No RM : .......................................................

RUMAH SAKIT UMUM "Darmayu" Nama pasien : ......................................................

JL. Dr. Sutomo No 44 Telp. (0352) 481320, 485999 Alamat : .......................................................
Fax (0352) 484258 Tanggal lahir : .............................Umur …............
PONOROGO

FORM A MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

IDENTIFIKASI / SKRINING PASIEN
Usia > 60 tahun Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri,
Pasien dengan fungsi kognitif rendah krisis keluarga, isu sosial, seperti terlantar,
Pasien dengan resiko tinggi tinggal sendiri, narkoba
Potensi komplain tinggi Sering masuk IGD, readmisi Rumah Sakit
Kasus penyakit kronis, katastropik, terminal Perkiraan asuhan dengan biaya tinggi
Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan Kemungkinan sistem pembiayaan yang
ADL (Activity Daily Living) yang tinggi kompleks, adanya masalah finansial
Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan Kasus yang melebihi lama rata-rata dirawat
medis Kasus yang identifikasi rencana pemulangannya
penting / beresiko atau yang membutuhkan
kontinuitas pelayanan
ASESMEN UNTUK MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN
1. Fisik, fungsional, kognitif, kekuatan / 7. Finansial
kemampuan kemandirian

8. Status asuransi

9. Riwayat pengguna obat alternatif

2. Riwayat kesehatan

10. Riwayat trauma, kekerasan

3. Perilaku Psiko-spiritual-sosio-kultural
11. Pemahaman tentang kesehatan

4. Kesehatan mental dan kognitif

5. Lingkungan dan tempat tinggal

12. Harapan hasil asuhan, kemampuan untuk

6. Tersedianya dukungan keluarga, kemampuan menerima perubahan
merawat dari pemberi asuhan

13. Aspek Legal

 IDENTIFIKASI MASALAH-RESIKO-KESEMPATAN

PERENCANAAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

Tgl ………………………………… Jam : ……………..

Manajer Pelayanan Pasien

(…………………….……....….)
 No RM : .......................................................
RUMAH SAKIT UMUM "Darmayu" Nama pasien : ......................................................
JL. Dr. Sutomo No 44 Telp. (0352) 481320, 485999 Alamat : .......................................................
Fax (0352) 484258 Tanggal lahir : .............................Umur …............
PONOROGO

FORM B MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN

Keterangan Item :
A. Pelaksanaan Rencana Manajemen Pelayanan Pasien
B. Monitoring
C. Fasilitas, koordinasi, komunikasi, Kolaborasi
D. Advokasi
E. Hasil Pelayanan
F. Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien
Tanggal & Jam Item Catatan Nama & Paraf