menerangkan bahwa : Nama : KANDA TIRTORINO ACHMADI Kelamin : Laki - Laki Alamat : RT.23 RW.03 Ds. Bogoran Umur : 12 Tahun Telah meninggal dunia pada : Hari : Sabtu Tanggal : 27 Juli 2019 Di : RSUD Dr. Iskak Tulungagung Disebabkan karena : Mengalami Kecelakaan Sepeda Motor Surat keterangan ini dibuat atas dasar yang sebenarnya.
Bogoran, 19 - 09 - 2019 a.n. Kepala Desa Bogoran Sekretaris Desa