BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Perkembangan teknologi semakin lama semakin pesat dan menyentuh hampir
semua bidang kehidupan manusia. Pada akhirnya setiap individu harus mempunyai
pengetahuan dan keterampilan untuk menggunakan teknologi, agar dapat beradaptasi
terhadap perkembangan tersebut. Hal ini juga berlaku untuk profesi keperawatan,
khususnya area keperawatan kritis di ruang perawatan intensif (intensif care unit/ICU). Di
ruang perawatan kritis, pasien yang dirawat disana adalah pasien-pasien yang
memerlukan mesin-mesin yang dapat menyokong kelangsungan hidup mereka,
diantaranya mesin ventilator, monitoring, infus pump, syringe pump, dll. Dengan adanya
keadaan tersebut maka tenaga kesehatan terutama perawat yang ada di ruang perawatan
kritis, seharusnya menguasai dan mampu menggunakan teknologi yang sesuai dengan
mesin-mesin tersebut, karena perawat yang akan selalu ada di sisi pasien selama 24 jam.
Pemanfaatan teknologi di area perawatan kritis terjadi dengan dua proses yaitu
transfer dan transform teknologi dari teknologi medis menjadi teknologi
keperawatan. Tranfer teknologi adalah pengalihan teknologi yang mengacu pada tugas,
peran atau penggunaan peralatan yang sebelumnya dilakukan oleh satu kelompok
profesional kepada kelompok yang lain. Sedangkan transform (perubahan) teknologi
mengacu pada penggunaan teknologi medis menjadi bagian dari teknologi keperawatan
untuk meningkatkan asuhan keperawatan yang diberikan dan hasil yang akan dicapai oleh
pasien. Ventilasi mekanik yang lebih dikenal dengat ventilator merupakan teknologi
medis yang ditransfer oleh dokter kepada perawat dan kemudian ditransform oleh
keperawatan sehingga menjadi bagian dari keperawatan. Perawat pemula yang
pengetahuan dan pengalaman teknologinya masih kurang akan menganggap ventilator
sebagai beban kerja tambahan, karena mereka hanya bisa melakukan monitoring dan
merekam hasil observasi pasien. Sedangkan pada perawat yang sudah berpengalaman
akan memanfaatkan dan menggunakan ventilator sebagai bagian dari keperawatan untuk
meningkatkan kualitas asuhan keperawatan kepada pasien di ruang kritis dan akan
berdampak positif terhadap profesi keperawatan.
Penguasaan terhadap teknologi akan menjadi modal bagi perawat untuk mengontrol
pekerjaannya (Alasad, 2002). Perawat sebagai ujung tombak pelayanan di rumah sakit
khususnya perawat ICU (Intensive Care Unit) perlu memiliki pemahaman dasar mengenai
1
 penggunaan ventilator mekanik. Pemahaman yang tepat sangat membantu perawat dalam
memberikan pelayanan secara optimal.

1.2 Rumusan Masalah

1. Bagaimana Konsep Dasar Asuhan Keperawatan (Pengkajian-Evaluasi) Klien Dengan
Ventilator?
2. Bagaimana Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ventilator Associated
Pneumonia?
3. Bagaimana Standar Operasional Prosedur Ventilator Bundle?
4. Bagaimana Standar Operasional Prosedur Bronchial Toilet?
5. Bagaimana Standar Operasional Prosedur Weaning Ventilator?
1.3 Tujuan
1. Untuk Mengetahui Konsep Dasar Asuhan Keperawatan (Pengkajian-Evaluasi) Klien
Dengan Ventilator.
2. Untuk Mengetahui Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ventilator
Associated Pneumonia.
3. Untuk Mengetahui Standar Operasional Prosedur Ventilator Bundle.
4. Untuk Mengetahui Standar Operasional Prosedur Bronchial Toilet.
5. Untuk Mengetahui Standar Operasional Prosedur Weaning Ventilator.

2
 BAB II
PEMBAHASAN

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan (Pengkajian-Evaluasi) Klien Dengan Ventilator

A. Pengkajian
Perawat mempunyai peranan penting mengkaji status pasien dan fungsi ventilator.
Dalam mengkaji klien, perawat mengevaluasi hal-hal berikut :
 Tanda-tanda vital
 Bukti adanya hipoksia
 Frekuensi dan pola pernafasan
 Bunyi nafas • Status neurologis
 Volume tidal, ventilasi semenit , kapasitas vital kuat
 Kebutuhan pengisapan
 Upaya ventilasi spontan klien
 Status nutrisi
 Status psikologis

Pengkajian Peralatan
Ventilator juga harus dikaji untuk memastikan bahwa ventilator pengaturannya
telah dibuat dengan tepat. Dalam memantau ventilator, perawat harus memperhatikan
hal-hal berikut :
- Jenis ventilator
- Cara pengendalain (Controlled, Assist Control, dll)
- Pengaturan volume tidal dan frekunsi
- Pengaturan FIO2 (fraksi oksigen yang diinspirasi)
- Tekanan inspirasi yang dicapai dan batasan tekanan.
- Adanya air dalam selang,terlepas sambungan atau terlipatnya selang.
- Humidifikasi
- Alarm
- PEEP

3
 Catatan:
Jika terjadi malfungsi system ventilator, dan jika masalah tidak dapat
diidentifikasi dan diperbaiki dengan cepat, perawat harus siap memberikan ventilasi
kepada klien dengan menggunakan Bag Resuscitation Manual.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan peningkatan produksi
secret
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan sekresi tertahan, proses
penyakitnya
3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator
yang tidak tepat, obstruksi selang endotracheal
4. Cemas berhubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
5. Gangguan pemenuhan komunikasi verbal berhubungan dengan pemasangan
selang endotracheal
6. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas berhubungan dengan pemasangan
selang endotracheal
7. Resiko tinggi terjadinya trauma atau cedera berhubungan dengan ventilasi
mekanis, selang endotracheal, ansietas, stress
8. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang
endotracheal

4
C. Intervensi

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas sehubungan dengan peningkatan produksi secret

Tujuan: Meningkatkan dan mempertahankan keefektifan jalan napas.
Kriteria hasil:
- Bunyi napas terdengar bersih
- Ronchi tidak terdengar
- Tracheal tube bebas sumbatan

Tindakan keperawatan:
INTERVENSI RASIONAL
1 Auskultasi bunyi napas tiap 2-4 jam dan 1 Mengevaluasi keefetifan jalan napas.
kalau diperlukan.

2 Lakukan pengisapan bila terdengar ronchi
dengan cara:
a. jelaskan pada pasien tentang tujuan dari
tindakan pengisapan.
b. Berikan oksigen dengan O2 100 %
sebelum dilakukan pengisapan, minimal 4
- 5 X pernapasan.
c. Perhatikan teknik aseptik, gunakan sarung
tangan steril, kateter pengisap steril.
d. masukan kateter kedalam selang ET
dalam keadaan tidak mengisap (ditekuk),
lama pengisapan tidak lebih dari 10 detik.
e. Atur tekanan isap tidak lebih dari 100 -
120 mmHg.
3f. Lakukan oksigenasi lagi dengan O2 100
% sebelum melakukan pengisapan
berikutnya.
2a. Dengan mengertinya tujuan tindakan
yang akan dilakukan pasien bisa
berpartisipasi aktif.
Memberi cadangan O2 untuk
menghindari hipoksia.
Mencegah infeksi nosokomial.
Aspirasi lama dapat menimbulkan
hipoksia, karena tindakan pengisapan
akan mengeluarkan sekret dan O2.
e. tindakan negatif yang berlebihan dapat
merusak mukosa jalan napas.
f.
3 Memberikan cadangan oksigen dalam
paru.
M

5
4g. Lakukan pengisapan berulang-ulang
sampai suara napas bersih.
5 Pertahankan suhu humidifer tetap hangat
(35 - 37,8 o C
6 Monitor status hidrasi pasien
7 Melakukan fisioterapi napas / dada sesuai
indikasi dengan cara clapping, fibrasi dan
pustural drainage.
8 Berikan obat mukolitik sesuai indikasi /
program.
9 Kaji suara napas sebelum dan sesudah
melakukan tindakan pengisapan.
10 Observasi tanda-tanda vital sebelum dan
sesudah melakukan tindakan.
4 Menjamin keefektifan jalan napas.
5 . Memudahkan pelepasan sekret.
6 Untuk mengecek berat ringannya
kehilangan cairan
7 Mencegah sekresi menjadi kental.
Membantu mengencerkan skret
8 Mengencerkan sekret.
9 Menentukan lokasi penumpukan
sekret, mengevaluasi kebersihan
tindakan
10 Deteksi dini adanya kelainan.
Untuk mengetahui keadaan umum
pasien

2. Gangguan pertukaran gas sehubungan dengan sekresi tertahan, proses penyakitnya

Tujuan: Pertukaran gas kembali normal
Kriteria hasil:
- Hasil analisa gas darah normal yang terdiri dari:
 PH (7,35 - 7,45)
 PO2 (80 - 100 mmHg)
 PCO2 (35 - 45 mmHg)
 BE (-2 - + 2)
 Tidak sianosis

6
 Tindakan keperawatan:
INTERVENSI
1 Cek analisa gas darah setiap 10 - 30
menit setelah perubahan setting
ventilator.
2 Monitor hasil analisa gas darah (blood
gas) atau oksimeteri selama periode
penyapihan.
3 Pertahankan jalan napas bebas dari
skresi.
4 Monitor tanda dan gejala hipoksia
RASIONAL
1 Evaluasi keefektifan setting
ventilator yang diberikan
2 Evaluasi kemampuan bernapas
Sekresi menghambat kelancaran
udara napas.
3 Deteksi dini adanya kelainan.
4 Untuk mencegah terjadinya
hipoksia yang berlebihan

3. Ketidak efektifan pola nafas sehubungan dengan kelelahan, pengesetan ventilator yang
tidak tepat, obstruksi selang endotracheal
Tujuan: Pola napas efektif
Kriteria hasil:
- Napas sesuai dengan irama ventilator.
- Volume napas adekuat.
- Alarm tidak berbunyi.

Tindakan keperawatan:
INTERVENSI RASIONAL
1 Lakukan pemeriksaan ventilator tiap 1 Diteksi dini adanya kelainan atau
1 - 2 jam. gg. fungsi ventilator.
2 Evaluasi semua alarm dan tentukan 2 Bunyi alarm menunjukan adanya
penyebabnya. gg. Fungsi ventilator.
3 Pertahankan alat resusitasi manual (bag 3 Memudahkan melakukan
& mask) pada posisi tempat tidur pertolongan bila sewaktu/waktu ada

7
 sepanjang waktu.
4 Monitor selang / cubbing ventilator
dari terlepas , terlipat, bocor atau
tersumbat.
5 Evaluasi tekanan atau kebocoran balon
cuff.
6 Masukan penahan gigi (pada
pemasangat ETT lewat oral)
7 Amankan selang ETT dengan fiksasi
yang baik.
8 Monitor suara dan pergerakan dada
secara teratur.
4. Cemas sehubungan dengan penyakit kritis, takut terhadap kematian
Tujuan: Cemas berkurang atau hilang
Kriteria hasil: Mampu mengekspresikan kecemasan, tidak gelisah, kooperatif.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI
1 Lakukan komunikasi terapiutik.
2 Dorong pasien agar mampu
mengekspresikan perasaannya.
3 Berikan sentuhan kasih sayang.
4 Berikan support mental.
5 Berikan kesempatan pada keluarga dan
orang-orang yang dekat dengan klien
untuk mengunjungi pada saat-saat
tertentu.
6 Berikan informasi realistis pada tingkat
8
gangguan fungsi ventilator.
4 Mencegah berkurangnya aliran
udara napas.
5 Mencegah berkurangnya aliran
udara napas.
6 Mencegah tergigitnya selang ETT
7 Mencegah terlepas / tercabutnya
selang ETT.
8 Evaluasi keefektifan jalan napas.
RASIONAL
1 Membina hubungan saling percaya.
Menggali perasaan dan
2 permasalahan yang sedang dihadapi
klien.
Mengurangi cemas.
3 Mengurangi cemas.
4,5 Kehadiran orang-orang yang
dicintai meningkatkan semangat
dan motivasi untuk sembuh.
6 Memahami tujuan pemberian atau
 pemahaman klien. pemasangan ventilator.

5. Gangguan pemenuhan komunikasi verbal sehubungan dengan pemasangan selang

endotracheal
Tujuan: Mempertahankan komunikasi
Kriteria hasil: Klien dapat berkomunikasi dgn menggunakan metode alternatif.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI RASIONAL
1 Berikan papan, kertas dan pensil, 1 Mempermudah klien untuk
gambar untuk komunikasi, ajukan mengemukakan perasaan / keluhan
pertanyaan dengan jawaban ya atau dengan berkomunikasi.
tidak.
2 Yakinkan klien bahwa suara akan 2 Mengurangi cemas.
kembali bila ETT dilepas.

6. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas sehubungan dengan pemasangan selang
endotracheal
Tujuan: Tidak terjadi infeksi saluran napas s/d pemasangan selang ETT / ventilator
Kriteria hasil:
- Suhu tubuh normal (36 - 37,5 C)
- Warna sputum jernih.
- Kultur sputum negatif.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI RASIONAL
1 Evaluasi warna, jumlah, konsistensi 1 Indikator untuk menilai adanya
dan bauh sputum setiap kali infeksi jalan napas.
pengisapan.
2 Lakukan pemeriksaan kultur sputum 2 Menentukan jenis kuman dan
dan test sensitifitas sesuai indikasi. sensitifitasnya terhadap antibiotik.

9
 3 Pertahanakan teknik aseptik pada saat
melakukan pengisapan (succion)
4 Jaga kebersihan bag & mask.
5 Lakukan pembersihan mulut, hidung
dan rongga faring setiap shitf.
6 Ganti selang / tubing ventilator 24 - 72
jam.
7 Monitor tanda-tanda vital yang
menunjukan adanya infeksi.
8 Berikan antibiotika sesuai program
dokter.
7. Resiko tinggi terjadinya trauma atau cedera sehubungan dengan ventilasi mekanis, selang
endotracheal, ansietas, stress
Tujuan: Bebas dari cedera selama ventilasi mekanik.
Kriteria hasil:
- Tidak terjadi iritasi pada hidung maupun jalan napas.
- Tidak terjadi barotrauma.
Tindakan keperawatan:
INTERVENSI
1 Monitor ventilator terhadap
peningkatan secara tajam.
2 Yakinkan napas pasien sesuai dengan
irama ventilator
3 Mencegah terjadinya fighting kalau
perlu kolaborasi dengan dokter untuk
memberi sedasi.
4 Observasi tanda dan gejala barotrauma.
10
3 Mencegah infeksi nosokomial.
4 Lingkungan kotor merupakan
media pertumbuhan kuman.
5 Lingkungan kotor merupakan
media pertumbuhan kuman.
6 Menjamin selang ventilator tetap
bersih dan steril.
7 Diteksi dini.
8 Antibiotika bersifat baktericide.
RASIONAL
1 Peningkatan secara tajam dapat
menimbulkan trauma jalan napas
(barutrauma)
2 Napas yang berlawanan dengan
mesin dapat menimbulkan trauma.
3 Napas yang berlawanan dengan
mesin dapat menimbulkan trauma.
Diteksi dini.
4 Mencegah iritasi mukosa jalan
 napas.
5 Lakukan pengisapan lendir dengan 5 Mencegah terekstubasinya ETT
hati-hati dan gunakan kateter succion (ekstubasi sendiri)
yang lunak dan ujungnya tidak tajam.
6 Lakukan restrain / fiksasi bila pasien 6, 7 Mencegah trauma akibat penekanan
gelisah. selang ETT.
7 Atur posisi selang / tubing ventilator
dengan cepat.

8. Gangguan rasa nyaman sehubungan dengan ventilasi mekanis, letak selang endotracheal
Tujuan: Merasa nyaman selama dipasang ventilator.
Kriteria hasil:
- Klien tidak gelisah
- Klien dapat istirahat dan tidur dengan tenang

Tindakan keperawatan:
INTERVENSI
1 Atur posisi selang ETT dan Tubing
ventilator.
2 Atur sensitivitas ventilator.
3 Atur posisi tidur dengan menaikkan
bagian kepala tempat tidur, kecuali ada
kontra indikasi.
Kalau perlu kolaborasi dengan dokter
4 untuk memberi analgesik dan sedasi.
RASIONAL
1 Mencegah penarikan dan
penekanan.
2 Menurunkan upaya pasien
melakukan pernapasan.
3 Meningkatkan rasa nyaman.
4 Mengurangi rasa nyeri

D. Implementasi
Melakukan tindakan sesuai dengan intervensi

11
 E. Evaluasi
Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan antara lain :
1) Menunjukkan pertukaran gas, kadar gas darah arteri, tekanan arteri pulmonal dan
tanda-tanda vital yang adekuat.
2) Menunjukkan ventilasi yang adekuat dengan akumulasi lendir yang minimal.
3) Bebas dari cedera atau infeksi yang dibuktikan dengan suhu tubuh dan jumlah sel
darah putih.
4) Dapat aktif dalam keterbatasan kemampuan.
5) Berkomunikasi secara efektif melalui pesan tertulis, gerak tubuh atau alat komunikasi
lainnya.
6) Dapat mengatasi masalah secara efektif.

2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Ventilator Associated Pneumonia
A. Pengkajian
1. Hal-hal yang perlu dikaji pada pasien yang mendapat nafas buatan dengan ventilator
adalah:
1) Biodata
Meliputi nama, umur, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, agama, alamt, dll.
Pengkajian ini penting dilakukan untuk mengetahui latar belakang status sosial
ekonomi, adat kebudayaan dan keyakinan spritual pasien, sehingga
mempermudah dalam berkomunikasi dan menentukan tindakan keperawatan
yang sesuai.
2) Riwayat penyakit/riwayat keperawatan
Informasi mengenai latar belakang dan riwayat penyakit yang sekarang dapat
diperoleh melalui oranglain (keluarga, tim medis lain) karena kondisi pasien
yang dapat bentuan ventilator tidak mungkin untuk memberikan data secara
detail. Pengkajian ini ditujukan untuk mengetahui kemungkinan penyebab
atau faktor pencetus terjadinya gagal nafas/dipasangnya ventilator.
3) Keluhan
Untuk mengkaji keluhan pasien dalam keadaan sadar baik, bisa dilakukan
dengan cara pasien diberi alat tulis untuk menyampaikan keluhannya.

12
 Keluhan pasien yang perlu dikaji adalah rasa sesak nafas, nafas terasa berat,
kelelahan dan ketidaknyamanan.
2. Sistem pernafasan
a) Setting ventilator meliputi:
1) Mode ventilator
 CR/CMV/IPPV (Controlled Respiration/Controlled Mandatory
Ventilation/Intermitten Positive Pressure Ventilation)
 SIMV (Syncronized Intermitten Mandatory Ventilation)
 ASB/PS (Assisted Spontaneus Breathing/Pressure Suport)
 CPAP (Continous Possitive Air Presure)
2) FiO2: Prosentase oksigen yang diberikan
3) PEEP: Positive End Expiratory Pressure
4) Frekwensi nafas
b) Gerakan nafas apakah sesuai dengan irama ventilator
c) Expansi dada kanan dan kiri apakah simetris atau tidak
d) Suara nafas: adalah ronkhi, whezing, penurunan suara nafas
e) Adakah gerakan cuping hidung dan penggunaan otot bantu tambahan
f) Sekret: jumlah, konsistensi, warna dan bau
g) Humidifier: kehangatan dan batas aqua
h) Tubing/circuit ventilator: adakah kebocoran tertekuk atau terlepas
i) Hasil analisa gas darah terakhir/saturasi oksigen
j) Hasil foto thorax terakhir
3. Sistem kardiovaskuler
Pengkajian kardiovaskuler dilakukan untuk mengetahui adanmya gangguan
hemodinamik yang diakibatkan setting ventilator (PEEP terlalu tinggi) atau
disebabkan karena hipoksia. Pengkajian meliputi tekanan darah, nadi, irama
jantung, perfusi, adakah sianosis dan banyak mengeluarkan keringat.
4. Sistem neurologi
Pengkajian meliputi tingkat kesadaran, adalah nyeri kepala, rasa ngantuk, gelisah
dan kekacauan mental.
5. Sistem urogenital

13
 Adakah penurunan produksi urine (berkurangnya produksi urine menunjukkan
adanya gangguan perfusi ginjal)
6. Status cairan dan nutrisi
Status cairan dan nutrisi penting dikaji karena bila ada gangguan status nutrisi dn
cairan akan memperberat keadaan. Seperti cairan yang berlebihan dan albumin
yang rendah akan memperberat oedema paru.
7. Status psycososial
Pasien yang dirawat di ICU dan dipasang ventilator sering mengalami depresi
mental yang dimanifestasikan berupa kebingungan, gangguan orientasi, merasa
terisolasi, kecemasan dan ketakutan akan kematian.

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d peningkatan produksi sekret
2. Ketidakefektifan pola nafas b.d suplai O2 yang tidak adekuat
3. Gangguan pertukaran gas b.d sekresi tertahan dan proses penyakit
4. Nyeri akut b.d pemasangan pipa endotrakeal, prosedur suction dan proses infeksi
5. Resiko tinggi terjadinya infeksi saluran nafas b.d pemasangan selang endotrakeal dan
penggunaan ventilator

14
 C. Intervensi Keperawatan

Diagnosa Rencana keperawatan Rasional Tindakan

keperawatan
Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

1. Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan
bersihan jalan keperawatan selama 3 x
nafas 24 jam jalan nafas dapat
berhubungan kembali efektif dengan
dengan kriteria hasil:
peningkatan - Rentang nafas normal
produksi sekret (12-20x/mnt)
- Tidak terjadi aspirasi
- Tidak ada dispnea
1. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
2. Auskultasi suara nafas.
Catat adanya suara nafas
tambahan
3. Lakukan fisioterapi dada
bila perlu
4. Lakukan suction pada pipa
trakeostomi
5. Kolaborasi pemberian terapi
untuk membantu
mengencerkan sekret
1. Posisi semifowler mencegah refluks dan
aspirasi bakteri dari lambung ke dalam
saluran napas.
2. Suara nafas tambahan menunjukkan jalan
nafas yang tidak paten
3. Fisioterapi dada membantu mengalirkan
secret
4. Untuk mempertahankan patensi jalan
napas, memudahkan penghilangan sekret
jalan napas
5. Membantu pengenceran sekresi agar
mudah dikeluarkan

15
2. Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan 1. Monitor vital sign 1. Mengobservasi data dasar
pola nafas b.d keperawatan selama 3 x 2. Keluarkan secret dengan 2. Untuk mempertahankan patensi jalan
suplai O2 tidak 24 jam pasien tidak suction nafas
adekuat mengalami gangguan 3. Monitor respirasi dan ststus 3. Respirasi dan status O2 menunjukkan
pola napas dengan O2 keefektifan pola nafas
kriteria hasil : 4. Observasi adanya tanda- 4. Mencegah terjadi hipoventilasi
- Menunjukkan jalan tanda hipoventilasi
nafas yang paten 5. Monitor selang / cubbing 5. Menjaga kebutuhan ventilasi
(klien tidak merasa ventilator dari terlepas ,
tercekik, RR dalam terlipat, bocor atau
batas normal, tidak tersumbat.
ada suara nafas
abnormal)
- TTV dalam rentang
normal
(TD= 90/60 mmHg
120/80 mmHg, RR=
12-20x/mnt, N= 60-
80x/mnt, S=36,5-
37,5°C)

3. Gangguan Setelah dilakukan 1. Monitor respirasi dan status 1. Memonitor status pernafasan pasien

16
pertukaran gas b.d tindakan keperawatan 3x O2
sekresi tertahan 24 jam diharapkan 2. Keluarkan secret dengan 2. Menjaga patensi jalan nafas
dan proses gangguan pertukaran gas batuk atau suction
penyakit dapat teratasi dengan 3. Monitor tanda hipoksia dan 3. Mencegah terjadinya hipoksia dan
kriteria hasil: hiperkapnea hiperkapnea
- Adanya peningkatan 4. Monitor hasil Lab AGD 4. Pemeriksaan AGD untuk melihat adanya
ventilasi dan gangguan metabolic dan respiratorik
oksigenasi yang 5. Kolaborasi pemberian terapi 5. Terapi yang tepat untuk kesembuhan
adekuat yang sesuai klien
- Tidak terjadi sianosis
pernafasan
- Nilai AGD dalam
rentang normal
- TTV dalam rentang
normal (TD= 90/60
mmHg 120/80
mmHg, RR= 12-
20x/mnt, N= 60-
80x/mnt, S=36,5-
37,5°C)

4. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Untuk mengetahui skala nyeri yang

17
pemasangan pipa tindakan keperawatan 1x secara komprehensif dirasakan klien
endotrakeal, 24 jam diharapkan nyeri 2. Observasi reakasi nonverbal 2. Menilai ketidaknyamanan yang diaami
prosedur suction yang dirasakan dapat dari ketidaknyamanan klien
dan proses infeksi berkurang dengan kriteria 3. Tingkatkan istrirahat 3. Menngurangi perasaan nyeri
hasil: 4. Kolaborasi pemberian 4. Analgedi membantu meredakan nyeri
- Pasien tampak analgetik yang diperlukan secara farmakologis
nyaman setelah nyeri tergantung tipe dan beratnya
berkurang nyeri
- Pasien tidak
mengalami kesulitan
tidur

5. Resiko tinggi Setelah dilakukan 1. Monitor TTV 1. Mengetahui data dasat

terjadinya infeksi tindakan keperawatan 1x 2. Lakukan perawatan mulut 2. Menegah perkembangan bakteri
saluran nafas 24 jam diharapkan suhu dan perawatan pipa pathogen di mulut dan area sekitar pipa
berhubungan tubuh pasien dapat trakeostomi trakeostomi
dengan kembali normal dengan 3. Observasi adanya tanda 3. Menilai tanda infeksi
pemasangan pipa kriteria hasil: infeksi
trakeostomi - Suhu tubuh dalam 4. Berikan kompres hangat di 4. Kompres hangat membantu menurunkan
rentang normal (36.5- dahi dan axial bila ada suhu tubuh
37.5 oC) peningkatan suhu tubuh
- Tidak ada perubahan 5. Kolaborasi pemberian 5. Antipiretik membantu menurunkan suhu

18
 warna kulit antipiretik jika ada dengan farmakologi
- TTV dalam rentang peningkatan suhu
normal (TD= 90/60 6. Kolaborasi pemberian 6. Antibiotik membantu menekan
mmHg 120/80 antibiotik jika ditemukan pertumbuhan kuman pathogen
mmHg, RR= 12- adanya tanda dan gejala
20x/mnt, N= 60- infeksi
80x/mnt, S=36,5-
37,5°C)

19
 D. Implementasi
Melakukan tindakan sesuai dengan intervensi
E. Evaluasi
Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan yang diberikan antara lain:
1) Menunjukkan pertukaran gas, kadar gas darah arteri, tekanan arteri pulmonal dan
tanda-tanda vital yang adekuat.
2) Menunjukkan ventilasi yang adekuat dengan akumulasi lendir yang minimal.
3) Bebas dari cedera atau infeksi yang dibuktikan dengan suhu tubuh dan jumlah sel
darah putih.
4) Dapat aktif dalam keterbatasan kemampuan.
5) Berkomunikasi secara efektif melalui pesan tertulis, gerak tubuh atau alat
komunikasi lainnya.
6) Dapat mengatasi masalah secara efektif

2.3 Standar Prosedur Operasional Bundle Ventilator

A. Pengertian
Suatu rangkaian atau langkah-langkah yang harus dilakukan pada pasien yang terpasang
ventilasi mekanik baik melalui pipa endotrachea/ tracheostomi.
B. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mencegah :
1. Masuknya bakteri ke saluran pernapasan bagian bawah
2. Adanya kolonisasi mikroorganisme
C. Prosedur Pelaksanaan
1. Lakukan hand hygiene
2. Berikan posisi semi recumbent 30 – 45 derajad
3. Lakukan manajemen suctioning
a. Gunakan APD (masker, topi, sarung tangan)
b. Gunakan peralatan yang steril
c. Lakukan suctioning hanya bila diperlukan
d. d.Gunakan cairan steril untuk membersihkan kateter suction jika dimasukkan
kembali ke ETT tube

20
 e. Gunakan system tertutup.
4. Lakukan manajemen sirkuit ventilator
a. Sirkuit ventilator
1) Ganti sirkuit setiap hari
2) Segera ganti sirkiut bila kotor
3) Tidak membuka sirkuit ventilator secara rutin
4) Segera buang kondensasi air dalam sirkuit ke tempat penampungan (water
trapp)
b. B. System Humidifikasi
1) Lakukan Heat and Humidity Exchangers (HMEs);  Ganti jika kotor;  PEEP
>5 cm H2O.
2) Dikonversi ke Heated Humidification (HH), jika :  Menggunakan ventilator
>96 jam;  Sekresinya banyak/ada darah;  Asidosis respirstorik;  Ada
kebocoran udara melalui chest tube;  VT < 300 cc atau > 750 cc.
5. Lakukan oral hygiene
a. Menyikat gigi setiap 12 jam
b. Membersihkan mulut setiap 2-4 jam
c. Gunakan oral antiseptik yang bebas dari alkohol.
6. Berikan GI Ulcer Prophylaxsis
7. Lakukan pemberian sedasi (protokol weaning sedasi)
a. Ada protokol untuk sedasi
1) Ada tujuan pemberian sedasi setiap hari
2) Pengurangan dosis sedasi setiap hari
3) Ada penilaian secara rutin dan respon terapi
b. Bangunkan pasien setiap hari (kecuali kontra indikasi).
D. Unit terkait
1. Ruang ICU/ICCU
2. Ruang HCU.

2.4 Standar Prosedur Operasional Bronchial Toilet

A. Pengertian

21
 Mengeluarkan cairan dari jalan nafas buatan ( ETT, Canul Tracheostomy ), mulut,
hidung, pada pasien yang yang tidak mampu mengeluarkannya secara spontan.
B. Tujuan
1. Mempertahankan jalan nafas paten / bebas
2. Membersihkan secret pada pasien yang batuknya tidak efektif
3. Mengambil bahan cultur sputum
C. Prosedur Perlaksanaan
1. Persiapan
a. Pasien
1) Pasien diberitahu jika pasien sadar
2) Posisi tidur pasien diatur sesuai dengan kondisinya
b. Alat
1) Alat suction
2) Suction catheter steril (dimeter catheter ½ dari diameter ETT / Canul
Tracheostomy)
3) Sarung tangan steril
4) Sumber oksigen dan selang Oksigen
5) Ambu bag / Jacson Rees
6) Bengkok, Spuit 10 cc, aqua steril, NaCl 0,9 %
7) Ember dan cairan desinfektan
8) Stetoscope
2. Pelaksanaaan
a. Auskultasi Suara Paru
b. Pasien diberi tahu jika sadar
c. Hubungkan mesin suction dengan sumber listrik dan atur kekuatan suction
d. Cuci tangan
e. Observasi vital sign
f. Pakai sarung tangan steril
g. Ambil cateter suction steril dan hubungkan dengan slang suction
h. Hidupkan mesin suction dengan tangan kiri
i. Dengan tangan kiri lepas cubing ventilator / sumber oksigen dai jalan nafas

22
 j. Dengan tangan kanan masukkan cateter steril kedalam trachea ( ETT, Canul
Tracheostomy ) dalam keadaan tidak mengisap sampai terjadi reflek batuk atau
masukkan lebih dalam jika pasiennya tidak punya reflek batuk, ketik pasien batuk
tarik cateter 1 – 2 cm kemudian lakukan pengisapan dengan cara menutup lubang
cateter pada daerah proksimal dengan ibu jari sambil ditarik pelan pelan dengan
posisi cateter diputar
k. Lama pengisapan 10 – 15 detik untuk dewasa dan 5 – 10 detik untuk anak / bayi
l. Berikan oksigenasi dengan ambu bag / jackson rees atau hubungkan dengan
ventilator dan berikan oksigenasi 100 %
m. Cateter diusap dengan kasa / kapas alkohol dan di bilas dengan air steril
n. Lanjutkan suction sampai jalan nafas bebas / suara nafas bersih
o. Setelah jalan nafas bersih, lakukan suction suction pada mulut dan hidung
p. Bersihkan cateter dengan kapas / kasa alkohol bilas dengan air steril
q. Lepas cateter dari slang suction dan masukkan cateter kedalam ember yang berisi
cairan desinfektan
r. Setelah selesai rapikan pasien dan bereskan alat – alat
s. Catat produksi secret yang keluar dan vital sign pasien
D. Unit terkait
1. ICU

2.5 Standar Prosedur Operasional Weaning Ventilator

A. Pengertian
Tata cara dalam penyapihan ventilasi mekanik (ventilator) dengan cara menurunkan
jumlah bantuan dalam ventilasi mekanik pada pasien secara perlahan-lahan, berpedoman
pada kondisi hemodinamik, perfusi organ serta kondisi kesadaran penderita.
B. Tujuan
Sebagai acuan bagi perawat dalam penerapan langkah – langkah untuk mengetahui
persyaratan yang dibutuhkan dalam penyapihan ventilator, mengetahui kriteria dari
kegagalan penyapihan ventilator dan mengetahui tindakan yang harus dilakukan saat
terjadi kegagalan penyapihan ventilator.
C. Prosedur Pelaksanaan

23
1. Perawat mengidentifikasi pasien: memastikan Nama, NO RM, Tanggal Lahir/Umur
sesuai dengan gelang pasien
2. Sebelum melakukan proses penyapihan harus kita lakukan:
a. Pemeriksaan Analisa Gas Darah harus mendekati normal: PaCO2 normal, PO2
60-70 mmHg, PH normal dengan semua keseimbangan elektrolit diperbaiki
b. Perhatikan pernapasan kurang dari 20x/mnt
c. kekuatan inspirasi 20cmH2O atau lebih besar
d. Ukur tidal Volum 4-5ml/kg BB
e. Pasien harus mampu membatukkan/ada respon
f. Pasien tidak demam
g. Nilai CVP dalam batas normal
h. Observasi vital sign (dalam batas normal)
i. Obat sedatif dan paralise dihentikan dari 24 jam
j. Fisik strabil, istirahat terpenuhi
k. Pada saat dilakukan penyapihan terjadi tachycardi, maka proses penyapihan tidak
bisa dilanjutkan oleh karena sirkulasi oksigen tidak mencukupi,dan lama
kelamaan bisa terjadi bradikardy.
3. Perawat mempersiapkan alat :
a. Spirometer
b. Ambu bag
c. Suction
d. Kateter suction
e. Gloves steril
f. Water steril
g. Kidneydisk
4. Persiapan pasien : Perawat menjelaskan tindakan yang akan dilakukan kepaa pasien(
jika sadar )dan jika pasien tidak sadar perawat menjelaskan kepada keluarga.
5. Mengatur posisi pasien dengan posisi semi fowler.
6. Mendekatkan alat-alat kedekat pasien.
7. Perawat mencuci tangan, kemudian menggunakan gloves steril.
8. Melepaskan Ventilator dari ETT.

24
 9. Pemberian O2 8-10 L/mnt (dengan menggunakan T piece).
10. Observasi keadaan umum pasien.
11. Melepaskan gloves steril.
12. Merapikan pasien.
13. Merapikan alat-alat.
14. Perawat mencuci tangan dan mendokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
kecatatan keperawatan.
D. Unit Terkait
1. ICU/HCU
2. NICU/PICU

25
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

3.2 Saran
Kami menyarankan kepada pembaca agar makalah ini dapat dimengerti dan dipahami
dengan baik, sehingga kita dapat mengetahui tentang konsep dasar ventilator. Agar dapat
menjadi pedoman buat kita sebagai perawat yang professional dan mampu mencapai tujuan
yang diinginkan.

26