Form 1

Lampiran surat :
Nomor :
Tanggal :
DATA PONDOK PESANTREN

KABUPATEN/KOTA :
ALAMAT KYAI / PENGASUH JUMLAH SANTRI
JUMLAH
NO NAMA PONDOK PESANTREN NOMOR NSPP TIDAK KETERANGAN
DESA KECAMATAN KABUPATEN NAMA NO. HP USTADZ MUKIM
MUKIM
1
2
3
dst JUMLAH 0 0 0

……………., ….. September 2018

Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota
……………………………….

(nama lengkap)
NIP. …………………………
Keterangan :
Form dibuat dalam format EXCELL
 Form 2
Lampiran surat :
Nomor :
Tanggal :
DATA MADRASAH DINIYAH (MADIN)

KABUPATEN/KOTA : PURBALINGGA
ALAMAT KEPALA MADIN
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA MADIN NOMOR MSDT KETERANGAN
DESA KECAMATAN KABUPATEN NAMA NO. HP USTADZ SANTRI

1 Al-Mubasyir Kalikajar Kaligondang Purbalingga Sukardi Abdus Salam 085802334854 5 38

2
3
dst JUMLAH 5 38

Purbalingga, 07 September 2018

Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota
……………………………….

(nama lengkap)
NIP. …………………………
Keterangan :
Form dibuat dalam format EXCELL
 Form 3
Lampiran surat :
Nomor :
Tanggal :
DATA TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN (TPQ)

KABUPATEN/KOTA : PURBALINGGA
ALAMAT KEPALA TPQ
JUMLAH JUMLAH
NO NAMA TPQ NOMOR NSPQ KETERANGAN
DESA KECAMATAN KABUPATEN NAMA NO. HP USTADZ SANTRI

1 Al-Mubasyir Kalikajar Kaligondang Purbalingga Eti Supriyatiningsih 082135645810 4 53

2
3
dst JUMLAH 4 53

Purbalingga, 07 September 2018

Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota
……………………………….

(nama lengkap)
NIP. …………………………
Keterangan :
Form dibuat dalam format EXCELL
 Form 4
Lampiran surat :
Nomor :
Tanggal :
DATA KYAI/PENGASUH DAN USTADZ PONDOK PESANTREN

KABUPATEN/KOTA :
ALAMAT KYAI/PENGASUH/USTADZ PONPES
NO NAMA KYAI/PENGASUH/USTADZ NAMA KETERANGAN
DESA KECAMATAN KABUPATEN NSPP DESA KECAMATAN KABUPATEN
PONPES
1
2
3
dst JUMLAH

……………., ….. September 2018

Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota
……………………………….

(nama lengkap)
NIP. …………………………
Keterangan :
Form dibuat dalam format EXCELL
 Form 5
Lampiran surat :
Nomor :
Tanggal :
DATA USTADZ MADRASAH DINIYAH (MADIN)

KABUPATEN/KOTA : PURBALINGGA
ALAMAT USTADZ MADIN
NO NAMA USTADZ KETERANGAN
DESA KECAMATAN KABUPATEN NAMA MADIN NSDT DESA KECAMATAN KABUPATEN

1 Sukardi Abdus Salam Kalikajar Rt 03/07 Kaligondang Purbalingga Al-Mubasyir 412330304008 Kalikajar Kaligondang Purbalingga
2 Haryono Sidareja Kaligondang Purbalingga Al-Mubasyir 412330304008 Kalikajar Kaligondang Purbalingga
3 Amaliyah Kalikajar Rt 02/07 Kaligondang Purbalingga Al-Mubasyir 412330304008 Kalikajar Kaligondang Purbalingga
4 Sumkinah Kalikajar Rt 04/07 Kaligondang Purbalingga Al-Mubasyir 412330304008 Kalikajar Kaligondang Purbalingga
5 Eti Supriyatiningsih Kalikajar Rt 04/07 Kaligondang Purbalingga Al-Mubasyir 412330304008 Kalikajar Kaligondang Purbalingga

Purbalingga, 07 September 2018

Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota
……………………………….

(nama lengkap)
NIP. …………………………
Keterangan :
Form dibuat dalam format EXCELL
 Form 6
Lampiran surat :
Nomor :
Tanggal :
DATA USTADZ TAMAN PENDIDIKAN AL QUR'AN (TPQ)

KABUPATEN/KOTA : PURBALINGGA
ALAMAT USTADZ TPQ
NO NAMA USTADZ KETERANGAN
DESA KECAMATAN KABUPATEN NAMA TPQ NSPQ DESA KECAMATAN KABUPATEN

1 Eti Supriyatiningsih Kalikajar Rt 04/07 Kaligondang Purbalingga Al- Mubasyir Kalikajar Kaligondang Purbalingga
2 Erniyah Kalikajar Rt 04/07 Kaligondang Purbalingga Al- Mubasyir Kalikajar Kaligondang Purbalingga
3 Jamiah Kalikajar Rt 03/07 Kaligondang Purbalingga Al- Mubasyir Kalikajar Kaligondang Purbalingga
4 Aprilia Dwi Saputri Kalikajar Rt 02/07 Kaligondang Purbalingga Al- Mubasyir Kalikajar Kaligondang Purbalingga

Purbalingga , 07 September 2018

Kepala Kantor Kemenag Kabupaten/Kota
……………………………….

(nama lengkap)
NIP. …………………………
Keterangan :
Form dibuat dalam format EXCELL