Anda di halaman 1dari 1

LAMPIRAN A-5

UNTUK YANG BERSANGKUTAN

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


NO. 470 / 34 / 406.07.2002 / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini


menerangkan bahwa :
Nama : KANDA TIRTORINO ACHMADI
Kelamin : Laki - Laki
Alamat : RT.23 RW.03 Ds. Bogoran
Umur : 12 Tahun
Telah meninggal dunia pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 27 Juli 2019
Di : RSUD Dr. Iskak Tulungagung
Disebabkan karena :
Mengalami Kecelakaan Sepeda Motor
Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang
sebenarnya.

Bogoran, 19 - 09 - 2019
a.n. Kepala Desa Bogoran
Sekretaris Desa

ACH. ZAINUDIN MUSTOFA