KEPERAWATAN KOMPREHENSIF I ( K.

I )

A. PENGKAJIAN
Nama Mahasiswa : Ruslan Ruspiandi NPM :
Ruangan : Tgl masuk RS :
Kamar : Tgl pengkajian :

I. IDENTIFIKASI
A. PASIEN
Nama Inisial : Ny. U
Umur : 58 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Kawin
Jumlah anak : 4 Orang
Agama/Suku : Islam/ Sunda
Warga negara : Indonesia
Bahasa yang digunakan : Sunda
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp. Ciputat RT 003/002
Desa Pananggapan Kecamatan Cibinong
Kabupaten Cianjur, 43271
B. PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn W
Alamat : Kp. Ciputat RT 003/002
Desa Pananggapan Kecamatan Cibinong
Kabupaten Cianjur, 43271

Hubungan dengan pasien : Suami Pasien

II. DATA MEDIK

Diagnosa medik
Saat masuk : Disfagia, Anoreksia
Saat pengkajian : Disfagia, Anoreksia
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT
Pasien tampak sakit berat
Alasan :
TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Skala Koma Glasgow
a) Respon motorik :
b) Respon bicara :
c) Respon membuka mata :
Jumlah :
Kesimpulan : Pasien dalam keadaan baik/ Compos Mentis
 2. Tekanan darah : 130/70 mmHg
MAP : (2(diastol) + sistol) = mmHg
3
Kesimpulan :
3. Suhu : 36,5 oC di Axilla
4. Pernapasan : 16 x/menit
Irama Pernafasan :
Jenis Pernafasan :
5. Nadi : 84 x/menit
Irama Nadi :
B. PENGUKURAN
1. Tinggi badan : 165 cm
2. Berat badan : 56 kg
3. IMT : BB/TB2(meter)
Kesimpulan :
C. GENOGRAM

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

A. POLA KESEHATAN DAN PEMELIHARAAN KESEHATAN
1. Keadaan sebelum sakit :
2. Riwayat penyakit saat ini :
a) Keluhan utama : Nyeri saat menelan
b) Riwayat keluhan utama :
Pada saat pengkajian, pasien mengatakan di bawa ke UPTD
Puskesmas Gunungbitung pada waktu pagi hari, sebelum dirawat
pasien mengatakan pada malam harinya tidak bisa tidur karena
mulutnya terasa kering dan panas serta nyeri saat menelan.
Pasien juga mengeluh mual, tidak nafsu makan, ingin muntah,
dan perut terasa sesak. Akhirnya pada pagi harinya pasien di
bawa oleh keluarganya ke UPTD Puskesmas Gunungbitung.
c) Riwayat penyakit yang pernah dialami :
Pasien pernah di berobat ke dokter penyakit dalam karena
mengalami penyakit maag kronis.

3. Riwayat kesehatan keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit genetik atau
alergi.

B. POLA NUTRISI DAN METABOLIK

1. Keadaan sebelum sakit : Frekuensi 3 kali sehari
2. Keadaan sejak sakit : Frekuensi 2 kali sehari
3. Observasi : 1 porsi habis
4. Pemeriksaan fisik :
 a) Keadaan rambut : Rambut warna hitam, bergelombang dan
agak kotor
b) Hidrasi kulit : Turgor sedang
c) Palpebral/conjungtiva : Menderta hipermetropi, kedua mata
bereaksi terhadap cahaya, sklera tidak ikterik, memakai
kacamata saat membaca dan tidak ada kotoran/ sekret di mata.
d) Hidung : Bersih, tidak ada sekret, tidak memakai oksigen
e) Rongga mulut : Mukosa mulut kering, mulut agak kotor,
agak bau, bibir lembab dan berwarna merah muda.
f) Gusi : Baik ada yang bolong satu, agak bau sedikit
g) Gigi : Masih lengkap walaupun ada yang bolong satu
h) Gigi palsu : Tidak ada gigi palsu
i) Lidah : Agak lembab
j) Pharing : Tampak kemerahan
k) Kelenjar getah bening :
l) Kelenjar parotis :
m) Abdomen :
Bentuk simetris, tidak ada luka, bising usus hipoaktif, terdengar
suara hipertimpani di kwadran kiri bawah, terdapat nyeri tekan di
kwadran atas.
n) Kulit :
Kulit pasien bewarna sawo matang, lembab, turgor sedang, tidak
ada edema, terdapat luka di ujung tangan kiri yang masih basah
dan tidak ada tanda infeksi serta terdapat jamur kulit di lipatan
tangan kanan sampai ke ketiak.
5. Pemeriksaan diagnostik
a) Laboratorium :-
b) USG :-
c) Lain-lain :-
6. Therapi :-
7. Masalah keperawatan

C. POLA ELIMINASI
1. Keadaan sebelum sakit dan setelah sakit:
Urine :

Uraian Sebelum Sakit Setelah Sakit

Frekuensi 6-8 x sehari 5-7 x sehari

Pancaran Kuat Lemah menetes

Bau Amoniak Menyengat

 Perasaan setelah Lega Lega
BAK

Warna Kuning Pucat Kuning

Jumlah Kurang lebih 250cc Kurang lebih 200cc

sekali BAK sekali BAK

BAB :

Uraian Sebelum Sakit Setelah Sakit

Frekuensi 1 x sehari Belum BAB

Konsistensi Lembek berbentuk -

Bau Khas -

Warna Kuning Kecoklatan -

Observasi : Setelah dilakukan observasi ternyata pasien mengalami

gangguan dalam pola eliminasi dikarenakan adanya nyeri menelan di
mulut

2. Pemeriksaan fisik
a) Peristaltik usus : … x/mnt
b) Palpasi kandung kemih : kosong
c) Nyeri ketuk ginjal : negative
d) Anus : Tidak ada Peradangan, tidak Hemoroid.
3. Pemeriksaan diagnostik
a) Laboratorium : -
b) USG :-
4. Therapi
5. Masalah keperawatan

D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN

1. Keadaan sebelum sakit : Semua kegiatan dilakukan secara mandiri
tanpa ada bantuan dari keluarga
2. Keadaan sejak sakit : Pasien memerlukan bantuan dari keluarga
maupun dari orang lain.
3. Observasi : Dalam keadaan sakit
a) Aktifitas harian :
 Makan : Disuapin sama keluarga
 Mandi : Dasabun sama keluarga
 Pakaian : Dibantu sama keluarga
 Buang air besar : Di antar sama keluarga ke toilet
 Buang air kecil : Pakai pispot
  Mobilisasi di tempat tidur : Dibantu sama keluarga
b) Postur tubuh : lemah
c) Gaya jalan : berjalan terbungkuk-bungkuk
d) Anggota gerak yang cacat : tidak ada yang cacat
4. Pemeriksaan fisik
a) Perfusi pembuluh perifer kuku
b) Thorax dan pernafasan : Bentuk thorax simetris; Vocal premitus;
Batas paru hepar; Suara napas sonor; Suara ucapan serak;
Suara tambahan.
c) Jantung : letus cordis; Batas atas jantung; Batas kanan jantung;
Batas kiri jantung (Bunyi jantung II A; Bunyi jantung II P; Bunyi
jantung I T; Bunyi jantung I M; Bunyi jantung II irama gallop;
Murmur); Heart Rate
d) Lengan dan tungkai : Atrofi otot; Rentang gerak; Kaku sendi Uji
kekuatan otot : Kiri dan Kanan; Refleks fisiologi; Refleks patologi;
Babinski : kiri dan kanan: Clubing jari-jari; Varises tungkai
e) Columna vertebralis : Kelainan bentuk; Nyeri tekan; N.III – IV –
VI; N.III Romberg Test; N.XI; Kaku kuduk.
5. Pemeriksaan diagnostik
a) Laboratorium :
b) Rongent :
c) Lain-lain :
6. Therapi medic :
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1. Keadaan sebelum sakit dan sejak sakit :

Uraian Sebelum Sakit Setelah Sakit

Jumlah jam tidur siang - -

Jumlah jam tidur 6-7 jam 4 jam

malam

Pengantar tidur Tidak ada Tidak ada

Gangguan tidur Tidak ada Sering terbangun

Perasaan waktu Nyaman Masih ngantuk dan

bangun lemah

2. Observasi :
3. Ekspresi wajah mengantuk :
Saat sakit wajah masih kelihatan mengantu
4. Palpebral inferior :
 5. Therapi : Tidak ada therapi

F. POLA PERSEPSI KOGNITIF

1. Keadaan sebelum sakit : Pasien merasakan makanan asin, manis
dan pahit. Pasien menggunakan alat bantu kacamata bila sedang
membaca, pasien mampu mengingat dengan baik, mampu berbicara
dan mampu mengingat pesan yang diterima dengan baik.
2. Keadaan sejak sakit : Pasien mengeluh lidahnya sakit dan
semua makanan terasa pahit apabila ditelan dan terasa hambar,
pasien juga menderita hipermetropi karena lanjut usia.
3. Observasi : Setelah dilakukan observasi pasien
mengatakan nyeri saat menelan, seperti ditusuk-tusuk tempatnya di
tenggorokan dan waktunya hilang timbul saat menelan.
4. Pemeriksaan fisik
a) Penglihatan : Cornea; Visus: Pupil; Lensa mata
b) Pendengaran : Kanalis; Membran timpani; Test pendengaran
c) N I; N II; N V sensorik; N VII sensorik; N VIII Pendengaran
5. Pemeriksaan diagnostik
a) Laboratorium :-
b) Lain-lain :-
6. Therapi :-

G. POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI

1. Keadaan sebelum sakit :
Pasien berperan sebagai ibu rumah tangga yang baik serta sebagai
pedagang, saat pasien sakit pasien tidak bisa menjalankan perannya
secara maksimal.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien mengeluh kebiasaan nya jadi berubah, pasien tidak dapat
makan seperti apa yang di inginkannya karena ada gangguan dan
fungsi menelannya.
3. Observasi
a) Kontak mata :
b) Rentang perhatian :
c) Suara dan bicara
d) Postur tubuh
4. Pemeriksaan fisik
a) Kelainan bawaan
b) Abdomen : Bentuk; Bayangan vena; Benjolan massa
c) Kulit : lesi kulit
d) Penggunaan protesa
5. Therapi

H. POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SESAMA

1. Keadaan sebelum sakit
 Pasien dapat berkomunikasi dengan relevan, jelas dan mampu
memahami orang lain dan orang disekitarnya dan pasien juga dekat
dengan anggota keluarganya.
2. Keadaan sejak sakit :
Pasien masih bisa berkomunikasi, akan tetapi kurang jelas, terutama
dengan orang disekitarnya, hal ini dimungkinkan karena menahan
rasa sakit nya, akan tetapi keluarga nya selalu membantu pasien
tersebut bila ada masalah ataupun memerlukan bantuannya.
3. Observasi :

I. POLA REPRODUKSI DAN SEKSUALITAS

1. Keadaan sebelum sakit : Pasien tidak mengeluh dengan masalah
reproduksi dan seksual, dan pasien saat ini sudah monopause.
Pasien sudah mempunyai 4 anak.
2. Keadaan sejak sakit : Pasien tidak mengeluh dengan masalah
reproduksi dan seksual, dan pasien saat ini sudah monopause.
Pasien sudah mempunyai 4 anak
3. Observasi :
4. Pemeriksaan fisik
5. Pemeriksaan diagnostik
a) Laboratorium :-
6. Therapi :-

J. POLA MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRESS

1. Keadaan sebelum sakit : Dalam mengambil keputusan, pasien
selalu bermusyawarah dengan keluarganya terutama dengan
suaminya, dan selalu berbicara apabila dalam menyelesaikan
masalahnya.
2. Keadaan sejak sakit :
3. Observasi :
4. Pemeriksaan fisik
a) Tekanan darah : 130/70 mmHg
b) HR : 16 x/ menit
c) Kulit : Keringat dingin
5. Therapi :

K. POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

1. Keadaan sebelum sakit : Pasien beragama islam dan selalu taat
dalam menjalankan ibadahnya sesuai kepercayaan nya.
2. Keadaan sejak sakit : Setelah sakit pasien tetap menjalankan
ibadahnya walaupun ada rasa sakit.
3. Observasi
Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

RUSLAN RUSPIANDI
 B. ANALISA DATA
Nama pasien : Ruang / Unit :
No. Register : Dx. Medis :

NO HARI/TGL DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. Data Subyektif : 1. Kurang asupan Ketidakseimbangan
1. Pasien makanan nutrisi : kurang dari
mengatakan mulut kebutuhan tubuh
terasa kering dan
panas 2. Peradangan Nyeri Akut
2. Pasien mengeluh
nyeri saat menelan,
nyeri seperti ditusuk-
tusuk dan hilang
timbul
3. Pasien mengatakn
perut sesak atau
sebah (terasa seperti
kenyang)
4. Pasien mengeluh
mual dan rasa ingin
muntah, tapi tidak
keluar apa-apa
5. Pasien mengeluh
tidak adanya nafsu
makan
Data Obyektif :
1. Pasien tampak
 lemah
2. Tampak mukosa
mulut pasien kering
3. Turgor kulit pasien
sedang
4. Pasien tampak
kesakitan saat
menelan minuman
ataupun makanan
5. Saat diperiksa
tampak kemerahan
disekitar tenggorokan
pasien
6. Pasien menunjukan
wajah gelisah
7. Pasien tampak
tidak bisa
menghabiskan
makanannya dan
hanya habis 4 sendok
saja

C. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Ruang / Unit :

No. Register : Dx. Medis :

NO DX DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan kurangnya asupan makanan
2. Nyeri akut berhubungan dengan peradangan

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
 Nama pasien : Ruang / Unit :
No. Register : Dx. Medis :

TGL/WKT NO TUJUAN & KRITERIA INTERVENSI TTD

DX HASIL KEPERAWATAN
Sabtu I
22 April 2019
J. 10.00 WIB

E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ruang / Unit :

No. Register : Dx. Medis :

TGL/WKT NO IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD

DX KEPERAWATAN
Sabtu I 1. R/
22 April 2019
J. 10.00 WIB

F. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama pasien : Ruang / Unit :

No. Register : Dx. Medis :

TGL/WKT NO EVALUASI KEPERAWATAN RASIONALISASI TTD

DX
Sabtu I S R/
22 April 2019 O
J. 10.00 WIB A
P

G. DAFTAR OBAT YANG DIBERIKAN

1. Nama obat :
2. Klasifikasi / golongan obat :
3. Dosis umum :
4. Dosis untuk pasien ybs :
5. Cara pemberian obat :
6. Mekanisme obat dan fungsi obat :
7. Alasan pemberian obat pada pasien :
8. Kontra indikasi :
9. Efek obat :