DATA INDUK PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN (PTK)

SMK NEGERI 1 LHOKNGA

No Urut : …………

IDENTITAS PRIBADI
Nama : Pas Photo
3x4
Jenis Kelamin :
Cap tiga jari
Tempat, Tanggal lahir : kiri
Status Kepegawaian :
NIP / NUPTK :
No.Karpeg/ No.Karsu :
Agama :
Jumlah Bersaudara :.................... Orang, Pria .................... Orang,
Wanita ............... Orang
Orang Yang Bersangkutan Anak ke ....................
Susunan Keluarga :

No Nama Tempat, Tanggal lahir Pekerjaan Keterangan

Ayah :
Ibu :

Status Perkawinan : Kawin / Belum Kawin / Duda / Janda *)

Suami / Istri :

No Nama Suami / Istri Tanggal lahir Tanggal Perkawinan Keterangan

Anak :

a.k Nama ibu /

No Nama Anak a.t Tempat & Tanggal lahir
ayah
a.a

SMK Negeri 1 Lhoknga

KETERANGAN TEMPAT TINGGAL
Alamat Rumah :
Jarak ke sekolah: ______ KM
Status rumah :
Nomor Telepon/HP :

KETERANGAN JASMANI
Berat badan :
Tinggi Badan :
Golongan Darah :
Penyakit berat pernah diderita :

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No Jenjang Pendidikan Fakultas / Jurusan Tamat Tahun

KURSUS, PELATIHAN, PENATARAN. TRAINING

Lamanya
No Jenis dan Tempat Tingkat Ket.
Tahun Bulan Hari

RIWAYAT PEKERJAAN
No Jenis Pekerjaan Tahun Keterangan

MATA PELAJARAN YANG PERNAH DIAJARKAN

No Mata Pelajaran Jenis Sekolah Kelas Tahun

KEGIATAN ORGANISASI / KEMASYARAKATAN

No Nama Organisasi Jabatan Tahun

SMK Negeri 1 Lhoknga

LAIN – LAIN
TMT di Sekolah ini :
Meningggalkan sekolah ini :
Alasan Meninggalkan **) : a. Pindah Tugas ke
b. Mengundurkan diri
c.

______________, ________________
Mengetahui,
Kepala SMK Negeri 1 Lhoknga Guru/Pegawai ybs,

( ______________________ ) ( ______________________ )
NIP. NIP.
*) : Coret yang tidak perlu
**) :Pilih salah satu

SMK Negeri 1 Lhoknga