FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN ISPA NON PNEUMONIA

Unit Pelayanan : Mojolampir Bulan : September

Tahun : 2019

Jumlah Antibiotik Lama

Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2 1 Mulyono 42 2 ya Amoxillin 3x1 3 hari

Ambroxol syp 3x1 3 hari

4 2 Sujak 79 2 ya Amoxillin 3x1 3 hari

Ambroxol syp 3x1 3 hari

5 3 Sarman 53 3 ya Amoxillin 3x1 3 hari

Deksametason 3x1 3 hari
Pamol 3x1 3 hari

6 4 Rast 43 3 ya Amoxillin 3x1 3 hari

Deksametason 3x1 3 hari
Pamol 3x1 3 hari

7 5 Kardi 41 3 ya Amoxillin 3x1 3 hari

Deksametason 3x1 3 hari
Pamol 3x1 3 hari

10 6 Sumani 73 3 tdak Deksametason 3x1 3 hari

Pamol 3x1 3 hari
Vit C 1x1 5 hari

11 7 Karyo 59 3 tdak Deksametason 3x1 3 hari

Pamol 3x1 3 hari
Vit C 1x1 5 hari

12 8 Pagi 68 3 tdak Deksametason 3x1 3 hari

Pamol 3x1 3 hari
Vit C 1x1 5 hari

17 9 Beliyan 11 2 ya Kotri syp 2X1 3 hari

OBH 3X1 3 hari

21 10 Ngayadi 55 3 ya AmoXillin 3x1 3 hari

CTM 3x1 3 hari
Vit C 1x1 3 hari

24 11 Rusmiat 28 3 ya Amoxillin 3x1 3 hari

CTM 3x1 3 hari
Vit C 1x1 3 hari

N 11 Total Item Obat 30 8

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 2.73
Presentase POR 72.73%

Petugas,
 APRILIA KUSUMAWATI
NIP.19850420 201704 2 002

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tdak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tdak
Warna Kuning otomats
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
 Sesuai
Pedoman

Ya/Tidak

10
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN DIARE

Unit Pelayanan : Mojolampir Bulan : September

Tahun : 2019

Jumlah antibiotik Lama

Tgl No Nama Umur Item Nama Obat Dosis Obat Pemakaian
Obat Ya/Tidak (hari)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

7 1 Sulikah 44 2 ya Metronidasol 3x1 3 hari

Attapulgit 3x1 3 hari

18 2 Supri 49 3 ya Metronidasol 3x1 3 hari

Attapulgit 3x1 3 hari
Zink 2x1 3 hari

20 27 Kasirah 27 3 ya Metronidasol 3x1 3 hari

Attapulgit 3x1 3 hari
Zink 2x1 3 hari

N 3 Total Item Obat 8 3

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 2.67
Presentase POR 100.00%

Petugas,

APRILIA KUSUMAWATI
NIP.19850420 201704 2 002

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tdak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tdak
Warna Kuning otomats
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
September

Sesuai
Pedoman
Ya/Tidak

10
 FORMULIR PELAPORAN INDIKATOR PERESEPAN MYALGIA

Unit Pelayanan : Mojolampir Bulan : September

Tahun : 2019

Jumlah Injeksi Lama

Tgl No Nama Pasien Umur Item Nama Obat Dosis Pemakaian
Obat
Obat Ya/Tidak (hari)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

21 1 Sasri 51 2 tdak Asam Mefenamat 3x1 3 hari

Vit B12 1x1 5 hari

23 2 Samuri 42 2 tdak Asam Mefenamat 3x1 3 hari

Vit B12 1x1 5 hari

25 3 Surono 39 2 tdak Asam Mefenamat 3x1 3 hari

Vit B12 1x1 5 hari

N 5 Total Item Obat 6 0

Rerata Item
Obat/Lembar Resep 1.2
Presentase POR 0.00%

Petugas,

………………………………..
NIP.

Keterangan:
1 : Diisi tanggal
2 : Diisi nomor urut
3 : Diisi nama pasien
4 : Diisi Umur pasien
5 : Diisi jumlah item obat pada tap lembar resep
6 : Diisi Ya atau tdak
7 : Diisi Nama Obat
8 : Diisi dosis obat
9 : Diisi lama pemakaian obat
10 : Diisi Ya atau tdak
Warna Kuning otomats
Warna Hijau diisi manual
Warna biru diisi jumlah Ya
September

Sesuai
Pedoman

Ya/Tidak

10
Nama Unit Pelayanan : Mojolampir Bulan : September
Tahun : 2019

Rerata
% ISPA Non % Diare Non % Injeksi Pada % Capaian
No ISPA Non Diare Non Injeksi Pada Rata-Rata
Pneumonia Spesifik Myalgia Kinerja POR
Pneumonia Spesifik Myalgia

1 2 3 4 5 6 7

1 72.73 100 0 2.73 2.67 1.20 55.00 65.92

Perhitungan

34.09 0.00 101.01 128.57 263.67

 LAPORAN INDIKATOR DI PUSKESMAS

Nama Puskesmas : Bulan :

Jenis Puskesmas : Tahun : 2019
Jumlah Apoteker :
Jumlah AA/D3 :
Farmasi :
Jumlah Dokter :
Kabupaten/Kota : Pati
Provinsi : Jawa Tengah

Rerata
% Diare % Injeksi
Unit Pelayanan % ISPA Non ISPA Non Diare Injeksi
No Non Pada Rata-Rata
Pneumonia Pneumon Non Pada
Spesifik Myalgia
ia Spesifik Myalgia

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Rawat Jalan 50.00 66.67 33.33 5.33 2.33 2.67 86.11

2 Rawat Inap 40.00 30.00 40.00 4.00 4.00 2.00 83.33
3 Pusling 75.00 75.00 75.00 3.00 2.00 2.00 58.33
4 Pustu 0.00
5 PKD 1 0.00
6 PKD 2 0.00
7 0.00
8 0.00
9 0.00
10 0.00
11 0.00
12 0.00
13 0.00
14 0.00
15 0.00
16 0.00
17 0.00
18 0.00
19 0.00
20 0.00
21 0.00
22 0.00
23 0.00
24 0.00
25 0.00
26 0.00
27 0.00
28 0.00
29 0.00
30 0.00
31 0.00

JUMLAH % CAPAIAN KINERJA POR

N

Mengetahui,
Petugas, Kepala Puskesmas
…………………………
 ……………………………………. …………………………………….
NIP. NIP.

Keterangan:
1 : diisi nomor urut
2 : diisi nama unit pelayanan
3 : diisi persentase penggunaan antbiotk pada ISPA Non Pneumonia
4 : diisi persentase penggunaan antbiotk pada Diare Non Spesifik
5 : diisi persentase penggunaan injeksi pada Myalgia
6 : diisi rata-rata resep pada kasus ISPA Non Pneumonia
7 : diisi rata-rata resep pada kasus Diare Non Spesifik
8 : diisi rata-rata resep pada kasus Myalgia
9 : otomats
10 : otomats
N : Jumlah Unit Pelayanan
 %
Capaian
Kinerja
POR

10

51.44
64.83
50.68
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11
155.11

145.48
31.00

Mengetahui,
Kepala Puskesmas
…………………………
…………………………………….