LAPORAN KEGIATAN HARIAN

BULAN AGUSTUS TAHUN 2018

HERMIN AWUSI,AL.SKM.M.Kes
NIP 19600917 198302 2 003

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA PALU

PROVINSI SULAWESI TENGAH
TAHUN 2018
 LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Fitri Yanti / Nip. 19780404 201604 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :
No Waktu Uraian Pekerjaan Ket
Jam..s/d jam..
DINAS MALAM
06.00  Mengisi Absen / Finger Print datang
.  Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
.  Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack pasien.
.  Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang diketahui
. kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel label nama dan
. diit pasien pada alat makan.
.  Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan daftar
. makanan pasien.
.  Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan alat
. makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
.  Menyiapkan alat makan pasien dinas pagi
.  Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
.  Melapor ke penanggung jawab malam untuk pulang
09.00
 Finger Print pulang

Menyetujui
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Fitri Yanti

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19780404 201604 2 001
 LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Fitri Yanti / Nip. 19780404 201604 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI
07.30  Mengisi Absen / Finger Print datang
.  Brefing di ruangan
.  Mengumpul dan membawa laken Mawar yang kotor ke bagian
. Instalasi Laundry
.  Mengambil laken Mawar yang bersih dari bagian Instalasi
. Laundry
.  Menyiapkan laken bersih untuk pasien
.  Membersihkan ruangan dan meja perawat
.  Membersihkan meja – meja dan tempat tidur pasien
.  Mengatur dan merapikan semua alat – alat yang digunakan
. untuk pasien
.  Mencuci handuk – handuk dan waslap pasien
.
 Menganfra barang – barang diapotik, perlengkapan dan sanitasi
.
 Menjaga dan memelihara kebersihan ruangan Mawar
.
 Melaksanakan kegiatan tambahan lainnya
.
 Membuat laporan kegiatan
.
 Finger Print pulang
14.00

Menyetujui ,
Ka Instalasi Gizi Yang Membuat Laporan
RSUD Undata Palu

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Fitri Yanti

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19780404 201604 2 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Fitri Yanti / Nip. 19780404 201604 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50
2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30
3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 198302 2 003
Nama : Meti Kawulanan Marentek / NIP. 19610307 200701 004
Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PEKARYA)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nama : Nur Aeni / NIP. 19791202 200801 2 021

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PEKARYA)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Afniaty U Nantji, Amd / Nip: 19841124201001 2 008

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS SORE
13.30 – selesai  Mengisi daftar hadir / Finger Print datang
14.00 – 15.00  Melakukan pengawasan terhadap pengolahan bahan makanan
pasien dan pegawai
15.00 – 16.30  Melakukan distribusi snack pasien .
16.30 - 17.00  Mencatat dan menghitung buku daftar permintaan bahan
makanan pasien
17.00 18.30  Melakukan pengawasan dan distribusi makanan pasien dan
pegawai
18.30 – 20.00  Menulis dan membuat buku laporan harian
 Menulis dan membuat buku kontrole PDM dan supir.
 Mengontrol kebersihan ruangan
 Melakukan oforan alat dan bahan nakanan pasien dan pegawai
 malam
21.00  Mengisi daftar hadir / Finger Print pulang

Menyetujui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Afniaty U Nantji, Amd

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip: 19841124201001 2 008

Mengetahui,
Ka. Sie Pengendalian Mutu dan Penunjang Medik
RSUD Undata Palu

Bahria Ridwan,SKM.,S.Ft.,M.AP
NIP. 19690517 199503 2 002

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Afniaty U Nantji, Amd / Nip: 19841124201001 2 008

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI
1 07.45 – selesai  Mengisi daftar hadir / Finger Print datang
2 08.15 - 08.30  Mengontrol kebersihan ruangan gizi
3 08.30 – 11.30  Melakukan proses asuhan gizi pasien yang meliputi :
a. Melakukan visite bersama dengan tim kesehatan
lainnya
b. Membuat daftar permintaan diet pasien
c. Melakukan ckrining gizi pasien
d. Melakukan assesment gizi (pengkajian data dietery,
antropometri, laboratorium dan fisik klinis pasien)
e. Melakukan diagnosis gizi
f. Melakukan monitoring & evaluasi hasil asuhan gizi
 g. Membantu proses distribusi makanan pasien
4 11.30 – 12.30  Mengontrol kebersihan ruangan gizi
5 12.30 – 13.30  Melaksanakan brefing
6 13.30 – selesai  Mengisi daftar hadir / Finger Print pulang

Menyetujui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Afniaty U Nantji, Amd

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip: 19841124201001 2 008

Mengetahui,
Ka. Sie Pengendalian Mutu dan Penunjang Medik
RSUD Undata Palu

Bahria Ridwan,SKM.,S.Ft.,M.AP
NIP. 19690517 199503 2 002

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Afniaty U Nantji, Amd / Nip: 19841124201001 2 008

Jabatan : Nutrisionis Pelaksana Lanjutan
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 81 40.5

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 81 24.3

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 81 16.2

81
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
 1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes

NIP: 19600917 198302 2 003

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Arianti / 19840505 200904 2 016

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Ket

Jam..s/d jam..
DINAS MALAM & PAGI
06.00  Mengisi Absen / Finger Print datang
.  Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
.  Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack pasien.
.  Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang diketahui
. kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel label nama dan diit
. pasien pada alat makan.
.  Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan daftar
. makanan pasien.
.  Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan alat
. makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
.  Menyiapkan alat makan pasien dinas pagi
.  Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang diketahui
 . kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel label nama dan diit
. pasien pada alat makan.
.  Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan daftar
. makanan pasien.
.  Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan alat
. makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
.  Menyiapkan alat makan pasien dinas Sore
.  Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
.  Melapor ke penanggung jawab malam untuk pulang
.  Finger Print pulang
14.00

Menyetujui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Arianti

NIP: 19600917 198302 2 003 NIP. 19840505 200904 2 016

Mengetahui,
Ka. Sie Pengendalian Mutu dan Penunjang Medik
RSUD Undata Palu

Bahria Ridwan,SKM.,S.Ft.,M.AP
NIP. 19690517 199503 2 002

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS SORE
13.30  Mengisi Absen / Finger Print datang
.  Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
.  Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
. pasien.
.  Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
. diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
. label nama dan diit pasien pada alat makan.
.  Mengambil dan menyalurkan snack pasien
.  Mengambil dan menyalurkan makanan pasien dan pegawai
. berdasarkan daftar makanan pasien.
.  Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
. alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
.  Menyiapkan alat makan pasien dinas malam
.  Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
.
 Melapor ke penanggung jawab sore untuk pulang
21.00
 Finger Print pulang
 LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : MUZRIAH / 19790413 201001 2 004

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :
No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan
Jam..s/d jam..
DINAS SORE
13.30  Mengisi Absen / Finger Print datang
.  Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
.  Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
. pasien.
.  Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
. diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
. label nama dan diit pasien pada alat makan.
.  Mengambil dan menyalurkan snack pasien
.  Mengambil dan menyalurkan makanan pasien dan pegawai
. berdasarkan daftar makanan pasien.
.  Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
. alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
.  Menyiapkan alat makan pasien dinas malam
.  Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
.
 Melapor ke penanggung jawab sore untuk pulang
21.00
 Finger Print pulang

Menyetujui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Muzriah

NIP: 19600917 198302 2 003 NIP. 19790413 201001 2 004

Mengetahui,
Ka. Sie Pengendalian Mutu dan Penunjang Medik
RSUD Undata Palu

Bahria Ridwan,SKM.,S.Ft.,M.AP
NIP. 19690517 199503 2 002

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI
07.30  Mengisi Absen / Finger Print datang
.  Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
  Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan snack pasien dan pegawai
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan
daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas sore
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab pagi untuk pulang
 Finger Print pulang

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Arianti / 19840505 200904 2 016

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50
2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30
3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4
 Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

No Waktu Uraian Pekerjaan Ket

Jam..s/d jam..
DINAS MALAM & PAGI
06.00  Mengisi Absen / Finger Print datang
.  Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
.  Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack pasien.
.  Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang diketahui
. kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel label nama dan diit
. pasien pada alat makan.
.  Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan daftar
. makanan pasien.
.  Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan alat
. makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
.  Menyiapkan alat makan pasien dinas pagi
.  Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang diketahui
. kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel label nama dan diit
. pasien pada alat makan.
.  Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan daftar
. makanan pasien.
.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan alat
.
makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas Sore
.
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
.
 Melapor ke penanggung jawab malam untuk pulang
.
14.00
  Finger Print pulang

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS SORE
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
 Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan snack pasien
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien dan pegawai
berdasarkan daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas malam
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab sore untuk pulang
 Finger Print pulang

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS MALAM
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
 Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan
daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas pagi
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab malam untuk pulang
 Finger Print pulang
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Wirlawati / Nip. 19660519 2007 2 010

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PEKARYA)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Brefing di ruangan
 Mengumpul dan membawa laken dahlia yang kotor ke bagian
Instalasi Laundry
 Mengambil laken dahlia yang bersih dari bagian Instalasi
Laundry
 Menyiapkan laken bersih untuk pasien
 Membersihkan ruangan dan meja perawat
 Membersihkan meja – meja dan tempat tidur pasien
 Mengatur dan merapikan semua alat – alat yang digunakan
untuk pasien
 Mencuci handuk – handuk dan waslap pasien
 Menganfra barang – barang diapotik, perlengkapan dan sanitasi
 Menjaga dan memelihara kebersihan ruangan dahlia
 Membuat laporan kegiatan
 Finger Print pulang

Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi Yang Membuat Laporan
RSUD Undata Palu

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Wirlawati

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19660519 2007 2 010
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : WIRLAWATI / Nip. 19660519 2007 2 010

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pekarya)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 80 40

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 80 24

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 81 16.2

80.2
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes

NIP: 19600917 198302 2 003
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Meti Marentek / Nip. 19610307 200701 004

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pekarya)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membersihkan ruangan
 Mengatur dan merapikan cairan infus pasien
 Merapikan tempat tidur pasien
 Membersihkan meja kantor
 Mencuci tangan dengan cara steril
 Mengambil laken bersih
 Mengambil kasa steril
 Ambil blangko untuk status
 Memasang e care di setiap tempat
 Istirahat
 Merapikan kembali ruangan
 Mencuci lap tangan dokter
 Membuat laporan kegiatan
 Finger Print pulang

Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Meti Marentek

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19610307 200701 004
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Meti Marentek / Nip. 19610307 200701 004

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pekarya)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 80 40

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 80 24

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 81 16.2

80.2
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes

NIP: 19600917 198302 2 003
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Fitri Yanti / Nip. 19780404 201604 2 001
Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS MALAM
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
 Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan
daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas pagi
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab malam untuk pulang
 Finger Print pulang

Menyetujui
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Fitri Yanti

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19780404 201604 2 001

Mengetahui
Kasie.Pengendalian Mutu Penunjang Medik
RSUD Undata Palu

Bahria Ridwan, SKM.S.FT

Nip. 19690517 199503 2 002
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Fitri Yanti / Nip. 19780404 201604 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
 Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan snack pasien dan pegawai
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan
daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas sore
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab pagi untuk pulang
 Finger Print pulang

Menyetujui
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Fitri Yanti

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19780404 201604 2 001

Mengetahui
Kasie.Pengendalian Mutu Penunjang Medik
RSUD Undata Palu

Bahria Ridwan, SKM.S.FT

Nip. 19690517 199503 2 002

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Fitri Yanti / Nip. 19780404 201604 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS SORE
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
 Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan snack pasien
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien dan pegawai
berdasarkan daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas malam
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab sore untuk pulang
 Finger Print pulang

Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Fitri Yanti

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19780404 201604 2 001

Mengetahui
Kasie.Pengendalian Mutu Penunjang Medik
RSUD Undata Palu

Bahria Ridwan, SKM.S.FT

Nip. 19690517 199503 2 002

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Fitri Yanti / Nip. 19780404 201604 2 001
Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 80 40
2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 79 23,7
3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 79 15,8
79.5
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Ludia Malondong,S.Gz / Nip. 19791009 200604 2 016

Jabatan : Nutrisionis Pertama
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Ajerni / Nip.19700101 200701 2 062

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI
Briefing Pagi / Mengisi Absen / Finger Print
Memakai APD
Menyiapkan Peralatan Pengolahan
Membaca Menu dan pembagian tugas kerja
Menerima bahan makanan untuk diolah menjadi makanan
Menyiapkan bahan makanan untuk diolah sesuai menu
Memeriksa bahan makanan sebelum diolah
Mengolah bahan makanan sesuai menu
Membantu nendistribusikan Makanan ke pasien
Mencuci peralatan masak di ruang pengolahan
Menyimpan peralatan masak di ruang pengolahan
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pengolahan (Brefing
Pulang)
Finger Print Pulang

Menyetujui Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Ajerni

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip.19700101 200701 2 062

Mengetahui
Kasie.Pengendalian Mutu Penunjang Medik
RSUD Undata Palu
 Bahria Ridwan, SKM.S.FT
Nip. 19690517 199503 2 002

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Ajerni / Nip.19700101 200701 2 062

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..

DINAS SORE
Mengisi Absen / Finger Print
Memakai APD
Menyiapkan Peralatan Pengolahan
Membaca Menu
Menerima bahan makanan untuk diolah menjadi makanan
Menyiapkan bahan makanan untuk diolah sesuai menu
Memeriksa bahan makanan sebelum diolah
Mengolah bahan makanan sesuai menu
Mendistribusikan Makanan ke pasien Dan Pegawai
Mencuci peralatan masak di ruang pengolahan
Menyimpan peralatan masak di ruang pengolahan
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pengolahan (Oforan Pulang)
Finger Print Pulang

Menyetujui Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Ajerni

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip.19700101 200701 2 062

Mengetahui
Kasie.Pengendalian Mutu Penunjang Medik
RSUD Undata Palu
 Bahria Ridwan, SKM.S.FT
Nip. 19690517 199503 2 002

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Ajerni / Nip.19700101 200701 2 062

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..

DINAS MALAM
Mengisi Absen / Finger Print
Memakai APD
Menyiapkan Peralatan Pengolahan
Membaca Menu
Menerima bahan makanan untuk diolah menjadi makanan
Menyiapkan bahan makanan untuk diolah sesuai menu
Memeriksa bahan makanan sebelum diolah
Mengolah bahan makanan sesuai menu
Mendistribusikan snack pegawai malam
Istirahat
Melanjutkan Proses Mengolah makanan pasien yang akan disajikan
untuk makanan pagi
Mendistribusikan Makanan ke pasien
Mencuci peralatan masak di ruang pengolahan
Menyimpan peralatan masak di ruang pengolahan
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pengolahan (Oforan Pulang)
Finger Print Pulang

Menyetujui Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Ajerni

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip.19700101 200701 2 062

Mengetahui
Kasie.Pengendalian Mutu Penunjang Medik
RSUD Undata Palu
 Bahria Ridwan, SKM.S.FT
Nip. 19690517 199503 2 002

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Suriati / Nip. 19690203 200701 2 022

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pekarya)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS MALAM
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
 Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan
daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas pagi
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab malam untuk pulang
 Finger Print pulang
 Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Suriati

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19690203 200701 2 022

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Ludia Malondong,S.Gz / Nip. 19791009 200604 2 016

Jabatan : Nutrisionis Pertama
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2
2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Suriati / Nip. 19690203 200701 2 022

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pekarya)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
 Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan snack pasien dan pegawai
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan
daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas sore
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab pagi untuk pulang
 Finger Print pulang

Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Suriati

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19690203 200701 2 022
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Suriati / Nip. 19690203 200701 2 022

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pekarya)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS SORE
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
 Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan snack pasien
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien dan pegawai
berdasarkan daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas malam
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab sore untuk pulang
 Finger Print pulang
 Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Suriati

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19690203 200701 2 022

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Supriati / Nip. 19730405 200701 2 024

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 82 41

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 82 24,6

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 82 16,4

82
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4
 Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : N o r m a / Nip. 19790221 200701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pekrya Poli)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
 Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat anfra / Melaporkan jumlah pasien ke bagian
pengolahan makanan
 Mengambil dan menyalurkan snack pegawai ruangan dan
pegawai poli
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan
daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas sore
  Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab pagi untuk pulang
 Finger Print pulang

Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Norma

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19790221 200701 2 009

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : N o r m a / Nip. 19790221 200701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pekrya Poli)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 81 40.5

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 80 24

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 80 16

80.5
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4
 Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi
RSUD Undata Palu

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : N o r m a / Nip. 19790221 200701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pekarya Poli)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membersihkan poli gizi
 Mengambil dan menyalurkan snack pegawai poli
 Menunggu pasien poli
 Mengisi buku register pasien
 Membuat buku laporan kegiatan harian
 Melapor ke penanggung jawab pagi untuk pulang
 Finger Print pulang

Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Norma

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19790221 200701 2 009
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : N o r m a / Nip. 19790221 200701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pekrya Poli)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 81 40.5

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 80 24

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 80 16

80.5
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi
RSUD Undata Palu

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220
 LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : A r i f a h / Nip. 19691201 200801 2 023

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PEKARYA)
Atasan Langsung (Jabatan) : Abd.Rahman,S.Kep.NS.,MH
Kepala Ruangan ICVCU
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI
07.30  Mengisi Absen / Finger Print datang
.  Brefing di ruangan
.  Mengumpul dan membawa laken ICVCU yang kotor ke bagian
. Instalasi Laundry
.  Mengambil laken ICVCU yang bersih dari bagian Instalasi
. Laundry
.  Menyiapkan laken bersih untuk pasien
.  Membersihkan ruangan dan meja perawat
.  Membersihkan meja – meja dan tempat tidur pasien
.  Mengatur dan merapikan semua alat – alat yang digunakan
. untuk pasien
.  Mencuci handuk – handuk dan waslap pasien
.
 Menganfra barang – barang diapotik, perlengkapan dan sanitasi
.
 Menjaga dan memelihara kebersihan ruangan ICVCU
.
 Membuat laporan kegiatan
.
 Finger Print pulang
14.00
 Menyetujui,
Kepala Ruangan ICVCU Yang Membuat Laporan
RSUD Undata Palu

Abd.Rahman,S.Kep.NS.,MH Arifah
NIP: 19780728 200012 1 007 Nip. 19691201 200801 2 023

Mengetahui,
Kepala Instalasi Gizi
RSUD Undata Palu

Hermin Austeria, SKM., M.Kes

NIP: 19600917 198302 2 003

Nama : N I T A / Nip. 19701122 200901 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PEKARYA)
Atasan Langsung (Jabatan) : Maf’ul, S.Kep.,Ns
Kepala Ruangan ICU
Hari / Tanggal :

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : A r i f a h / Nip. 19691201 200801 2 023

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PEKARYA)
Atasan Langsung (Jabatan) : Abd.Rahman,S.Kep.NS.,MH
Kepala Ruangan ICVCU
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 81 40.5

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 81 24.3

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 80 16

80.8
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

 3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)
0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Ruangan ICVCU
RSUD Undata Palu

Abd.Rahman,S.Kep.NS.,MH
NIP: 19780728 200012 1 007

Pejabat Penilai
Kepala Ruangan ICU
RSUD Undata Palu

Maf’ul, S.Kep.,Ns
NIP: 19780728 200012 1 007

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Supriati / Nip. 19730405 200701 2 024

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
 DINAS MALAM
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
 Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan
daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas pagi
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab malam untuk pulang
 Finger Print pulang

Menyetujui
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Supriati

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19730405 200701 2 024

Mengetahui
Kasie.Pengendalian Mutu Penunjang Medik
RSUD Undata Palu

Bahria Ridwan, SKM.S.FT

Nip. 19690517 199503 2 002

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Supriati / Nip. 19730405 200701 2 024

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
 1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 82 41

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 82 24,6

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 82 16,4

82
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Supriati / Nip. 19730405 200701 2 024

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS MALAM
  Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
 Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan
daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas pagi
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab malam untuk pulang
 Finger Print pulang

Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Supriati

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19730405 200701 2 024

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Supriati / Nip. 19730405 200701 2 024

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 82 41

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 82 24,6

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 82 16,4

82
Total Nilai

PEMOTONGAN
 Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Supriati / Nip. 19730405 200701 2 024

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
  Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
 Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan snack pasien dan pegawai
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien berdasarkan
daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas sore
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab pagi untuk pulang
 Finger Print pulang

Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Supriati

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19730405 200701 2 024

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Supriati / Nip. 19730405 200701 2 024

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 82 41

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 82 24,6

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 82 16,4

82
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Keterangan
Pemotongan
 (%)

1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Supriati / Nip. 19730405 200701 2 024

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS SORE
 Mengisi Absen / Finger Print datang
 Membaca Buku Laporan ( jumlah pasien dan jenis Diet pasien)
 Membersihkan dapur ruang menyiapkan alat makan/snack
pasien.
  Membuat daftar makanan pasien sesuai buku diit pagi yang
diketahui kepala ruangan kecuali pasien baru serta menempel
label nama dan diit pasien pada alat makan.
 Mengambil dan menyalurkan snack pasien
 Mengambil dan menyalurkan makanan pasien dan pegawai
berdasarkan daftar makanan pasien.
 Membersihkan ruangan dapur, mengambil dan membersihkan
alat makan/minum pasien 30 menit sesudah penyajian.
 Menyiapkan alat makan pasien dinas malam
 Mengisi buku laporan kegiatan dan buku inventaris alat makan
 Melapor ke penanggung jawab sore untuk pulang
 Finger Print pulang

Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Supriati

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19730405 200701 2 024

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Supriati / Nip. 19730405 200701 2 024

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 82 41

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 82 24,6

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 82 16,4

82
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Keterangan
Pemotongan
 (%)

1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Martin Tendelabua / Nip. 19643004 200701 2 006

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS SORE

Mengisi Absen / Finger Print

Memakai APD
 Menyiapkan Peralatan Pengolahan

Membaca Menu

Menerima bahan makanan untuk diolah menjadi makanan

Menyiapkan bahan makanan untuk diolah sesuai menu

Memeriksa bahan makanan sebelum diolah

Mengolah bahan makanan sesuai menu

Mendistribusikan Makanan ke pasien Dan Pegawai

Mencuci peralatan masak di ruang pengolahan

Menyimpan peralatan masak di ruang pengolahan

Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pengolahan (Oforan Pulang)

Finger Print Pulang

Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Martin Tendelabua

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19643004 200701 2 006

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Martin Tendelabua / Nip. 19643004 200701 2 006

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 82 41

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 82 24,6

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 82 16,4

82
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4
 Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : SUPRIATI
NIP : 19730405 200701 2 024
Jabatan : Staf Instalasi Gizi ( PEKARYA )
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
Briefing Pagi / Mengisi Absen / Finger Print

Membersihkan ruangan
 Mengetahui, Yang Membuat Laporan
Kepala Ruangan IGD Umum
RSUD Undata Palu

Wayan Sri Kerti, Amd.Kep Dorkas

Nip.19600922 198207 2001 NIP. 19730428 2008012 009

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Delvianti / Nip. 19821009 201001 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai

PEMOTONGAN
 Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja Pasal 28 ayat (4)

Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Delvianti / Nip. 19821009 201001 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS MALAM

Mengisi Absen / Finger Print

Memakai APD
Menyiapkan Peralatan Pengolahan
 Membaca Menu
Menerima bahan makanan untuk diolah menjadi makanan
Menyiapkan bahan makanan untuk diolah sesuai menu
Memeriksa bahan makanan sebelum diolah
Mengolah bahan makanan sesuai menu
Mendistribusikan snack pegawai malam
Istirahat
Melanjutkan Proses Mengolah makanan pasien yang akan disajikan
untuk makanan pagi
Mendistribusikan Makanan ke pasien
Mencuci peralatan masak di ruang pengolahan
Menyimpan peralatan masak di ruang pengolahan
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pengolahan (Oforan Pulang)
Finger Print Pulang

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Delvianti

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19821009 201001 2 001

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Delvianti / Nip. 19821009 201001 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI

Briefing Pagi / Mengisi Absen / Finger Print

Memakai APD

Menyiapkan Peralatan Pengolahan

 Membaca Menu dan pembagian tugas kerja

Menerima bahan makanan untuk diolah menjadi makanan

Menyiapkan bahan makanan untuk diolah sesuai menu

Memeriksa bahan makanan sebelum diolah

Mengolah bahan makanan sesuai menu

Membantu nendistribusikan Makanan ke pasien

Mencuci peralatan masak di ruang pengolahan

Menyimpan peralatan masak di ruang pengolahan

Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pengolahan (Brefing

Pulang)

Finger Print Pulang

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Delvianti

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19821009 201001 2 001

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Madian / Nip. 196612 2700701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..

DINAS SORE

Mengisi Absen / Finger Print

 Memakai APD

Menyiapkan Peralatan Pengolahan

Membaca Menu

Menerima bahan makanan untuk diolah menjadi makanan

Menyiapkan bahan makanan untuk diolah sesuai menu

Memeriksa bahan makanan sebelum diolah

Mengolah bahan makanan sesuai menu

Mendistribusikan Makanan ke pasien Dan Pegawai

Mencuci peralatan masak di ruang pengolahan

Menyimpan peralatan masak di ruang pengolahan

Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pengolahan (Oforan Pulang)

Finger Print Pulang

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Madian

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 196612 2700701 2 009

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Madian / Nip. 196612 2700701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..

DINAS MALAM

Mengisi Absen / Finger Print

 Memakai APD
Menyiapkan Peralatan Pengolahan
Membaca Menu
Menerima bahan makanan untuk diolah menjadi makanan
Menyiapkan bahan makanan untuk diolah sesuai menu
Memeriksa bahan makanan sebelum diolah
Mengolah bahan makanan sesuai menu
Mendistribusikan snack pegawai malam
Istirahat
Melanjutkan Proses Mengolah makanan pasien yang akan disajikan
untuk makanan pagi
Mendistribusikan Makanan ke pasien
Mencuci peralatan masak di ruang pengolahan
Menyimpan peralatan masak di ruang pengolahan
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pengolahan (Oforan Pulang)
Finger Print Pulang

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Madian

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 196612 2700701 2 009

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Dorkas
NIP : 19730428 2008012 009
Jabatan : Staf Instalasi Gizi ( PEKARYA )
Atasan Langsung (Jabatan) : Wayan Sri Kerti, Amd.Kep
Kepala Ruangan IGD Umum
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
 Mengetahui, Yang Membuat Laporan
Kepala Ruangan IGD Umum
RSUD Undata Palu

Wayan Sri Kerti, Amd.Kep Dorkas

Nip.19600922 198207 2001 NIP. 19730428 2008012 009

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Delvianti / Nip. 19821009 201001 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50
2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30
3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai

PEMOTONGAN
 Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja Pasal 28 ayat (4)

Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Salmah
NIP : 19651008 200701 2 028
Jabatan : Staf Instalasi Gizi ( PEKARYA )
Atasan Langsung (Jabatan) : Kepala Ruangan UGD Kebidanan
Bidan Asna Betrix, S.ST., M.Kes
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
 Mengetahui, Yang Membuat Laporan
Kepala Ruangan UGD Kebidanan

Bidan Asna Betrix, S.ST., M.Kes Salmah

Nip. 19712906 199101 2 001 NIP. 19651008 200701 2 028

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Salmah
NIP : 19651008 200701 2 028
Jabatan : Staf Instalasi Gizi ( PEKARYA )
Atasan Langsung (Jabatan) : Kepala Ruangan UGD Kebidanan
Bidan Asna Betrix, S.ST., M.Kes
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20
 Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja Pasal 28 ayat (4)

Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Ruangan UGD Kebidanan

Bidan Asna Betrix, S.ST., M.Kes

Nip. 19712906 199101 2 001

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Poniton / Nip.19590625 198210 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal : Juni 2017

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 87 43,5
 2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 86 25,8

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 86 17,2

86,5
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Madian / Nip. 196612 2700701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai
 PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Madian / Nip. 196612 2700701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
DINAS PAGI

Briefing Pagi / Mengisi Absen / Finger Print

 Memakai APD

Menyiapkan Peralatan Pengolahan

Membaca Menu dan pembagian tugas kerja

Menerima bahan makanan untuk diolah menjadi makanan

Menyiapkan bahan makanan untuk diolah sesuai menu

Memeriksa bahan makanan sebelum diolah

Mengolah bahan makanan sesuai menu

Membantu nendistribusikan Makanan ke pasien

Mencuci peralatan masak di ruang pengolahan

Menyimpan peralatan masak di ruang pengolahan

Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pengolahan (Brefing

Pulang)

Finger Print Pulang

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Madian

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 196612 2700701 2 009

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Madian / Nip. 196612 2700701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..

DINAS SORE
 Mengisi Absen / Finger Print

Memakai APD

Menyiapkan Peralatan Pengolahan

Membaca Menu

Menerima bahan makanan untuk diolah menjadi makanan

Menyiapkan bahan makanan untuk diolah sesuai menu

Memeriksa bahan makanan sebelum diolah

Mengolah bahan makanan sesuai menu

Mendistribusikan Makanan ke pasien Dan Pegawai

Mencuci peralatan masak di ruang pengolahan

Menyimpan peralatan masak di ruang pengolahan

Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pengolahan (Oforan Pulang)

Finger Print Pulang

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Madian

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 196612 2700701 2 009

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Madian / Nip. 196612 2700701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..

DINAS MALAM
 Mengisi Absen / Finger Print
Memakai APD
Menyiapkan Peralatan Pengolahan
Membaca Menu
Menerima bahan makanan untuk diolah menjadi makanan
Menyiapkan bahan makanan untuk diolah sesuai menu
Memeriksa bahan makanan sebelum diolah
Mengolah bahan makanan sesuai menu
Mendistribusikan snack pegawai malam
Istirahat
Melanjutkan Proses Mengolah makanan pasien yang akan disajikan
untuk makanan pagi
Mendistribusikan Makanan ke pasien
Mencuci peralatan masak di ruang pengolahan
Menyimpan peralatan masak di ruang pengolahan
Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan pengolahan (Oforan Pulang)
Finger Print Pulang

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Madian

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 196612 2700701 2 009
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Madian / Nip. 196612 2700701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pranata Jamuan)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Nama : Madian / Nip. 196612 2700701 2 009

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 82 41

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 82 24,6

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 82 16,4

82
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Mengetahui Pejabat Penilai

Kasie.Pengendalian Mutu Penunjang Medik Kepala Instalasi Gizi
RSUD Undata Palu RSUD Undata Palu

Bahria Ridwan, SKM.S.FT Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip. 19690517 199503 2 002 Nip.19600917 1983 0 220
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Ajerni / Nip. 19700101 200701 2 062

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
 Mengetahui, Yang Membuat Laporan
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Ajerni

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19700101 200701 2 062

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Raodha / Nip.19750410 199412 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal : Juli 2017

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
 Mengetahui, Yang Membuat Laporan
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Raodha

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip.19750410 199412 2 001

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Raodha / Nip.19750410 199412 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal : Juni 2017

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 83 41,5

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 84 25,2

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 84 16,8
83,5
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai
 Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Norsina / Nip.19691102 200701 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal : Juni 2017

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 83 41,5

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 84 25,2

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 84 16,8
83,5
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

 3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)
0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Martin Tendelabua / Nip. 19643004 200701 2 006

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal : Juni 2017

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 82 41

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 82 24,6

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 82 16,4

82
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

 3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)
0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Martin Tendelabua / Nip. 19643004 200701 2 006

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
 Mengetahui, Yang Membuat Laporan
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Martin Tendelabua

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19643004 200701 2 006

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Rini / Nip. 19641026 200701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal : Juni 2017

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 81 40,5

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 80 24

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 80 16

80,5
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai
 Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Rini / Nip. 19641026 200701 2 009

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
 Mengetahui, Yang Membuat Laporan
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Rini

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19641026 200701 2 009
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Murni / Nip. 19670317 200901 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Murni / Nip. 19670317 200901 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Murni

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19670317 200901 2 001

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Delvianti / Nip. 19821009 201001 2 001
Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal : Juni 2017

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja Pasal 28 ayat (4)

Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL
 LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Djariah / Nip. 19650403 201408 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Djariah

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19650403 201408 2 001

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Djariah / Nip. 19650403 201408 2 001
Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : ARIANTI / Nip.19840505 200904 2 016
Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pramusaji)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal : Juni 2017

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 80 40

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 79 23,7

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 79 15,8

79,5
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : ARIANTI / Nip.19840505 200904 2 016

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pramusaji)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..

Mengetahui, Yang Membuat Laporan

Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes ARIANTI

 NIP: 19600917 198302 2 003 Nip.19840505 200904 2 016

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Raodha / Nip.19750410 199412 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal : Juni 2017

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja Pasal 28 ayat (4)

Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi
 Hermin Al, SKM. M.Kes
Nip.19600917 1983 0 220

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Raodha / Nip.19750410 199412 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Juru Masak)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal : Juni 2017

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja Pasal 28 ayat (4)

Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi
 Hermin Al, SKM. M.Kes
Nip.19600917 1983 0 220

LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : MUZRIAH / 19790413 201001 2 004

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pramusaji)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
 Mengetahui, Yang Membuat Laporan
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Muzriah

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19790413 201001 2 004
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : MUZRIAH / 19790413 201001 2 004

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pramusaji)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal : Juni 2017

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 80 40

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 79 23,7

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 79 15,8

79,5
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : DJARINA / Nip.19650621 201001 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi ( Pramusaji )
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5

1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 80 40

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 79 23,7

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 79 15,8

79,5
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : DJARINA / Nip.19650621 201001 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi ( Pramusaji )
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
 Mengetahui, Yang Membuat Laporan
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Djarina

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip.19650621 201001 2 001
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : RISASRITA SUTARRO / Nip. 19610903 201408 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi ( Pramusaji )
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5

1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 80 40

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 79 23,7

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 79 15,8

79,5
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220
LAMPIRAN II
PERATURAN GUBERNUR SULAWESI TENGAH
NOMOR 01 TAHUN 2017
TENTANG
TAMBAHAN PENGHASILAN BAGI PEGAWAI NEGERI SIPIL

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Sucerni / Nip. 19790607 200801 2 021

Jabatan : Staf Instalasi Gizi ( Pramusaji )
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

No Waktu Uraian Pekerjaan Keterangan

Jam..s/d jam..
 Mengetahui, Yang Membuat Laporan
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Sucerni

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip. 19790607 200801 2 021

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : SUCERNI / Nip. 19790607 200801 2 021

Jabatan : Staf Instalasi Gizi ( Pramusaji )
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5

1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20

Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja Pasal 28 ayat (4)

Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi
 Hermin Al, SKM. M.Kes
Nip.19600917 1983 0 220

PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : FITRI YANTI / Nip. 19780404 201604 2 001

Jabatan : Staf Instalasi Gizi ( Pramusaji )
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal : Juni 2017

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5

1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 80 40

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 79 23,7

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 79 15,8

79,5
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja Pasal 28 ayat (4)

Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi
 Hermin Al, SKM. M.Kes
Nip.19600917 1983 0 220

Mengetahui,
Ka Instalasi Gizi RSUD Undata Yang Membuat Laporan

Hermin Austeria, SKM., M.Kes Wirlawati

NIP: 19600917 198302 2 003 Nip.19660519 2007 2 010
 PENILAIAN PRESTASI KERJA

Nama : Wirlawati / Nip.19660519 2007 2 010

Jabatan : Staf Instalasi Gizi (Pekarya)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :

Nilai
No Indikator yang dinilai Bobot Nilai (3 x 4)
Indikator
1 2 3 4 5
1. Kebenaran hasil pekerjaan 0,50 82 41

2. Ketepatan waktu penyelesaian pekerjaan 0,30 82 24,6

3. Ketetapan penggunaan bahan/perlengkapan 0,20 82 16,4

82
Total Nilai

PEMOTONGAN

Bobot
No Indikator yang dinilai Pemotongan Keterangan
(%)
1 2 3 4

Pasal 27
Nilai > 75 = 0
1. Prestasi Kerja 0 Nilai 50 – 74 = 0,5
Nilai 25 – 40 = 0,9
Nilai < 25 = 1,2

2. Tidak Melaksanakan Tugas 0 Pasal 28 ayat (2)

3. Tidak Membuat Laporan Prestasi Kerja 0 Pasal 28 ayat (4)

0
Total Nilai

Pejabat Penilai
Kepala Instalasi Gizi

Hermin Al, SKM. M.Kes

Nip.19600917 1983 0 220

LAPORAN HARIAN PRESTASI KERJA

Nama : Djarina / Nip. 19650621 201001 2 001
Jabatan : Staf Instalasi Gizi (PDM)
Atasan Langsung (Jabatan) : Hermin Al, SKM. M.Kes
Kepala Instalasi Gizi RSUD Undata Palu
Hari / Tanggal :