Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA


UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS (UPTD) KEC. KOLAKA
SD NEGERI 2 SABILAMBO
Jl. Pemuda No. 11 Kolaka

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 800/ 151 /2015

Yang bertandatangan dibawah ini Kepala SD Negeri 2 Sabilambo dengan ini


menyatakan :

Nama : NURIAMIN, S.Pd


NIP : 19590614 198112 1005
Pangkat / Gol. Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Kelas
Unit Kerja : SDN 2 Sabilambo
Alamat Rumah : Jl. Pemuda No. 25 Sabilambo

Bahwa yang namanya tersebut di atas adalah benar Guru pada Sekolah Dasar Negeri
2 Sabilambo dan diberi tugas sebagai Guru Kelas sesuai dalam lampiran Surat
Keputusan Kepala Sekolah SD Negeri 2 Sabilambo Nomor : 034/ 150 /2015, tanggal 27
Juli 2015 tentang Pembagian Tugas Mengajar Guru TahunPelajaran 2015/2016 dengan
jumlah jam mengajar 24 Jam tatap muka perminggu.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan apabila
dikemudian hari terdapat adanya unsur rekayasa, maka kami siap menerima sanksi
sesuai hukum yang berlaku.

Kolaka, 17 September 2015


Kepala SD Negeri 2 Sabilambo,

H. MUH. RESKIN, S.Pd.I


Pembina Gol. IV/a
Nip.19590610 198201 1 013
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPTD DIKMUDORA KECAMATAN KOLAKA
SD NEGERI 2 SABILAMBO
Jl. Pemuda No.11 Kolaka

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS


Nomor : 800 / 152 / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. MUH. RESKIN, S.Pd.I


NIP : 19590610 198201 1 013
Pangkat/Golongan : Pembina Gol. IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah SDN 2 Sabilambo

Dengan ini menyatakan :

Nama : NURIAMIN, S.Pd


NIP : 19590614 198112 1005
Pangkat/Golongan : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru SD Negeri 2 Sabilambo

Bahwa yang namanya tersebut diatas adalah benar Guru pada Sekolah Dasar
Negeri 2 Sabilambo dan aktif melaksanakan tugas sejak 27 Desember 2013 sampai
sekarang.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kolaka, 17 September 2015


Kepala SDN 2 Sabilambo

H. MUH. RESKIN, S.Pd.I


Pembina Gol. IV/a
Nip. 19590610 198201 1 013
SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : NURIAMIN, S.Pd


NIP : 19590614 198112 1005

Pangkat / Gol. : Pembina, IV/a

Jabatan : Guru Kelas

Unit Kerja : SD Negeri 2 Sabilambo

Alamat Rumah : Jl. Pemuda No. 25 Sabilambo

Dengan ini menyatakan sanggup mempertanggung jawabkan dana Subsidi Tunjangan


Profesi Guru yang diberikan kepada saya yang bersumber dari Dana Dekonsentrasi
APBN DIPA Dinas Pendidikan Provinsi Sulawesi Tenggara Tahun Anggaran 2015,
apabila dikemudian hari terdapat data dan dokumen saya yang tidak sesuai
persyaratan/pedoman penerima tunjangan profesi guru tersebut, maka saya
menyatakan sanggup dan bersedia dituntut sesuai hukum yang berlaku dan saya
mengembalikan ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak ada paksaan darii pihak
manapun.

Kolaka, 17 September 2015


Yang membuat pernyataan,

NURIAMIN, S.Pd
NIP. 19590614 198112 1005
PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA
DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAHRAGA
UPTD DIKMUDORA KECAMATAN KOLAKA
SD NEGERI 2 SABILAMBO
Jl. Pemuda No.11 Kolaka

SURAT KETERANGAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : H. MUH. RESKIN, S.Pd.I
NIP : 19590610 198201 1 013
Pangkat/Gol./Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Kepala Sekolah

Menerangkan bahwa guru yang tersebut namanya di bawah ini :


Nama : NURIAMIN, S.Pd
NIP : 19590614 198112 1005
Pangkat/Gol./Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Guru Kelas

Benar telah melaksanakan Proses Pembelajaran selama 3 bulan yaitu bulan Juli 100 %,
bulan Agustus 100 %, dan bulan September 100 %.

Demikian surat rekomendasi ini kami buat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui : Kolaka, 17 September 2015


Pengawas Pembina Kepala Sekolah,

INDRIATI, S.Pd H. MUH. RESKIN, S.Pd.I


Nip. 19640503 198512 2 004 Nip. 19590610 198201 1 013