Definisi Kanker Payudara Tubular

Kanker Payudara adalah tumor ganas yang menyerang jaringan payudara. Jaringan
payudara terdiri dari kelenjar susu (kelenjar pembuat air susu), saluran kelenjar (saluran air
susu), dan jaringan penunjang payudara. Kanker payudara tidak menyerang kulit payudara
yang berfungsi sebagai pembungkus. Kanker payudara menyebabkan sel dan jaringan
payudara berubah bentuk menjadi abnormal dan bertambah banyak secara tidak terkendali
(Lina, 2004).
Suatu keganasan yang menyerang struktur tubular payudara dan biasanya merupakan
lanjutan dari ductal carcinoma insitu low grade.

Epidemiologi Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan masalah yang dihadapi oleh negara berkembang dan
negara maju. Menurut Data Globocan 2012, penyebab kematian yang paling sering kanker
pada wanita di negara berkembang (324.000 kematian, 14.3% dari total), sekarang penyebab
kedua kematian akibat kanker di negara maju (198.000 kematian, 15.4%) setelah kanker paru-
paru (Globocan, 2012).
Di Indonesia sendiri, diperkirakan terdapat 100 penderita kanker baru untuk setiap
100.000 penduduk per tahunnya (Wan, 2011). Sedangkan Kanker tubular payudara
menyumbang 2% dari seluruh kegasan payudara. Sering terjadi pada orang yang lebih tua
dengan ukuran yang lebih kecil dan jarang melibatkan kelenjar limfa regional.

Etiologi dan Faktor Risiko Kanker Payudara

Segala sesuatu yng menyebabkan terjadinya kanker disebut karsinogen. Karsinogen

menimbulkan perubahan pada gen DNA sehingga sering bersifat mutagenik. Dari berbagai
peneitian dapat diketahui bahwa karsinogen dapat dibagi menjadi 4 golongan, yaitu bahan
kimia, virus, radiasi (ion dan non-ionasi) dan agen biologik (Pringguoutomo, Himawan, &
Tjarta, 2002). Selain itu, ada beberapa faktor risiko yang bias meningkatkan kemungkinan
terjadinya kanker payudara. Beberapa diantaranya adalah:
1) Usia Menarche
 Tiap jeda satu tahun dalam usia menarche berkorelasi dengan penurunan risiko
sebanyak 5-10%. Usia menarche dini terkait dengan paparan hormone endogen yang
lebih lama. Selain itu, pada individu tersebut, kadar esterogen relatif lebih tinggi
sepanjang usia produktif.
2) Paritas
Perempuan yang pernah melahirkan memiliki risiko lebih rendah disbanding
yang tidak. Awalnya risiko meningkat setelah kehamilan pertama, lalu berkurang
selama 10 tahuun, dan efek protektifnya akan terus berjalan. Peningkatan risiko yang
sifatnya sementara itu diduga terjadi karena peningkatan kadar hormon dan proliferasi
sel epitel payudara secara cepat, sementara efek protektif jangka panjang terkait
diferensiasi sel- sel epitel, yang cenderung kurang sensitif terhadap karsinogen.
Penelitian berikutnya semakin menurunkan risiko kanker payudara.
3) Usia pada kehamilan aterm pertama
Pasien yang kehamilan aterm pertamanta berusia lebih dari 35 tahun memiliki
risiko 40-60% lebih tinggi.
4) Menyusui
Menyusui dalam rentang waktu yang lama mengurangi risiko kanker payudara.
Risiko relatifnya berkurang 4,3% untuk setiap 12 bulan menyusui.
5) Usia Menopause
Insidens kanker payudara berkurang pada masa menopause dan perempuan
dengan usia menopause lebih tua terkait dengan risiko kanker yang lebih tinggi.
6) Hormon Esterogen
Secara umum, terdapat hubungan positif, meskipun lemah, antara penggunaan
kontrasepsi oral dan risiko terjadinya karsinoma payudara.. Sementara, penggunaan
hormon-hormon untuk perempuan pascamenopause memiliki peningkatan risiko
kanker payudara, dengan hubungan dosis-respons berdasarkan durasi penggunaan.
Efek dari hormon tersebut tampaknya lebih kuat pada perempuan kurus disbanding
perempuan obesitas. Kombinasi esterogen dan progesterone memiliki risiko lebih
tinggi dibanding esterogen saja.
7) Berat Badan dan Indeks massa tubuh
Berat badan yng berlebih diduga menjadi factor risiko. Hipotesis saat ini adalah
peningkatan produksi esterogen endogen hasil konversi dari androgen oleh enzim
aromatase pada lemak-lemak adiposa.
8) Gaya hidup dan Pola makan
 Faktor-faktor yang diduga memiliki hubungan adalah alkohol, rokok, aktivitas
fisik, dan konsumsi fitoesterogen (Tanto, L., & H., 2014).

Patogenesis Kanker Payudara

Patogenesis kanker payudara terbagi atas beberapa tahap :

1) Hiperplasia ductal

Terjadi proliferasi sel epitel poliklonal yang tersebar tidak rata dengan inti saling
tumpang tindih dan lumen duktus tidak teratur. Sering merupakan tanda aqal keganasan.
2) Hiperplasia atipik (klonal)

Perubahan lebih lanjut, sitoplasma sel menjadi lebih jelas dan tidak tumpang tindih
dengan lumen duktus yang teratur. Secara klinis risiko kanker payudara meningkat.
3) Karsinoma in situ

baik ductal maupun lobular terjadi proliferasi sel dengan gambaran sitologis sesuai
keganasan. Proliferasi belum menginvasi stroma atau menembus membrane basal. Karsinoma
in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara, bahkan hingga bilateral dan
tidak teraba pada pemeriksaan serta tidak terlihat pada pencitraan. Karsinoma in situ ductal
sifatnya segmental dapat mengalami kalsifikasi sehingga gambarannya bervariasi
4) Karsinoma Invasif

Terjadi saat sel tumor telah menembus membrane basal dan menginvasi stroma. Sel
kanker dapat menyebar baik secara hematogen maupun limfonogen dan dapat menimbulkan
metastasis (Tanto, L., & H., 2014).
 Gambar 4. Perubahan Epitel Payudara Normal hingga Menjadi
Kanker

Tanda dan Gejala Kanker Payudara

Tanda-tanda dini dari kanker payudara adalah teraba benjolan, tidak sakit, payudara
dengan konsistensi keras dan padat. Benjolan tersebut berbatas tegas dengan ukuran kurang
dari 5 sentimeter, biasanya dalam stadium dini belum ada penyebaran sel-sel kanker diluar
payudara (RSKD, 2002).
Fase awal kanker payudara asimptomatik (tanpa tanda dan gejala). Tanda dan gejala
yang paling umum adalah benjolan dan penebalan pada payudara. Pada fase lanjut, tanda
dan gejala yang tampak adalah a) bentuk dan ukuran payudara berubah berbeda dari
sebelumnya, b) luka pada payudara sudah lama tidak sembuh walaupun sudah diobati, c)
putting terasa sakit, keluar darah, nanah, atau cairan encer dari puting, d) puting susu tertarik
ke dalam (dimpling), e) kulit payudara mengerut seperti kulit jeruk (peau d’orange) (Otto,
2001)

Diagnosis Kanker Payudara

1. Anamnesis
Keluhan utama yang biasa dirasakan pasien, seperti: benjolan di payudara,
kecepatan tumbuh dengan atau tanpa rasa sakit, terdapat nipple discharge, retraksi putting
susu, dan krusta. Disamping itu juga dirasakan terdapat kelainan pada kulit, dimpling,
peau d’orange, ulserasi, venektasi, benjolan ketiak dan edema lengan. Pasien juiga
terkadang mengeluhkan nyeri tulang (vertebra, femur), sesak dan lain sebagainya (KPKN,
2015).
2. Pemeriksaan Fisik
Organ payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal seperti estrogen dan
progesteron. Oleh karena itu, pemeriksaan payudara sebaiknya dilakukan disaat
pengaruh hormonal ini seminimal mungkin, yaitu setelah menstruasi kurang lebih satu
antara 7-10 hari setelah hari pertama menstruasi, dengan teknik sebagai berikut:
(1) Posisi tegak
Lakukan inspeksi saat kedua lengan jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa
berdiri didepan dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat
simetri payudara kiri dan kanan, adakah kelainan letak atau bentuk papila,
adakah retraksi puting susu, tanda radang, peau d’orange, dimpling, ulserasi.
Kemudian pasien diminta angkat kedua tangan lurus ke atas, lihat apakah ada
bayangan tumor yang ikut bergerak atau tertinggal. Untuk posisi: (1) tangan ke
samping badan, (2) tangan ke atas, (3) bertolak pinggang, (4) badan menunduk.
(2) Posisi berbaring
Penderita berbaring dan di usahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas
lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal terutama
pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan
mempergunakan palanx distal dan phalanx medial jari II, III dan IV, yang
dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga ke 6 sampai daerah
sentral subareolar dan papil atau dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir
didaerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan
menekan daerah sekitar papil.
(3) Pemeriksaan kelenjar getah bening regional
Kelenjar getah bening yang dekat dengan payudara terletak di daerah axilla
(ketiak). Pemeriksaan ini dilakukan dalam posisi duduk, pada pemeriksaan
ketiak kanan tangan kanan penderita diletakkan di tangan kanan pemeriksa
dan ketiak diperiksa dengan tangan kiri pemeriksa. Diraba kelompok kelenjar
getah bening mammae eksterna dibagian anterior dan di bawah tepi musculus
pectoralis axilla, subskapularis diposterior aksila, sentral dibagian pusat aksila
dan apikal diujung atas fossa aksilaris. Pada perabaan ditentukan besar,
konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain atau ke jaringan sekitarnya
(Ramli, Umbas, & Panigoro, 2000)

3. Pemeriksaan Penunjang Kanker Payudara

 a) Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin dan pemeriksaan kimia darah sesuai dengan perkiraan
metastasis
b) Pemeriksaan Radiodiagnostik / Imaging
(1) Mamografi (optional)
Sebagai metode pilihan untuk skrinning dan deteksi dini, terutama pada kasus
kecurigaan keganasan atau kasus payudara kecil yang tidak terpalpasibpada
perempuan diatas 40 tahun.
(2) USG (recommended)
Untuk membedakan lesi solid dan kistik setelah ditemukan kelainan pada
mamografi
(3) Biopsi (optional)
Untuk kista asimptomatik, massa solid kategori
c) Pemeriksaan Patologi
(1) Sitologi Biopsi Aspirasi Jarum Halus/ Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
 Dilakukan pada lesi yang secara klinis dan radiologic dicurigai ganas
(2) Histopatologi (Gold Standart)  Dilakukan potong beku yang bertujuan untuk
menentukan lesi yang berukuran lebih dari 1 cm sampai kurang dari 5 cm.
(3) Pemeriksaan IHK (Imunohistokimia) diagnostic
(4) Pemeriksaan IHK panel payudara: Reseptor Esterogen, Reseptor
Progesteron, HER-2/neu, Ki67, dan topoisomerase 2 alfa
(5) Pemeriksaan lanjutan hibridisasi in situ (ISH)

TERAPI
- Stadium Dini
Kanker payudara stadium dini (early breast cancer) adalah kanker payudara stadium 0, I, IIA
dan IIB
1. Pembedahan pada Kanker Payudara Stadium Dini:
a. Breast Conserving Therapy (BCT)
b. Mastektomi Radikal Modifikasi
c. Skin Sparring Mastectomy
d. Nipple Sparring Mastectomy
e. Mastektomi dengan teknik onkoplasti
 Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada institusi yang mampu ataupun ahli bedah
yang kompeten dalam hal rekonstruksi payudara tanpa meninggalkan prinsip bedah onkologi.
Rekonstruksi dapat dilakukan dengan menggunakan jaringan autolog seperti latissimus dorsi
(LD) flap atau transverse rectus abdominis myocutaneous (TRAM) flap; atau dengan prostesis
seperti silikon. Rekonstruksi dapat dikerjakan satu tahap ataupun dua tahap, missal dengan
menggunakan tissue expander sebelumnya.

2. Terapi Adjuvan pada Kanker Payudara Stadium Dini

Terapi adjuvan pasca MRM dapat berupa kemoterapi, radioterapi, terapi hormon, serta terapi
target. Setiap terapi mempunyai indikasi dan syarat tertentu. Terapi sistemik adjuvan diberikan
dengan pertimbangan risiko relaps dan kematian, atau keuntungan yang akan diperoleh.
Banyak faktor prognostik yang memprediksi rekurensi atau kematian akibat kanker payudara.
Faktor prognostik yang paling kuat adalah usia pasien, komorbiditas, ukuran tumor, grading
tumor, jumlah KGB yang terlibat, dan status HER2.

3. Kemoterapi Adjuvan pada kanker payudara stadium dini

Indikasi kemoterapi adjuvan pada kanker payudara dini dibedakan berdasarkan status HER2
dan reseptor
estrogen sebagai berikut :
• pada reseptor hormon negatif diberikan kemoterapi
• HER 2 +3 diberikan anti HER2 dan kemoterapi secara simultan/sekuensial
• kanker payudara high risk yang dinilai secara klinis, histopatologi, imunohistokimia dan
genomic
• reseptor estrogen (+) : mengacu pada terapi hormon adjuvan.

4. Terapi Hormon Adjuvan

a. Pada wanita premenopause dengan HR+ diberikan terapi tamoxifen/preparat
GnRH/Bilateral
b. Salpingo-Oophorectomy (BSO), sedangkan wanita pasca menopause diberikan terapi
tamoxifen dan
c. aromatase inhibitor (anastrozol, letrozol, exemestan) dan fulvestrant. Tamoxifen
diberikan dengan dosis 20 mg/hari selama 5 tahun, atau aromatase inhibitor selama
total 5 tahun. Analog GnRH diberikan selama 2–3 tahun.
 5. Terapi Target
Trastuzumab untuk Adjuvan pada Kanker Payudara Dini. Guideline NCCN, ESMO,
dan Konsensus St Gallen telah merekomendasikan pemberian 1 tahun trastuzumab sebagai
obat anti-HER2 untuk terapi adjuvan kanker payudara stadium dini berdasarkan evidence
klinis yang tinggi. Pemberian tambahan terapi adjuvan pada kanker payudara dini
bertujuan untuk mencegah kekambuhan, menurunkan angka mortalitas dan meningkatkan
angka harapan hidup (survival).

- Tatalaksana Kanker Payudara Stadium Lanjut Lokal

Kanker payudara stadium lanjut lokal adalah kanker payudara stadium IIIA (T0-
3,N2,M0), IIIB, dan IIIC.
Modalitas terapi yang dianjurkan adalah kemoterapi neoadjuvan atau hormonal (dipilih
berdasarkan pemeriksaan imunohistokimia yang diambil pada biopsi jaringan tumor
payudara sebelumnya), diikuti dengan pembedahan dan atau terapi radiasi. Pasien
pascamenopause dengan reseptor hormon positif dapat diberikan terapi hormon neoadjuvan.
Penilaian respons terapi hormon neoadjuvan dilakukan 4 bulan setelahnya. Jika tidak
respons atau progresif, maka diberikan kemoterapi. Jika reseptor hormon negatif maka
diberikan kemoterapi neoadjuvan dengan regimen pilihan kemoterapi.
Penilaian respons kemoterapi neoadjuvan diberikan minimal setelah 2-3 siklus dengan
interval 21 hari. Respons kemoterapi dinilai secara lokoregional dan sistemik. Pilihan terapi
setelah kemoterapi neoadjuvant tergantung dari respons kemoterapi:
1. bila respons komplet atau respons parsial, maka dilakukan terapi pembedahan. Setelah
pembedahan, kemoterapi dilengkapi sampai 6 siklus
2. bila tidak ada respons atau progresif, harus dilakukan biopsi ulang untuk mendapatkan data
biomolekuler yang dijadikan dasar pemilihan terapi lini kedua. Pemilihan terapi sistemik
seperti kemoterapi lini kedua atau terapi target harus mempertimbangkan status performa
pasien. Pada kasus tertentu dapat dilakukan pembedahan paliatif atau terapi radiasi paliatif.

Terapi Hormon pada Kanker Payudara Stadium Lanjut

Pasien dengan reseptor hormon positif yang belum pernah diterapi hormon (naive), harus
diberikan terapi hormone sebagai terapi primer. Pasien dengan reseptor hormon yang positif
tetapi mengalami rekurensi harus diberikan terapi hormon yang memiliki mekanisme yang
berbeda. Pasien dengan metastasis yang memiliki reseptor hormon positif dan overekspresi
HER2 maka diberikan pengobatan anti hormon dan anti HER2.
Kemoterapi/Terapi Target pada Kanker
Payudara Stadium Lanjut Pasien dengan ER negatif dan/atau dengan overekspresi HER2, gagal
dengan terapi hormon maka pemberian kemoterapi merupakan pilihan. Pemilihan kemoterapi
sebagai berikut pada stadium ini dapat berupa
- monoterapi pilihan:
1. antrasiklin: doxorubicin
2. taxane: paclitaxel
3. anti metabolit: capecitabine, gemcitabine
4. inhibitor mikrotubulus lain: vinorelbine
5. cyclophosphamide

- kemoterapi kombinasi:
1. CAF/FAC
2. FEC
3. AC
4. EC
5. CMF
6. docetaxel/capecitabine
7. gemcitabine/paclitaxel
8. gemcitabine/carboplatin
9. paclitaxel/bevacizumab
- terapi lini pertama lainnya untuk HER2 positif:
Trastuzumab dengan: paclitaxel ± carboplatin, docetaxel, vinorelbine atau capecitabine
- terapi untuk kanker payudara HER2 positif rekuren
setelah mendapat trastuzumab (dianggap resisten) diberikan kombinasi lapatinib +capecitabine
- pada kanker payudara stadium lanjut tambahan terapi
adjuvan digunakan untuk meningkatkan kontrol lokal, outcome terapi dan angka harapan hidup
(survival) serta
menurunkan angka mortalitas.