Anda di halaman 1dari 24

LAPORAN PENDAHULUAN

PERSALINAN NORMAL

A. PERSALINAN NORMAL
1. DEFINISI
Persalinan adalah suatu proses terjadinya pengeluaran bayi yang
cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan pengeluaran
plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Mitayani, 2009).
Persalinan normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi
pada kehamilan cukup bulan (37-42 minggu), lahir spontan dengan
presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam, tanpa
komplikasi baik pada ibu maupun pada janin (Prawirohardjo, 2006).

2. SEBAB-SEBAB PERSALINAN
a. Teori penurunan hormone
1-2 minggu sebelum partus mulai, terjadi penurunan hormone
progesterone dan estrogen. Fungsi progesterone sebagai penenang otot
–otot polos rahim dan akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah
sehingga timbul his bila progesterone turun.
b. Teori placenta menjadi tua
Turunnya kadar hormone estrogen dan progesterone
menyebabkan kekejangan pembuluh darah yang menimbulkan
kontraksi rahim.
c. Teori distensi Rahim
Rahim yang menjadi besar dan merenggang menyebabkan
iskemik otot-otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi utero-plasenta.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang servik terlihat ganglion servikale(fleksus
franterrhauss). Bila ganglion ini digeser dan di tekan misalnya oleh
kepala janin akan timbul kontraksi uterus.

e. Induksi partus
Dapat pula ditimbulkan dengan jalan gagang laminaria yang
dimasukan dalam kanalis servikalis dengan tujuan merangsang pleksus

1
frankenhauser, amniotomi pemecahan ketuban), oksitosin drip yaitu
pemberian oksitosin menurut tetesan perinfus.

3. PATOFISIOLOGI

4. TANDA-TANDA MULAINYA PERSALINAN


Tanda-tanda permulaan persalinan adalah Lightening atau settling
atau dropping yang merupakan kepala turun memasuki pintu atas panggul
terutama pada primigravida. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri
turun. Perasaan sering-sering atau susah buang air kecil karena kandung
kemih tertekan oleh bagian terbawah janin. Perasaan sakit diperut dan
dipinggang oleh adanya kontraksi-kontraksi lemah diuterus (fase labor
pains). Servik menjadi lembek, mulai mendatar dan sekresinya bertambah
bisa bercampur darah (bloody show) (Haffieva, 2011).
Tanda-Tanda In Partu :
a. Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur.

2
b. Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil
pada bagian servik.
c. Kadang-kadang ketuban pecah
d. Pada pemeriksaan daam, servik mendatar.

5. FAKTOR PERSALINAN
a. Passage (Jalan Lahir)
Syarat agar janin dan plasenta dapat melalui jalan lahir tanpa
ada rintangan, maka jalan lahir tersebut harus normal. Passage terdiri
dari:
1). Bagian keras tulang-tulang panggul (rangka panggul)
a). Os. Coxae
- Os illium
- Os. Ischium
- Os. Pubis
b). Os. Sacrum = promotorium
c). Os. Coccygis
2). Bagian lunak : otot-otot, jaringan dan ligamen-ligamen
Pintu Panggul
a) Pintu atas panggul (PAP) = Disebut Inlet dibatasi oleh
promontorium, linea inominata dan pinggir atas symphisis.
b) Ruang tengah panggul (RTP) kira-kira pada spina ischiadica,
disebut midlet.
c) Pintu Bawah Panggul (PBP) dibatasi simfisis dan arkus
pubis, disebut outlet.
d) Ruang panggul yang sebenarnya (pelvis cavity) berada antara
inlet dan outlet.

Bidang-bidang:
a) Bidang Hodge I : dibentuk pada lingkaran PAP dengan
bagian atas symphisis dan promontorium.
b) Bidang Hodge II : sejajar dengan Hodge I setinggi pinggir
bawah symphisis.

3
c) Bidang Hodge III : sejajar Hodge I dan II setinggi spina
ischiadika kanan dan kiri.
d) Bidang Hodge IV : sejajar Hodge I, II dan III setinggi os
coccygis
b. Power
Power adalah kekuatan atau tenaga untuk melahirkan yang
terdiri dari his atau kontraksi uterus dan tenaga meneran dari ibu.
Kekuatan yang mendorong janin keluar (power) terdiri dari:
1) His (kontraksi otot uterus)
2) Kontraksi otot-otot dinding perut
3) Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
4) Ketegangan dan ligmentous action terutama ligamentum
rotundum.
Kontraksi uterus/His yang normal karena otot-otot polos rahim
bekerja dengan baik dan sempurna mempunyai sifat-sifat:
1) Kontraksi simetris
2) Fundus dominan
3) Relaksasi
4) Involuntir : terjadi di luar kehendak
5) Intermitten : terjadi secara berkala (berselang-seling).
6) Terasa sakit
7) Terkoordinasi
8) Kadang dapat dipengaruhi dari luar secara fisik, kimia dan
psikis

Perubahan-perubahan akibat his:


1) Pada uterus dan servik, Uterus teraba keras/padat karena
kontraksi.
2) Pada ibu Rasa nyeri karena iskemia rahim dan kontraksi rahim.
Juga ada kenaikan nadi dan tekanan darah.
3) Pada janin Pertukaran oksigen pada sirkulasi utero-plasenter
kurang, maka timbul hipoksia janin.
Dalam melakukan observasi pada ibu – ibu bersalin hal – hal yang
harus diperhatikan dari his:
1) Frekuensi his Jumlah his dalam waktu tertentu biasanya
permenit atau persepuluh menit.
2) Intensitas his Kekuatan his diukur dalam mmHg.

4
3) Durasi atau lama his. Lamanya setiap his berlangsung diukur
dengan detik, misalnya selama 40 detik.
4) Datangnya his. Apakah datangnya sering, teratur atau tidak.
5) Interval jarak antara his satu dengan his berikutnya, misalnya
his datang tiap 2 sampe 3 menit.
6) Aktivitas his Frekuensi x amplitudo diukur dengan unit
Montevideo.
His Palsu
His palsu adalah kontraksi uterus yang tidak efisien atau
spasme usus, kandung kencing dan otot-otot dinding perut yang
terasa nyeri. His palsu timbul beberapa hari sampai satu bulan
sebelum kehamilan cukup bulan. His palsu dapat merugikan yaitu
dengan membuat lelah pasien sehingga pada waktu persalinan
sungguhan mulai pasien berada dalam kondisi yang jelek, baik
fisik maupun mental.
Kelainan kontraksi Otot Rahim
a) Inertia Uteri
1) His yang sifatnya lemah, pendek dan jarang dari his yang
normal yang terbagi menjadi: Inertia uteri primer: apabila
sejak semula kekuatannya sudah lemah.
2) Inertia uteri sekunder: His pernah cukup kuat tapi kemudian
melemah.
b) Tetania uteri
His yang terlalu kuat dan terlalu sering, sehingga tidak
terdapat kesempatan reaksi otot rahim. Akibat dari tetania uteri
dapat terjadi :
1) Persalinan Presipitatus
2) Persalinan yang berlangsung dalam waktu tiga jam. Akibat
mungkin fatal
3) Terjadi persalinan tidak pada tempatnya
- Terjadi trauma janin.
- Trauma jalan lahir.
- Tetania uteri.

5
c) Inkoordinasi otot Rahim
Keadaan Inkoordinasi kontraksi otot rahim dapat
menyebabkan sulitnya kekuatan otot rahim untuk dapat
meningkatkan pembukaan atau pengeluaran janin dari dalam
rahim.
c. Passanger
Passanger terdiri dari janin dan plasentaa. Janin merupakan
passangge utama dan bagian janin yang paling penting adalah kepala
karena bagian yang paling besar dan keras dari janin adalah kepala
janin. Posisi dan besar kepala dapat mempengaruhi jalan persalinan.
d. Psikis (Psikologis)
Psikologis meliputi:
1) Melibatkan psikologis ibu, emosi dan persiapan intelektual
2) Pengalaman bayi sebelumnya
3) Kebiasaan adat
4) Dukungan dari orang terdekat pada kehidupan ibu
Sikap negatif terhadap peralinan dipengaruhi oleh:
1) Persalinan sebagai ancaman terhadap keamanan
2) Persalinan sebagai ancaman pada self-image
3) Medikasi persalinan
4) Nyeri persalinan dan kelahiran
e. Penolong
Peran dari penolong persalinan dalam hal ini Bidan adalah
mengantisipasi dan menangani komplikasi yang mungkin terjadi pada
ibu dan janin. Proses tergantung dari kemampuan skill dan kesiapan
penolong dalam menghadapi proses persalinan.

6. KALA PERSALINAN
Persalinan dibagi dalam empat kala menurut Prawirohardjo (2006) yaitu:
a. Kala I (kala pembukaan)

6
In partu (partu mulai) ditandai dengan keluarnya lendir
bercampur darah, servik mulai membuka dan mendatar, darah berasal
dari pecahnya pembuluh darah kapiler, kanalis servikalis.
Kala pembukaan dibagi menjadi 2 fase:
a) Fase laten
Pembukaan servik berlangsung lambat, sampai pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
b) Fase aktik
Berlangsung selama 6 jam dibagi atas 3 sub fase:
a) Periode akselerasi : berlangsung 2 jam, pembukaan menjadi 4
cm.
b) Periode dilatasi maksimal (steady) selama 2 jam, pembukaan
berlangsung 2 jam, cepat menjadi 9 cm.
c) Periode deselerasi berlangsung lambat dalam waktu 2 jam
pembukaan menjadi 10 cm.
Akhir kala I servik mengalami dilatasi penuh, uterus servik
dan vagina menjadi saluran yang continue, selaput amnio ruptur,
kontraksi uterus kuat tiap 2-3 menit selama 50-60 detik untuk setiap
kontraksi, kepala janin turun ke pelvis.
b. Kala II (pengeluaran janin)
His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali,
kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah
tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan
rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB
dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai
kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his
mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan
janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.
Gerakan-gerakan utama dari mekanisme persalinan adalah:
1) Penurunan kepala.
2) Fleksi.

7
3) Rotasi dalam ( putaran paksi dalam)
4) Ekstensi.
5) Ekspulsi.
6) Rotasi luar ( putaran paksi luar)
c. Kala III (pengeluaran plasenta)
Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus
teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi
tebal 2x sebelumnya. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu
5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan
akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas
simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah
bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah
kira-kira 100-200 cc.

d. Kala IV
Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir,
mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post
partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang
kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-
obat oksitosin.

7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
- USG
- Pemeriksaan Hb

8. PENATALAKSANAAN
Menurut Wiknjosastro (2005), penatalaksanaan yang diberikan
untuk penanganan plasenta previa tergantung dari jenis plasenta previanya
yaitu:
a. Kaji kondisi fisik klien

8
b. Menganjurkan klien untuk tidak coitus
c. Menganjurkan klien istirahat
d. Mengobservasi perdarahan
e. Memeriksa tanda vital
f. Memeriksa kadar Hb
g. Berikan cairan pengganti intravena RL
h. Berikan betametason untuk pematangan paru bila perlu dan bila fetus
masih premature.
PERSIAPAN PERSALINAN
a. Ibu
1) Gurita, 3 buah
2) Baju tidur, 3 buah
3) Underware secukupnya
4) Handuk, sabun, shampoo, sikat gigi dan pasta gigi
5) Pembalut khusus, 1 bungkus
6) Under pad (dapat dibeli di apotik), 3 lembar
b. Bayi
1) Popok dan gurita bayi, 1-2 buah.
2) Baju bayi, 1-2 buah
3) Diaper (popok sekali pakai) khusus new baby born, 1-2 buah.
4) Selimut,topi dan kaos kaki bayi
5) Perlengkapan Resusitasi bayi baru lahir
c. Penolong
1) Memakai APD, terdiri dari : Sarung Tangan steril, Masker, Alas
kaki, celemek.
2) Menyiapkan tempat persalinan, perlengkapan dan bahan
3) Menyiapkan tempat dan lingkungan kelahiran bayi, seperti
memastikan bahwa suhu ruangan hangat, kebersihan lingkungan,
dan pencahayaan cukup.
4) Alat

9
Partus Set (didalam wadah stenis yang berpenutup):
a) 2 klem Kelly atau 2 klem kocher
b) Gunting tali pusat
c) Benang tali pusat
d) Kateter nelaton
e) Gunting episiotomy
f) Alat pemecah selaput ketuban
g) 2 pasang sarung tangan dtt
h) Kasa atau kain kecil
i) Gulungan kapas basah
j) Tabung suntik 3 ml dengan jarum i.m sekali pakai
k) Kateter penghisap de lee (penghisap lender)
l) 4 kain bersih
m) 3 handuk atau kain untuk mengeringkan bayi

5) Bahan
a) Partograf
b) Termometer
c) Pita pengukur
d) Feteskop/ dopler
e) Jam tangan detik
f) Stetoskop
g) Tensi meter
h) Sarung tangan bersih
6) Obat-Obatan
Ibu
a) 8 Ampul Oksitosin 1 ml 10 U (atau 4 oksitosin 2ml U/ml.
b) 20 ml Lidokain 1% tanpa Epinefrin atau 10ml Lidokain 2%
tanpa Epinefrin.
c) 3 botol RL

10
d) 2 Ampul metal ergometrin maleat ( disimpan dalam suhu 2-
80C
Bayi
a) Salep mata tetrasiklin
b) Vit K 1 mg

9. ASUHAN KEPERAWATAN
a. Kala I (Fase Laten)
1) Pengakajian
a) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas.
b) Nyeri atau ketidaknyamanan
c) Seksualitas
Servik dilatasi 0-4 cm mungkin ada lender merah muda
kecoklatan atau terdiri dari flek lendir.

2) Diagnosa Keperawatan
a) Ansietas b/d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
b) Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan b/d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
c) Risiko tinggi terhadap infeksi maternal b/d pemeriksaan vagina
berulang dan kontaminasi fekal.
d) Risiko tinggi terhadap kekurangan cairan b/d masukan dan
peningkatan kehilangan cairan melalui pernafasan mulut.
e) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d
ketidakadekuatan system pendukung.
3) Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b/d krisisSetelah dilakukan asuhan a. Orientasikan klien pada

11
situasi kebutuhankeperawatan selama 3 x 24 lingkungan, staf dan
tidak terpenuhi. jam diharapkan ansietas prosedur.
pasien berkurang dengan b. Berikan informasi tentang
kriteria hasil: perubahan psikologis dan
a. TTV normal fisiologis pada persalinan.
b. Pasien dapat c. Kaji tingkat dan penyebab
mengungkapkan ansietas.
perasaan cemasnya. d. Pantau tekanan darah dan

c. Lingkungan sekitar nadi sesuai indikasi.

pasien tenang dan e. Anjurkan klien

kondusif mengungkapkan
perasaannya.
f. Berikan lingkungan yang
tenang dan nyaman untuk
pasien.
2. Kurang pengetahuanSetelah dilakukan asuhan a. Kaji persiapan,tingkat
tentang kemajuankeperawatan selama 3 x 24 pengetahuan dan harapan
persalinan b/d kurangjam pengetahuan pasien klien.
mengingat informasitentang persalinan b. Beri informasi dan
yang diberikan,meningkat dengan criteria kemajuan persalinan
kesalahan interpretasihasil: normal.
informasi. Pasien dapat men- c. Demonstrasikan teknik
demonstrasikan teknik pernapasan atau relaksasi
pernafasan dan posisi yang dengan tepat untuk setiap
tepat untuk fase persalinan. fase persalinan.
3. Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan asuhan a. Kaji latar belakang
infeksi maternal b/dkeperawatan selama 3 x 24 budaya klien.
pemeriksaan vaginajam diharapkan infeksi b. Kaji sekresi vagina,
berulang danmaternal dapat terkontrol pantau tanda-tanda vital.
kontaminasi fekal. dengan criteria hasil: c. Tekankan pentingnya
a. TTV dbn mencuci tangan yang
b. Tidak terdapat tanda- baik.
tanda infeksi. d. Gunakan teknik aseptic
saat pemeriksaan vagina.

12
e. Lakukan perawatan
perineal setelah eliminasi.
4. Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan asuhan a. Pantau masukan dan
kekurangan cairan b/dkeperawatan selama 3 x 24 haluaran.
masukan danjam, diharapkan cairan b. Pantau suhu setiap 4 jam
peningkatan seimbang dengan kriterian atau lebih sering bila
kehilangan cairanhasil: suhu tinggi, pantau tanda-
melalui pernafasan a. TTV dbn tanda vital. DJJ sesuai
mulut. b. Input dan output cairan indikasi.
seimbang. c. Kaji produksi mucus dan
c. Turgor kulit baik. turgor kulit.
d. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.
e. Pantau kadar hematokrit.
5. Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan asuhan a. Tentukan pemahaman dan
koping individu tidakkeperawatan selama 3 x 24 harapan terhadap proses
efektif b/djam diharapkan koping persalinan.
ketidakadekuatan pasien efektif dengan criteria b. Anjurkan
system pendukung. hasil: mengungkapkan
a. Pasien dapat perasaan.
mengungkapkan c. Beri anjuran kuat thd
perasaannya mekanisme koping
positif.
d. Bantu relaksasi

b. Kala I (Fase Aktif)


1) Pengkajian
a) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
b) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
c) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.

13
d) Keamanan
e) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/
jam pada primipara).

2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik dari bagian
presentasi.
b) Perubahan eliminasi urin b/d perubahan masukan dan kompresi
mekanik kandung kemih.
c) Risiko tinggi terhadap koping individu tidak efektif b/d krisis
situasi.
d) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d efek obat-obatan
pertambahan mobilitas gastrik.
e) Risiko tinggi terhadap kerusakan gas janin b/d perubahan suplay
oksigen dan aliran darah.
3) Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akutSetelah dilakukan a. Kaji derajat
berhubungan asuhan keperawatan ketidaknyamanan secara
dengan tekanan selama 3 x 24 jam, verbal dan nonverbal.
mekanik dari bagiandiharapkan nyeri b. Pantau dilatasi servik
presentasi. terkontrol dengan c. Pantau tanda vital dan DJJ.
criteria hasil: d. Bantu penggunaan teknik
a. TTV dbn pernapasan dan relaksasi.
b. Pasien dapat e. Bantu tindakan
mendemonstrasika kenyamanan seperti:
n kontrol nyeri f. Gosok punggung, kaki
g. Anjurkan pasien berkemih
1-2 jam.

14
h. Berikan informasi tentang
ketersediaan analgesic
i. Dukung keputusan klien
menggunakan obat-
obatan/tidak.
j. Berikan lingkungan yang
tenang
2. Perubahan eliminasiSetelah dilakukan a. Palpasi di atas simpisis
urin b/d perubahanasuhan keperawatan pubis.
masukan danselama 3 x 24 jam, b. Monitor masukan dan
kompresi mekanikdiharapkan eliminasi haluaran.
kandung kemih. urine pasien normal c. Anjurkan upaya berkemih
dengan kriteria hasil: sedikitnya 1-2 jam.
a. Cairan seimbang. d. Posisikan klien tegak dan
b. Berkemih teratur cucurkan air hangat di atas
perineum.
e. Ukur suhu dan nadi, kaji
adanya peningkatan.
f. Kaji kekeringan kulit dan
membrane mukosa.
3. Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan a. Tentukan pemahaman dan
koping individu tidakasuhan keperawatan harapan terhadap proses
efektif b/d krisisselama 3 x 24 jam, persalinan.
situasi. diharapkan koping b. Anjurkan mengungkapkan
pasien efektif dengan perasaan.
criteria hasil: c. Beri anjuran kuat terhadap
a. Pasien dapat mekanisme koping positif
mengungkapkan dan bantu relaksasi
perannya.
4. Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan a. Pantau aktivitas uterus
cedera maternal b/dasuhan keperawatan secara manual.
efek obat-obatanselama 3 x 24 b. Lakukan tirah baring saat
pertambahan jam,diharapkan cidera persalinan menjadi intensif.
mobilitas gastrik. terkontrol dengan c. Hindari meninggikan klien

15
kriteria hasil: tanpa perhatian.
a. TTV dbn d. Tempatkan klien pada
b. Aktivitas uterus posisi tegak, miring ke kiri.
baik. e. Berikan perawatan perineal
c. Posisi pasien selama 4 jam.
nyaman f. Pantau suhu dan nadi.
g. Kolaborasi pemberian
antibiotik (IV).
5. Risiko tinggi terhadapSetelah asuhan a. Kaji adanya kondisi yang
kerusakan gas janinkeperawatan selama 3 x menurunkan situasi uteri
b/d perubahan suplay24 jam, diharapkan plasenta.
oksigen dan aliranjanin dalam kondisi b. Pantau DJJ dengan segera
darah baik dengan criteria bila pecah ketuban.
hasil: c. Instuksikan untuk tirah
a. DJJ dbn baring bila presentasi tidak
b. Presentasi kepala masuk pelvis.
(+) d. Pantau turunnya janin pada
c. Kontraksi uterus jalan lahir.
teratur e. Kaji perubahan DJJ selama
kontraksi.

c. Kala II
1) Pengkajian
a) Aktivitas/ istirahat
- Melaporkan kelelahan.
- Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri/
teknik relaksasi.
- Lingkaran hitam di bawah mata.
b) Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
c) Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
d) Eliminasi

16
e) Nyeri / ketidaknyamanan
- Dapat merintih / menangis selama kontraksi
- Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
- Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
- Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
f) Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
g) Seksualitas
- Servik dilatasi penuh (10 cm).
- Peningkatan perdarahan pervagina
- Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
- Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b/d tekanan mekanis pada bagian presentasi
b) Perubahan curah jantung b/d fluktasi aliran balik vena
c) Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas kulit b/d pada interaksi
hipertonik.
3) Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d tekananSetelah dilakukan asuhana. Identifikasi derajat
mekanis pada bagiankeperawatan selama 3 x ketidaknyamanan.
presentasi 24 jam, diharapkan nyerib. Berikan tanda/ tindakan
terkontrol dengan kriteria kenyamanan seperti
hasil: perawatan kulit, mulut,
a. TTV dbn perineal dan alat-alat tahun
b. Pasien dapat yang kering.
mendemostrasikan c. Bantu pasien memilih
nafas dalam dan posisi yang nyaman untuk
teknik mengejan. mengedan.
d. Pantau tanda vital ibu dan

17
DJJ.
e. Kolaborasi pemasangan
kateter dan anastesi.
2. Perubahan curahSetelah dilakukan asuhana. Pantau tekanan darah dan
jantung b/d fluktasikeperawatan selama 3 x nadi tiap 5 – 15 menit.
aliran balik vena 24 jam, diharapkanb. Anjurkan pasien untuk
kondisi cardiovaskuler inhalasi dan ekhalasi
pasien membaik dengan selama upaya mengedan.
kriteria hasil: c. Anjurkan klien/ pasangan
a. TD dan nadi dbn memilih posisi persalinan
b. Suplay O2 tersedia yang mengoptimalkan
sirkulasi.

3. Risiko tinggi terhadapSetelah asuhana. Bantu klien dan pasangan


kerusakan integritaskeperawatan selama 3 x pada posisi tepat.
kulit b/d pada interaksi24 jam, diharapkanb. Bantu klien sesuai
hipertonik integritas kulit terkontrol kebutuhan.
dengan kriteria hasil: c. Kolaborasi epiostomi
a. Luka perineum garis tengah atau medic
tertutup (epiostomi). lateral.
d. Kolaborasi terhadap
pemantauan kandung
kemih dan kateterisasi.

d. Kala III
1) Pengkajian
a) Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
b) Sirkulasi

18
- Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat.
- Hipotensi akibat analgetik dan anastesi.
- Nadi melambat
c) Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml.
d) Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
e) Seksualitas
- Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
- Tali pusat memanjang pada muara vagina.
2) Diagnosa Keperawatan
a) Risiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan b/d kurang
masukan oral, muntah.
b) Nyeri akut b/d trauma jaringan setelah melahirkan.
c) Risiko tinggi terhadap cedera maternal b/d posisi selama
persalinan.
3) Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan asuhan a. Instruksikan klien untuk
kekurangan volumekeperawatan selama 3 x 24 mendorong pada
cairan b/d kurangjam, diharapkan cairan kontraksi.
masukan oral,seimbang denngan kriteria b. Kaji tanda vital setelah
muntah. hasil: pemberian oksitosin.
a. TTV dbn c. Palpasi uterus.
b. Darah yang keluar ± d. Kaji tanda dan gejala
200 – 300 cc. shock.
e. Massase uterus dengan
perlahan setelah
pengeluaran plasenta.

19
f. Kolaborasi pemberian
cairan parentral.
2. Nyeri akut b/d traumaSetelah dilakukan asuhan a. Bantu penggunaan teknik
jaringan setelahkeperawatan selama 3 x 24 pernapasan.
melahirkan jam, diharapkan nyeri b. Berikan kompres es pada
terkontrol dengan kriteria perineum setelah
hasil: melahirkan.
a. Pasien dapat control c. Ganti pakaian dan liner
nyeri basah
d. Berikan selimut
penghangat.
e. Kolaborasi perbaikan
episiotomy
3. Risiko tinggi terhadapSetelah dilakukan asuhan a. Palpasi fundus uteri dan
cedera maternal b/dkeperawatan selama 3 x 24 massase dengan
posisi selamajam, diharapkan cidera perlahan.
persalinan terkontrol dengan kriteria b. Kaji irama pernafasan.
hasil: c. Bersihkan vulva dan
a. Plasenta keluar utuh. perineum dengan air dan
b. TTV dbn larutan antiseptik.
d. Kaji perilaku klien dan
perubahan system saraf
pusat.
e. Dapatkan sampel darah
tali pusat, kirim ke
laboratorium untuk
menentukan golongan
darah bayi.
f. Kolaborasi pemberian
cairan parenteral.

e. Kala IV

20
1) Pengkajian
a) Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
b) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,
atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
c) Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
d) Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
e) Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
f) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal.
g) Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau
otot tremor
h) Keamanan
i) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
2) Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut b/d efek hormone, trauma,edema jaringan, kelelahan
fisik dan psikologis, ansietas.

21
b) Resiko tinggi kekurangan volume cairan b/d
kelelahan/ketegangan miometri.
c) Perubahan ikatan proses keluarga b/d transisi/peningkatan
anggota leluarga.
3) Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d efekSetelah dilakukan asuhan a. Kaji sifat dan derajat
hormone, trauma,keperawatan selama 3 x ketidaknyamanan.
edema jaringan,24 jam, diharapkan nyeri b. Beri informasi yang tepat
kelelahan fisik danterkontrol dengan kriteria tentang perawatan selama
psikologis, ansietas. hasil: periode pascapartum.
a. Pasien dapat control c. Lakukan tindakan
nyeri. kenyamanan.
d. Anjurkan penggunaan
teknik relaksasi.
e. Beri analgesic sesuai
kemampuan.
2. Resiko tinggiSetelah dilakukan asuhan a. Tempatkan klien pada
kekurangan volumekeperawatan selama 3 x posisi rekumben.
cairan b/d24 jam, diharapkan cairan b. Kaji hal yang
kelelahan/ketegangan simbang dengan kriteria memperberat kejadian
miometri hasil: intrapartal.
a. TD dbn c. Kaji masukan dan
b. Jumlah dan warna haluaran.
lokhea dbn d. Perhatikan jenis
persalinan dan anastesi,
kehilangan daripada
persalinan.
e. Kaji tekanan darah dan
nadi setiap 15 menit.

22
f. Dengan perlahan massase
fundus bila lunak.
g. Kaji jumlah, warna dan
sifat aliran lokhea.
h. Kolaborasi pemberian
cairan parentral.
3. Perubahan ikatanSetelah dilakukan asuhan a. Anjurkan klien untuk
proses keluarga b/dkeperawatan selama 3 x menggendong, menyentuh
transisi/ peningkatan24 jam, diharapkan proses bayi.
anggota keluarga. keluarga baik dengan b. Observasi dan catat
kriteria hasil: interaksi bayi.
a. Ada kedekatan ibu c. Anjurkan dan bantu
dengan bayi. pemberian ASI,
tergantung pada pilihan
klien.

DAFTAR PUSTAKA

Depkes (2008). Pelatihan Klinik Asuhan Persalinan Normal. Jakarta:


USAID

Gary dkk. (2006). Obstetri Williams, Edisi 21. Jakarta, EGC.

Mc Closky & Bulechek. (2000). Nursing Intervention Classification


(NIC). United States of America: Mosby.

Meidian, JM. (2000). Nursing Outcomes Classification (NOC). United


States of America: Mosby.

23
Mitayani. (2009). Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: EGC

Setiono, Wiwing. (2014). Laporan pendahuluan persalinan normal.


Dimuat dalam
http://lpkeperawatan.blogspot.com/2013/11/laporan-pendahuluan-
persalinan-normal.html#.U_h8ZMWSw0o (Diakses tanggal 24
Agustus 2014).

Wiknjosostro. (2002). Ilmu Kebidanan Edisi III. Jakarta: Yayasan Bima


pustaka Sarwana Prawirohardjo.

24