DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 02.04.

02
RUMAH SAKIT TK.IV.Dr.BRATANATA

TRIASE & PENGKAJIAN NOMOR REKAM MEDIS

INSTALASI GAWAT DARURAT
Nama :
Tgl Lahir : Umur : Jenis Kelamin : L / P
NAMA Ayah/Ibu : Suku Bangsa: Agama:
Suami/Istri :

Pekerjaan/Jabatan :
Pangkat/ Golongan :
Kesatuan : No Telp/HP:
Alamat Kesatuan :
Alamat Keluarga :
Tanggal Masuk :
Prosedur Masuk :  Non Rujukan  Rujukan :
Cara masuk :  Jalan Tanpa Bantuan  Kursi Roda  Tempat Tidur Dorong
 Jalan Dengan Bantuan:

Penyebab cedera/ keracunan

 Kecelakaan Lalu Lintas (KLL) : X
 Kecelakaan Lainnya :
Tanggal Kejadian : Pukul : Tempat Kejadian:
Tiba di RS Tanggal : Pukul : Diperiksa Pukul :
Status Alergi :  Tidak ada alergi  Ya, Sebutkan:
Gangguan perilaku:  Tidak Terganggu  Ada Gangguan  Tidak Membahayakan
 Membahayakan orang lain

TRIASE SKALA TRIASE KETERANGAN RESPON TIME

(Di isi Oleh Dokter)
 SKALA 1 Resusitasi Segera
 SKALA 2 Emergency/Gawat Darurat 10 Menit
 SKALA 3 Urgent/ Darurat 30 Menit
 SKALA 4 Semi Darurat 60 Menit
 SKALA 5 Tidak Darurat 120 Menit
ASESMEN AWAL NYERI (Perawat)
Intensitas Nyeri “WONG BAKER FACES PAIN RATING SCALE” Dan NUMERIK RATING SCALE (NRS)
Untuk Anak ≥ 6 Tahun Dan Dewasa
Deskripsi:
(P) Faktor pencetus:
(Q) Qualitas :  Tumpul  Tajam  Panas
(R) Lokasi :
Menjalar:  Tidak  Ya,
(S) Skala Nyeri:
Tidak Nyeri Nyeri nyeri
Nyeri ringan sedang Berat Frekwensi:  Jarang  Hilang Timbul
 Terus Menerus
(T) Lamanya nyeri:

Skala FLACC (untuk anak ≤ 6 tahun)

Pengkajian 0 1 2 Nilai
Wajah Tersenyum/ tidak Terkadang menangis/ Sering menggetarkan dagu dan
ada ekspresi menarik diri menutup rahang
khusus
Kaki Gerakan norma/ Tidak tenang/tegang Kaki dibuat menendang dan menarik
relaksasi diri
Aktivitas Tidur, posisi Gerakan Melengkungkan punggung/ kaku/
normal, mudah menggeliat/berguling kaku menghentak
bergerak
Menangis Tidak menangis Mengerang/merengek- Menangis terus-menerus, terhisak,
(bangun/tidur) rengek menjerit
Bersuara Bersuara normal, Tenang bila di Sulit untuk menenangkan
tenang peluk/digendong
TOTAL SKOR:……………

Skala: 0= nyaman 1-3= kurang nyaman 4-6= nyeri sedang 7-10= nyeri berat
Asesmen awal resiko jatuh (diisi oleh dokter)
Asesmen awal resiko jatuh pada anak Asesmen Awal Resiko Jatuh Pada Dewasa
(HUMPTY DUMPTY) (MORSE FALL SCALE)
Parameter Kriteria Nilai Skor
Usia ≤ 7 Tahun 3 Parameter Kriteria Nilai Skor
7- 13 Tahun 2 Riwayat Ya 25
≥ 13 Tahun 1 Jatuh Tidak Ada 0
Jenis Laki-Laki 2 Diagnosa > 2 Ya 15
Kelamin Perempuan 1 Tidak 0
Diagnosa Diagnosis Neurologis 3 Alat Bantu Kursi Roda 30
Gangguan Oksigenasi 2 Jalan Tongkat 15
Diagnosa Lainnya 1 Tanpa Alat 0
Gangguan Tidak Menyadari Keterbatasan Dirinya 3 Pemakaian Ya 20
Kognitif Lupa Akan Keterbatasannya 2 Infus Tidak 0
Orientasi Baik Terhadap Diri Sendiri 1 Cara Terganggu 20
Faktor Riwayat Jatuh/ Bayi Diletakan Di TT 4 Berjalan Lemah 10
Lingkungan Dewasa
Pasien Menggunakan Alat Bantu/ Bayi 3 Normal 0
Diletakan Di TT Bayi
Pasien Diletakan Di TT 2 Status Lupa 15
Area Diluar Rumah Sakit 1 Mental Orientasi Baik 0
Pembeda- Dalam 24 Jam 3  0-24 resiko rendah Jumlah
Han/ Dalam 48 Jam 2  25-44 resiko jatuh sedang skor
Sedasi
/Anastesi ≥48 Jam Tidak Ada 1  ≥ 45 resiko jatuh tinggi
Pembedahan/Sedasi/Anastesi
Penggunaan Penggunaan Multiple: Sedatif, Obat 3 Jika resiko jatuh sedang dan tinggi:
Medikamen- Hiptonis, Barbitur, Fenotiazin,
Tosa Antidepresan, Pencahar, Diuretik, Narkose
 Intervensi Pencegahan Pasien Jatuh
Penggunaan Salah Satu Obat Di Atas 2 (Pasang Gelang Warna Kuning)
Penggunaan Medikasi Lainnya/ Tidak Ada 1
 Pasang Pagar Pengaman Dan Kunci Roda
Medikasi Tempat Tidur
Jumlah skor:  Edukasi Pencegahan Resiko Jatuh
 Skor 7-11= Resiko Jatuh Rendah  Skor ≥12= Resiko Jatuh Tinggi

Pengkajian keperawatan:

Status kehamilan
 Tidak Hamil
 Hamil G: P: A: HPHT: UK:

Riwayat Asupan Gizi Status Awal Nutrisi

 Makan/Minum Baik  Tampak Kurus
 Makan/Minum Kurang  Tampak Ideal
Status Fungsional: Aktivitas sehari-hari  Mandiri  Dengan Bantuan :

Tanda-tanda Vital:
T/D : Nafas : Kesadaran: SpO2: %
Nadi: Suhu : GCS: E= M= V=
BB : Kg
TB/PB : Cm
Pengkajian medis:
Subjektif:

Objektif Kelainan
Kepala  Normal

Leher  Normal

Thorax  Normal

Abdomen  Normal

Pelvis  Normal

Ekstremitas  Normal

Pemeriksaan Penunjang :

 EKG :
 Radiologi :
 Laboratorium :
Diagnosa Kerja :
Diagnosa Banding:
Planning: Terapy / Program / Konsultasi:

Tindak lanjut
 Pulang  Kontrol Ke Poliklinik Tanggal:
 Dirujuk Ke:
Atas Dasar:  Tempat Penuh  Permintaan Pasien  Pemeriksaan/Tindakan
Lebih Lanjut
 Meninggal Di Luar IGD /IGD Jam:
 Di Bawa Pulang Keluarga  Dikirim Sementara Ke Kamar Jenazah
 Rawat Inap Di Ruangan:
Indikasi Rawat Inap:
Kondisi Pasien Saat Pindah / Pulang Dari IGD
Pukul:
T/D : Nafas : Kesadaran: SpO2: %
Nadi: Suhu : GCS: E= M= V=
Terapi / tindakan yang sudah di berikan:
Pukul Nama Obat/Tindakan Dosis/Rute Tanda tangan

Perawat IGD Perawat Ruangan Jambi,

1) Yang Menerima Dokter Jaga IGD,
2)
3)
4)
5)
ASUHAN KEPERAWATAN Nama :
GAWAT DARURAT No. RM :

Tgl.Lahir : □ Laki-laki □Perempuan