Form pengisian indicator

1. Kejadian infeksi pasca operasi

No. Tanggal Nama MR A B Ket

A: Kejadian infeksi luka operasi (numerator)

B: Pasien Operasi

2. Respontime penanganan pasien masuk igd ≤5 menit

No. Tanggal Nama MR Jam Jam ERT N Ket

Masuk ditangani (mnt)

N: Numerator. Diisi angka 1 jika ERT ≤ 5 mnt, 0 jika ERT > 5 mnt

3. Kepatuhan pre-visite anestesia

No. Tanggal Nama MR Tanggal N Ket

visite

N: Numerator. Diisi angka 1 jika Pasien di preop anestesi, 0 jika tidak

4. Kepatuhan pelaksanaan sign in, time out, sign out

No. Tanggal Nama MR Jam N Ket

Sign Time Sign
in out out

N: Numerator. Diisi angka 1 jika Pasien dichecklist lengkap, 0 jika tidak

5. Kejadian penundaan operasi elektif

No. Tanggal Nama MR Tanggal WTOE N Ket

operasi (hari)

WTOE: waktu tunggu operasi elektif

N: Numerator. Diisi angka 1 jika WTOE>2 hari, 0 jika WTOE ≤ 2 hari

6. Kepatuhan terhadap Clinical pathway

No. Tanggal Nama MR Diagnosa N Ket

N: Numerator. Diisi angka 1 jika pentalaksanaan sesuai CP, 0 jika tidak

7. Angka kejadian phlebitis

No. Tanggal Nama MR Tanggal N Ket

phlebitis

N: Numerator. Diisi angka 1 jika phlebitis, 0 jika tidak

8. Waktu tunggu hasil laboratorium klinis ≤ 30 menit

No. Tanggal Nama MR Jam Jam Waktu N Ket

keluar dilaporkan tunggu
hasil ke dokter (menit)

N: Numerator. Diisi angka 1 jika waktu tunggu ≤ 30 menit, 0 jika tidak