FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

1 Nama dr. HERI NURFAHRUDIN, M.Mkes 1 Nama ANGGISTA GALIH LASSETYOKO, Amd. Kep
2 NIP 19711124 200212 1 006 2 NIP 19850820 201903 1 003
3 Pangkat/Gol.Ruang Pembina / Iva 3 Pangkat/Gol.Ruang Pengatur / II C
4 Jabatan Kepala UPT Puskesmas Karangjati 4 Jabatan PERAWAT TERAMPIL
5 Unit Kerja UPT Puskesmas Karangjati 5 Unit Kerja UPT Puskesmas Karangjati
TARGET
NO I. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT OUTPUT KWALITAS % WAKTU BIAYA

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.18 0.36 2 Lap 100 10 Bulan -
Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya (melakukan pemeriksaan
2 0.15 0.30 2 Tindakan 100 10 Bulan Rp -
fisik, mengamati keadaan pasien) pada individu dalam rangka upaya preventif
3 Memberikan oksigenasi sederhana 0.75 3.00 4 Tindakan 100 10 Bulan Rp -
4 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.08 0.16 2 Tindakan 100 10 Bulan Rp -
5 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.13 0.26 2 Tindakan 100 10 Bulan Rp -
6 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0.18 0.36 2 Tindakan 100 10 Bulan Rp -
7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan 0.01 0.02 2 Tindakan 100 10 Bulan Rp -
8 Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal (dying care) 0.05 0.05 1 Tindakan 100 10 Bulan Rp -
9 Memberikan perawatan pada pasien menjelang ajal sampai meninggal 0.05 0.05 1 Tindakan 100 10 Bulan Rp -

10 Melakukan dokumentasi pelaksanaan tindakan keperawatan 0.1 0.20 2 Pasien 100 10 Bulan Rp -
11 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 0.05 0.05 1 Dok 100 10 Bulan Rp -
12 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 0.5 0.50 1 Kali 100 10 Bulan Rp -
13 Mengikuti seminar/lokakarya internasional / nasional sebagai peserta 1 1.00 1 Sertifikat 100 10 Bulan Rp -

14 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai anggota aktif 0.75 0.75 1 Kartu anggota 100 10 Bulan Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1. Tugas Tambahan

2. Kreatifitas

JUMLAH 7.060

Ngawi, 31 September 2019

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

dr. HERI NURFAHRUDIN, M.Mkes ANGGISTA GALIH LASSETYOKO, Amd. Kep

NIP 19711124 200212 1 006 NIP 19850820 201903 1 003
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KER
PEGAWAI NEGERI SIPIL
Jangka Waktu Penilaian Januari 2014 S/D Desember 2014
TARGET
NO I. Kegiatan Tugas Pokok Jabatan AK
Kual/
Kuant/ Output Waktu Biaya
Mutu
1 2 3 4 5 6

1 Melakukan pengkajian keperawatan dasar pada individu 0.36 2 Err:509 100 10 Bulan -
2 Memantau perkembangan pasien sesuai dengan kondisinya 0.3 2 Tindakan 100 10 Bulan
-
(melakukan pemeriksaan fisik, mengamati keadaan pasien) pada
3 individu dalam
Memberikan rangka upaya
oksigenasi preventif
sederhana 3 4 Tindakan 100 10 Bulan
-

4 Memantau keseimbangan cairan dan elektrolit pasien 0.16 2 Tindakan 100 10 Bulan
-

5 Melakukan mobilisasi posisi pasien 0.26 2 Tindakan 100 10 Bulan

-

6 Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0.36 2 Tindakan 100 10 Bulan

-

7 Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan 0.02 35 Tindakan 100 10 Bulan
keperawatan -

8 Err:509 0.05 30 Tindakan 100 10 Bulan

-

9 Err:509 0.05 1 Tindakan 100 10 Bulan -

10 Err:509 0.2 2 Pasien 100 10 Bulan
-

11 Err:509 0.05 1 Dok 100 10 Bulan

-
12 Err:509 0.5 1 Kali 100 10 Bulan
-

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS

1. Tugas Tambahan
2. Kreatifitas

JUMLAH 5.31

Nilai Capaian SKP

CAPAIAN SASARAN KERJA
AWAI NEGERI SIPIL

REALISASI NILAI
AK PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya
SKP
7 8 9 10 11 12

2.16 12 Err:509 600 10 Bulan - 1,276.00 425.33

0.6 Tindakan 200 10 Bulan - 476.00 158.67

4
7.5 Tindakan 250 10 Bulan - 576.00 192.00
10

0.64 Tindakan 400 10 Bulan - 876.00 292.00

8

2.08 Tindakan 800 10 Bulan - 1,676.00 558.67

16

0.72 Tindakan 200 10 Bulan - 476.00 158.67

4

0.32 Tindakan 91.42857 10 Bulan - 258.86 86.29

32

1.3 Tindakan 86.66667 10 Bulan - 249.33 83.11

26

0.05 1 Tindakan 100 10 Bulan - 276.00 92.00

0.2 Pasien 100 10 Bulan - 276.00 92.00

2

0.2 Dok 400 10 Bulan - 876.00 292.00

4
0.5 Kali 100 10 Bulan - 276.00 92.00
1
 16.27
210.23
Capaian SKP
(Sangat Baik)
Ngawi, 31 September 2019
Pejabat Penilai

dr. HERI NURFAHRUDIN, M.Mkes

NIP 19711124 200212 1 006
 4. UNSUR YANG DINILAI Jumlah
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP)
210.23 x 60% 126.14

1. Orientasi Pelayanan 81 (Baik)

2. Integritas 81 (Baik)

3. Komitmen 81 (Baik)

4. Disiplin 81 (Baik)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama 81 (Baik)

6. Kepemimpinan -

7. Jumlah 405

8. Nilai rata – rata 81.00 (Baik)

9. Nilai Perilaku Kerja 81.00 x 40% 32.40

158.54

NILAI PRESTASI KERJA (Sangat Baik)

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, ………………….
8. REKOMENDASI

9. DIBUAT TANGGAL, …………..

PEJABAT PENILAI

dr. HERI NURFAHRUDIN, M.Mkes

NIP 19711124 200212 1 006

10. DITERIMA TANGGAL, …………

PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI

ANGGISTA GALIH LASSETYOKO, Amd. Kep

NIP 19850820 201903 1 003

11.DITERIMA TANGGAL, ....................

ATASAN PEJABAT PENILAI

Dr. Puji Rusdiharjo Adi

NIP
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT

PENILAI ATAS KEBERATAN

Tanggal, ………………….
 PENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI JANGKA WAKTU PENILAIAN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN NGAWI BULAN Januari 2014 S/D Desember 2014
1.
YANG DINILAI

a. Nama ANGGISTA GALIH LASSETYOKO, Amd. Kep

b. NIP 19850820 201903 1 003

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pengatur / II C

d. Jabatan/Pekerjaan PERAWAT TERAMPIL

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Karangjati

2.
PEJABAT PENILAI

a. Nama dr. HERI NURFAHRUDIN, M.Mkes

b. NIP 19711124 200212 1 006

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT Pembina / Iva

d. Jabatan/Pekerjaan Kepala UPT Puskesmas Karangjati

e. Unit Organisasi UPT Puskesmas Karangjati

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama Dr. Puji Rusdiharjo Adi

b. NIP

c. Pangkat, Golongan ruang, TMT

d. Jabatan/Pekerjaan KEPALA DINAS KESEHATAN

e. Unit Organisasi DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI

I

Tanggal, ………………….

Tanggal, ………………….
ENILAIAN PRESTASI KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Januari 2014 S/D Desember 2014

ANGGISTA GALIH LASSETYOKO, Amd. Kep

19850820 201903 1 003

Pengatur / II C

PERAWAT TERAMPIL

UPT Puskesmas Karangjati

dr. HERI NURFAHRUDIN, M.Mkes

19711124 200212 1 006

Pembina / Iva

Kepala UPT Puskesmas Karangjati

UPT Puskesmas Karangjati

Dr. Puji Rusdiharjo Adi

KEPALA DINAS KESEHATAN

DINAS KESEHATAN KAB. NGAWI