FORMULIR PENJARINGAN KESEHATAN/PEMERIKSAAN BERKALA ANAK USIA SEKOLAH DAN BCG Tidak Ya

REMAJA Polio 1 Tidak Ya

PUSKESMAS SIMPANGTERITIP c. Usia 2 bulan
(Diisi oleh Guru/Pendamping dan Petugas Kesehatan) DPT – HB – Hib – 1 Tidak Ya
Polio 2 Tidak Ya
Nama Sekolah/Madrasah/Pondok Pesantern/Panti/LKSA/lapas/LPKA d. Usia 3 bulan
DPT – HB – Hib 2 Tidak Ya
: .....................................................................................
Polio 3 Tidak Ya
Alamat : ......................................................................... e. Usia 4 bulan
DPT – HB – Hib 3 Tidak Ya
I. IDENTITAS ANAK USIA SEKOLAH DAN REMAJA Polio 2 Tidak Ya
Nama : ...................................... Kelas : ................ f. Usia 9 bulan
Tanggal Lahir : ...................................... Umur : ................ Campak/MR Tidak Ya
Golongan Darah : ...................................... Jenis Laki-laki(L) g. Usia 18-24 bulan
Nama Orangtua/wali : ...................................... Kelamin Perempuan(Pr) DPT – HB – Hib Tidak Ya
Jenis Disabilitas Netral Campak Tidak Ya
Rungu h. Kelas 1 SD
Rungu Wicara Campak Tidak Ya
Grahita DT Tidak Ya
Daksa i. Kelas 2 SD
Autisme Td Tidak Ya
Ganda j. Kelas 5 SD
ADHD Td Tidak Ya
II. PEMERIKSAAN KESEHATAN DENGAN MENGGUNAKAN KUESIONER
A. Riwayat Kesehatan Anak C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Alergi Tidak Ya Sebutkan : Apakah orangtuamu dan keluarga lain menderita :
Pernah mengalami cidera Tidak Ya Sebutkan : a. Tuberkuiosis Tidak Ya
Riwayat kejang berulang Tidak Ya b. Diabetes Melitus Tidak Ya
Riwayat pingsan Tidak Ya c. Hepatitis/sakit kuning Tidak Ya
Riwayat tranfusi darah berulang Tidak Ya d. Asma/bengek Tidak Ya
Riwayat kelainan bawaan yang dimiliki Tidak Ya Sebutkan : e. Penyakit lainnya Tidak Ya
Riwayat penyakit lain Tidak Ya Sebutkan:
B. 0-24 Jam D. Perilaku Resiko
a. Hepatitis B 1. Apakah kamu Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah
b. Usia 1 bulan sarapan
 2. Apakah kamu Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah Dominasi Otak kiri Otak Kanan Otak Kiri Kanan
jajan disekolah Selalu Kadang-kadang Tidak Pernah Otak
3. Apakah orangtua Ada Tidak
/keluarga III. PEMERIKSAAN FISIK
ada yang merokok A. Pemerikaan Tanda-tanda Vital
4. Apakah kamu Ada Tidak Tekanan Darah : ...................... mm Hg
pernah merokok Denyut Nadi : ...................... / menit
5. Apakah orangtua/ Ada Tidak Frekuensi Pernapasan : ...................... / menit
keluarga ada yang Suhu : ...................... / 0C
minum minuman beralkhol Bising Jantung Tidak Ya
Bising Paru Tidak Ya
E. Kesehatan Reproduksi
Masalah Pubertas Tidak Ya B. Pemeriksaan Status Gizi
Resiko IMS Tidak Ya Berat Badan : ....................
Resiko Kekerasan Tidak Ya Tinggi Badan : ....................
Seksual Tidak Ya
Kategori StatusGizi
Khusus Anak Perempuan IMT (BB/TB2) : ...........
Gangguan Menstruasi Tidak Ya Sangat Kurus Normal Sangat
Kurus Gemuk Gemuk
F. Kesehatan Mental Emosional
Skor Kesulitan TBU (Stunting) Tidak Ya
Gejala Emosional (E) Normal Borderline Abnormal
Masalah perilaku (C) Normal Borderline Abnormal Tanda Klinis Anemia Tidak Ya
Hiperaktifitas (H) Normal Borderline Abnormal (conjungtiva/kelopak/mata bagian dalam
Masalah teman sebaya (P) Normal Borderline Abnormal bawah pucat, bibit, lidah, telapak tangan pucat)

Skor Kekuatan C. Pemeriksaan Kebersihan diri

Perilaku Prososial (Pr) Normal Borderline Abnormal Rambut Tidak Sehat(T) Sehat(S)
Kulit bercak keputihan, Tidak(T) Ya jika ya, apakah
G. Kesehatan Intelegensia Kemerahan/Kehitaman bercak putih
Modalitas Belajar mati rasa
Visual Optimal Cukup Optimal Belum Optimal Kulit bersisik Tidak(T) Ya(Y)
Audio Optimal Cukup Optimal Belum Optimal Kulit ada memar Tidak(T) Ya(Y)
Kriestetik Optimal Cukup Optimal Belum Optimal Kulit ada luka sayatan Tidak(T) Ya(Y)
 Kulit ada luka koreng Tidak(T) Ya(Y)
Kulit ada luka koreng yang Tidak(T) Ya(Y) Isi kotak Pada diagram gigi dengan simbol sesuai kondisi gigi

Sukar sembuh Gigi Gigi

Status Gigi
Kulit ada bekas suntikan Tidak(T) Ya(Y) Susu Tetap
Kuku Tidak Sehat Sehat A 0 Gigi tidak ada karies
B 1 Gigi dengan karies (Berlubang)
D. Pemeriksaan Kesehatan Pengelihatan C 2 Gigi ada tambalan dan karies
Mata Luar Normal Tidak Sehat D 3 Gigi ada tambalan tanpa karies
Tajam pengetlihatan Normal Kelainan Refraksi E 4 Gigi tanggal (hilang) disebabkan karies
Low vision Kacamata Tidak F 5 Gigi tanggal (hilang) karena sebab lain
Kebutaan Ya - 6 Gigi degan fissure sealant (pelapis gigi)
H 7 Protesa cekat / crown, abutment, veneer (gigi palsu)
Buta Warna Tidak(T) Ya(Y)
- 8 Gigi tidak tumbuh
E. Pemeriksaan Kesehatan Pendengaran
Diagram Gigi
Telinga Luar Sehat Infaksi Serumer
Tajam Pendengaran Normal Ada Gangguan:
I II
F. Pemeriksaan Kesehatan Gigi dan Mulut
Kesehatan Rongga Mulut
Celahbibir/langit-langit Tidak Ya 55 45 53 52 51 61 62 63 64 65
Luka pada sudut mulut Tidak Ya 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27
Sariawan Tidak Ya
Lidah Kotor Tidak Ya
Luka lainnya Tidak Ya

Kesehatan Gigi dan Gusi

47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37
Gigi berlubang/karies Tidak Ya
Gusi mudah berdarah Tidak Ya 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Gusi bengkak Tidak Ya
Gigi kotor (ada plak & Tidak Ya
Sisa plak) III
IV
Karang gigi Tidak Ya
Susunan gigi depan Tidak Ya
Tidak beratur
G. Bahan Edukasi dan Konseling IV. KESIMPULAN
Berikan tanda (V) pada hal-hal yang ingin kamu ketahui dibawah ini (boleh lebih dari satu,
meskipun kamu tidak mengalami masalahterkait hal-hal tersebut) :
 ( ) Berat Badan ( ) Aktifitas Fisik ( ) HIV/AIDS
 ( ) Tinggi Badan ( ) Menstruasi ( ) Stres
 ( ) Postur Tubuh ( ) Organ Seksual ( ) Kesulitan Belajar
 ( ) Diet/Makanan/Nafsu Makan ( ) Mastrubasi/Onani ( ) Sulit Konsentrasi
 ( ) Kulit (Rash/Jerawat) ( ) Mimpi Basah ( ) Cara Belajar Efektif
 ( ) Pendengaran ( ) Pubertas ( ) Sulit Tidur
 ( ) Pengelihatan ( ) Rokok ( ) Napza/Narkoba
 ( ) Mulut Dan Gigi ( ) Jiwa yang Sehat ( ) Jajanan Sehat
 ( ) Nyeri Saat Buang Air Kecil ( ) Menolak Bujukan Negatif ( ) Lainnya V. RUJUK Tidak Ya
Tanggal : ..............................
H. Pemakai Alat Bantu MENGETAHUI
Pengelihatan/Loupe Tidak (T) Ya(Y) Petugas Puskesmas Wali Kelas / Guru
Pendengaran Tidak (T) Ya(Y)
Kursi Roda Tidak (T) Ya(Y)
(.............................) (...............................)
Tongkak/Kurk Tidak (T) Ya(Y)
Kaki/tangan/protesa Tidak (T) Ya(Y) VI. `TINDAKAN LANJUT
Pemantau oleh Orang Tua / Guru
I. Pemeriksaan Kebugaran Jasmani (tulis tidak lanjut yang dilakukan oleh guru/pendamping dan / atau orang tua)
Jumlah Nilai
Klasifikasi tingkat Baik Sekali Cukup Kurang Sekali Orang Tua Wali Kelas / Guru
Kebugaran Jasmani
daya tahan
(...........................) (..............................)
Jantung-paru dengan single tes Baik Kurang Mendampingi anak usia sekolah dan remaja ke Puskesmas
Jika diperlukan rujukan Orang Tua Wali Kelas / Guru

Tanggal : ................................. (...........................) (..............................)