FORMULIR PERUBAHAN NON PERTANGGUNGAN

PENTING :
1. Mohon diisi secara jelas dan lengkap dengan huruf cetak serta tandai dalam kotak jawaban yang sesuai. Jika
terjadi salah penulisan, tidak diperkenankan menggunakan type-x dan sejenisnya tetapi dicoret dan bubuhkan
tanda tangan Pemegang Polis tepat pada sisi kanan data yang dikoreksi.
2. Pemegang polis wajib memastikan bahwa data yang diisi sama dengan data pada Polis dan tanda tangan
sesuai dengan KTP / Kartu Identitas yang masih berlaku.

JENIS PERUBAHAN YANG DIAJUKAN

(isi dan beri Checklist / tanda (V) sesuai dengan perubahan yang diinginkan)

1 Perubahan Nomor Rekening 5 Perubahan Ejaan Nama Pemegang Polis/ Tertanggung

2 Perubahan Alamat KTP & Korespondensi 6 Perubahan Ejaan Nama Penerima Manfaat
3 Perubahan Tanda Tangan 7 Perubahan Penerima Manfaat Polis
4 Perubahan Cara Pembayaran Premi 8 Penggantian Pemegang Polis
9 Lain -Lain
INFORMASI UMUM POLIS
Harap diisi Lengkap untuk Informasi Umum Polis

Nomor Polis :

Nama Pemegang Polis :

Nama Tertanggung :

No. KTP / PASPOR :

Permit Number KITAS / KITAP

NPWP* (isi hanya angka saja)

*Disarankan diisi untuk mengantisipasi adanya perubahan peraturan perpajakan yang mungkin terjadi di kemudian hari

Alamat Sesuai KTP :

( KITAS / KITAP untuk WNA)

Kota : Kode Pos :

Propinsi :
No. Telepon : Rumah :______________________ HP :________________________________
(Isikan nomor HP. Korespondensi)

Kantor :______________________

Email :

1 PERUBAHAN NOMOR REKENING

Nama Bank :

Kantor Cabang Penerbitan Rekening :

Nomor Rekening :

CIF :

Nama Pemilik Rekening :

Formulir Perubahan Non Pertanggungan Halaman 1 dari 5

 2 PERUBAHAN ALAMAT KTP & ALAMAT KORESPONDENSI
Pemegang Polis Tertanggung
a. Nama Lengkap (sesuai KTP) :
(Untuk WNA Paspor & Kitas/Kitap)

b. Alamat saat ini : (untuk perubahan alamat Pemegang Polis jika alamat saat ini sesuai KTP langsung ke isian bagian c )

Kota Kode Pos

Propinsi
c. Alamat Korespondensi (jika berbeda dengan alamat saat ini)

Kota : Kode Pos

Propinsi :

3 PERUBAHAN TANDA TANGAN

TANDATANGAN LAMA TANDATANGAN TERKINI

Dengan ini, Saya menyatakan Tandatangan Saya telah berubah sejak : ______________________

4 PERUBAHAN CARA PEMBAYARAN PREMI

Periode pembayaran baru *) : Bulanan Kuartal Semester Tahunan Sekaligus

(dapat dilakukan saat Ulang Tahun polis untuk produk tertentu yang diperkenankan )
*) untuk Produk tertentu dengan pembayaran premi semula Bukan Sekaligus

5 PERUBAHAN EJAAN NAMA PEMEGANG POLIS/ TERTANGGUNG

Ejaan Nama Pemegang Polis berubah menjadi : ____________________________________________

Ejaan Nama Tertanggung berubah menjadi : ____________________________________________

Alasan Perubahan diatas (nomor 1 s.d 5) adalah :

Formulir Perubahan Non Pertanggungan Halaman 2 dari 5

 6 PERUBAHAN EJAAN NAMA PENERIMA MANFAAT POLIS
Ejaan Nama Penerima Manfaat berubah menjadi :
(Isi hanya Penerima manfaat yang mengalami perubahan dan sesuai Urutan dalam Polis)

EJAAN NAMA LAMA EJAAN NAMA BARU

7 PERUBAHAN PENERIMA MANFAAT POLIS

Penerima Manfaat Polis berubah menjadi :
(Isi semua Penerima manfaat sesuai Urutan yang diinginkan dalam Polis)
Nama Lengkap sesuai : KTP &KK Untuk WNI, Tanggal Lahir
No. L/P Tempat Lahir Hubungan dengan Tertanggung
Paspor & Kitas/Kitap Untuk WNA. DD/MM/YYYY
1
2
3
4
5
6
7

8 PENGGANTIAN PEMEGANG POLIS

1. Nama Pemegang Polis :
a. Nama Lengkap sesuai Identitas WNI : KTP &KK WNA : Paspor & Kitas/Kitap

b. No.KTP / PASPOR :
Permit Number KITAS / KITAP

c. Warga Negara :
d. Tempat Lahir : Tgl. Lahir : - -
e. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan f. Agama :
Tinggi : cm Berat : kg

g. Nama Ibu Kandung :

h. Pendidikan formal : SD SMP SMU D1/D3 S1 S2 S3

i. Nomor NPWP :

(alasan jika tidak memiliki NPWP) :

j. Status Pernikahan : Belum Menikah Duda/Janda Menikah Tgl. : - -

2. Pekerjaan (jelaskan tugas Anda dan bidang usaha)
a. Bidang Pekerjaan : b. Jabatan

c. Alamat Tempat Bekerja

Formulir Perubahan Non Pertanggungan Halaman 3 dari 5

 Kota / Kabupaten
Propinsi : Kode Pos :
d. No. Telp. : - No. HP 1 :
e. No. Fax : - No. HP 2 :
f. E-mail :
3. Alamat Lengkap :
a. Status tempat tinggal : Milik sendiri Sewa Lainnya : ……………………………..
b. Alamat sesuai KTP
(Kitas/Kitap Untuk WNA )

Kota / Kabupaten Kode Pos :

Propinsi
c. Alamat tinggal saat ini
(diisi jika berbeda dengan huruf 3.b)

Kota / Kabupaten Kode Pos :

Propinsi
d. No. Telp. Rumah - No. HP 1 :
e. No. Fax - No. HP 2 :
f. Apakah setuju apabila dihubungi melalui Handphone Ya : Tidak :
Jika terdapat hal yang perlu kami konfirmasikan, pukul berapa sebaiknya kami menghubungi Anda:
09.00 - 10.00 10.01 - 11.00 11.01 - 12.00 12.01 - 13.00 13.01 - 14.00 14.01 - 15.00 15.01 - 16.00
Penghasilan (Penghasilan kotor Per Bulan)
Mata uang : -
Sumber Dana ( Dapat diisi lebih dari 1 sumber dana) Hubungan dengan Tertanggung
Gaji Diri Sendiri
Bonus/Insentif/Komisi Suami/Istri
Usaha Orang Tua/Anak
Investasi ____________ Majikan/ Karyawan
Warisan Lainnya **)
Lainnya **) **) Sebutkan secara jelas

9 PERUBAHAN LAIN _LAIN

Nama Perubahan (sebutkan dengan jelas) :
DATA LAMA DATA BARU

Alasan Perubahan Diatas ( Nomor 6 s.d 9 ) adalah :

PERNYATAAN PEMEGANG POLIS (Harap dibaca dengan teliti sebelum menandatangani Formulir ini)
Dengan ini Saya / Kami menyatakan menyetujui bahwa :
1. Telah membaca, mengerti, menjawab serta mengisi semua pernyataan diatas dan jawaban pada Formulir Pengajuan Perubahan
Non Pertanggungan polis dengan sebenar-benarnya, lengkap, jujur dan sesuai keadaan yang sebenarnya.

Formulir Perubahan Non Pertanggungan Halaman 4 dari 5

2. Semua pernyataan dan jawaban di atas beserta lampiran perubahan polis merupakan dasar dan menjadi bagian tidak
terpisahkan dari Polis. Sehingga apabila pernyataan dan jawaban di atas beserta lampiran perubahan polis tidak benar, maka
Penanggung berhak membatalkan Polis sesuai dengan ketentuan dalam Polis.
3. Penanggung memiliki hak sepenuhnya untuk menyetujui atau menolak atas Formulir Pengajuan Perubahan Non
Pertanggungan dan meminta dokumen pendukung tambahan jika diperlukan. Perubahan yang diajukan akan berlaku apabila
telah disetujui oleh Penanggung.
4. Apabila terjadi perubahan (penggantian) atas Pemegang Polis maka Saya / Kami mengerti dan menyetujui bahwa seluruh hak
dan kewajiban atas Polis akan beralih kepada Pemegang Polis baru sejak tanggal disetujuinya perubahan polis oleh
penanggung.
5. Bersedia melakukan pemeriksaan kesehatan apabila diperlukan oleh Penanggung.
6. Segala akibat yang timbul sehubungan dengan perubahan polis termasuk jika terdapat perubahan manfaat dan nilai Polis
menjadi tanggung jawab Saya / Kami sepenuhnya, dan dengan ini Saya / Kami membebaskan Penanggung dari segala macam
tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapun dari pihak manapun termasuk dari Saya / Kami.

PERSYARATAN DAN KETENTUAN PERUBAHAN POLIS

I. Persyaratan Perubahan Non Pertanggungan yang harus diserahkan ke Kantor Jiwasraya :
1. Formulir Perubahan Non Pertanggungan asli.
2. Fotocopy kartu identitas diri Pemegang Polis yang masih berlaku (KTP untuk WNI, PASPOR dan KITAS/KITAP untuk WNA).
3. Dokumen Pendukung Lainnya sesuai Perubahan yang diinginkan *)
4. Dokumen Pendukung Lainnya jika diminta sebagai pelengkap
*) Persyaratan Tambahan Perubahan Rekening (1)
1. Copy Buku Tabungan Halaman Depan (tercantum nomor Rekening dan pemilik Rekening)
*) Persyaratan Tambahan Nomor : (3); (5) ; (6) dan (7)
1. Penetapan Pengadilan atau dokumen lain yang menunjukkan perubahan tandatangan atau ejaan nama atau Hubungan
Penerima manfaat dengan tertanggung (SIM/PASPOR/Ijazah /Surat keterangan beda nama dari Kelurahan setempat/dll. )
2. Fotocopy Kartu Keluarga (KK)
*) Persyaratan Tambahan Penggantian Pemegang Polis (8)
1. Fotokopi kartu identitas diri Pemegang Polis Baru yang berlaku (KTP Untuk WNI, PASPOR & KITAS/KITAP Untuk WNA ).
2. Fotokopi kartu identitas diri Pembayar Premi yang masih berlaku (KTP Untuk WNI, PASPOR & KITAS/KITAP Untuk
WNA. (jika berbeda dengan pemegang polis)
3. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
4. Fotokopi akta nikah, jika Pemegang Polis Baru merupakan suami/istri dari Tertanggung/Peserta yang sah secara hukum.
5. Fotokopi akta kelahiran, jika Pemegang Polis Baru merupakan orang tua/anak kandung dari Tertanggung yang sah secara hukum.
6. Fotokopi akta kematian Pemegang Polis Lama (apabila Pemegang Polis Lama meninggal dunia).
7. Surat Kuasa Bersama (penunjukan Pemegang polis Baru) para Ahliwaris jika pemegang polis lama telah Meninggal dunia
8. Surat Pengajuan dari Instansi / Perusahaan Jika Pemegang polis lama bukan perorangan
II. Ketentuan Perubahan polis :
1. Polis dalam status aktif (inforce), Polis asli Wajib dibawa untuk Perubahan nomor 4 s.d 8
2. Penerima Manfaat yang Baru mempunyai Keterikatan Asuransi terhadap Tertanggung/Peserta. (perubahan penerima manfaat polis)
3. Pemegang Polis Baru mempunyai Keterikatan Asuransi terhadap Tertanggung/Peserta Utama. (penggantian Pemegang polis)
4. Perubahan Cara Pembayaran Premi dapat Dilakukan saat ulang Tahun Polis (untuk Produk tertentu yang diperkenankan)
5. Ketentuan untuk Perubahan Pemegang Polis karena Pemegang Polis meninggal mengikuti Ketentuan Syarat Umum Polis.
6. Formulir yang diterima oleh Jiwasraya bersifat final dan akan digunakan sebagai dasar Pengajuan Perubahan Non Pertanggungan

PEMEGANG POLIS TIDAK DIBENARKAN UNTUK MENANDATANGANI FORMULIR KOSONG

Ditandatangani di , / /
Tgl Bln Thn

TANDA TANGAN :
PEMEGANG POLIS LAMA PEMEGANG POLIS BARU
Sesuai Surat Pengajuan Asuransi Jiwa (SPAJ)
atau Formulir Spesimen Tanda Tangan

MATERAI
Rp. 6000,00

( ) ( )
Nama lengkap Nama lengkap
(di isi hanya Jika ada penggantian Pemegang Polis )
Formulir Perubahan Non Pertanggungan Halaman 5 dari 5