PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN

FORMULIR REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DUREN TIGA

TAHUN 2018
A. RAWAT JALAN DAN UGD
No. Kode BRM Nama Formulir Yang Mengisi
1 RM.RJ.01 Formulir Pendaftaran Pasien Baru Rawat Diisi oleh keluarga
Jalan / UGD, meliputi : pasien
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Tanggal Lahir
d. Agama
e. Status Perkawinan
f. Pendidikan terakhir
g. Alamat sesuai KTP
h. Alamat yang bisa dihubungi
i. Nama suami/istri pasien
j. Nama ayah pasien
k. Nama ibu pasien
l. Klinik yang dituju
m. Bahasa sehari-hari
2 RM.RJ.02 Lembaran Poliklinik Diisi oleh perawat
3 RM.RJ.03 Asesmen Medis UGD Diisi oleh dokter
4 RM.RJ.04 Asesmen Awal Keperawatan UGD (hal 1) Diisi oleh perawat
Rencana Asuhan Keperawatan (hal 2)
Pemberian Obat/Infus/Tindakan (hal 3)
5 RM.RJ.05 A Asesmen Awal Medis Poliklinik Umum Diisi oleh dokter
6 RM.RJ.05 B Asesmen Awal Medis Poliklinik Syaraf Diisi oleh dokter
7 RM.RJ.05 C Asesmen Awal Medis Poliklinik Interne Diisi oleh dokter
8 RM.RJ.05 D Asesmen Awal Medis Poliklinik Anak Diisi oleh dokter
9 RM.RJ.05 E Asesmen Awal Medis Poliklinik Psikiatri Diisi oleh dokter dan
perawat
10 RM.RJ.05 F Asesmen Awal Medis Poliklinik Bedah Umum Diisi oleh dokter
11 RM.RJ.05 G Asesmen Awal Medis Poliklinik Bedah Syaraf Diisi oleh dokter
12 RM.RJ.05 H Asesmen Awal Medis Poliklinik Mata Diisi oleh dokter
13 RM.RJ.05 I Asesmen Awal Medis Poliklinik Rehab Medik Diisi oleh dokter
14 RM.RJ.06 A Asesmen Awal Keperawatan Poliklinik Diisi oleh perawat
15 RM.RJ.06 B Asesmen Awal Keperawatan Poliklinik Mata Diisi oleh perawat

B. RAWAT INAP
No. Kode BRM Nama Formulir Yang Mengisi
RM-001/RI Surat Pengantar Rawat Inap Diisi oleh dokter
RM-001b/RI General Consent / Persetujuan Umum Diisi oleh keluarga
Rawat Inap pasien (wali)
RM-001c/RI Ringkasan Masuk dan Keluar Rawat Inap Diisi oleh petugas
pendaftaran dan
dokter
RM-002/RI Resume Medis Pasien Pulang, meliputi : Diisi oleh dokter
a. Riwayat penyakit
b. Pemeriksaan Fisik
c. Penemuan Klinik
d. Diagnosa Utama
e. Tindakan/Prosedur/Operasi
f. Terapi /pengobatan selama perawatan
g. Kondisi saat pulang
h. Cara pulang
i. Anjuran/rencana/kontrol
j. Terapi pulang
No. Kode BRM Nama Formulir Yang Mengisi
RM-003/RI Formulir DPJP dan Case Manajer, meliputi:
a. Diagnosa medis a. Diisi oleh dokter
yang merawat
b. Status cara bayar b. Diberi Tanda “√”
oleh perawat
c. DPJP Utama c. Diisi oleh dokter
yang merawat
RM-004/RI Catatan Medis Awal Rawat Inap, meliputi: Diisi oleh DPJP/Case
a. Keluhan utama Manager
b. Riwayat penyakit sekarang
c. Riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit dalam keluarga
e. Riwayat pekerjaan
f. Riwayat sosial ekonomi
g. Riwayat kejiwaan
h. Pemeriksaan umum
i. Pemeriksaan penunjang
j. Diagnosis kerja
k. Pengobatan
l. Rencana tindakan
RM-004b/RI Catatan Medis Awal Rawat Inap Anak Diisi oleh dokter
ANAMNESA
a. Keluhan utama
b. Riwayat pribadi /sosiologi lingkungan
c. Riwayat pengobatan
d. Riwayat imunisasi
e. Riwayat persalinan
f. Riwayat nutrisi
g. Riwayat tumbuh kembang
h. Riwayat alergi
i. Riwayat operasi
j. Riwayat tranfusi
k. Penilaian nyeri
PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-Tanda Vital
b. Pemeriksaan umum

 Hasil pemeriksaan penunjang

 Diagnosis kerja/Diagnosa banding
 Rencana tata laksana medis

RM-005/RI Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Diisi oleh perawat

TANGGAL MASUK RUANG RAWAT
a. Alergi /reaksi
b. Alasan masuk rs
c. Riwayat kesehatan / pengobatan
d. Riwayat psikososial dan spiritual
e. Pemeriksaan fisik
f. Nutrisi
g. Resiko cedera jatuh
h. Status fungsional
i. Skala nyeri
j. Kebutuhan edukasi
k. Discharge planning
l. Daftar masalah keperawatan
No. Kode BRM Nama Formulir Yang Mengisi
RM-005b/RI Pengkajian Awal Keperawatan Rawat Inap Diisi oleh perawat
Anak
a. Data awal di isi oleh perawat
b. Riwayat kesehatan keperawatan
c. Kondisi psikologi
d. Status sosial ekonomi
e. Kebutuhan ekonomi dan edukasi
f. Skrining gizi anak
g. Penelian resiko jatuh pada pasien anak
h. Tingkat perkembangan saat ini (diisi
bila anak berusia 1bulan-5tahun)
i. Status fungsional anak
j. Skala nyeri
k. Discarge planning
l. Daftar masalah keperawatan
RM-006/RI Catatan Observasi Khusus dan Pengkajian Diisi oleh perawat
Nyeri
RM-006b/RI Skala Jatuh Morse (Morse Fall Scale) Diisi oleh perawat
FAKTOR RESIKO JATUH SKALA MORSE Diberi tanda “√”
RM-006c/RI Pengkajian Resiko Jatuh Pada Pasien Anak Diisi oleh perawat
(SKALA HUMPTY DUMPTY)
RM-006d/RI Pengkajian Dekubitus Diisi oleh perawat

RM-006e/RI Pengkajian Awal RRehabilitasi Medik Diisi oleh petugas

rehabilitasi medik
RM-006f/RI Skrinning Gizi Lanjut Diisi oleh Nutrisionis

RM-006g/RI Skrining Gizi Anak Lanjut Diisi oleh Nutrisionis

RM-006h/RI Penilaian Status Fungsional (Berdasarkan Diisi oleh perawat

Penilaian Barthelindex)
RM-006i/RI Asesmen Awal dan Ulang Pasien Terminal Diisi oleh perawat
dan Keluarganya
a. Gejala seperti mau muntah dan
kesulitan bernafas
b. Faktor-faktor yang meningkatkan dan
membangkitkan gejala fisik
c. Manajemen gejala saat ini dan respon
pasien
d. Orientasi spritual pasien dan keluarga
e. Urusan dan kebutuhan spritual pasien
dan keluarga seperti putus asa,
penderitaan, rasa bersalah atau
pengampunan
f. Status psikososial dan keluarga
g. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran
pelayanan bagi pasien, keluarga dan
pemberi pelayanan lain
h. Apakah ada kebutuhan akan alternatif
atau tingakat pelayanan lain
i. Faktor resiko bagi keluarga yang
ditinggalkan
No. Kode BRM Nama Formulir Yang Mengisi

RM-007a/RI Pengkajian Nyeri Komprehensif Diisi oleh perawat

LOKASI NYERI
RM-007b/RI Rencana Pemulangan Pasien (Discharge Diisi oleh dokter dan
Planning) perawat
RM-007c/RI Asuhan Gizi Diisi oleh ahli gizi

RM-008/RI Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Dapat diisi oleh

dokter, perawat,
nutrisionis,
fisioterapis,
apoteker, analis, dan
petugas khusus
lainnya
RM-009/RI Catatan Edukasi Terintegrasi Pasien / Dapat diisi oleh
Keluarga dokter, perawat,
nutrisionis, dll yang
memberikan edukasi
kepada pasien
RM-010/RI Hasil Pemeriksaan Diagnostik (Penunjang) Diisi oleh tenaga
kesehatan lainnya
(penunjang medis)
RM-011/RI Lembar Konsultasi (Antar Bagian)
RM-012/RI Rencana dan Tindakan Keperawatan Diisi oleh perawat
RM-013/RI Lembaran Observasi Harian Diisi oleh perawat
RM-014/RI Pemantauan Pemberian Cairan Diisi oleh perawat
RM-015/RI Daftar Pemberian Obat Diisi oleh perawat
RM-015b/RI Rekonsiliasi Obat Diisi oleh dokter dan
apoteker
RM-016/RI Formulir Surveilans HAIs Diisi oleh perawat
RM-017/RI Pemberian Informasi Tindakan Kedokteran Diisi oleh dokter
RM-017b/RI Pemberian Informasi Transfusi Darah Diisi oleh dokter
RM-017c/RI Pemberian Tindakan Anestesi / Sedasi Diisi oleh dokter
RM-017d/RI Persetujuan Tindakan Kedokteran Diisi oleh dokter
RM-017e/RI Persetujuan Tindakan Transfusi Darah Diisi oleh dokter
RM-017f/RI Persetujuan Tindakan Anestesi / Sedasi Diisi oleh dokter
RM-017g/RI Penolakan Tindakan Kedokteran Diisi oleh dokter
RM-017h/RI Penolakan Persetujuan Transfusi Darah Diisi oleh dokter
RM-017i/RI Penolakan Tindakan Anestesi / Sedasi Diisi oleh dokter
RM-017j/RI Edukasi Anestesi dan Sedasi
RM-018/RI Asuhan Keperawatan Peri Operatif Diisi oleh perawat
RM-018b/RI Status Sedasi Diisi oleh perawat
RM-018c/RI Check List Keselamatan Pasien di Kamar Diisi oleh perawat
Operasi
RM-018d/RI Laporan Medik dengan Lokal Anestesi Diisi oleh perawat
RM-019/RI Check List Persiapan Operasi Diisi oleh perawat
RM-019b/RI Laporan Pembedahan dengan Anestesi Diisi oleh dokter
Lokal
RM-019c/RI Laporan Operasi Diisi oleh dokter dan
perawat
RM-019d/RI Laporan Anestesi Diisi oleh dokter
RM-019e/RI Asesmen Pra Anestesi Diisi oleh dokter
No. Kode BRM Nama Formulir Yang Mengisi
RM-019f/RI Asesmen Pra Sedasi Diisi oleh dokter dan
perawat
RM-020/RI Formulir Transfer Antar Ruangan Diisi oleh dokter dan
perawat
RM-020b/RI Formulir Transfer ke Rumah Sakit Lain Diisi oleh dokter
RM-021/RI Formulir Keterangan Kematian Diisi oleh dokter
RM-022/RI Permintaan Pelayanan Kerohanian Diisi oleh perawat
RM-023/RI Penundaan Pelayanan Diisi oleh dokter
RM-023b/RI Persetujuan Permintaan Pendapat Lain Diisi oleh keluarga
(Second Opinion) pasien / wali
RM-023c/RI Formulir DO NOT RESUCITATE (JANGAN Diisi oleh doker
DILAKUKAN RESUSITASI)
RM-023d/RI Formulir Penyimpanan Barang Berharga Diisi oleh perawat
Milik Pasien dan saksi RS
RM-024/RI Formulir Rencana Kunjungan Ulang Diisi oleh dokter