INSTRUMEN PKP 2018 TBL SMT II - Desk 1

PENGHITU
CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAY
Upaya Pelayanan Target

Target
Kesehatan/ Tahun Satuan Total
No Sasaran
Program/Variabel/Sub 2018 (T) sasaran Sasaran
(Tx S)
Variabel Program dalam %
1 2 3 4 5 6 : 5x3
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga
Sehat yang
59% RT 2000 1180
memenuhi 10
indikator PHBS
2. Institusi
Pendidikan yang
memenuhi 7-8 69% IP 300 207
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan
yang memenuhi 6
100% IK
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
4. TTU yang
memenuhi 6
64% TTU
indikator PHBS
(klasifikasi IV)
5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8
indikator PHBS
49% TK
Tempat-Tempat
Kerja (klasifikasi
IV)
6.Pondok Pesantren
yang memenuhi 16-
18 indikator PHBS 29% Ponpes
Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan
intervensi pada
100% Posyandu 150 150
Kelompok Rumah
Tangga
2. Kegiatan
intervensi pada 100% Sekolah 4 4
Institusi Pendidikan
3. Kegiatan
intervensi pada 100% IK 11 11
Institusi Kesehatan
4. Kegiatan
100% TTU 8 8
intervensi pada TTU
5. Kegiatan
intervensi pada 100% TK 10 10
Tempat Kerja
6.Kegiatan
intervensi pada 100% PP 3 3
Pondok Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI
( Purnama Mandiri ) 72% Posyandu 25 18
2.Poskesdes
beroperasi dengan
strata Madya,
97% Poskesdes 5 4.85
Purnama dan
Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)
1. Penyuluhan Napza 24% kali 48 11.52
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 5 4.85
2.Desa Siaga Aktif
PURI ( Purnama 13% Desa 5 0.65
Mandiri )
3.Pembinaan Desa
100% Desa 5 5
Siaga Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan Puskesmas
untuk program &
prioritas di dalam 100% 8 8
Jaringanny
gedung Puskesmas a
dan jaringannya
2..Promosi kesehatan
(Sasaran masyarakat
untuk program
)prioritas melalui 100% kali 12 12
pemberdayan
masyarakat di
bidang kesehatan
( kegiatanPengembangan
2.1.1.7 Program di luar
gedung Puskesmas)
1. Pembinaan tingkat
perkembangan 95% Poskestren 2 1.9
Poskestren
2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 2 0.58

perkembangan Pos 95% Pos UKK 0 0
UKK
perkembangan 95% Posbindu 5 4.75
Posbindu PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan 15%
SAB 0 0
Sarana Air Bersih
( SAB )
2.SAB yang
memenuhi syarat 83% SAB 0 0
kesehatan
3.Rumah Tangga
yang memiliki akses 85% RT 0 0
terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

55%
1.Pembinaan Tempat
Pengelolaan TPM 0 0
Makanan ( TPM )
2.TPM yang
memenuhi syarat 40% 0 0 0
kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan SanVariabel
1..Pembinaan 87.50%
Subvariabel 0 0
sanitasi perumahan
2.Rumah yang 61%
memenuhi syarat 0 0 0
kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat UmVariabel

1.Pembinaan sarana
87% TTU 0 0
TTU
2.TTU yang
memenuhi syarat 59% TTU 0 0
kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

10%
1.Konseling Sanitasi 0 0
2. Inspeksi Sanitasi 40%

0 0 0
PBL
3.Intervensi terhadap 40%
pasien PBL yang di 0 0 0
IS
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

1.Rumah Tangga 85%
memiliki Akses
RT 0 0
terhadap jamban
sehat
2.Desa/kelurahan 60%
Desa/kel 0 0
yang sudah ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 0 0
4.Pelaksanaan 75%
Kegiatan STBM di Desa/kel 0 0
Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan
100% ibu hamil 413 413
kesehatan untuk ibu
2.Pelayanan
hamil (K1)
kesehatan
3.Pelayananuntuk ibu 100% ibu hamil 413 413
hamil (K4)oleh
Persalinan
100% orang 395 395
tenaga kesehatan
4.Pelayanan
(Pn)
Persalinan oleh
100% orang 0 0
tenaga kesehatan di
5.Pelayanan Nifas
fasilitas kesehatan
oleh tenaga 97% orang 0 0
6.Penanganan
kesehatan (KF)
komplikasi 80% orang 0 0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
100%
1.Pelayanan
Kesehatan neonatus bayi 0 0
pertama ( KN1)
2.Pelayanan 100%
Kesehatan Neonatus
bayi 0 0
0 - 28 hari (KN
lengkap)
80%
3.Penanganan
bayi 0 0
komplikasi neonatus
4.Pelayanan 97%
kesehatan bayi 29 bayi 0 0
hari - 11 bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan 85%
kesehatan anak
balita (12 - 59 bulan) balita 0
2. Pelayanan 100% balita 0 0

kesehatan balita (0 -
59 bulan)
3.Pelayanan 81%
kesehatan Anak pra
anak 0 0
sekolah (60 - 72
bulan)
2.1.3.4. 1. Sekolah setingkat

Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
SD/MI/SDLB yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
2. Sekolah setingkat
penjaringan
SD/MI/SDLB
kesehatan yang
melaksanakan
100% sekolah 0 0
pemeriksaan
penjaringan
SMA/MA/SMK/SM
kesehatan
ALB yang
melaksanakan 92.50% sekolah 0 0
pemeriksaan
penjaringan
4.Pelayanan
kesehatan
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas I setingkat
5.Pelayanan
SD/MI/SDLB
Kesehatan pada Usia 100% orang 0 0
Pendidikan Dasar
kelas VII setingkat
6.Setiap anak pada
SMP/MTs/SMPLB
usia pendidikan 100% orang 0 0
dasar mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
7. Murid kelas X
setingkat
SMA/MA/SMK/SM
ALB yang diperiksa
penjaringan 92.50% orang 0 0
kesehatan
8.. Pelayanan
kesehatan remaja 68% 0
2.1.3.5. 1.KB
Pelayanan
aktif Keluarga Berencana (KB)
(Contraceptive
70% orang 0 0
Prevalence Rate/
CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 0 0
3. Akseptor KB
<3.5 % orang 0 0
Drop Out
4. Peserta KB
mengalami < 3.5 % orang 400 14
komplikasi
5. Peserta KB
mengalami efek < 12.50% orang 0 0
samping
6. PUS dengan 4 T
80% orang 0 0
ber KB
7. KB pasca persalina 60% orang 0 0
8. Ibu hamil yang
95% orang 0 0
diperiksa HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
85% bayi 1000 850
tinggi pada bayi
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul
vitamin A dosis
tinggi pada balita 85% balita 0 0
umur 12-59 bulan 2
(dua) kali setahun
3. Pemberian 90
tablet Besi pada ibu 95% bumil 0 0
hamil
4.Pemberian Tablet 25% 0 0 0
Tambah Darah pada
Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P
85% Balita 0 0
pada balita kurus
2. Ibu Hamil KEK
yang mendapat 80% Bumil 0 0
PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk
mendapat perawatan
sesuai standar
100% Balita 0
tatalaksana gizi
buruk
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan 80%
balita D/S balita 0 0
2.Balita naik berat 60% balita 0 0
badannya (N/D)
3.Balita Bawah < 1.8% Balita 0 0
Garis Merah (BGM)
4.Rumah Tangga 90%
mengkonsumsi RT 0 0
garam beryodium
5.Ibu Hamil Kurang < 19.7%
Energi Kronis Bumil 0
(KEK)
6. Bayi usia 6 47
Bayi 0
(enam ) bulan
mendapat ASI
Eksklusif
7. Bayi yang baru 47
lahir mendapat IMD
(Inisiasi Menyusu bayi 0
Dini )
8 Balita pendek < 25.2

(Stunting ) balita 0
### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare
Balita 100% Balita 0 0
2. Penggunaan oralit 100%
pada balita diare Balita 0 0
3. Penggunaan Zinc 100% Balita 0 0

pada balita diare
4. Pelaksanaan 100% 0
kegiatan Layanan
Rehidrasi Oral Aktif
2.1.5.2. (LROA)
ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
Pemuan penderita
Pneumonia balita 85% 0 0 0
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan lebih dari 0 0 0
kontak dari kasus 80%
2. Kasus
Kusta Kusta yang lebih dari
baru
dilakukan PFS 95% 0 0 0
secara rutin
3. RFT penderita lebih dari
Kusta 90% 0 0 0
4. Penderita baru lebih dari
pasca pengobatan 97%
dengan score
kecacatannya tidak 0 0 0
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kurang

Kusta dari 5% 0 0 0
6. Proporsi tenaga lebih dari
kesehatan Kusta 95% 0 0 0
tersosialisasi
7. Kader kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% 0 0 0
8. SD/ MI telah 100%
dilakukan screening 0 0 0
Kusta
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB 100%
yang ditemukan dan 0 0 0
diobati
2.Penemuan terduga 100%
kasus TB 0 0 0
3.Angka 90%
Keberhasilan
pengobatan semua
0 0 0
kasus TB ( Success
Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah
(SMP dan 100% anak 0 0
SMA/sederajat) yang
sudah dijangkau
2. Orang yang
penyuluhan
beresiko terinfeksi 100% orang 0 0
HIV/AIDS
HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas lebih dari
rumah 0 0
Jentik (ABJ) 95%
2. Penderita DBD
100% 0 0 0
ditangani
3.PE kasus DBD 100% 0 0 0
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria
yang dilakukan 100% 0 0 0
pemeriksaan SD
2.Penderita positif
Malaria yang diobati 100% 0 0 0
sesuai standar
3.Penderita (ACT)
positif
Malaria yang di 100% 0 0 0
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1.Cuci luka terhadap
100% 0 0 0
kasus gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap
kasus gigitan HPR 100% 0 0 0
yang berindikasi
0 0
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi 0 0
1.IDL (Imunisasi
Dasar Lengkap) 95% 0 0 0
2. UCI desa 95% 0 0 0
3.Imunisasi Lanjutan
Baduta ( usia 18 sd
24 bulan) 80% 0 0
4. Imunisasi DT
pada anak kelas 1 98% 0 0 0
SD
5. Imunisasi Campak
pada anak kelas 1 98% 0 0 0
SD
6. Imunisasi TT pada
anak SD kelas 2 dan 98% 0 0 0
3
7. Imunisasi TT5
pada WUS (15-49 85% 0 0 0
th)
8.Imunisasi TT2 plus
bumil (15-49 th) 85% 0 0 0
9. Pemantauan suhu
lemari es vaksin 100% 0 0 0
10..Ketersediaan
catatan stok vaksin 100% 0 0 0
11. Laporan KIPI
Zero reporting / 90% 0 0 0
KIPI Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang >80%
tepat waktu 0 0 0
2.Kelengkapan > 90%
laporan STP 0 0 0
3.Laporan C1 tepat >80%
waktu 0 0 0
4.Kelengkapan > 90%
laporan C1 0 0 0
5.Laporan W2 >80%
(mingguan) yang 0 0 0
tepat waktu
6.Kelengkapan > 90%
laporan W2 0 0 0
(mingguan)
7.Grafik Trend 100%
Mingguan Penyakit 0 0 0
Potensial Wabah
8.Desa/ Kelurahan 100%
yang mengalami
KLB ditanggulangi
dalam waktu kurang
dari 24 (dua puluh 0 0 0
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan
yang melaksanakan
kegiatan Posbindu 30% 0 0 0
PTM
2.Sekolah yang ada
di wilayah
Puskesmas
30% 0 0 0
melaksanakan KTR
3. Setiap warga
negara Indonesia
usia 15 - 59 tahun 30% 0 0 0
mendapatkan
skrining kesehatan
sesuai standar
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai
rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai
rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai
rata-rata < 80%
Upaya Pelayanan Target
Satuan Target
Kesehatan/ Tahun Total
No sasaran Sasaran
Program/Variabel/Sub 2018 (T) Sasaran
(S) (Tx S)
1 Variabel2Program dalam
3 % 4 5 6
Kolom Keterangan:
ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial t
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah ta
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah r
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tan
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5 (total sasaran)
7 Pencapaian adalah hasil kegiatan Puskesmas dalam satuan sasaran
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan ca
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja pu
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi s
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung me
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sej
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS TAHUN 20
RJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2018
Kompilasi Capaian Kegiatan

Pencapaia
%Cakupa
n (dalam
n Riil
satuan Jan Feb Mar Apr Mei Juni
sasaran)
7 8 : 7/5 9 10 11 12 13 14
290.0 14.5 80.0 40.0 50.0 40.0 50.0 30.0
130.0 43.3 30.0 25.0 40.0 10.0 10.0 15.0

120 80.0
3 75.0
12 109.1
6 75.0
8 80.0
1 33.3
15 60.0
5 100.0
at Adiktif)
12 25.0
5 100.0
1 20.0
5 100.0
7 87.5
11 91.7
0 0.0
0 0.0
0 #DIV/0!
4 80.0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
erdayaan Masyarakat
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
413 100.0
407 98.5
379 95.9
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
10 2.5
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
600 60.0
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
0 #DIV/0!
Pencapaia
n (dalam %Cakupa
satuan n Riil
sasaran)
7 8
ehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
mosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengembangan UKBM dll
bel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang
l orang, balita, rumah tangga dll
om 5 (total sasaran)
ogram, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%
alah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
erja subvariabel dibagi sejumlah variabel
l, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata program
mlahan variabel dibagi sejumlah variabel
un 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10 : FORM PUSKESMA
ESMAS TAHUN 2018
Capaian Kegiatan
Hambatan/
Analisa Permasalah
Juli Agustus Sept Okt Nov Des an
15 16 17 18 19 20 21 22
Hambatan/
Analisa Permasalah
an
12 13
ungan, KIA-KB dll)
tusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
diksli 100%
ORM PUSKESMAS
Rencana
Tindak
Lanjut
23
2
Rencana
Tindak
Lanjut
14
PENGHITUNGAN UKM ESENSIAL PENILAIAN KINERJ
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan
No Tahun 2018 (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran Sasaran (S) (Tx S) Riil
(T) dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
2.1.UKM ESSENSIAL
2.1.1.Upaya Promosi Kesehatan
2.1.1.1.Tatanan Sehat
1.Rumah Tangga Sehat yang
memenuhi 10 indikator 59% RT 1948 1149 1169 60.0
PHBS
2. Institusi Pendidikan yang

memenuhi 7-8 indikator 69% IP 31 21 18 58.1
PHBS (klasifikasi IV)
3.Institusi Kesehatan yang

memenuhi 6 indikator PHBS 100% IK 10 10 10 100.0
(klasifikasi IV)
4. TTU yang memenuhi 6

indikator PHBS (klasifikasi 64% TTU 29 19 0 0.0
IV)
5.Tempat Kerja yang

memenuhi 8-9/7-8 indikator
49% TK 18 9 5 27.8
PHBS Tempat-Tempat Kerja
(klasifikasi IV)
6.Pondok Pesantren yang
memenuhi 16-18 indikator
29% Ponpes 2 1 0 0.0
PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.1.2.Intervensi/ Penyuluhan
1.Kegiatan intervensi pada

100% Posyandu 228 228 228 100.0
Kelompok Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada

100% Sekolah 62 62 186 300.0
Institusi Pendidikan

100% IK 20 20 18 90.0
Institusi Kesehatan
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5

100% TTU 56 56 28 50.0
TTU

100% TK 18 18 9 50.0
Tempat Kerja
6.Kegiatan intervensi pada

100% PP 4 4 2 50.0
Pondok Pesantren
2.1.1.3.Pengembangan UKBM
1. Posyandu PURI (Purnama
Mandiri) 72% Posyandu 38 27 38 100.0
2.Poskesdes beroperasi
dengan strata Madya, 97% Poskesdes 7 7 7 100.0
Purnama dan Mandiri
2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

1. Penyuluhan Napza 24% kali 224 54 77 34.4
2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

1.Desa Siaga Aktif 97% Desa 7 7 7 100.0
2.Desa Siaga Aktif PURI

13% Desa 7 1 7 100.0
(Purnama Mandiri)
3.Pembinaan Desa Siaga

100% Desa 7 7 7 100.0
Aktif
2.1.1.6. Promosi Kesehatan

1.Promosi kesehatan untuk
program prioritas di dalam
gedung Puskesmas dan Puskesmas
jaringannya (Sasaran 100% & 8 8 8 100.0
masyarakat ) Jaringannya
2.Promosi kesehatan untuk

program prioritas melalui
pemberdayan masyarakat di
bidang kesehatan ( kegiatan 100% kali 12 12 94 783.3
di luar gedung Puskesmas)
2.1.1.7 Program Pengembangan

perkembangan Poskestren 95% Poskestren 0 0 0 #DIV/0!
2..Poskestren Aktif
29% Poskestren 0 0 0 #DIV/0!
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
perkembangan Pos UKK 95% Pos UKK 1 0.95 1 100.0
perkembangan Posbindu 95% Posbindu 7 7 7 100.0
PTM
2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.1.Penyehatan Air
1.Pengawasan Sarana Air
Bersih ( SAB ) 15% SAB 7928 1189 600 7.6
2.SAB yang memenuhi

84% SAB 600 504 450 75.0
syarat kesehatan
3.Rumah Tangga yang

85% RT 9739 8278 9598 98.6
memiliki akses terhadap SAB
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1.Pembinaan Tempat Penge-

55% TPM 25 14 25 100.0
lolaan Makanan (TPM)
2.TPM yang memenuhi

40% TPM 25 10 21 84.0
syarat kesehatan
2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar
1..Pembinaan sanitasi
30% Rumah 490 147 120 24.5
perumahan
2.Rumah yang memenuhi

73% Rumah 8593 6273 8355 97.2
syarat kesehatan
2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel
1.Pembinaan sarana TTU 87.5% TTU 35 31 30 85.7
2.TTU yang memenuhi

63% TTU 30 19 20 66.7
syarat kesehatan
2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1.Konseling Sanitasi 10% Pasien 5130 513 63 1.2
2. Inspeksi Sanitasi PBL 40% Pasien 63 25.2 18 28.6
3.Intervensi terhadap pasien

40% Pasien 18 7 0 0.0
PBL yang di IS
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1.Rumah Tangga memiliki
85% RT 9739 8278 9390 96.4
Akses thd jamban sehat
2.Desa/kelurahan yang sudah
60% Desa/kel 7 4 3 42.9
ODF
3.Jamban Sehat 65% Jamban 7616 4950 7018 92.1
4.Pelaksanaan Kegiatan
75% Desa/kel 7 5 1 14.3
STBM di Puskesmas
2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1.Pelayanan kesehatan untuk
ibu hamil (K1)
100% ibu hamil 479 479 477 99.6
2.Pelayanan kesehatan untuk

100% ibu hamil 479 479 458 95.6
ibu hamil (K4)
3.Pelayanan Persalinan oleh

100% orang 457 457 448 98.0
tenaga kesehatan (Pn)
4.Pelayanan Persalinan oleh

tenaga kesehatan di fasilitas 100% orang 457 457 447 97.8
kesehatan
5.Pelayanan Nifas oleh

97% orang 457 443 448 98.0
tenaga kesehatan (KF)
6.Penanganan komplikasi
80% orang 96 77 168 175.0
kebidanan (PK)
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1.Pelayanan Kesehatan
100% bayi 432 432 447 103.5
neonatus pertama ( KN1)
2.Pelayanan Kesehatan
Neonatus 0 - 28 hari (KN 100% bayi 432 432 446 103.2
lengkap)
3.Penanganan komplikasi
80% bayi 65 52 71 109.2
neonatus
4.Pelayanan kesehatan bayi

97% bayi 442 429 411 93.0
29 hari - 11 bulan
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1. Pelayanan kesehatan anak
85% balita 1709 1453 1765 103.3
balita (12 - 59 bulan)
2. Pelayanan kesehatan
balita (0 - 59 bulan) 100% balita 2151 2151 2176 101.2
3.Pelayanan kesehatan Anak

81% anak 448 363 403 90.0
pra sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

SD/MI/SDLB yang
100% sekolah 20 20 20 100.0
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SMP/MTs/SMPLB yang
100% sekolah 8 8 8 100.0
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
SMA/MA/SMK/SMALB
yang melaksanakan 92.50% sekolah 3 3 3 100.0
pemeriksaan penjaringan
kesehatan
4.Pelayanan Kesehatan pada
Usia Pendidikan Dasar kelas
I setingkat SD/MI/SDLB 100% orang 566 566 566 100.0
5.Pelayanan Kesehatan pada

Usia Pendidikan Dasar kelas
VII setingkat 100% orang 611 611 611 100.0
SMP/MTs/SMPLB
6.Setiap anak pada usia
pendidikan dasar
mendapatkan skrining 100% orang 1177 1177 1177 100.0
kesehatan sesuai standar
7. Murid kelas X setingkat
SMA/MA/SMK/SMALB
yang diperiksa penjaringan 92.50% orang 134 124 134 100.0
kesehatan
8.. Pelayanan kesehatan
remaja 68% Remaja 4102 2789 3096 75.5
2.1.3.5. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1.KB aktif (Contraceptive

70% orang 4776 3343 3932 82.3
Prevalence Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% orang 4776 478 524 11.0
3. Akseptor KB Drop Out <3.5 % orang 3932 138 383 9.7
4. Peserta KB mengalami
< 3.5 % orang 3932 138 5 0.1
komplikasi
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
5. Peserta KB mengalami
< 12.50% orang 3932 492 333 8.5
efek samping
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% orang 1524 1219 709 46.5
7. KB pasca persalinan 60% orang 457 274 250 54.7
8. Ibu hamil yang diperiksa

95% orang 457 434 690 151.0
HIV
2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada bayi 85% bayi 442 376 385 87.1
umur 6-11 bulan
2. Pemberian kapsul vitamin
A dosis tinggi pada balita
85% balita 1709 1453 1926 112.7
umur 12-59 bulan 2 (dua)
kali setahun
3. Pemberian 90 tablet Besi
95% bumil 479 455 428 89.4
pada ibu hamil
4. Pemberian Tablet Tambah
Darah pada Remaja Putri 25% rematri 1142 286 71 6.2
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1.Pemberian PMT-P pada

85% Balita 20 17 13 65.0
balita kurus
2. Ibu Hamil KEK yang
80% Bumil 33 26 32 97.0
mendapat PMT-Pemulihan
3..Balita gizi buruk mendapat
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk 100% Balita 0 0 0 0.0
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

1.Penimbangan balita D/S 80% balita 2151 1721 1732 80.5
2.Balita naik berat badannya
(N/D) 60% balita 1732 1039 1213 70.0
3.Balita Bawah Garis Merah

(BGM) < 1.8% Balita 1732 31 26 1.5
4.Rumah Tangga
mengkonsumsi garam 90% RT 157 141 154 98.1
beryodium
5.Ibu Hamil Kurang Energi
< 19.7% Bumil 372 73 75 20.2
Kronis (KEK)
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
6. Bayi usia 6 (enam ) bulan
mendapat ASI Eksklusif 47 Bayi 464 47 334 72.0
7. Bayi yang baru lahir

mendapat IMD (Inisiasi 47 bayi 278 47 141 50.7
Menyusu Dini )
8 Balita pendek (Stunting) < 25.2 balita 1646 415 443 26.9
2.1.5 Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1.Pelayanan Diare Balita
100% Balita 363 363 195 53.7
2. Penggunaan oralit pada

balita diare 100% Balita 195 195 161 82.6
3. Penggunaan Zinc pada

balita diare 100% Balita 195 195 195 100.0
4. Pelaksanaan kegiatan
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 100% Kegiatan 4 4 3 75.0
(LROA)
2.1.5.2. ISPA ( Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

Pemuan penderita Pneumonia
balita 85% Balita 127 107.95 46 36.2
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari lebih dari
kasus Kusta baru 80% orang 0 0 0 #DIV/0!
2. Kasus Kusta yang lebih dari

orang 0 0 0 #DIV/0!
dilakukan PFS secara rutin 95%
3. RFT penderita Kusta lebih dari
orang 0 0 0 #DIV/0!
90%
4. Penderita baru pasca lebih dari
pengobatan dengan score 97%
kecacatannya tidak Pasien 0 0 0 #DIV/0!
bertambah atau tetap
5. Kasus defaulter Kusta Kurang dari
5% Kasus 0 0 0 #DIV/0!
6. Proporsi tenaga kesehatan lebih dari
Kusta tersosialisasi 95% Nakes 56 53 56 100.0
7. Kader kesehatan Kusta lebih dari

tersosialisasi 95% Kader 187 178 10 5.3
8. SD/ MI telah dilakukan 100%

screening Kusta Sekolah 20 20 0 0.0
2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

1.Semua kasus TB yang
ditemukan dan diobati 100% Kasus TB 59 59 25 42.4
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
2.Penemuan terduga kasus
TB 100% Suspek TB 370 370 114 30.8
3.Angka Keberhasilan
pengobatan semua kasus TB 90% Pasien TB 12 11 12 100.0
( Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1.Anak sekolah (SMP dan
SMA/sederajat) yang sudah
dijangkau penyuluhan 100% anak 781 781 70 9.0
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko
terinfeksi HIV mendapatkan
pemeriksaan HIV 100% orang 538 538 876 162.8
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)

lebih dari
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) rumah 10656 10123 9133 85.7
95%
2. Penderita DBD ditangani 100% px 12 12 12 100.0
3.PE kasus DBD 100% px 12 12 12 100.0
2.1.5.7. Malaria
1.Penderita Malaria yang
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
dilakukan pemeriksaan SD
2.Penderita positif Malaria

yang diobati sesuai standar 100% 0 0 0 0 #DIV/0!
(ACT)
3.Penderita positif Malaria
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
yang di follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1.Cuci luka terhadap kasus
100% 0 0 0 0 #DIV/0!
gigitan HPR
2.Vaksinasi terhadap kasus

100% 0 0 0 0 #DIV/0!
gigitan HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi

1.IDL (Imunisasi Dasar
95% Bayi 442 420 427 96.6
Lengkap)
2. UCI desa 95% Desa 7 7 6 85.7
3.Imunisasi Lanjutan Baduta
( usia 18 sd 24 bulan) 80% Baduta 454 363 301 66.3
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
4. Imunisasi DT pada anak
kelas 1 SD
98% Anak sek 437 428 567 129.7
5. Imunisasi Campak pada

anak kelas 1 SD
98% Anak sek 437 428 0 0.0
6. Imunisasi TT pada anak

SD kelas 2 dan 3
98% Anak sek 442 433 532 120.4
7. Imunisasi TT5 pada WUS

(15-49 th)
85% WUS 7340 6239 263 3.6
8.Imunisasi TT2 plus bumil

85% Bumil 479 407 248 51.8
(15-49 th)
9. Pemantauan suhu lemari es
100% Catatan 12 12 12 100.0
vaksin
10..Ketersediaan catatan stok
vaksin 100% Catatan 12 12 12 100.0
11. Laporan KIPI Zero
reporting / KIPI Non serius 90% Catatan 12 11 12 100.0
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

1. Laporan STP yang tepat >80%
waktu Laporan 12 9.6 10 83.3
2.Kelengkapan laporan STP > 90%
Laporan 12 10.8 11 91.7
3.Laporan C1 tepat waktu >80% Laporan 12 9.6 12 100.0
4.Kelengkapan laporan C1 > 90% Laporan 12 10.8 12 100.0
5.Laporan W2 (mingguan) >80%
yang tepat waktu Laporan 52 41.6 52 100.0
6.Kelengkapan laporan W2 > 90%
(mingguan) Laporan 52 46.8 52 100.0
7.Grafik Trend Mingguan 100%
Penyakit Potensial Wabah N/T/T 52 1 52 100.0
8.Desa/ Kelurahan yang 100%
mengalami KLB
ditanggulangi dalam waktu Laporan 0 0 0 #DIV/0!
kurang dari 24 (dua puluh
empat) jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

1. Desa/ Kelurahan yang
melaksanakan kegiatan 30% Desa 7 2.1 7 100.0
Posbindu PTM
2.Sekolah yang ada di
wilayah Puskesmas 30% Sekolah 31 9.3 31 100.0
melaksanakan KTR
1 2 3 4 5 6=5X3 7 8 = 7/5
3. Setiap warga negara
Indonesia usia 15 - 59 tahun
mendapatkan skrining 30% Orang 18027 5408.1 2847 15.8
kesehatan sesuai standar
Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

1. Baik bila nilai rata-rata > 91%
2. Cukup bila nilai rata-rata 81 - 90 %
3. Rendah bila nilai rata-rata

< 80%
Target Pencapaian
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel Program
Tahun 2018
sasaran (S) Sasaran (Tx S)
(dalam satuan
Riil
(T) dalam % sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembanga
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Ke
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengemban
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikat
4 Satuan sasaran (kolom 4) adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( tot
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasara
10 Rata -rata variabel (kolom 10 ) adalah penjumlahan % kinerja subvariabel dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rat
11 % kinerja rata2 program (kolomk 11 ) adalah hasil penjumlahan variabel dibagi sejumlah variabel
12 Analisa yang dimaksud untuk membandingkan target tahun 2018 ( kolom 3) dengan % capaian riil ( kolom 8)
Lampiran 10 : FORM PUSKESMAS
N KINERJA PUSKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

Variabel/
Rata2
Sub Variabel Rata2
Program
variabel
9 = 7/6 10 11 12 13 14
90.02
56.81
100.0
Target belum Masih ada indikator PHBS Pembinaan dan penilaian

tercapai yang belum dipenuhi oleh tahun 2019
84.2 sekolah
100.0
Target belum Sebagian besar pengelola Pembinaan dan penilaian

tercapai TTU tidak mengetahui tahun 2019
0.0 TTU yang memenuhi
syarat kesehatan
Target belum Masih ada indikator PHBS Pembinaan dan penilaian

tercapai yang belum dipenuhi oleh tahun 2019
56.7 tempat kerja
Target belum Pengelola pondok belum Pembinaan dan penilaian

tercapai mengetahui PHBS Ponpes tahun 2019
0.0
73.33
100.0
100.0
Target belum IK swasta hanya Penyesuaian jadwal di tahun

tercapai dikunjungi 1 kali, 2019
90.0 pelaksana program
rangkap tugas
9 = 7/6 10 11 12 13 14
Target belum TTU hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
50.0 tercapai kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun
rangkap tugas 2019
Target belum TTK hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
50.0 tercapai kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun
rangkap tugas 2019
Target belum Ponpes hanya dikunjungi 1 Penyesuaian jadwal dan
tercapai kali, pelaksana program koordinasi linprog di tahun
50.0 rangkap tugas 2019
100.00
100.0
100.0
100.00
100.0
100.00
100.0
100.0
100.0
100.00
100.0
Refr Kader
MMD
PJB
100.0
100.00
#DIV/0!
#DIV/0!
9 = 7/6 10 11 12 13 14
100.0
100.0
78.37
79.91
Target tidak Pelaksana program Penjadwalan tahun 2019
50.5 tercapai rangkatp tugas di Dinas
Kesehatan
Kesehatan
100.0
100.00
100.0
100.0
90.82
Kesehatan
100.0
98.98
Kesehatan
100.0
27.90
Kesehatan
Kesehatan
Kesehatan
9 = 7/6 10 11 12 13 14
72.62
100.0
Target tidak Anggaran pemicuan belum Usulan anggaran pemicuan
71.4 tercapai ada tahun 2019
Kesehatan
Kesehatan
96.35
98.51
Target sasasran merupakan
Tetap PWS, monitoring dan
angka SUPAS, semua
99.6 Belum tercapai validasi pencatatan &
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
angka SUPAS, semua
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan

angka SUPAS, semua
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan

angka SUPAS, semua
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
100.0
100.0
98.97
100.0
100.0
100.0

angka SUPAS, semua
sasaran riil sudah
pelaporan.
terlaporkan
9 = 7/6 10 11 12 13 14
100.00
100.0
100.0
100.0
100.00
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
84.29
100.0
100.0
PUS ada yang ingin hamil Tetap PWS, monitoring dan
25.0 DO melebihi target lagi validasi pencatatan &
pelaporan.
100.0
9 = 7/6 10 11 12 13 14
100.0
58.2
91.2
100.0
tgg dian
90.63
79.73
100.0
pgz tabel vit a tahun
100.0
pgz tabel vit a tahun
94.1 pgz tabel Fe
24.9
pgz fe rematri
92.16
76.5
pgz tabel pmt kurus
100.0 pgz tabel pmt kek
100.0
pgz tabel pmtp
100.00
100.0 pgz tabel skdn
100.0
pgz tabel skdn
100.0
pgz tabel bgm
100.0
pgz tabel mongram
75.0 pgz tabel kek
9 = 7/6 10 11 12 13 14
100.0
pgz ASI Eks LP
100.0
pgz tabel imd bblr
75.0 pgz tabel stunting ( se
70.29
77.82
Target tidak Kasus sedikit
tercapai
53.7
Target tidak Tidak semua diberi oralit Semua penderita diberi oralit
82.6 tercapai (diare ringan)
100.0
Target tidak Pencatatan pelaporan blm Tertib pencatatan pelaporan

75.0 tercapai optimal
42.61
Target tidak Tetap melakukan pencatatan

42.6 Kasus sedikit dan pelaporan dari jaringan
tercapai
dan jejaring
35.21
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
100.0
Target tidak
5.6 Dana kegiatan tidak turun Jadwal ulang tahun 2019
tercapai
0.0 Tidak terlaksana Cuti besar Jadwal ulang tahun 2019
57.73
Target tidak Koordinasi kurang Meningkatkan koordinasi
42.4
tercapai
9 = 7/6 10 11 12 13 14
Target tidak Koordinasi LP kurang Meningkatkan koordinasi
30.8
tercapai
100.0
54.48
Target tidak Kurang koordinasi Meningkatkan koordinasi
tercapai (lintas program)
9.0
100.0
lihat spm
96.74
Target tidak Masyarakat masih fogging Menggiatkan PSN dengan
90.2
tercapai minded LS-LP
100.0
100.0
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
83.82
100.0
90.2
82.9
9 = 7/6 10 11 12 13 14
100.0
0.0
100.0
4.2
60.9
100.0
100.0
100.0
100.00
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
100.0
#DIV/0!
84.21
100.0
100.0
9 = 7/6 10 11 12 13 14
Target tidak Sasaran terlalu tinggi? Konsultasi dengan Dinas
tercapai Kesehatan
52.6
% Kinerja Puskesmas
Variabel/Rat Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Variabel
a2 variabel Program
9 10 11 12 13 14
M pengembangan, UKP
i Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
han, pengembangan UKBM dll
nuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
gi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

kan target sasaran ( kolom 6) diksli 100%
kinerja rata- rata program

tahun
tahun
kurus
t kek
ngram
bblr
nting ( sementara ambil dari bulan timbang februari, akhir tahun agustus)
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSK
% Kinerja
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Target Tahun Target Pencapaian

Satuan Total %Cakupan
No Program/Variabel/Sub Variabel 2018 (T) dalam Sasaran (dalam satuan
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel
Program % (Tx S) sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.2. UKM PENGEMBANGAN
2.2.1.Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1.Rasio Kunjungan Rumah
80% KK 9405 7524 3726 39.6 -
(RKR)
2.Individu dan keluarganya dari

keluarga rawan yang mendapat
70% Keluarga 102 71.4 71 69.6 -
keperawatan kesehatan
masyarakat (Home care)
3. Kenaikan tingkat
kemandirian keluarga setelah 50% Keluarga 71 35.5 9 12.7 -
pembinaan
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Jiwa

1.Pemberdayaan kelompok
masyarakat terkait program 25% kelp masy 7 1.75 7 100.0 -
kesehatan jiwa
2.Setiap orang dengan gangguan
jiwa (ODGJ) berat mendapat
pelayanan kesehatan sesuai 100% pasien 129 129 129 100.0 -
standar
3.Penanganan kasus kesehatan

jiwa melalui rujukan ke RS / 15% pasien 56 8.4 5 8.9 -
Specialis
4.Kunjungan rumah pasien jiwa
30% pasien 129 38.7 129 100.0 -
5.Setiap Orang Dengan

Gangguan Jiwa ( ODGJ) ringan
atau Ganguan Mental
Emosional (GME) mendapat 100% pasien 130 130 77 59.2 -
pelayanan kesehatan sesuai
standar
2.2.3.Upaya Kesehatan Gigi Masyarakat

1.PAUD/TK yang mendapat
penyuluhan/ pemeriksaan gigi 50% PAUD/ TK 34 17 34 100.0 -
dan mulut
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.Kunjungan ke Posyandu
terkait kesehatan gigi dan mulut 30% Posy. 38 11.4 11 28.9 -
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

1.Penyehat Tradisional Ramuan
yang memiliki STPT 10% orang 1 0.1 1 100.0 -
2.Penyehat Tradisional
Keterampilan yang memiliki 10% orang 0 0 0 #DIV/0! -
STPT
3.Kelompok Asuhan Mandiri
yang terbentuk 10% desa 0 0 0 #DIV/0! -
4.Panti Sehat berkelompok yang

berijin 10% panti sehat 0 0 0 #DIV/0! -
5. Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tradisional Fasyankestr
10% 0 0 0 #DIV/0! -
berkelompokyang berijin ad
6.Pembinaan ke Penyehat
Tradisional 35% orang 1 0.35 1 100.0 -
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1.Kelompok /klub olahraga
30% Klub 65 20 34 52.3 -
yang dibina
2.Pengukuran Kebugaran Calon
70% CJH 36 25 36 100.0 -
Jamaah Haji
3.Pengukuran Kebugaran
jasmani pada anak sekolah 25% Siswa 1530 383 153 10.0 -
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Indera

2.2.6.1.Mata
1.Penemuan dan penanganan
Kasus refraksi. 60% Px 81 49 82 101.2 100.0
2.Penemuan kasus penyakit

mata di Puskesmas 50% Px 2817 1409 255 9.1 18.1
3.Penemuan kasus katarak pada

usia diatas 45 tahun 30% Px 53 16 53 100.0 100.0
4.Pelayanan rujukan mata 25% Px 255 64 123 48.2 100.0
2.2.6.2.Telinga
1.Penemuan kasus yang rujukan
ke spesialis di Puskesmas
melalui pemeriksaan fungsi
pendengaran 12% Kasus 1 0.12 1 100.0 100.0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2.Penemuan kasus penyakit
telinga di puskesmas 40% Kasus 2597 1039 227 8.7 21.9
3.Penemuan Kasus Serumen

prop 60% Kasus 2597 1558 176 6.8 11.3
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Lansia

Setiap warga negara Indonesia 100% Lansia 4835 4835 2178 45.0 -
usia 60 tahun ke atas
mendapatkan skrining kesehatan
sesuai standar.
2.2.8. Pelayanan Kesehatan Kerja

1.Pekerja formal yang mendapat
konseling 30% Org 1937 581 917 47.3 -
2.Pekerja informal yang

mendapat konseling
30% Org 7203 2161 3791 52.6 -
3. Promotif dan preventif yang

dilakukan pada kelompok 30% Kegiatan 0 0 0 #DIV/0! -
kesehatan kerja
2.2.9. Kesehatan Matra
1.Hasil pemeriksaan kesehatan

jamaah haji 3 bulan sebelum 75% CJH 36 27 36 100.0 -
operasional terdata.
2.Terbentuknya Tim TRC [Tim

100% SK 1 1 1 100.0 -
Reaksi Cepat]
Interprettasi rata2 program:

3. Rendah bila nilai rata-rata < 80%
% Kinerja
sasaran (S) Sasaran Riil
1 2 3 4 5 6 7 8 9
sasaran (S) Sasaran Riil Sub Variabel
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Kolo Keterangan:
m ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, U
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Kesehat
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh: variabel Pelayanan Kesehatan Indera adalah Mata dan Telinga
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Mata adalah penemuan dan penanganan kasus refraksi, penemuan kasus p
4 Satuan sasaran adalah satuan dari sasaran, misal orang, balita, rumah tangga dll
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( total sas
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian kinerja puskesmas ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( k
10 Rata -rata variabel adalah penjumlahan % kinerja subvariabel ( kolom 9) dibagi sejumlah variabel
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rata pro
11 % kinerja rata2 program adalah hasil penjumlahan variabel ( kolom 10) dibagi sejumlah variabel
Lampiran 10
A PUSKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Variabel/R Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

Rata2
ata2
Program
variabel
10 11 12 13 14
58.1
Target belum tercapai Survey KS masih 4 desa Melanjutkan survey KS 3
49.5 desa tahun 2019
99.4
Target belum tercapai Frekuensi kunjungan rumah/ Menjadwalkan kunjungan

25.4 keluarga yang masih kurang rumah tahun 2019
83.8
100.0
100.0
59.5
100.0
59.2
98.2
100.0
10 11 12 13 14
Pelaksana program rangkap

96.5 Tidak tercapai Penjadwalan 2019
tugas dgn program UKS
100.0
100.0
#DIV/0!
0.0
#DIV/0!
#DIV/0!
100.0
80.0
100.0
100.0
Rangkap tugas dengan Penjadwalan ulang tahunn

40.0 Target tidak tercapai
program jiwa dan poli Umum 2019
62.0
79.5
44.4
10 11 12 13 14
45.0
45.0 Capaian kegiatan kurang dari 1. Lansia risti kadang tidak 1. Edukasi pada keluarga
target ada yang mengantar 2. tentang pentingnya
Lansia lupa jadwal posyandu kesehatan lansia 2.
3. PWS Sosialisasi jadwal posyandu
kurang optimal, data dari lansia 3.
Polindes, Pustu, Perkesmas Mengingatkan kembali
belum masuk posyandu bila jadwal sudah
dekat 4.
Koordinasi linprog (pustu,
polindes, perkesmas)
66.7
100.0
100.0
Rangkap tugas koordinator

0.0 Tidak terlaksana Penjadwalan 2019
polu Umum
100.0
100.0
100.0
% Kinerja Puskesmas
Analisa
10 11 12 13 14
Variabel/R Analisa
Rata2
ata2
Program
variabel
10 11 12
bangan, UKP
n, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
an kasus penyakit mata di Puskesmas dst
( total sasaran) dikali 100%

asaran ( kolom 6) diksli 100%
a- rata program
4. PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMA
Target Tahun Pencapaian

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
No 2018 (T) dalam Total Sasaran (dalam satuan
Program/Variabel/Sub Variabel Program (S) (Tx S) Riil
% sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.3.Upaya Kesehatan Perseorangan (UKP)
2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak 150 per mil 16702 150 194.9 197.9
2.Rasio Rujukan Rawat
Jalan Non Spesialistik < 5% kasus 0.13
3.Rasio Peserta Prolanis

Rutin Berkunjung ke FKTP persentase
50% 50 73.20 73.20
(RPPB) kunjungan
4. Setiap penderita hipertensi

mendapatkan pelayanan
kesehatan sesuai standar 100% orang 6570 6570 547 8.3
5. Setiap penderita diabetes

mellitus mendapatkan
pelayanan kesehatan sesuai 100% orang 1453 1453 477 32.8
standar
sampling 6.Kelengkapan pengisian
rekam medik rawat jalan 100% persentase 200 200 193 96.5
1 bln
7.Pelayanan Persalinan
normal satu hari (one day 100% orang 143 143 143 100.0
care)
8. Rasio gigi tetap yang

ditambal terhadap gigi tetap 100% gigi 14 14 42 300.0
yang dicabut >1
9.Bumil yang mendapat
pemeriksaan kesehatan gigi
100% bumil 190 190 180 94.7
10.Pelayanan konseling gizi

5% orang 2244 112 127 5.7
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat

1.Standar jumlah dan kualitas
tenaga di Unit Gawat 100% orang 17 17 11 64.7
Darurat
2. Standar fasilitas, peralatan,
sarana, prasarana dan obat 80% set 5 4 4 80.0
emergensi di UGD
1 2 3 4 5 6 7 8
3.Kelengkapan pengisian
informed consent dalam 24
jam setelah selesai pelayanan
100% berkas 521 521 505 96.9
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian

1.Kesesuaian item obat yang
tersedia dalam Fornas 90% item obat 120 108 97 80.8
2 . Ketersediaan obat dan

vaksin terhadap 20 obat 85% obat 20 17 18 90.0
indikator
3. Penggunaan obat rasional
68% obat 360 245 240 66.7
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1.Kesesuaian jenis pelayanan
laboratorium dengan standar 60% jenis 50 30 30 60.0
2.Ketepatan waktu tunggu

penyerahan hasil pelayanan 100% menit 120 120 60 50.0
laboratorium
3.Kesesuaian hasil
pemeriksaan baku mutu 100% - 108 108 71 65.7
internal (PMI)
4. Pemeriksaan Hemoglobin
pada ibu hamil K1 100% orang 477 477 381 79.9
5. Pengambilan sputum BTA

20% orang 370 74 115 31.1
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1.Bed Occupation
Rate(BOR) 10% - 40% - 40 40 36.9 92.3
2.Kelengkapan pengisian
sampling rekam medik rawat inap
100% berkas 60 60 57 95.0
1 bln dalam 24 jam
JUMLAH JUMLAH
HARI DLM 1 HARI
BULAN X PERAWATA
Interprettasi Kinerja rata2 program: jumlah TT N
Target Tahun Pencapaian

Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan sasaran Target Sasaran %Cakupan
2018 (T) dalam
(S)
Total Sasaran
(Tx S)
(dalam satuan
Riil
% sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembanga
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan, Ke
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, pengemban
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 indikat
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5 ( tot
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6) diksl
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata- rat
Lampiran 10
SKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/Perma Rencana Tindak
Variabel/Rata2 Rata2 Analisa
Sub Variabel salahan Lanjut
variabel Program
9 10 11 12 13 14
83.2
- 100.0
- 100.0
- 100.0
Pencatatan
Target tidak Target SUPAS pelaporan dari
- 8.3
tercapai terlalu tinggi. jaringan dan
jejaring.
Pencatatan
Target tidak Target SUPAS pelaporan dari
- 32.8
tercapai terlalu tinggi. jaringan dan
jejaring.
- 96.5
- 100.0
- 100.0
Sosialisasi oleh
Target tidak Ada bumil yang
- 94.7 nakes untuk ANC
tercapai tidak datang dan terpadu kpd bumil
pindah alamat
Tidak tercapai Pelaksana Penunjukan
program penanggungjawab
- 100.0 melanjutkan program yang baru
studi
87.2
- 64.7
- 100.0
9 10 11 12 13 14
- 96.9
96.0
- 89.8
- 100.0
- 98.0
89.1
- 100.0
- 100.0
Reagen untuk
Target tidak Usulan pengadaan
- 65.7 PMI terkadang
tercapai reagen PMI
habis
Target tidak Sasaran SUPAS Tetap ANC terpadu

- 79.9 berbeda dgn
tercapai
saran riil
- 100.0
97.5
- 100.0
- 95.0
% Kinerja Puskesmas
Hambatan/Perma Rencana Tindak
Variabel/Rata2 Rata2 Analisa
Sub Variabel salahan Lanjut
variabel Program
9 10 11 12 13 14
9 10 11 12 13 14
ngembangan, UKP
ehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
pengembangan UKBM dll
10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
om 5 ( total sasaran) dikali 100%

m 6) diksli 100%
ja rata- rata program

PENILAIAN KINERJA MANAJEMEN PUSKES
PUSKESMAS : TEMBELANG
KAB/KOTA : JOMBANG
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional

Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.4.1.Manajemen Umum
1.Rencana 5 (lima) tahunan Rencana sesuai visi, misi, tugas pokok dan Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
fungsi Puskesmas bedasarkan pada analisis rencana 5 misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
kebutuhan masyarakat akan pelayanan (lima) tahunan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak
kesehatan sebagai upaya untuk berdasarkan pada berdasarkan pada
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat analisis kebutuhan analisis kebutuhan
secara optimal masyarakat masyarakat
2. RUK Tahun (n+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada ada , tidak sesuai visi, ada , sesuai visi, misi,
Puskesmas untuk tahun yad (N+1) dibuat misi, tugas pokok dan tugas pokok dan fungsi
berdasarkan analisa situasi, kebutuhan dan fungsi Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak
harapan masyarakat dan hasil capaian berdasarkan pada berdasarkan pada
kinerja, prioritas serta data 2 (dua) tahun analisis kebutuhan analisis kebutuhan
yang lalu dan data survei, disahkan oleh masyarakat dan kinerja masyarakat dan kinerja
Kepala Puskesmas
3.RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Kegiatan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK sesuai
bulanan/tahunan (RPK) program UKM, sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada RUK, tidak ada
pelaksanaan kegiatan program yang akan pembahasan dengan LP pembahasan dengan LP
dijadwalkan selama 1 tahun oleh PJ UKM maupun LS, dalam maupun LS dalam
dan PL UKM, ada jadwal, dilaksanakan penentuan jadwal penentuan jadwal
dengan memperhatikan visi misi, dalam
menentukan jadwal ada pembahasan
dengan LP/LS
4.Lokakarya Mini bulanan Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen
(lokmin bulanan) review kegiatan, permasalahan LP,rencana dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar
tindak lanjut ( Corrective action) , beserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil
tindak lanjutnyasecara lengkap. Dokumen kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat
lokmin awal tahun memuat penyusunan koreksi lokmin tiap bulan
POA, briefing penjelasan program dari lengkap
5.Lokakarya Mini Rapat
Kapuslintas program
dan detail dan Lintas
pelaksanaan Sektor
program Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen
tribulanan (lokmin (LS) membahas
( target, review kegiatan,
strategi pelaksana) dan kesepakatan dokumen memuat evaluasi corrective action,dafar
tribulanan) permasalahan LP, corrective
pegawai Puskesmas. Notulenaction,
memuatbeserta bulanan pelaksanaan hadir, notulen hasil
tindak lanjutnya secara lengkap tindak dan
evaluasi bulanan pelaksanaan kegiatan kegiatan dan langkah lokmin,undangan rapat
lanjutnya. Dokumen memuat evaluasi
langkah koreksi. koreksi lokmin lengkap
kegiatan yang memerlukan peran LS
6.Pembinaan wilayah dan Pembinaan Pustu , tidak ada adanya monitoring adanya monitoring dan
jaringan Puskesmas Polindes/Ponkesdes/Poskesdes oleh Ka pembinaan/mo tetapi tidak ada evaluasi evaluasi hasil
Pusk, dokter dan Penanggung Jawab UKM nitoring monitoring
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
7. Survei Keluarga Sehat Survei meliputi: 1. KB 2. Persalinan di Belum ada Ada bukti survei dan Bukti survei, entri data
(12 Indikator Keluarga faskes 3. Bayi dengan imunisasi dasar survei entry data ke aplikasi diaplikasi, analisis data
Sehat) lengkap, bayi dengan ASI eksklusif 4. tapi belum ada analisis dan rencana tindak
Balita ditimbang 5. Penderita TB, data dan rencana tindak lanjut tapi belum ada
hipertensi dan gangguan jiwa mendapat lanjut intervensi
pengobatan, tidak merokok, JKN, air bersih
dan jamban sehat yang dilakukan oleh
Puskesmas dan jaringannya ,ada bukti
survei, laporan, analisa dan rencana tindak
lanjut
Jumlah Nilai Manajemen Umum Puskesmas (I)

2.4.2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
1.Survei Mawas Diri Identifikasi kebutuhan dan masyarakat Tidak Dilakukan, ada Dilakukan, ada
(SMD) terhadap program, sebelum menetapkan dilakukan dokumen Kerangka dokumen Kerangka
upaya, hasil identifikasi dianalisis untuk acuan SMD, rencana acuan SMD, rencana
menyusun upaya. Dokumen yang harus kegiatan, tidak ada kegiatan, analisis
dilengkapi adalah Kerangka Acuan analisis masalah/kebutuhan
Identifikasi Kebutuhan Masyarakat, masalah/kebutuhan masyarakat, rencana
kuesioner/instrumen SMD, SOP identifikasi masyarakat, rencana tindak lanjut, tidak ada
tindak lanjut dan tindak tindak lanjut serta
lanjut serta evaluasi evaluasi
2. Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada 1 kali pertemuan Ada 2-3 kali pertemuan
masyarakat dalam rangka rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan dalam 1 tahun, lengkap dalam 1 tahun, lengkap
pemberdayaan Individu, keterlibatan dalam perencanaan, dengan dokumen dengan dokumen
Keluarga dan Kelompok pelaksanaan dan evaluasi kegiatan)
Individu, Keluarga dan Kelompok.
Jumlah Nilai Manajemen Pemberdayaan Masyarakat (II)
2.4.3.Manajemen Peralatan
1.Data peralatan, analisa, Inventarisasi peralatan medis dan non tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa
rencana tindak lanjut, medis dan non kesehatan, data kalibrasi lengkap,analisa , sebagian ada , rencana
tindak lanjut dan evaluasi alat, KIR dan laporan seluruh inventaris rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak
alat kesehatan. Analisa pemenuhan standar tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
peralatan, kondisi alat, kecukupan jumlah evaluasi belum ada belum ada
alat di Puskesmas dan rencana tindak
lanjut, tindak lanjut dan evaluasinya
2. Rencana Perbaikan, Rencana Perbaikan. kalibrasi dan Tidak ada ada rencana perbaikan, ada rencana perbaikan,
kalibrasi dan pemeliharaan pemeliharaan alat, termasuk tindak lanjut rencana kalibrasi dan kalibrasi dan
alat dan evaluasi pemeliharaan alat tidak pemeliharaan alat
dilaksanakan, dokumentasi tidak
dokumentasi tidak lengkap
lengkap
3. Jadwal pemeliharaan , Jadwal pemeliharaan, perbaikan dan Tidak ada ada Jadwal ada Jadwal
perbaikan dan kalibrasi alat kalibrasi alat di Puskesmas, telah dokumen pemeliharaan , pemeliharaan ,
dan pelaksanaannya dilaksanakan dan didokumentasikan perbaikan dan kalibrasi perbaikan dan kalibrasi
lengkap alat jdan tidak alat dan tidak
dilaksanakan, tidak ada dilaksanakan, tidak ada
dokumen dokumentasi
Jumlah Nilai Manajemen Peralatan (III)

2.4.4. Manajemen Sarana Prasarana
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Data sarana Data sarana prasarana serta fasilitas tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada
prasarana,analisa, rencana Puskesmas ( data bangunan/ gedung, listrik, lengkap,analisa , analisa , rencana
tindak lanjut, tindak lanjut air, IPAL, laundry dan kendaraan rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tidak ada
dan evaluasi pusling/ambulans ) meliputi, Jadwal tindak lanjut dan tindak lanjut dan
pemeliharaan , pencatatan pemeriksaan dan evaluasi belum ada evaluasi
pemeliharaan sarana prasarana berkala
(sesuai dengan tata graha /5R resik, rapi,
rajin, ringkas dan rawat), analisa, rencana
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
Jumlah Nilai Manajemen Sarana Prasarana (IV)
2.4.5. Manajemen Keuangan

1.Data realisasi keuangan realisasi capaian keuangan yang disertai tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan
bukti lengkap,analisa , lengkap,analisa
rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak
evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
belum ada
2.Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung tidak ada data Data dan laporan tidak Data/laporan
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes lengkap,analisa , lengkap,analisa
jawaban,analisa, rencana Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana
tindak lanjut, tindak lanjut realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak
dan evaluasi bukti evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
belum ada
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Keuangan ( V)
2.4.6.Manajemen Sumber Daya Manusia

1.SK, uraian tugas pokok Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK ada SKPenanggung ada SKPenanggung
(tanggung jawab & dengan uraian tugas pokok dan tugas ttg SO dan Jawab dan uraian tugas Jawab dan uraian tugas
wewenang) serta uraian integrasi jabatan karyawan uraian tugas 50% karyawan 75% karyawan
tugas integrasi seluruh tidak lengkap
pegawai Puskesmas
2.SOP manajemen sumber SOP kredensial, analisa kompetensi tidak ada ada 1 SOP ada 2 SOP
daya manusia pegawai, penilaian kinerja pegawai
3. Penilaian kinerja pegawai Penilaian kinerja untuk PNS , kredensialing tidak ada 50% pegawai ada 75% pegawai ada
untuk penilaian kinerja tenaga honorer dokumentasi dokumentasi
4. Data kepegawaian, data kepegawaian meliputi dokumentasi tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa
analisa pemenuhan standar STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil lengkap,analisa , sebagian ada , rencana
jumlah dan kompetensi pengembangan SDM ( sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak
SDM di Puskesmas , seminar, workshop, dll),a nalisa pemenuhan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
rencana tindak lanjut dan standar jumlah dan kompetensi SDM di evaluasi belum ada belum ada
tindak lanjut serta evaluasi Puskesmas, rencana tindak lanjut, tindak
nya lanjut dan evaluasi nya
Jumlah Nilai Kinerja Manajemen Sumber Daya Manusia ( VI)
2.4.7. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1.SDM kefarmasian Ketentuan: 0 item 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
1. Ada apoteker penanggungjawab terpenuhi
kefarmasian sesuai PMK 74 tahun 2016.
2. Apoteker dibantu oleh
tenaga teknis kefarmasian3. Semua tenaga
kefarmasian mempunyai ijin praktek sesuai
PP 51 tentang pekerjaan kefarmasian dan
PMK 31/2016.
2.Ruang Farmasi Persyaratan: 0 item 1 item terpenuhi 2-3 item terpenuhi

1.Luas ruang farmasi sesuai dengan volume
pekerjaan sejumlah tenaga kefarmasian
beserta peralatan dan sarana yang
diperlukan untuk menunjang pelaksanaan
pelayanan kefarmasian yaitu pengelolaan
sediaan farmasi dan pelayanan farmasi
klinis 2. Adanya pencahayaan yang
cukup 3.Kelembaban dan
temperatur sesuai dengan persyaratan (25-
28ᵒC) 4. Ruangan
bersih dan bebas hama
3.Peralatan ruang farmasi Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah
obat
2.Lemari obat narkotika dan psikotropika di
ruang farmasi yang memenuhi permenkes
No. 3 Tahun 2015 3.Tersedia plastik
obat, kertas puyer, etiket sesuai kebutuhan,
label yang cukup untuk penandaan obat
high alert dan LASA.
4.Tersedia alat-alat peracikan
(sesuai yang tercantum dalam Permenkes
75 Tahun 2014) yang memadai
5.Tersedia thermohygrometer
6. Pendingin udara (AC/kipas
angin) 7. Tersedia kartu pengontrol
suhu dan kelembaban
4.Gudang Obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
1. Luas gudang obat sesuai dengan volume terpenuhi
obat 2. Adanya
pencahayaan yang cukup
3.Kelembaban dan temperatur
ruangan memenuhi syarat (25-28ᵒC)
4.Ruangan bersih dan bebas
hama 5. ruangan
terkunci dan berpengaman teralist serta
korden
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
5.Sarana gudang obat Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
1. Jumlah rak dan lemari obat sesuai jumlah
obat 2.Jumlah palet
sesuai kebutuhan
3.Tempat penyimpanan obat khusus sesuai
dengan perundang-undangan [narkotika,
psikotropika, prekursor, OOT dan obat
yang disimpan pada suhu rendah (vaksin,
dll)] 4.Tersedia AC
5.Tersedia
thermohigrometer
6.Tersedia kartu pengontrol suhu dan
kelembaban
6.Perencanaan Persyaratan perencanaan obat:1. Ada SOP 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
2.Ada perencanaan tahunan 3. Ada sistem terpenuhi
dalam perencanaan 4. Perencanaan dikirim
ke dinkes Kab/Kota 5. ada evaluasi
prosentase kesesuaian perencanaan obat
yang dihitung dengan rumus: kesesuaian
perencanaan = jumlah obat yang
direncanakan/(penggunaan obat + sisa
persediaan) dikalikan 100%, jika diperoleh
prosen kesesuaian rata-rata =(100-80)%
diberi nilai 10, (60-79)% diberi nilai 7, (40-
69)% diberi nilai 4, kurang dari 39% diberi
nilai 0
7.Permintaan/pengadaan Persyaratan permintaan/pengadaan : 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

1.Ada SOP terpenuhi
Permintaan/Pengadaan
2.Ada jadwal permintaan/pengadaan
obat 3.Ada sistem dalam
membuat permintaan/pengadaan
4.Permintaan
/pengadaan terdokumentasi
8.Penerimaan Persyaratan:1. Ada SOP Penerimaan 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4 item terpenuhi
2.Penerimaan dilakukan oleh tenaga terpenuhi
kefarmasian 3. Dilakukan pengecekan
kesesuaian jenis dan jumlah barang yang
diterima dengan permintaan 4.Dilakukan
pengecekan dan pencatatan tanggal
kadaluarsa dan nomor batch barang yang
diterima 5.Dilakukan pengecekan kondisi
barang yang diterima (misal : kemasan
rusak)
9.Penyimpanan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan dari
sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti pengeluaran
barang
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
10.Pendistribusian Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1.Ada SOP distribusi obat dan BMHP terpenuhi
(Bahan Medis Habis Pakai)
2.Tersedia rencana dan jadwal
distribusi ke sub unit pelayanan
3.Tersedia Form Permintaan
dari sub unit pelayanan
4.Tersedia tanda bukti
pengeluaran barang
11.Pengendalian Memenuhi persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

1.Ada SOP Pengendalian obat dan
BMHP
2.Dilakukan pengendalian persedian obat
dan BMHP
3.Dilakukan pengendalian penggunaan obat
dan BMHP
4.Ada catatan obat yang rusak dan
kadaluwarsa
12.Pencatatan, Pelaporan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi
dan Pengarsipan 1.Ada catatan penerimaan dan pengeluaran
obat 2.Ada
catatan mutasi obat dan BMHP.
3.Ada catatan penggunaan
obat dan BMHP.
4.Semua penggunaan obat dilaporkan
secara rutin dan tepat waktu
5.Semua catatan dan laporan
diarsipkan dengan baik dan disimpan
dengan rapi
13.Pemantauan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

Evaluasi 1.Ada SOP pemantauan dan evaluasi terpenuhi
2.Dilakukan pemantauan obat
dan BMHP di sub unit pelayanan
3.Ada evaluasi hasil pemantauan
4.Hasil evaluasi
dilaporkan
Pelayanan Farmasi Klinik
14.Pengkajian resep Persyaratan: 0- 1 item 1- 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1.Ada SOP Pengkajian resep terpenuhi
2.Dilakukan pengkajian
persyaratan administratif
persyaratan Farmasetik resep.
persyaratan Klinis resep
15. Peracikan dan Persyaratan: 0- 1 item 2 item terpenuhi 3 item terpenuhi

Pengemasan 1.Ada SOP peracikan dan pengemasan. terpenuhi
2.Semua obat yang dilayani sesuai dengan
resep. 3.Semua
obat masing-masingdiberi etiket sesuai
dengan ketentuan. 4.
Dilakukan pengecekan ulang sebelum obat
diserahkan.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
16.Penyerahan dan Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi
Pemberian Informasi Obat 1.Ada SOP Penyerahan obat.
2.Obat diserahkan dengan
disertai pemberian informasi obat yang
terdokumentasi
3.Informasi obat yang diberikan sesuai
dengan ketentuan
4.Obat dapat dipastikan sudah diberikan
pada pasien yang tepat
17.Pelayanan informasi Persyaratan: 0- 1 item 2-3 item terpenuhi 4-5 item terpenuhi
obat (PIO) 1.Ada SOP Pelayanan Informasi Obat.
2.Tersedia informasi
obat di Puskesmas.
3.Ada catatan pelayanan informasi obat.
4.Ada kegiatan
penyuluhan kepada masyarakat tentang
kefarmasian tiap tahun
5.Ada kegiatan
pelatihan/diklat kepada tenaga farmasi dan
tenaga kesehatan lainnya
6.Tersedia sumber
informasi yang dibutuhkan.
18.Konseling Persyaratan: tidak ada 1- 2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi
1.Ada SOP Konseling.
2.Tersedia tempat untuk melakukan
konseling.
3.Tersedia kriteria pasien yang dilakukan
konseling.
4.Tersedia form konseling.
5.Hasil konseling setiap pasien dapat
ditelusuri
19.Visite pasien di Persyaratan: 0 item 1-2 item terpenuhi 3-4 item terpenuhi
puskesmas rawat inap 1.Ada SOP ronde/visite pasien.
2.Dilakukan visite mandiri.
3.Dilakukan visite
bersama dokter. 4.Ada
catatan hasil visite .5.Ada
evaluasi hasil visite
20.Pemantauan dan Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
Pelaporan Efek Samping 1.Ada SOP pemantauan dan pelaporan efek
Obat samping obat.
2.Terdapat dokumen pencatatan efek
samping obat pasien..
3.Ada pelaporan efek samping obat
pada dinas kesehatan
21.Pemantauan terapi obat Persyaratan: tidak ada 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
(PTO) 1.Ada SOP pemantauan terapi Obat.
2.Dilakukan PTO
baik rawat inap maupun rawat jalan
3.Ada dokumen
pencatatan PTO.
22.Evaluasi penggunaan Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
obat (EPO) 1.Ada SOP Evaluasi Penggunaan Obat.
2`Ada SOP Evaluasi
Penggunaan Obat.
3. Evaluasi dilakukan secara berkala.
4. Ada dokumen
Administrasi obat pencatatan EPO.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
23.Pengelolaan resep Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1.Resep disimpan minimal 5 tahun.
2.Arsip resep disimpan sesuai dengan
urutan tanggal.
3.Resep narkotika dan psikotropika
disendirikan.
4.Resep yang sudah tersimpan > 5 tahun
dapat dimusnahkan dengan disertai
dokumentasi dan berita acara pemusna-han
resep.
24.Kartu stok Persyaratan: tidak ada 1-2 item terpenuhi 3 item terpenuhi
1.Tersedia kartu stock untuk obat yang
disimpan di gudang obat, ruang farmasi,
ruang pelayanan, pustu dan polindes .
2.Pencatatan
kartu stock dilakukan setiap kali transaksi
(pemasukan maupun pengeluaran).
3.Sisa stok sesuai
dengan fisik. 4.Kartu
stok diletakan didekat masing-masing
barang
25.LPLPO Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi
1.Form LPLPO sesuai dengan kebutuhan. LPLPO
2.LPLPO semua
sub unit pelayanan tersimpan dengan baik.
3.LPLPO dilaporkan
sesuai dengan ketentuan
26.Narkotika dan Persyaratan: tidak dibuat 1 item terpenuhi 2 item terpenuhi

Psikotropika 1.Ada laporan narkotika dan psikotropika Laporan
2.Ada catatan
harian narkotika sesuai dengan ketentuan.
3.Laporan narkotika
dan psikotropika tersimpan dengan baik.
27.Pelabelan obat high alert Ada pelabelan tertentu untuk seluruh item Tidak ada label Ada, tidak lengkap Ada labeling obat high
obat yang beresiko tinggi pada pasien jika untuk obat high alert, namun penataan
penggunaan tidak sesuai ketentuan alert obat high alert tidak
beraturan
Jumlah manajemen Pelayanan Kefarmasian (VII)
2.4.8. Manajemen Data dan Informasi

1. Data dan informasi Pencatatan data dasar, data PKP (program tidak ada data Data tidak Data lengkap,ada
lengkap dengan analisa, UKM dan UKP, manajemen dan mutu), lengkap,analisa , analisa , rencana
rencana tindak lanjut, data 155 penyakit di Puskesmas,laporan rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tidak ada
tindak lanjut dan evaluasi KLB, laporan mingguan, bulanan, tahunan, tindak lanjut dan tindak lanjut dan
serta dilaporkan ke kab/kota laporan surveilans sentinel, laporan khusus, evaluasi belum ada evaluasi
pelaporan lintas sektor terkait, umpan balik
pelaporan,klasifikasi dan kodifikasi data
2. Validasi data Data ASPAK, ketenagaan,sarana prasarana Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan
dan fasilitas , data progam UKM, UKP, program ada program ada
mutu,data SIP, data surveillans dan
PWS,PKP
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
3.Penyajian/ updating data Penyajian/ updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data 50% Kelengkapan data75%
dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, hasil dan pelaporan
survei SMD, IKM,data dasar, data kematian
ibu dan anak, status gizi , Kesehatan
lingkungan, SPM, Standar Puskesmas
Jumlah nilai manajemen data dan informasi (VIII)
2.4.9.Manajemen Program UKM esensial

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program program
2. Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Indikator Pencatatan pelaporan Pencatatan pelaporan
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin kinerja yang lengkap untuk 2-3 lengkap untuk 4
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota lengkap 0-1 program program
indikator
3. Data program, analisa Data program, analisa pelaksanaan program data program data program tidak ada data program,
pelaksanaan program UKMesensialn, rencana tindak lanjut, tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan
UKMesensialn, rencana tindak lanjut dan evaluasi tidak ada analisa pelaksanaan program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan esensial , rencana rencana tindak lanjut,
program UKM tindak lanjut, tidak ada tidak ada tindak lanjut
esensial , tindak lanjut dan dan evaluasi
rencana tindak evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemenProgram UKM Essensial (IX)
2.4.10.Manajemen Program UKM Pengembangan

1. KA kegiatan masing- Rancangan kegiatan yang digunakan Tidak ada KAK KAK lengkap untuk 2-3 KAK lengkap untuk 4-
masing UKM sebagai acuan pelaksanaan kegiatan program 7 program
pengembangan
2.Pencatatan pelaporan Pelaksanaan program bail dalam gedung Tidak ada Ada ,ttp belum ada SK Ada SK Ka Pusk, ttp
kegiatan maupun luar gedung yg secara rutin Ka Pusk belum ada pembahasan
dilaporkan ke Dinkes kab/Kota dg LP
3.Data program, analisa Analisa pelaksanaan program UKM Data program Data program tidak Ada data program,
pelaksanaan program UKM pengembangan dan rencana tindak tidak lengkap, lengkap , ada sebagian analisa pelaksanaan
pengembangan, rencana lanjutnya tidak ada analisa pelaksanaan program UKM
tindak lanjut, tindak lanjut analisa program UKM pengembangan,
dan evaluasi pelaksanaan pengembangan, rencana tindak lanjut,
program UKM rencana tindak lanjut, tidak ada tindak lanjut
pengembangan, tidak ada tindak lanjut dan evaluasi
rencana tindak dan evaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKM Pengembangan (X)
2.4.11. Manajemen Program UKP

(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. SOP pelayanan SOP masing-masing pemeriksaan ( medis, tidak ada SOP Kelengkapan SOP 50% Kelengkapan SOP 75%
gawat darurat, tindakan, keperawatan,
kebidanan, farmasi, gizi, laboratorium)
2. Daftar rujukan UKP dan Daftar rujukan dengan bukti perjanjian tidak ada tidak ada daftar rujukan Ada, ada sebagian
MOU kerjasama dengan fasilitas rujukan lain dokumen dan ada sebagian MOU MOU
(contoh: limbah, laboratorium, rujukan
medis)
3. Pencatatan dan Pelaporan Pencatatan dengan dokumen jadwal jaga, Tidak ada 50% pencatatan 75% pencatatan
program UKP pengisian lengkap rekam medis, informed program ada program ada
consent, lembar observasi, register2/
laporan2 di pelayanan serta laporan bulanan
ke Dinkes Kab Kota, monitoring program
UKP, form pemeriksaan lab, form rujukan
internal,lembar rawat inap, lembar asuhan
keperawatan.
4. Data UKP, analisa Tersedia data UKP, dianalisa pelaksanaan tidak ada data ada data UKP, belum ada data UKP, dianalisa
pelaksanaan UKP, rencana program UKP, membuat rencana tindak UKP, dianalisa dianalisa pelaksanaan pelaksanaan program
tindak lanjut, tindak lanjut lanjut, tindak lanjut dan evaluasi pelaksanaan program UKP, membuat UKP, membuat rencana
dan evaluasi program UKP, rencana tindak lanjut, tindak lanjut,belum di
membuat tindak lanjut dan tindak lanjuti dan
rencana tindak evaluasi dievaluasi
lanjut, tindak
lanjut dan
evaluasi
Jumlah nilai manajemen UKP (XI)
2.4.12. Manajemen Mutu

1.SK Tim mutu admin, SK dan uraian tugas Tim mutu yang terdiri Tidak ada Ada SK Tim mutudan Ada SK Tim , uraian
UKM dan UKP , SK Tim dari ketua pokja UKM, UKP, manajemen, uraian tugas serta tugas tidak ada, serta
PPI, SK Tim Keselamatan mutu, PPI, Peningkatan Mutu dan evaluasi uraian tugas evaluasi uraian tugas
Pasien, uraian tugas serta Keselamatan Pasien (PMKP), Audit tidak ada
evaluasi uraian tugas Internal. Tim yang bertanggung jawab
terhadap implementasi kebijakan mutu
Puskesmas.
2.Rencana program mutu Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada ada rencana pelaksanaan ada sebagian
dan keselamatan pasien mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen kegiatan perbaikan dan dokumenrencana
serta pelaksanaan dan dengan sumber dana dan sumber daya, rencana peningkatan mutu, pelaksanaan kegiatan
evaluasinya jadwal audit internal,kerangka acuan program mutu tidak ada bukti perbaikan dan
kegiatan dan notulen serta bukti dan pelaksanaan dan peningkatan mut dan
pelaksanaan serta evaluasinya keselamatan evaluasinya bukti pelaksanaan dan
pasien evaluasi belum
dilakukan
3.Pengelolaan risiko di Membuat register risiko admin, ukm dan Tidak ada ada register risiko ada register risiko
Puskesmas UKP, membuat laporan insiden KTD, dokumen admin, ukm dan UKP, admin, ukm dan UKP,
KPC, KTC,KNC ,melakukan analisa, laporan insiden KTD, laporan insiden KTD,
melakukan tindak lanjut dan evaluasi ,ada KPC, KTC,KNC , tidak KPC, KTC,KNC
pelaporan ke Dinkes Kab/Kota ada analisa, rencana ,analisa, rencana tindak
tindak lanjut, tindak lanjut, tidak ada tindak
lanjut dan evaluasi serta lanjut , evaluasi dan
pelaporan ke Dinkes pelaporan ke Dinkes
Kab/Kota Kab/Kota
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4.Pengelolaan Pengaduan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada Media dan data tidak Media dan data ata
Pelanggan menyediakan media pengaduan, mencatat media lengkap, ada analisa , lengkap,analisa
pengaduan (dari Kotak saran, sms, email, pengaduan, rencana tindak lanjut , sebagian ada , rencana
wa, telpon dll), melakukan analisa, data ada, tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak
membuat rencana tindak lanjut, tindak analisa lengkap evaluasi belum ada lanjut dan evaluasi
lanjut dan evaluasi dengan rencana belum ada .
tindak lanjut,
tindak lanjut
dan evaluasi
5.Survei Kepuasan Survei Kepuasan didokumentasikan, tidak ada data Data tidak Data lengkap,analisa
Masyarakat dan Survei dianalisa, dibuat rencana tindak lanjut, lengkap,analisa , sebagian ada , rencana
Kepuasan Pasien tindak lanjut, dievaluasi serta rencana tindak lanjut , tindak lanjut, tindak
dipublikasikan tindak lanjut dan lanjut dan evaluasi
evaluasi serta publikasi serta publikasi belum
belum ada ada
6.Audit internal UKM, Pemantauan mutu layanan sepanjang tahun, Tidak Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen
UKP, manajemen dan mutu meliputi audit input, proses (PDCA) dan dilakukan lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa,
output pelayanan, ada jadwal selama analisa, rencana tindak rencana tindak lanjut,
setahun, instrumen, hasil dan laporan audit lanjut, tindak lanjut dan tidak ada tindak lanjut
internal evaluasi dan evaluasi
7.Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen ( RTM) Tidak ada Dilakukan 1 kali Dilakukan 1 kali
Manajemen dilakukan minimal 1x/tahun untuk RTM, dokumen setahun, dokumen setahun, dokumen
meninjau kinerja sistem manajemen mutu, dan rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir
dan kinerja pelayanan/upaya Puskesmas pelaksanaan lengkap, ada analisa, lengkap, ada analisa,
untuk memastikan kelanjutan, kesesuaian, kegiatan rencana tindak lanjut rencana tindak lanjut
kecukupan, dan efektifitas sistem perbaikan dan ( perbaikan/peningkatan ( perbaikan/peningkata
manajemen mutu dan sistem pelayanan. peningkatan mutu),belum ada tindak n mutu), tindak lanjut
Ada notulen, daftar hadir,ada analisa, mutu lanjut dan evaluasi dan belum dilakukan
rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi
evaluasi serta menghasilkan luaran rencana
perbaikan, peningkatan mutu
Jumlah nilai manajemen mutu ( XII)

TOTAL NILAI KINERJA MANAJEMEN (I- XII)
Interpretasi rata2 manajemen PKP:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
3. Rendah bila nilai rata-

<5,5
rata
SKESMAS TAHUN 2018
Hasil Analisa Hambatan/ Permasalahan RTL

Nilai 10
(7) (1)
ada , sesuai visi, 10

misi, tugas pokok
dan fungsi
Puskesmas
bedasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat
ada , sesuai visi, 10

misi, tugas pokok
dan fungsi
Puskesmas,
bedasarkan pada
analisis kebutuhan
masyarakat dan
kinerja , ada
pengesahan kapusk
dokumen RPK 10
sesuai RUK, ada
pembahasan dengan
LP maupun LS
dalam penentuan
jadwal
Ada, dokumen yang 10

menindaklanjuti
hasil lokmin bulan
sebelumnya
Ada, dokumen yang 10

menindaklanjuti
hasil lokmin yang
melibatkan peran
serta LS
Adanya Tindak
lanjut monitoring
10
(7) (1)
ada bukti survei 10
lengkap, entri data di
aplikasi, analisis,
rencana tindak lanjut
serta intervensi
10.00
Dilakukan, ada 10
dokumen Kerangka
acuan SMD, rencana
kegiatan, analisis
masalah/kebutuhan
masyarakat, rencana
tindak lanjut dan
tindak lanjut serta
evaluasi
Ada 4 kali 7 Belum Masih 3 kali, anggaran Usulan kegiatan dan

pertemuan dalam 1 memenuhi kegiatan yang tidak turun di penganggaran tahun 2019
tahun, lengkap target awal tahun
dengan dokumen
8.5
Data ada, analisa 7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi
lengkap dengan memenuhi evaluasi
rencana tindak target
lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi
ada rencana 7 Belum Belum ada tindak lanjut dan Melakukan tindaklanjut evaluasi
Perbaikan, kalibrasi memenuhi evaluasi
dan pemeliharaan target
alat ada,
dilaksanakan,
dokumen lengkap
Dokumen lengkap 7 Belum Dokumen belum lengkap Melengkapi dokumen

memenuhi
target
7
(7) (1)
dan evaluasi
Data /laporan ada, 10

analisa lengkap
dengan rencana
tindak lanjut, tindak
lanjut dan evaluasi
Data /laporan ada, 10

analisa lengkap
dengan rencana
lanjut dan evaluasi
10
ada SKPenanggung 10
Jawab dan uraian
tugas seluruh
karyawan
ada 3 SOP 10
lengkap 10
Data lengkap, 10
analisa lengkap
dengan rencana
lanjut dan evaluasi
10
(7) (1)
3 item terpenuhi 4 Terpenuhi 2 1. AA merangkap tugas 1. Peningkatan SDM ke jenjang
item apoteker lebih tinggi
2. 1 TTK belum 2. Segera mengurus STR & SIP
mempunyai STR
4 item terpenuhi 10
6 item terpenuhi dan 7 1. Alat peracik puyer rusak. Pengadaan :

memenuhi standar 2. 1. Mesin puyer
Belum ada alat pengatur 2. Alat pengatur suhu
suhu 3. Higrometer
3. Belum ada higrometer
6 item terpenuhi dan 7 1. Luas gudang kurang Usulan renovasi gudang

memenuhi standar memadai/tersekat 2 ruang
2. Belum
ada temperatur ruangan
3. Belum
ada higrometer
(7) (1)
6 item terpenuhi dan 4 Semua item Belum tersedia : Usulan renovasi gudang dan
memenuhi standar tidak tersedia 1) Kursi meja, pengadaan mebelair gudang
2) Temperatur ruangan,
3) Higrometer
4 item terpenuhi dan 10

memenuhi standar

memenuhi standar
5 item terpenuhi 10

memenuhi standar
(7) (1)
memenuhi standar

memenuhi standar

memenuhi standar
4 item terpenuhi dan 4 Belum Belum ada SOP Membuat SOP

memenuhi standar terpenuhi
4 item terpenuhi dan 0 Tidak ada Tidak ada apoteker Tenaga AA sedang proses
memenuhi standar menempuh pendidikan apoteker
4 item semuanya 10
terpenuhi
(7) (1)
4 item semuanya 10
terpenuhi
6 item terpenuhi dan 7 Belum lengkap Dilengkapi

memenuhi standar
5 item terpenuhi dan 0 Semua item belum

memenuhi standar terlaksana, keter-batasan
waktu & tenaga
5 item terpenuhi dan 0 Belum ada apoteker

memenuhi standar
3 item terpenuhi dan 7 Belum melapor ESO ke Membuat laporan ESO rutin ke
memenuhi standar dinkes Dinkes

memenuhi standar

memenuhi standar
(7) (1)
memenuhi standar

memenuhi standar

memenuhi standar

memenuhi standar
memenuhi standar 7 Belum dilaksanakan Melaksanakan sesuai aturan obat

sepenuhnya high alert
6.93
dan evaluasi
Lengkap pencatatan 10
dan pelaporan, benar
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
(7) (1)
KAK lengkap untuk 10

5 program
Pencatatan 10
pelaporan lengkap
untuk 5 program
Ada data program, 10

analisa pelaksanaan
program UKM
esensial n, rencana
lanjut dan evaluasi
10
KAK lengkap untuk 7 Belum Belum semua program Semua program membuat KAK
semua program memenuhi membuat KAK
target
dan dilaporkan ke
Dinkes Kab/Kota
Ada data program, 7 Belum Belum semua program Semua program membuat RTL
analisa pelaksanaan memenuhi membuat rencana tindak
program UKM target lanjut
pengembangan,
rencana tindak
dan evaluasi
8
(7) (1)
SOP lengkap 10
dokumen lengkap 10
dokumen lengkap 10
Ada data UKP, 7 Belum Belum semua unit membuat Semua unit membuat RTL
dianalisa memenuhi rencana tindak lanjut
pelaksanaan target
program UKP,
membuat rencana
lanjut dan evaluasi
9.25
Ada SK Tim ,uraian 10

tugas serta evaluasi
uraian tugas
dokumen rencana 10
program mutu dan
keselamatan pasien
lengkap dengan
sumber dana,
sumber daya serta
bukti pelaksanaan
dan evaluasinya
ada register risiko 7 Belum Belum melaporkan ke Melaporkan ke Dinkes

admin, ukm dan memenuhi Dinkes
UKP, laporan target
insiden KTD, KPC,
KTC,KNC ,analisa,
rencana tindak
dan evaluasi
sertapelaporan ke
Dinkes Kab/Kota
(7) (1)
Media dan data ada, 7 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL
analisa lengkap memenuhi
dengan rencana target
lanjut dan evaluasi
Data ada, analisa 10

lengkap dengan
rencana tindak
dan evaluasi serta
telah dipublikasikan
Dilakukan, dokumen 7 Belum Belum ada evaluasi TL Membuat evaluasi TL

lengkap, ada analisa, memenuhi
dan evaluasi hasil
tindak lanut
Dilakukan > 1 kali 10

setahun, dokumen
notulen, daftar hadir
lengkap, ada analisa,
rencana tindak lanjut
( perbaikan/peningka
tan mutu), tindak
lanjut dan evaluasi
8.71
8.88
PENGHITUNGAN PENILAIAN KINERJA MUTU PU
Pencapaian
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
No 2018 (T) dalam
Program/Variabel/Sub Variabel Program sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil
%
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
2.5. MUTU
2.5.1 Indeks Kepuasan Masyarakat
(IKM) 100% - 100 100 77.01 77.0
2.5.2 Survei Kepuasan Pasien

> 80 % - 205 164 127 62.0
2.5.3 Standar jumlah dan kualitas

tenaga di Puskesmas 80% - 9 7 8 88.9
2.5.4 Standar ruang pelayanan
Puskesmas 80% Ruang 14 11.2 14 100.0
2.5.5 Standar peralatan Kesehatan di
Puskesmas 80% Set 18 14.4 16 88.9
2.5.6 Sasaran keselamatan pasien
1. Identifikasi Pasien dengan benar
Kepatuhan petugas kefarmasian
melakukan identifikasi pasien pada
saat memberikan obat di ruang
81% - 205 166.05 132 64.4
farmasi
2. Komunikasi efektif dalam pelayanan

Kepatuhan pelaksanaan SBAR dan
TBK di Unit Gawat Darurat 90% - 9 8.1 9 100.0
3. Keamanan obat yang perlu diwaspadai

Penyimpanan dan pelabelan obat
LASA dan high alert di ruang 90% - 13 11.7 13 100.0
farmasi dan gudang obat
4. Memastikan lokasi pembedahan yang benar,

prosedur
Kepatuhan yang benar,prosedur
terhadap pembedahan pada pasien
yang benar
Bedah minor (compliance rate) di
sampling UGD/Tindakan/ Persalinan dan
90% - 9 8.1 9 100.0
1 bln Poli Gigi
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan

kesehatan
Kepatuhan petugas melakukan
hand hygiene 90% - 90 81 69 76.7
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh

Kepatuhan melakukan asesmen
jatuh pada pasien rawat inap dan 90% - 109 98.1 109 100.0
rawat jalan
1 2 3 4 5 6 7 8
2.5.7 Pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI)

1.Penggunaan APD saat
melaksanakan tugas 100% petugas 20 20 14 70.0
2. Desinfeksi Tingkat Tinggi dan

sterilisasi PJ DTT per
100% 5 5 4 80.0
ruangan
sampling 3. Tindakan asepsis dan aspirasi

sebelum menyuntik 100% petugas 13 13 13 100.0
4. KIE etika batuk
100% petugas 11 11 9 81.8
5. Pembuangan jarum suntik

memenuhi standar ceklist
100% 64 64 58 90.6
monitoring
Interpretasi rata2 kinerja Mutu :

Pencapaian
Target Tahun
Upaya Pelayanan Kesehatan/ Satuan Total Target Sasaran (dalam %Cakupan
2018 (T) dalam
sasaran (S) Sasaran (Tx S) satuan Riil
%
sasaran)
1 2 3 4 5 6 7 8
Keterangan:
Kolom ke
2 Upaya Pelayanan Kesehatan adalah Upaya Pelayanan kesehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengem
2 Program adalah bagian dari Upaya Pelayanan Kesehatan, misalnya UKM esensial terdiri dari 5 Program ( Promosi Kesehatan
2 Variabel adalah bagian dari Program , contoh variabel Promosi Kesehatan adalah tatanan sehat, intervensi/penyuluhan, penge
2 Subvariabel adalah bagian dari variabel, contoh: subvariabel Tatanan sehat adalah rumah tangga sehat yang memenuhi 10 in
6 Target Sasaran = kolom 3 ( Target tahun 2018) dikali kolom 5(total sasaran)
8 % cakupan riil adalah cakupan sesungguhnya dari tiap program, dihitung dengan cara kolom 7 ( pencapaian) dibagi kolom 5
9 % Kinerja Sub Variabel/Variabel/Program Puskesmas adalah pencapaian ( kolom 7) dibandingkan target sasaran ( kolom 6)
Catatan: Bagi program yang tidak mempunyai subvariabel, maka bisa langsung mengisi % kinerja variabel dan % kinerja rata
Lampiran 10
A MUTU PUSKESMAS TAHUN 2018
% Kinerja Puskesmas
Variabel/Rat Rata2 Analisa Hambatan/ Permasalahan Rencana Tindak Lanjut

Sub Variabel
a2 variabel Program
9 10 11 12 13 14
Target Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang

- 77.0 77.0 belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
Target Kecepatan pelayanan loket Usulan pengadaan ruang
- 77.4 77.4 belum kurang karena belum punya rekam medis
tercapai ruang rekam medis
- 100.0 100.0
- 100.0 100.0
100.0 100.0
94.1
Target Kepatuhan petugas masih Monev dan pembinaan

belum kurang berkala
tercapai
79.5
100.0
100.0
100.0
Target Kepatuhan petugas masih Refreshing tentang Hand

85.2 belum kurang Hygiene
tercapai
100.0
9 10 11 12 13 14
84.5
Target
BHP (masker, handschoen)
70.0 belum Pengadaan BHP untuk APD
kadang kosong
tercapai
Target
80.0 belum BHP (khlorin) kadang kosong Pengadaan BHP untuk DTT
tercapai
100.0
Target Pengadaan BHP, dan

BHP (masker) kadang kosong,
81.8 belum sosialisasi petugas kpd
sosialisasi oleh petugas kurang
tercapai pasien
Target
BHP (Safety box) kadang
90.6 belum Pengadaan safety box
kosong
tercapai
% Kinerja Puskesmas
Variabel/Rat Rata2 Analisa Hambatan/Permasalahan Rencana Tindak Lanjut
Sub Variabel
a2 variabel Program
9 10 11 12 13 14
UKM pengembangan, UKP

mosi Kesehatan, Kesehatan Lingkungan, KIA-KB dll)
uluhan, pengembangan UKBM dll
menuhi 10 indikator PHBS, Institusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst
ibagi kolom 5 ( total sasaran) dikali 100%

an ( kolom 6) diksli 100%
% kinerja rata- rata program
lom 8)
Lampiran 11
REKAPITULASI NILAI,ANALLISA , HAMBATAN DAN RENCANA TINDAK LANJUT PENILAIAN KINERJA
PUSKESMAS TAHUN 2018
Puskesmas : Tembelang
Kabupaten : Jombang
Upaya Pelayanan Kesehatan, Manajemen Rata2 Rata2 Interpretasi Hambatan/Permasala

NO Analisa
dan Mutu Program Upaya Rata2 han
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
I Manajemen Puskesmas 8.70
1. Manajemen Umum 10.00
2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat 8.50
3. Manajemen Peralatan 7
4. Manajemen Sarana Prasarana 7
5. Manajemen Keuangan 10
6. Manajemen Sumber Daya Manusia 10
7. Manajemen Pelay Kefarmasian 6.93
8. Manajemen Data dan Informasi 9
9. Manajemen Program UKM esensial 10
10. Manajemen Program UKM
8
Pengembangan
11. Manajemen Program UKP 9.25
12. Manajemen Mutu 8.71
II UKM Esensial 85.13

1. Upaya Promosi Kesehatan 90.02
2. Kesehatan Lingkungan 78.37
3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB 96.35
4.Upaya Pelayanan Gizi 90.63
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian
70.29
Penyakit
III UKM Pengembangan 77.09

1. Perkesmas 58.10
2. Pelayanan Kesehatan Jiwa 83.75
3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat 98
4. Pelayanan Kesehatan Tradisional 100
5.Pelayanan Kesehatan Olahraga 80.00
6. Pelayanan Kesehatan Indera 61.95
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 45.05
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 66.67
9.Kesehatan Matra 100
IV UKP 90.61
1.Pelayanan Non Rawat Inap 83.24
2.Pelayanan gawat darurat 87.21
3.Pelayanan Kefarmasian 95.95
4. Pelayanan Laboratorium 89.12
5.Rawat inap 97.50
V Mutu 90.44
1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM) 77
2. Survei Kepuasan Pasien 77.44
3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di
Puskesmas
100
4. Standar ruang pelayanan Puskesmas 100
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 100
6. Sasaran Keselamatan pasien 94.11
7. PPI 84.49
Interpretasi rata2 program:

Interprettasi rata2 manajemen:

1. Baik bila nilai rata-rata > 8,5 1. Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM)
2. Cukup bila nilai rata-rata 5,5 - 8,4
7. PPI 100 2. Survei Kepuasan Pasien
3. Rendah bila nilai rata-rata <5,5
50
0
6. Sasaran Keselamatan pasien 3. Standar jumlah dan kual
5. Standar peralatan Kesehatan Puskesmas 4. Standar ruang pelayanan Puskesm

Lampiran 11
ILAIAN KINERJA
1. Manajemen Umum
12. Manajemen Mutu 2. Manajemen Pemberdayaan Masyarakat
10.00
Rencana Tindak 11. Manajemen Program UKP 3. Manajemen Peralatan
Lanjut 5.00
(8)
10. Manajemen Program UKM Pengembangan 0.00

4. Manajemen Sarana Prasarana
9. Manajemen Program UKM esensial 5. Manajemen Keuangan
8. Manajemen Data dan Informasi 6. Manajemen Sumber Daya Manusia

7. Manajemen Pelay Kefarmasian
1. Upaya Promosi Kesehatan
100.00
50.00
5. Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit 2. Kesehatan Lingkungan
0.00
4.Upaya Pelayanan Gizi 3. Kesehatan Ibu, Anak dan KB
1. Perkesmas
9.Kesehatan Matra 2. Pelayanan Kesehatan Jiwa
100.00
50.00
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.00
50.00
8. Pelayanan Kesehatan Kerja 3. Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat
0.00
7. Pelayanan Kesehatan Lansia 4. Pelayanan Kesehatan Tradisional
6. Pelayanan5.Pelayanan
Kesehatan Indera
Kesehatan Olahraga
1.Pelayanan Non Rawat Inap
100.00
5.Rawat inap 80.00 2.Pelayanan gawat darurat

at (IKM)
Column C
60.00
2. Survei Kepuasan Pasien
Column C 4. Pelayanan Laboratorium 3.Pelayanan Kefarmasian

3. Standar jumlah dan kualitas tenaga di Puskesmas
Standar ruang pelayanan Puskesmas

Column C

INSTRUMEN PKP 2018 TBL SMT II - Desk 1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN PKP 2018 TBL SMT II - Desk 1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGHITU

CAPAIAN KEGIATAN/ EVALUASI BULANAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS UPAY

Upaya Pelayanan Target

5.Tempat Kerja yang

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

2..Poskestren Aktif 29% Poskestren 2 0.58

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat UmVariabel

2.1.2.5.Yankesling (Klinik Sanitasi)

2. Inspeksi Sanitasi 40%

2.1.2.6. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat

2.1.3.Upaya Pelayanan Kesehatan Ibu , Anak dan Keluarga Berencana

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

2. Pelayanan 100% balita 0 0

2.1.3.4. 1. Sekolah setingkat

2.1.4.Upaya Pelayanan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

8 Balita pendek < 25.2

### Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

3. Penggunaan Zinc 100% Balita 0 0

5. Kasus defaulter Kurang

2.1.5.4.Tuberculosis Bacillus (TB) Paru

2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)

2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular

Interpretasi rata2 kinerja program UKM esensial:

RJA PUSKESMAS UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2018

Kompilasi Capaian Kegiatan

290.0 14.5 80.0 40.0 50.0 40.0 50.0 30.0

130.0 43.3 30.0 25.0 40.0 10.0 10.0 15.0

ehatan yang dilakukan di Puskesmas UKM esensial, UKM pengembangan, UKP

ungan, KIA-KB dll)

tusi Pendidikan yang memenuhi 7-8 indikator PHBS dst

2. Institusi Pendidikan yang

3.Institusi Kesehatan yang

4. TTU yang memenuhi 6

5.Tempat Kerja yang

1.Kegiatan intervensi pada

2. Kegiatan intervensi pada

3. Kegiatan intervensi pada

4. Kegiatan intervensi pada

5. Kegiatan intervensi pada

6.Kegiatan intervensi pada

2.1.1.4. Penyuluhan NAPZA ( Narkotika Psikotropika dan Zat Adiktif)

2.1.1.5 Pengembangan Desa Siaga Aktif

2.Desa Siaga Aktif PURI

3.Pembinaan Desa Siaga

2.1.1.6. Promosi Kesehatan

2.Promosi kesehatan untuk

2.1.1.7 Program Pengembangan

2.1.2. Upaya Kesehatan Lingkungan

2.SAB yang memenuhi

3.Rumah Tangga yang

2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman

1.Pembinaan Tempat Penge-

2.TPM yang memenuhi

2.1.2.3.Penyehatan Perumahan dan Sanitasi Dasar

2.Rumah yang memenuhi

2.1.2.4.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU ) Variabel

1.Pembinaan sarana TTU 87.5% TTU 35 31 30 85.7

2.TTU yang memenuhi