( MOU )
No.........................................
Pada hari ini selasa tanggal 02 Bulan januari tahun Dua Ribu Delapan Belas, kami yang
bertandatangan dibawah ini:
Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala Puskesmas Muara Aman, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA
1. Nama :
NIP :
Jabatan : Kepala SMPN 01 Lebong
Unit Kerja : SMPN 01 Lebong
Dalam hal ini bertindak sebagai Kepala SMPN 01 Lebong , yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA
Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak sepakat
mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan yang diatur dalam pasal
– pasal berikut :
KETENTUAN UMUM
PASAL 1
Pelayanan kesehatan yang diberikan oleh pihak pertama kepada pihak kedua, dengan
ketentuan ;
1. Antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA telah sepakat dan menandatangani
perjanjian kerjasama Upaya Kesehatan Sekolah ( UKS ).
2. Kriteria siswa adalah anak didik yang terdaftar sebagai siswa SMPN 01 Lebong
3. Kriteria pegawai adalah guru/ staf yang bertugas di SMPN 01 Lebong
4. Puskesmas adalah Puskesmas Muara Aman Kecamatan Lebong Kabupaten Lebong .
5. Sekolah Lanjutan adalah SMPN 01 Lebong
PASAL 3
PASAL 4
PASAL 5
PASAL 6
Waktu pelaksanaan pelayanan kesehatan adalah pada saat jam sekolah yang tanggalnya
akan diatur selanjutnya.
PEMBIAYAAN
PASAL 7
Pembiayaan pelayanan kesehatan terdiri dari :
1. Pembiayaan yang bersifat untuk kepentingan dan kebutuhan Puskesmas Muara Aman,
maka akan ditanggung oleh PIHAK PERTAMA.
2. Pembiayaan yang bersifat untuk kepentingan dan kebutuhan pihak sekolah, maka
akan ditanggumg oleh PIHAK KEDUA.
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
PASAL 9
Apabila dalam kerjasama ini terdapat hal – hal yang bersifat masalah / perselisihan, maka
kedua belah pihak dapat menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.
ATURAN PERALIHAN
PASAL 10
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal
8 dapat dilakukan kedua belah pihak, apabila ada perubahan kebijakan pemerintah yang
menyangkut program yang akan dicapai kedua belah pihak.
ATURAN PENUTUP
PASAL 11
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanijian ini dapat
dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang timbul pada pelaksanaan kegiatan ini akan diatur kemudian hari atas
persetujuan kedua belah pihak.
Pada tanggal :