Anda di halaman 1dari 11

KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)

“TIRTO LESTARI”
DESA BOGORAN KECAMATAN KAMPAK KABUPATEN TRENGGALEK
Sekretariat : RT.16 RW.10 Dsn. Gambar Desa Bogoran

Trenggalek, 6 Mei 2015


Nomor : 01/Pokmas.TL/V/2015 Kepada,
Sifat : Penting Yth. Gubernur Jawa Timur
Lampiran : 1 (satu) Berkas di-
Perihal : Permohonan Hibah SURABAYA

Sehubungan dengan upaya percepatan pembangunan dan pelaksanaan tugas-


tugas pemerintahan di Provinsi / Kota / Desa di Wilayah Desa Bogoran dan dalam
rangka menunjang kegiatan Lembaga / Organisasi / Pemerintahan desa , kami
mengharap kiranya dapat diberikan bantuan dalam bentuk hibah berupa
pembangunan sumur bor air bersih, sehingga pelaksanaan tugas dan fungsi kami
dapat berjalan secara optimal serta berperan aktif dalam percepatan pembangunan
daerah dan pelaksanaan tugas-tugas pemerintahan di daerah.
Hibah dimaksud akan dipergunakan untuk kegiatan :
1. Pemenuhan kebutuhan pokok masyarakat akan air bersih baik sebagai air
minum, mandi, cuci, ternak, dll.
2. Didistribusikan kepada masyarakat desa yang lain apabila debit air yang didapat
mencukupi.
Berkaitan dengan hal tersebut, kami mengharapkan kiranya berkenan untuk
dapat membantu kami dalam bentuk pemberian hibah pembangunan sumur bor air
bersih. Sebagai bahan pertimbangan Bapak, kami sampaikan proposal permohonan
hibah dimaksud beserta lampirannya.
Demikian permohonan kami, atas perkenan dan bantuan Bapak diucapkan
terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Pokmas “Tirto Lestari”

SUWITO
PROPOSAL
PERMOHONAN HIBAH
BANTUAN SARANA PEMBANGUNAN SUMUR BOR AIR BERSIH

DI DESA : BOGORAN
KECAMATAN : KAMPAK
KABUPATEN : TRENGGALEK

A. PENDAHULUAN
Bahwa air merupakan kebutuhan pokok dalam kehidupan manusia dan hewan yang harus
dicukupi keberadaannya baik kualitas ataupun kuantitasnya. Di Desa Bogoran Kecamatan
Kampak Kabupaten Trenggalek tidak terdapat titik sumber air,berupa mata air yang bisa
dimanfaatkan oleh masyarakat,begitu juga air tanah dangkal sulit untuk didapatkan, sehingga
tidak sedikit masyarakat memanfaatkan air hujan untuk mencukupi kebutuhan sehari-hari atau
mengambil air dari mata air yang jauh yang banyak memerlukan waktu dan tenaga. Karena air
merupakan kebutuhan yang sangat penting bagi kehidupan masyarakat, maka sebagai upaya
untuk terpenuhinya kebutuhan pokok masyarakat dimaksud untuk keperluan air minum, mandi,
membersihkan pakaian / mencuci, kebutuhan ternak, dll, maka diperlukan upaya untuk
memperoleh air dengan pembuatan tandon air dan sumur bor dalam yang memerlukan teknik
dan biaya yang khusus.
Sementara potensi sumber daya alam dan ketersediaan air bersih di muka bumi ini tidak
merata dan bahkan menurun sebagai akibat rusaknya daerah- daerah resapan dan konservasi,
diperlukan langkah-langkah penghematan dan pelestarian air. Karena keadaan tersebut,
seringkali kita lihat dan kita dengar bahwa diberbagai daerah sering terjadi kekeringan /
kekurangan air, yang segera membutuhkan peningkatan sarana dan prasarana air terutama air
bersih.
Pada hakekatnya pembangunan prasarana dan sarana air bersih bertujuan untuk memenuhi
kebutuhan pokok air bersih bagi masyarakat dan hewan secara memadai dan berkesinambungan
baik dalam hal kuantitas, kualitas dan kontinuitas, sehingga diharapkan dapat meningkatkan
taraf kesehatan dan kualitas hidup bagi masyarakat. Mengingat begitu besar manfaat air bagi
kehidupan masyarakat di Di Desa Bogoran Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek maka
kami mohon kepada Bapak Gubernur Provinsi Jawa Timur untuk ikut meringankan beban
masyarakat dengan memberikan bantuan pengadaan sarana dan prasarana air bersih berupa
Sumur Bor Air Bersih, bagi masyarakat yang sering mengalami kesulitan air bersih terutama
pada musim kemarau.
Maksud dari pada pembangunan prasarana air bersih adalah untuk memperoleh potensi air
tanah yang ada di Di Desa Bogoran Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek dengan tujuan
untuk meningkatkan taraf hidup masyarakat dan mendorong pertumbuhan ekonomi rakyat
secara mikro.
Perlu kami sampaikan bahwa di sekitar lokasi yang kami mohonkan diadakan pembuatan
sumur pernah dilakukan penelitian yang dilakukan oleh Badan Geoligi Bandung dan dinyatakan
bahwa debit air memenuhi untuk pembangunan sumur bor.
B. RENCANA PEMANFAATAN HIBAH
Maksud dari proposal ini adalah untuk mendapatkan bantuan dari Pemerintah Provinsi
Jawa Timur berupa pembangunan sumur bor air bersih pada daerah yang sering mengalami
kesulitan air di sebagian wilayah di Kabupaten Man Ap MSN Adapun tujuan dari
pembangunan / pembuatan sumur bor ini adalah untuk mendapatkan air dari potensi air tanah
yang ada di desa kawanan guna memenuhi kebutuhan akan air bersih masyarakat dan
diharapkan dapat memberikan pemikiran serta masukan berkelanjutan dalam rangka
peningkatan kebutuhan air bersih dan derajat kesehatan masyarakat di lingkungan wilayah Desa
Bogoran Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek.
Dapat kami sampaikan bahwa Di Desa Bogoran Kecamatan Kampak Kabupaten
Trenggalek merupakan salah satu Desa yang prioritas sangat memerlukan bantuan
pembangunan sumur bor air bersih. Secara administratif luas wilayah Desa Bogoran adalah 971
ha dengan jumlah penduduk 1.777 KK, dengan batas-batas administrasi Desa yaitu di :
 Sebelah utara : Desa Bendoagung dan Desa Timahan
 Sebelah barat : Desa Pringapus
 Sebelah timur : Desa Bendoagung
 Sebelah selatan : Desa Karangrejo dan Desa Ngadimulyo
Secara statistik di Desa Bogoran mata pencaharian penduduk terdiri dari :
 Petani : 60 %
 Nelayan : 00 %
 Pedagang : 10 %
 Swasta : 30 %
Ditengah-tengah keterbatasan kemampuan masyarakat Desa Bogoran untuk mengatasi
permasalahan kesulitan air bersih, maka kami Kepala Desa Bogoran bermaksud mengajukan
proposal ini kepada Bapak Gubernur Jawa Timur sebagai upaya untuk penyelesaian
permasalahan air yang sering dialami oleh warga Desa Bogoran yang selama ini kerap kali
muncul.

C. WAKTU DAN LOKASI HIBAH


Untuk mewujudkan suatu keinginan akan tersedianya air bersih pada masyarakat secara
kontinuitas maka diharapkan adanya pembangunan sumur bor air bersih di wilayah desa
Bogoran dan kami sangat mengharapkan bantuan pembangunan sumur bor air bersih tersebut
dapat dilaksanakan pada Tahun 2015 dan untuk penentuan lokasi wilayah pembangunan kami
usulkan berada di Desa Bogoran Kecamatan Kampak dengan peta lokasi terlampir Selanjutnya
hasil pembangunan sumur bor air bersih dimaksud nantinya akan kami lakukan perawatan dan
kami manfaatkan sebesar-besarnya bagi segenap warga Desa Bogoran Kecamatan Kampak.

D. NILAI HIBAH
Pembangunan sumur bor air bersih yang kami usulkan di Desa Bogoran Kecamatan Kampak
Kabupaten Trenggalek sebanyak 1 (satu) unit beserta bak penampung air serta kelengkapannya.

E. LAMPIRAN PENUNJANG
Demikian proposal pengajuan bantuan pembangunan sumur bor air bersih di Desa Bogoran
Kecamatan Kampak dibuat untuk dapatnya dipertimbangkan dan besar harapan kami untuk
mendapatkan perhatian dan arahan serta bimbingan dari semua pihak agar kegiatan ini dapat
berjalan secara seksama, sehingga dapat berdayaguna dan berhasilguna untuk meningkatkan
taraf hidup masyarakat khususnya masyarakat di Desa Bogoran Kecamatan Kampak Kabupaten
Trenggalek dan atas bantuannya kami sampaikan banyak terima kasih.

a.n. Kepala Desa Bogoran Bogoran, 6 Mei 2015


Plt. Sekretaris Desa Ketua

ACH. ZAINUDIN MUSTOFA SUWITO

Mengetahui
Camat Kampak

___________________
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“TIRTO LESTARI”
DESA BOGORAN KECAMATAN KAMPAK KABUPATEN TRENGGALEK
Sekretariat : RT.16 RW.10 Dsn. Gambar Desa Bogoran

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA DANA HIBAH TERUS MENERUS

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUWITO
No. NIK : 3503070605620003
Alamat : RT.13 RW.08 Dusun Gambar Desa Bogoran
Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek
Jabatan : Ketua Pokmas Tirto Lestari

Yang bertindak untuk dan atasnama :


Kelompok Masyarakat/Pokmas : Tirto Lestari
Alamat Pokmas : RT.16 RW.10 Dusun Gambar Desa Bogoran
Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :


Kelompok Masyarakat (Pokmas) Tirto Lestari belum pernah menerima Bantuan Dana Hibah dari
APBD Propinsi Jawa Timur Secara Terus menerus.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 6 Mei 2015


Kelompok Masyarakat (POKMAS)
TIRTO LESTARI

SUWITO
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“TIRTO LESTARI”
DESA BOGORAN KECAMATAN KAMPAK KABUPATEN TRENGGALEK
Sekretariat : RT.16 RW.10 Dsn. Gambar Desa Bogoran

SURAT PERNYATAAN
LOKASI TIDAK BERSENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUWITO
No. NIK : 3503070605620003
Alamat : RT.13 RW.08 Dusun Gambar Desa Bogoran
Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek
Jabatan : Ketua Pokmas Tirto Lestari

Yang bertindak untuk dan atasnama :


Kelompok Masyarakat/Pokmas : Tirto Lestari
Alamat Pokmas : RT.16 RW.10 Dusun Gambar Desa Bogoran
Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :


Lokasi yang rencananya akan digunakan/lokasi yang diajukan untuk bantuan hibah dari Propinsi
Jawa Timur adalah tanah yang tidak sedang dalam sengketa baik sekarang maupun dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 6 Mei 2015


Kelompok Masyarakat (POKMAS)
TIRTO LESTARI

SUWITO
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“TIRTO LESTARI”
DESA BOGORAN KECAMATAN KAMPAK KABUPATEN TRENGGALEK
Sekretariat : RT.16 RW.10 Dsn. Gambar Desa Bogoran

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENERIMA DANA HIBAH TAHUN 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : SUWITO
No. NIK : 3503070605620003
Alamat : RT.13 RW.08 Dusun Gambar Desa Bogoran
Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek
Jabatan : Ketua Pokmas Tirto Lestari

Yang bertindak untuk dan atasnama :


Kelompok Masyarakat/Pokmas : Tirto Lestari
Alamat Pokmas : RT.16 RW.10 Dusun Gambar Desa Bogoran
Kecamatan Kampak Kabupaten Trenggalek

Dengan ini menyatakan sebenarnya bahwa :


Kelompok Masyarakat (Pokmas) Tirto Lestari belum pernah menerima Bantuan Dana Hibah dari
APBD Propinsi Jawa Timur di Tahun 2015.

Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Trenggalek, 6 Mei 2015


Kelompok Masyarakat (POKMAS)
TIRTO LESTARI

SUWITO
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS)
“TIRTO LESTARI”
DESA BOGORAN KECAMATAN KAMPAK KABUPATEN TRENGGALEK
Sekretariat : RT.16 RW.10 Dsn. Gambar Desa Bogoran

SUSUNAN PENGURUS
KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) TIRTO LESTARI
DESA BOGORAN KECAMATAN KAMPAK KABUPATEN TRENGGALEK

Ketua : SUWITO
Sekretaris : SUPARMAN
Bendahara : EKO NURHADI
Anggota :
1. MISNI
2. SAJI
3. DIMUN
4. SUKRO
5. SUNARTO
6. WARJIANTO
7. TUMIJAN
8. TARLAN
9. REBO
10.RUSUH

a.n. Kepala Desa Bogoran Bogoran, 6 Mei 2015


Plt. Sekretaris Desa Ketua

ACH. ZAINUDIN MUSTOFA SUWITO


PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK
KECAMATAN KAMPAK
DESA BOGORAN
Jl. Mliwis Putih No.27 Telp. 0355-631119
KAMPAK 66373

SURAT KETERANGAN DOMISILI


NOMOR : 470/231/406.054.02/2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : ACH. ZAINUDIN MUSTOFA
Jabatan : Plt. Sekretaris Desa Bogoran
Alamat : RT.01 RW.01 Desa Bogoran Kecamatan Kampak
Kabupaten Trenggalek

Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :


Nama Pokmas : TIRTO LESTARI
Alamat : RT.16 RW.10 Desa Bogoran Kecamatan Kampak
Kabupaten Trenggalek

Kelompok Masyarakat (Pokmas) tersebut benar-benar berdomisili di :


RT/RW : 16/10
Dusun : Gambar
Desa : Bogoran
Kecamatan : Kampak
Kabupaten : Trenggalek

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan


sebagaimana mestinya.

Bogoran, 04 Mei 2015

a.n. Kepala Desa Bogoran


Plt. Sekretaris Desa

ACH. ZAINUDIN MUSTOFA


Lokasi
kegiatanlo