Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • Informed Choice Tempat Rujukan

    Diunggah oleh

    CICI
    2 tayangan1 halaman
    SWEDRTFGYHUJIKOLP;'

    Judul Asli

    357627015 Informed Choice Tempat Rujukan

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini
    SWEDRTFGYHUJIKOLP;'

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    2 tayangan1 halaman

    Informed Choice Tempat Rujukan

    Diunggah oleh

    CICI
    SWEDRTFGYHUJIKOLP;'

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOC, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 1

    PEMERINTAH KABUPATEN CIAMIS

    DINAS KESEHATAN
    PUSKESMAS SINDANGKASIH
    Jln. Raya Ancol I No. 79 Tlpn. (0265) 5303232 email: pkmsindangkasih@yahoo.co.id
    Kode Pos 46268

    LEMBAR PILIHAN TEMPAT RUJUKAN

    Saya yang bertanda tangan di bawah ini:


    Nama : ……………………………….................................................

    Umur :…………………………………………………………………….

    Alamat :…………………………………………………………………….

    DENGAN INI MENYATAKAN SETUJU untuk dilakukan rujukan terhadap *diri saya
    sendiri/istri/ suami/anak/ayah/ibu/ saudara/teman saya ,
    Nama : ……………………………….................................................

    Umur :…………………………………………………………………….

    Alamat :…………………………………………………………………….

    Ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjut :


     Rumah Sakit Umum Daerah Ciamis  Rumah Sakit Al- Arif Ciamis
     Rumah Sakit Jasa Kartini Tasikmalaya  Rumah Sakit Dadi Keluarga Ciamis
     Rumah Sakit TMC Tasikmalaya  Rumah Sakit Permata Bunda Tasikmalaya
     Rumah Sakit Umum Permata Bunda Ciamis  ……………………………………………………

    Petugas Sindangkasih ……………..


    Yang membuat pernyataan

    (………………………….) (……………………………..)
    *Coret yg tidak perlu

    Anda mungkin juga menyukai