SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan diawah ini :

Nama : ...........................

NIK : ...........................

Alamat :.............................

Atas nama orang-orang yang tercantum dalam format bukti dukungan penduduk setempat

terhadap pencalonan Kepala Desa dalam Pemilihan Kepala Desa Serentak Tahun 2019,

dengan ini menyatakan dukungan terhadap Sdr. ………………………. untuk maju menjadi

Bakal Calon Kepala Desa Bojong sesuai jumlah persentase minimal yang ditetapkan

berdasarkan jumlah penduduk.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dalam keadaan sadar, sehat jasmani dan rohani

tanpa paksaan dari pihak manapun.

Bojong,......... Oktober 2019

Yang Menyatakan

Meterai 6.000

……………………….
 DAFTAR
BUKTI DUKUNGAN PENDUDUK SETEMPAT
PILKADES ……………….. TAHUN 2019

NO NAMA TANDA TANGAN FC KTP

1.

2.

dst