ASESSMEN NYERI

No. Dokumen No Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT SPO/02. /I/2016/RUMKIT 1/10
BHAYANGKARA
BONDOWOSO
Tanggal Terbit : DITETAPKAN
KEPALA RS BHAYANGKARABONDOWOSO
SPO Januari 2016
dr.SIGIT LESMONOJATI
KOMISARIS POLISI NRP 76081057
Definisi nyeri menurut International Association for the Study of Pain
adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak
PENGERTIAN menyenangkan yang diakibatkan adanya kerusakan jaringan, baik yang
sedang ataupun yang akan terjadi.
1. Memeberi rasa aman dan nyaman bagi pasien
2. Mengurangi perasaan cemas dan gelisah bagi pasien
3. Mengurangi trauma terkait nyeri (pengalaman yang tidak
menyenangkan)
TUJUAN 4. Mempermudah proses tindakan operasi atau tindakan yang lain
5. Menecegah terjadinya kesalahan dalam pemilihan obat analgesik dan
anestesi
6. Pemberian analgesik dan anestesi
KEBIJAKAN Keputusan kepala rumah sakit bhayangkara Bondowoso Nomor : KEP
02.14/I/2016/RUMKIT Tentang panduan assesmen nyeri
PROSEDUR Skor atau Skala nyeri
Penilaian atau skala nyeri dapat menggunakan berbagai macam alat
sesuai dengan usia pasien antara lain :
a. Neonatal Infants pain Scale/ NIPS
1) Digunakan untuk usia < 1 tahun
2) Penilaian ini dipersepsikan atau dinilai langsung oleh
tenaga medis sesuai dengan kondisi pasien saat itu,
penilaian ini dilambangkan dengan angka atau skor, yaitu
a. Skor 0 – tidak nyeri 2/10
b. Skor 1 – 2 – nyeri ringan
c. Skor 3 – 4 – nyeri sedang
d. Skor > 4 – nyeri hebat
 ASESSMEN NYERI

No. Dokumen No Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT SPO/02. /I/2016/RUMKIT 1/10
BHAYANGKARA
BONDOWOSO
b. FLACC Scale , yaitu dengan 5 kategori : (F) Face; (L) Legs; (A)
Activity; (C) Cry; (C) Consolabillity
1) Digunakan untuk usia 1 – 3 tahun
2) Penilaian ini dipersepsikan atau dinilai langsung oleh tenaga
medis sesuai dengan kondisi pasien saat itu, penilaian ini
dilambangkan dengan angka atau skor 0 – 10, yaitu :
a. Skor 0 = tidak nyeri
b. Skor 1 – 3 = nyeri ringan
c. Skor 4 – 6 = nyeri sedang
d. Skor 7 – 10 = nyeri hebat
c. Numeric Rating Scale
1) Indikasi digunakan pada pasien dewasa dan anak berusia >
9 tahun yang dapat menggunakan angka untuk
melambangkan intensitas nyeri yang dirasakannya
2) Instruksi pasien akan ditanya mengenai intensitas nyeri
yang dirasakan dan dilambnagkan dengan angka antara 0 –
10
1. 0 = tidak nyeri
2. 1 – 3= nyeri ringan (sedikit mengganggu aktivitas sehari
- hari)
3. 4 – 6 = nyeri sedang (ganguan nyata terhadap aktivitas
sehari -hari)
4. 7 – 10= nyeri berat (tidak dapat melakukan
3/10 aktivitas
sehari-hari)

Numeric Rating Scale

 ASESSMEN NYERI

No. Dokumen No Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT SPO/02. /I/2016/RUMKIT 1/10
BHAYANGKARA
BONDOWOSO
d. Wong Baker FACES Pain Scale
1) Indikasi: Pada pasien (dewasa dan anak > 3 tahun) yang
tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan
angka, gunakan asesmen
2) Instruksi: pasien diminta untuk menunjuk atau memilih
gambar mana yang paling sesuai dengan yang dirasakan.
Tanyakan juga lokasi dan durasi nyeri.
1. 0 – 1 = sangat bahgaia karena tidak merasa nyeri
sama sekali
2. 2 – 3 = sedikit nyeri
3. 4 – 5 = cukup nyeri
4. 6 – 7 = lumayan nyeri
5. 8 – 9 = sangat nyeri
6. 10 = amat sangat nyeri (tak tertahankan)

Wong Baker FACES Pain Scale

e. Pada pasien dalam pengaruh obat anastesi atau dalam
4/10
kondisis sedasi sedang asesmen dan penanganan nyeri
dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi
tubuh atau verbal akan rasa nyeri
f. Penilaian ulang nyeri, dilakukan pada pasien yang dirawat lebih
dari beberapa jam dan menunjukkan adanya rasa nyeri,
sebagai berikut :
1) Lakukan asesmen nyeri yang komprensif setiap kali
melakukan pemeriksaan fisik pada pasien
2) Lakukan pada pasien yang mengeluh nyeri, 1 jam setelah
 ASESSMEN NYERI

No. Dokumen No Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT SPO/02. /I/2016/RUMKIT 1/10
BHAYANGKARA
BONDOWOSO
tatalaksana nyeri, setiap empat jam (pada pasien yang
sadar atau bangun), pasien yang menjalani prosedur
menyakitkan, sebelum transfer pasien, dan sebelum pasien
pulang dari rumah sakit
3) Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung),
lakukan asesmen ulang setiap 5 menit setelah pemberian
nitrat atau obat-obata intravena
4) Pada nyeri akut atau kronik, lakukan asesmen ulang tiap 30
menit – 1 jam setelah pemberian obat nyeri

g. Derajat nyeri yang meningkat hebat secara tiba – tiba, terutama

bila sampai menimbulkan perubahan tanda vital, merupakan
tanda adanya diagnosis medis atau bedah yang baru (mislanya
komplikasi pasca-pembedahan, nyeri neuropatik)
Persiapan Alat :
Lembar pengkajian nyeri BEHAVIORAL PAIN SCALE
( Scala Nyeri berdasar Perilaku )
Penatalaksanaan :
A. Identifikasi pasien (sesuai SPO).
B. Jelaskan pada keluarga prosedur tindakan yang akandilakukan.
C. Isilah formulir lembar pengkajian nyeri sebagai berikut :
1. catat ekspresi wajah pasien : 5/10
a. santai 1
b. Diperketat sebagian kening/kening mengkerut 2
c. Diperketat seluruhnya ( mata tertutup) 3
d. Meringis 4
2. Catat gerakan anggota tubuh bagian atas
a. Tidak ada gerakan 1
b. Menekuk sebagian 2
c. Menekuk seluruhnya dan jari juga menekuk 3
d. Tertarik menetap 4
 ASESSMEN NYERI

No. Dokumen No Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT SPO/02. /I/2016/RUMKIT 1/10
BHAYANGKARA
BONDOWOSO
3. Catat penyesuaian dengan mesi ventilator
a. Gerakan mentolelir 1
b. Batuk tapi mentoleleir ventilasi untuk sebagian waktu 2
c. Menolak ventilator 3
d. Tidak mampu mengontrol 4
D. Dokumentasikan hasil penilaian pada lembar pengkajian Nyeri untuk
menentukan scoring
E. Lakukan penatalaksanaan nyeri sesuai scoring.
1. Bila nyeri ringan :
Berikan terapi Non farmakologi
a. Distraksi / mengalihkan perhatian
Berikan posisi yang nyaman pada pasien :
1) Distraksi auditori ( mendengarkan musik )
2) Distraksi taktil ( masase pada sisi yang tidak sakit )
b. Relaksasi / mengurangi ketegangan otot
1) Berikan posisi yang nyaman/rileks
2) Observasi selama 60 menit
3) Lakukan asesmen ulang nyeri
4) Bila nyeri terkontrol lanjutkan terapi non farmakologi
5) Bila nyeri tidak berkurang lapor DPJP untuk pemberian
analgetik step 1, ( NSAID : Parasetamol, mefenamat acid,
Ibuprofen dll) 6/10

a. Nilai efektifitas dan efek puncak dalam 60 menit untuk obat

per oral
b. Nilai efektifitas dan efek puncak dalam 30 menit untuk obat
per injeksi
c. Lakukan asesmen ulang nyeri
d. Bila nyeri dapat terkontrol, lanjutkan sesuai dosis efektif
selama 24 jam
e. Bila tidak berkurang / bertambah lapor DPJP untuk
pemberian analgetik step 2 / step 3
 ASESSMEN NYERI

No. Dokumen No Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT SPO/02. /I/2016/RUMKIT 1/10
BHAYANGKARA
BONDOWOSO
2. Nyeri sedang
Lapor DPJP untuk penatalaksanaan terapi analgetik step 2
( codein ,tramadol dll)
a. Nilai efektifitas dan efek puncak dalam 60 menit untuk obat per
oral
b. Nilai efektifitas dan efek puncak dalam 30 menit untuk obat per
injeksi
c. Lakukan asesmen ulang nyeri
d. Bila nyeri berkurang lanjutkan dengan dosis efektif yang di
perlukan selama 24 jam
e. Bila nyeri bertambah lapor DPJP untuk pemberian analgetik
selanjutnya
3. Nyeri berat
Lapor DPJP untuk penatalaksanaan nyeri step 3 / opioid kuat,
Konsul tim manajemen nyeri
a. Morphin sulfat per oral 0,2 -0,5mg/kgbb/4 jam
b. Morphin sulfate 0,1 – 0,2 mg/kg bb/IM/4 jam ( dosis iv = ½ dodis
IM )
c. Nilai efektifitas dan efek puncak dalam 60 menit untuk obat per
oral
d. Nilai efektifitas dan efek puncak dalam 15 menit untuk obat per
injeksi 7/10

e. Lakukan asesmen ulang nyeri

f. Bila nyeri berkurang lanjutkan dengan dosis efektif yang
diperlukan dalam 24 jam
g. Bila nyeri tidak berkurang / bertambah lapor DPJP / Tim
Manajemen nyeri untuk penatalaksanaan selanjutnya
Catatan :
A. Lakukan asesmen nyeri ulang sebelum transfer pasien,
setiap observaqsi tanda-tanda vital, dan saat akan pulang.
B. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung), lakukan
 ASESSMEN NYERI

No. Dokumen No Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT SPO/02. /I/2016/RUMKIT 1/10
BHAYANGKARA
BONDOWOSO
asesmen ulang 5 menit setelah pemberian nitrat atau obat-
obat intravena
C. Pemberian analgetik pada persalinan harus memenuhi syarat ;
1. Aman bagi ibu dan janin sebelum atau setelah lahir
2. Tidak mempengaruhi sistim pernafasan, jantung, pembuluh
darah ibu dan janin
3. Tidak mempengaruhi perjalanan persalinan
Persiapan Alat :
Lembar pengkajian nyeri non verbal pain scale
Penatalaksanaan :
F. Identifikasi pasien (sesuai SPO).
G. Jelaskan pada keluarga prosedur tindakan yang akan dilakukan.
H. Isilah formulir lembar pengkajian nyeri sebagai berikut :
1. Catat ekspresi emotion
a. Tersenyum 0
b. Cemas 1
c. Hampir menangis 2
2. Catat gerakan pasien
a. gerakan 0
b. Gelisah/penurunan gerakan 1 8/10
c. Minimal gerakan / takut untuk bergerak 2
3. Catat petunjuk verbal
a. Tidak nyeri 0
b. Merengek/mengerang 1
c. Berteriak/menangis kencang 2

4. Catat isyarat wajah

a. Santai,ekpresi tenang 0
b. Ditarik sekitar mulut dan mata 1
c. Wajah cemberut dan meringis 2
I. Dokumentasikan hasil penilaian pada lembar pengkajian Nyeri untuk
 ASESSMEN NYERI

No. Dokumen No Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT SPO/02. /I/2016/RUMKIT 1/10
BHAYANGKARA
BONDOWOSO
J. Lakukan penatalaksanaan nyeri berdasarkan score
1. Bila nyeri ringan :
Berikan terapi Non farmakologi
a. Distraksi / mengalihkan perhatian
1) Distraksi auditori ( mendengarkan musik )
2) Distraksi taktil ( masase pada sisi yang tidak sakit )
b. Relaksasi / mengurangi ketegangan otot
3) Berikan posisi yang nyaman/rileks
4) Observasi selama 60 menit
5) Lakukan asesmen ulang nyeri
6) Bila nyeri terkontrol lanjutkan terapi non farmakologi
Bila nyeri tidak berkurang lapor DPJP untuk pemberian analgetik
step 1,NSAID :( Parasetamol, mefenamat acid, Ibuprofen dll)
a. Nilai efektifitas dan efek puncak dalam 60 menit untuk obat
per oral
b. Nilai efektifitas dan efek puncak dalam 30 menit untuk obat
per injeksi
c. Lakukan asesmen ulang nyeri
9/10dosis efektif
d. Bila nyeri dapat terkontrol, lanjutkan sesuai
selama 24 jam
e. Bila nyeri tidak berkurang / bertambah lapor DPJP untuk
pemberian analgetik step 2 / step 3
c. Nyeri sedang
Lapor DPJP untuk pemberian analgetik step 2
( codein , tramadol dll)
a. Nilai efektifitas dan efek puncak dalam 60 menit untuk obat
per oral
b. Nilai efektifitas dan efek puncak dalam 30 menit untuk obat
per injeksi
c. Lakukan asesmen ulang nyeri
d. Bila nyeri berkurang lanjutkan dengan dosis efektif yang di
 ASESSMEN NYERI

No. Dokumen No Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT SPO/02. /I/2016/RUMKIT 1/10
BHAYANGKARA
BONDOWOSO
perlukan selama 24 jam
e. Bila nyeri tidak berkurang / bertambah lapor DPJP untuk
pemberian analgetik selanjutnya
d. Nyeri berat
Lapor DPJP untuk pemberian analgetik step 3 / opioid kuat,
Konsul tim manajemen nyeri
a. Morphin sulfat per oral 0,2 -0,5mg/kgbb/4 jam
b. Morphin sulfate 0,1 – 0,2 mg/kg bb/IM/4 jam ( dosis iv = ½
dodis IM )
c. Nilai efektifitas dan efek puncak dalam 60 menit untuk obat
per oral Nilai efektifitas dan efek puncak dalam 15 menit
untuk obat per injeksi
d. Lakukan asesmen ulang nyeri
e. Bila nyeri berkurang lanjutkan dengan dosis efektif yang
diperlukan dalam 24 jam
f. Bila nyeri tidak berkurang / bertambah lapor DPJP / tim
Manajemen nyeri untuk penatalaksanaan selanjutnya
Catatan : 10/10
D. Lakukan asesmen nyeri ulang sebelum transfer pasien,
setiap observasi tanda-tanda vital, dan saat akanpulang.
E. Pada pasien yang mengalami nyeri kardiak (jantung),
lakukan asesmen ulang 5 menit setelah pemberian nitrat
atau obat-obat intravena
F. Pemberian analgetik pada persalinan harus memenuhi
syarat;
1. Aman bagi ibu dan janin sebelum atau setelah lahir
2. Tidak mempengaruhi sistim pernafasan, jantung, pembuluh
darah ibu dan janin
3. Tidak mempengaruhi perjalanan persalinan
UNIT TERKAIT 1. Unit Rawat Inap
 ASESSMEN NYERI

No. Dokumen No Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT SPO/02. /I/2016/RUMKIT 1/10
BHAYANGKARA
BONDOWOSO
2. Instalasi Gawat Darurat
3. Kamar Operasi
4. Instalasi Rawat jalan