Anda di halaman 1dari 4

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAKETI
KECAMATAN SAKETI
Alamat : Jl.Raya Labuan Km. 19 Saketi – Pandeglang Telp. (0253) 401296

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber Dana : DAK Non Fisik (BOK 2019)


Tahun Anggaran : Tahun 2019
Perjalanan Dinas : Tanggal …………….……………………….2019
Nomor Surat Perintah : /PKM-SKT/ /2019
Tujuan Perjalanan :
Uraian Laporan :

MENGETAHUI Saketi,……………………….. 201…


Penanggung Jawab Puskesmas Saketi 1. Yang Membuat Laporan

Oman Firmansyah, SKM ………………………………


NIP. 19710202 199701 1 003 NIP.
2

………………………………
………………………………
NIP.

………………………………
NIP.
4

………………………………
NIP.
PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
Alamat : Jl. Bhayangkara No.3 Telp. (0253) 201064 Pandeglang 42213

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber Dana :
Tahun Anggaran :
Perjalanan Dinas : Tanggal ………………………….2018
Nomor Surat Perintah : …………………………………………………..
Tujuan Perjalanan :
Uraian Laporan :

MENGETAHUI Saketi,……………………….. 2018


Penanggung Jawab Puskesmas Saketi Yang Membuat Laporan
dr. KARTIRINI Kiki Rachmatullah
NIP. 19750803 200501 2 004 NIP. 19870207 201001 1 004

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG


DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SAKETI
KECAMATAN SAKETI
Alamat : Jl.Raya Labuan Km. 19 Saketi – Pandeglang Telp. (0253) 401296

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

Sumber Dana :
Tahun Anggaran :
Perjalanan Dinas : Tanggal ………………………….2017
Nomor Surat Perintah : …………………………………………………..
Tujuan Perjalanan :
Uraian Laporan :
MENGETAHUI Saketi,……………………….. 2017
Kepala UPT Puskesmas DTP Saketi Yang Membuat Laporan

dr. KARTIRINI NURAENI, Amd. Kep


NIP. 19750803 200501 2 004 NIP. 19680413 198901 2 002

Anda mungkin juga menyukai