanjutnya. (luka bakar luas,
trauma berat, radiasi dosis letal), atau kemungkinan tidak dapat bertahan hidup
karena dalam krisis yang mengancam nyawa walaupun diberikan penanganan medis
(cardiac arrest, syok septik, cedera berat kepala atau dada). Pasien ini sebaiknya
dimasukkan dalam ruangan rawat dengan pemberian analgetik untuk mengurangi
penderitaan.
2. Merah / immediate : pasien yang memerlukan tindakan bedah segera atau
tatalaksana lain untuk menyelamatkan nyawa, dan sebagai prioritas utama untuk tim
bedah atau ditransport ke rumah sakit yang lebih lengkap. Pasien ini dapat bertahan
hidup bila ditangani sesegera mungkin.
3. Kuning / observation : kondisi pasien ini stabil sementara waktu namun
memerlukan pengawasan dari tenaga medis terlatih dan re-triase berkala serta
perawatan rumah sakit

17
 4. Hijau / wait (walking wounded) : pasien ini memerlukan perhatian dokter dalam
beberapa jam atau hari kemudian namun tidak darurat, dapat menunggu hingga
beberapa jam atau dianjurkan untuk pulang dan kembali ke rumah sakit keesokan
harinya (misal pada patah tulang sederhana, luka jaringan lunak multipel)
5. Putih / dimiss (walking wounded) : pasien ini mengalami cedera ringan, pengobatan
P3K dan berobat jalan sudah cukup, peranan dokter disini tidak mutlak diperlukan.
Contoh cedera pasien ini seperti luka robek, lecet, atau luka bakar ringan.
Penderita yang mengalami kelumpuhan, walaupun tidak mengancam nyawa, dapat
menjadi prioritas pada keadaan IGD yang sudah tenang. Selama masa ini juga,
kebanyakan trauma amputasi dapat dianggap sebagai “merah” karena tindakan bedah
perlu dilakukan dalam beberapa menit walaupun luka amputasi ini tidak mengancam
nyawa.
Triase Lanjutan / Advanced Triase
Pasien dengan harapan hidup yang kecil dengan tersedianya peralatan dan tenaga
medis yang lebih lengkap diharapkan dapat ditingkatkan harapan hidupnya. Namun apabila
tenaga medis dan perlengkapan tidak dapat memenuhi kebutuhan dari pasien, misalnya
pada bencana yang melibatkan banyak korban, tenaga medis dapat memutuskan untuk lebih
memberikan perhatian pada pasien dengan cedera berat yang harapan hidupnya lebih besar
sesuai dengan etika profesional. Hal inilah yang menjadi tujuan dari triase lanjutan.
Pemantauan pada triase lanjutan dapat menggunakan Revised Trauma Score (RVT) atau
Injury Severity Score (ISS).
 RVT menggunakan parameter kesadaran (GCS), tekanan darah sistolik (dapat
menggunakan per palpasi untuk mempercepat pantauan), dan frekuensi pernapasan.
Daftar Skor RVT
SKOR KETERANGAN
12 Delayed
11 Urgent, dapat ditunda
4-10 Immediate, memerlukan penatalaksanaan sesegera mungkin
0-3 Morgue, cedera serius yang tidak lagi memerlukan tindakan darurat

18
Daftar GCS,SP,RR

Glasgow Coma Scale Systolic Pressure Respiratory Rate

GCS Points SBP Points RR Points

15-13 4 >89 4 10-30 4

12-9 3 76-89 3 >30 3

50-75 2 6-9 2
8-6 2

1-49 1 1-5 1
5-4 1

3 0 0 0 0 0

 ISS menggunakan parameter 3 bagian tubuh.

Huruf Keterangan
A Wajah, leher, kepala
B Toraks, abdomen
C Ekstremitas, jaringan lunak, kulit

tiap parameter diberi skor 0 – 5 yaitu :

Skore Keterangan
1 Cedera ringan
2 Cedera sedang
3 Cedera serius
4 Cedera berat
5 Kritis

Hasil skoring tersebut kemudian dikuadratkan dan dijumlahkan.

ISS = A2 + B2 + C2
Hasil lebih dari 15 dianggap sebagai politrauma. Hasil dari perhitungan ISS ini
digunakan sebagai perbandingan dalam penentuan prioritas penatalaksanaan pasien
massal.

19
 BAB IV
DOKUMENTASI TRIASE

Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam
persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau
merekam peristiwa dan objek maupun aktifitas pemberian jasa (pelayanan) yang dianggap
berharga dan penting
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan
yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi
merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien,
kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya.
Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan
klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama
asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan
koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap
suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan
keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan
ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak
bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara
baik dan benar.
Dokumentasi yang berasal dari kebijakan yang mencerminkan standar nasional
berperan sebagai alat manajemen resiko bagi perawat UGD. Hal tersebut memungkinkan
peninjau yang objektif menyimpulkan bahwa perawat sudah melakukan pemantauan dengan
tepat dan mengkomunikasikan perkembangan pasien kepada tim kesehatan. Pencatatan,
baik dengan computer, catatan naratif, atau lembar alur harus menunjukkan bahwa perawat
gawat darurat telah melakukan pengkajian dan komunikasi, perencanaan dan kolaborasi,
implementasi dan evaluasi perawatan yang diberikan, dan melaporkan data penting pada
dokter selama situasi serius. Lebih jauh lagi, catatan tersebut harus menunjukkan bahwa
perawat gawat darurat bertindak sebagai advokat pasien ketika terjadi penyimpangan
standar perawatan yang mengancam keselamatan pasien.
Pada tahap pengkajian, pada proses triase yang mencakup dokumentasi :
 Waktu dan datangnya alat transportasi
 Keluhan utama (misal. “Apa yang membuat anda datang kemari?”)
 Pengkodean prioritas atau keakutan perawatan

20
  Penentuan pemberi perawatan kesehatan yang tepat
 Penempatan di area pengobatan yang tepat (msl. kardiak versus trauma, perawatan
minor versus perawatan kritis)
 Permulaan intervensi (misal. balutan steril, es, pemakaian bidai, prosedur diagnostik
seperti pemeriksaan sinar X, elektrokardiogram (EKG), atau Gas Darah Arteri (GDA)

KOMPONEN DOKUMENTASI TRIASE

Tanggal dan waktu tiba
Umur pasien
Waktu pengkajian
Riwayat alergi
Riwayat pengobatan
Tingkat kegawatan pasien
Tanda - tanda vital
Pertolongan pertama yang diberikan
Pengkajian ulang
Pengkajian nyeri
Keluhan utama
Riwayat keluhan saat ini
Data subjektif dan data objektif
Periode menstruasi terakhir
Imunisasi tetanus terakhir
Pemeriksaan diagnostik
Administrasi pengobatan
Tanda tangan registered nurse

Rencana perawatan tercermin dalam instruksi dokter serta dokumentasi pengkajian

dan intervensi keperawatan daripada dalam tulisan rencana perawatan formal (dalam
bentuk tulisan tersendiri). Oleh karena itu, dokumentasi oleh perawat pada saat instruksi
tersebut ditulis dan diimplementasikan secara berurutan, serta pada saat terjadi perubahan
status pasien atau informasi klinis yang dikomunikasikan kepada dokter secara bersamaan
akan membentuk “landasan” perawatan yang mencerminkan ketaatan pada standar
perawatan sebagai pedoman.
Dalam implementasi perawat gawat darurat harus mampu melakukan dan
mendokumentasikan tindakan medis dan keperawatan, termasuk waktu, sesuai dengan

21
standar yang disetujui.Perawat harus mengevaluasi secara kontinu perawatan pasien
berdasarkan hasil yang dapat diobservasi untuk menentukan perkembangan pasien ke arah
hasil dan tujuan dan harus mendokumentasikan respon pasien terhadap intervensi
pengobatan dan perkembangannya.Standar Joint Commision (1996) menyatakan bahwa
rekam medis menerima pasien yang sifatnya gawat darurat, mendesak, dan segera harus
mencantumkan kesimpulan pada saat terminasi pengobatan, termasuk disposisi akhir,
kondisi pada saat pemulangan, dan instruksi perawatan tindak lanjut.

Proses dokumentasi triase

 Proses dokumentasi triase menggunakan sistem SOAPIE, sebagai berikut :
 S : data subjektif
 O : data objektif
 A : analisa data yang mendasari penentuan diagnosa keperawatan
 P : rencana keperawatan
 I : implementasi, termasuk di dalamnya tes diagnostic
 E : evaluasi / pengkajian kembali keadaan / respon pasien terhadap pengobatan
dan perawatan yang diberikan.
Untuk mendukung kepatuhan terhadap standar yang memerlukan stabilisasi,
dokumentasi mencakup hal - hal sebagai berikut:
 Salinan catatan pengobatan dari rumah sakit pengirim
 Tindakan yang dilakukan atau pengobatan yang diimplementasikan di fasilitas
pengirim
 Deskripsi respon pasien terhadap pengobatan
 Hasil tindakan yang dilakukan untuk mencegah perburukan lebih jauh pada kondisi
pasien
 Setiap kegiatan yang dilakukan dalam triase didokumentasikan daam rekam medis

Bekasi, Januari 2014

Direktur RS Umum Daerah Kota Bekasi

.....................................................................

22