FORMAT DATA KLINIK KESEHATAN

Jumlah Klinik
No Nama Klinik Alamat Telpon Wilayah Kerja Puskesmas Klinik Pratama Klinik Utama
Rawat Jalan Rawat Inap Rawat Jalan Rawat Inap
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jenis Pelayanan Jam Pelayanan Kepemilikan
Keterangan
Umum Khusus 24 Jam Tdk 24 Jam Pemda Yayasan
 4
FORMAT DATA LABORATORIUM KLINIK
Puskesmas : ...................................................
Jenis Pelayanan Jam Pelayanan
No Nama Lab Alamat Telpon Lab Umum Lab Khusus
24 Jam
Pratama Madya Utama Mikrobiologi Klinik Parasitologi Klinik Patologi Anatomi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
Jam Pelayanan
Keterangan
Tdk 24 Jam
No KODE NAMA PUSKESMAS KECAMATAN
PUSKESMAS

1 2 3 4
1

Keterangan
1 )* = isi dengan "jumlah yang sesuai" bila ya atau "0" bila tidak
2 )** = isi dengan "angka 1" bila ya atau "0" bila tidak
3 )*** = jangan diisi
4 )**** = isi dengan nama
5 Mohon untuk tidak mengisi dengan tanda ( - )
 JENIS PUSKESMAS
Mampu Poned Non Poned Rawat Inap
ALAMAT PUSKESMAS Jumlah Jumlah Jumlah
tempat bed tempat
tidur tindakan tidur
5 6 )* 7 )* 8 )** 9 )*

bila ya atau "0" bila tidak

u "0" bila tidak

a(-)
PUSKESMAS WILAYAH KRITERIA KONDISI BANGUNAN
Rawat Inap Non Rawat Inap KERJA WILAYAH PUSKESMAS
Jumlah bed Jumlah Jumlah Jumah Rusak
tindakan Desa Kepala Penduduk Perkotaan Pedesaan Baik Ringan
di IGD Keluarga
10 )* 11 )** 12 )* 13 )* 14 )* 15 )** 16 )** 17 )** 18 )**
KONDISI BANGUNAN JUMLAH DAN KON JUMLAH TEMPAT TIDUR
PUSKESMAS DISI RUMAH DINAS (khusus rawat inap isi STRUKTURAL
Rusak Rusak Rusak Rusak sama dengan point 9) Kepala Kepala dr Umum
Sedang Berat Baik Ringan berat Puskesmas Sub Bagian
PNS
Tata Usaha
19 )** 20 )** 21 )* 22 )* 23 )* 24 )* 25 26 27 )*
 KET

dr Umum dr Gigi Perawat Perawat Gigi Bidan Apoteker Asisten Apoteker

Honor/ Honor/ Honor/ Honor/
PTT PNS PTT PNS PTT PNS PTT PNS PTT PNS PTT PNS
Magang Magang Magang Magang
28 )* 29 )* 30 )* 31 )* 32 )* 33 )* 34 )* 35 )* 36 )* 37 )* 38 )* 39 )* 40 )* 41 )* 42 )* 43 )*
 D A T A D A S A R P U S K E S M A S
KETENAGAAN
FUNSIONAL
Asisten Apoteker Kes Mas Kes Ling Gizi Analis Tenaga Kes Lain
Honor/ Honor/ Honor/ Honor/ Honor/
PTT PNS PTT PNS PTT PNS PTT PNS PTT PNS
Magang Magang Magang Magang Magang
44 )* 45 )* 46 )* 47 )* 48 )* 49 )* 50 )* 51 )* 52 )* 53 )* 54 )* 55 )* 56 )* 57 )* 58 )*
S
JUMLAH DAN JUMLAH D
KONDISI AMBULANCE KONDISI SEPEDA
Tenaga Kes Lainnya Tenaga Non Kes Total Jumlah Tenaga
Honor/ Honor/ Honor/ Rusak Rusak Rusak
PTT PNS PTT PNS PTT Baik Baik
Magang Magang Magang Ringan Sedang Berat
59 )* 60 )* 61 )* 62 )* 63 )* 64 )* 65 )* 66 )* 67 )* 68 )* 69 )* 70 )* 71 )*
 JUMLAH DAN JUMLAH DAN KONDISI JUMLAH DAN
KONDISI SEPEDA MOTOR PUSLING RODA EMPAT KONDISI PUSTU
Polindes/
Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak Rusak
Baik Baik Jumlah
Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat Ringan Sedang Berat
72 )* 73 )* 74 )* 75 )* 76 )* 77 )* 78 )* 79 )* 80 )* 81 )* 82 )* 83 )*
 JUMLAH UKBM

Polindes/ Poskesdes Poskestren Posbindu Desa Siaga

Nama Desa Jumlah Nama Desa Jumlah Nama Desa Jumlah Nama Desa Jumlah Nama Desa

84 )**** 85 )* 86 )**** 87 )* 88 )**** 89 )* 90 )**** 91 )* 92 )****

BM

Jumlah Posyandu Pos Pos Saka

Obat Bakti
Pratama Madya Purnama Mandiri Nama Desa UKK
Desa Husada
93 )* 94 )* 95 )* 96 )* 97 )**** 98 )* 99 )* 100 )*
BATAS BATAS WILAYAH DENGAN KABUPATEN LAIN KETERANGAN

101 102