PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIKEUSIK
Jl Alun-Alun Selatan No 4 Cikeusik- Pandeglang Kode Pos 42286

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat lengkap :

Adalah bertindak sebagai diri saya/orangtua/suami/ istri / keluarga dari pasien :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat lengkap :

Dengan ini saya menyatakan SETUJU / TIDAK SETUJU tindakan medis yang akan dilakukan yaitu :

1.

2.

3.

Yang sifat tindakan tersebut diatas serta segala resiko yang mungkin ditimbulkan telah dijelaskan
sepenuhnya oleh Dokter / Bidan / Perawat / Perawat Gigi telah saya mengerti sepenuhnya dan
paham apabila ada dampak yang timbung akibat tindakan medis tersebut.
Demikian pernyataaan ini saya buat dengan kesadaran tanpa ada paksaan.

Cikeusik,____________ 2019
Mengetahui Pukul :
Dokter/Petugas Jaga Yang Membuat Pernyataan /
Penderita

(___________________) (____________________)

Saksi/keluarga

(_______________________)