SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)

Nomor: ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Alamat Rumah :
No. Tel./HP :
Jabatan : Ketua Rt………/Rw. ………, Kelurahan ………………………….....

Kecamatan …….......……………... Kabupaten/Kota…………........….

Provinsi .……………………………………………………………….
Menerangkan dengan sebenarnya
Nama Orang Tua/Wali : Ayah: ……………………………… Ibu:.......... .....………………...

Pekerjaan : Ayah: …………………………… Ibu:.......... .....……………….....

Penghasilan per bulan : Ayah: ……………………………… Ibu:.......... .....………………...

Alamat : …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
No. Telepon/HP : …………………………………………………………………………

Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………..

NPM : ………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………………………………..

Fakultas : ………………………………………………………………………..

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami.
2. Sebagaimana data diatas penghasilan total kedua orang tua (penanggung biaya), yaitu sebesar
Rp………………………. (terbilang: …………………………………………………) per bulan
dengan menanggung biaya sekolah .......... orang anak yang masih sekolah/kuliah, dari .......
bersaudara sebesar Rp ..................... (terbilang: ..........................................................)
Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Demikian surat keterangan ini kami buat untuk melengkapi berkas permohonan penurunan biaya
kuliah di Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur. Atas perhatian nya, kami ucapkan
terima kasih.

Surabaya ,
Mengetahui
Kepala desa/lurah Ketua Rukun Tetangga,

NIP.

Orang Tua/Wali Mahasiswa,

 SURAT REKOMENDASI TETANGGA TERDEKAT (bukan keluarga)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ……………………………………………………………………..
Alamat Rumah : …………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
No. Tel./HP : …………………………………………………………………….
Pekerjaan/Jabatan : …………………………………………………………………….

menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: ……………………………… Ibu:.......... .....………………...

Pekerjaan : Ayah: …………………………… Ibu:.......... .....……………….....

Penghasilan per bulan : Ayah: ……………………………… Ibu:.......... .....………………...

Alamat : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

No. Telepon/HP : …………………………………………………………………………

Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………..

NPM : ………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………………………………..

Fakultas : ………………………………………………………………………

Dengan ini saya menerangkan dengan sejujurnya adalah benar bahwa kondisi ekonomi keluarga
mahasiswa tersebut diatas tidak memungkinkan untuk membayar Uang Kuliah Tunggal yang terlalu besar
(Rp ,-) karena dalam posisi kepala keluarga (ayah) hanya bekerja sebagai ........................ , sedangkan posisi
ibu adalah bekerja sebagai ................... dengan pendapatan total keduanya sebesar Rp .......................

Surat ini saya buat sesuai dengan data dan fakta tanpa paksaan dari pihak manapun. Apabila
terdapat ketidaksesuaian data dan fakta kami bersedia bertanggung jawab untuk surat pernyataan yang kami
buat.

Demikian surat keterangan ini kami buat. Besar harapan kami, pihak Universitas Pembangunan
Nasional “Veteran” Jawa Timur dapat mempertimbangkan pernyataan ini untuk mengabulkan permohonan
penurunan biaya kuliah dari mahasiswa tersebut diatas sesuai dengan kemampuan keluarganya . Atas
perhatian nya, kami ucapkan terima kasih

Surabaya ,
Mengetahui
Ketua Rukun Tetangga, Yang memberi pernyataan,

Materai Rp 6000
 SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)
Nomor: ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Alamat Rumah :

No. Tel./HP :

Jabatan : Ketua Rt………/Rw. ………, Kelurahan ……. .…………………….....

Kecamatan …………................…Kabupaten/Kota……....……. .....….

Provinsi .………………………………….....….…………………….
Menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: ……………………………… Ibu:.......... .....………………...

Pekerjaan : Ayah: …………………………… Ibu:.......... .....……………….....

Penghasilan per bulan : Ayah: ……………………………… Ibu:.......... .....………………...

Alamat : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………… . .…

No. Telepon/HP : …………………………………………………………………………

Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………..

NPM : ………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………………………………..

Fakultas : ………………………………………………………………………..

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami.
2. Yang bersangkutan tidak memiliki Badan Usaha Maupun Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT)
Badan Usaha.

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk melengkapi berkas permohonan penurunan biaya
kuliah di Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur. Atas perhatian nya, kami ucapkan
terima kasih.
Surabaya ,
Mengetahui
Kepala desa/lurah Ketua Rukun Tetangga,

NIP.
 SURAT KETERANGAN RUKUN TETANGGA (RT)
Nomor: ……………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

Alamat Rumah :

No. Tel./HP :

Jabatan : Ketua Rt………/Rw. ………, Kelurahan ……. .…………………….....

Kecamatan …………................…Kabupaten/Kota……....……. .....….

Provinsi .………………………………….....….…………………….
Menerangkan dengan sebenarnya

Nama Orang Tua/Wali : Ayah: ……………………………… Ibu:.......... .....………………...

Pekerjaan : Ayah: …………………………… Ibu:.......... .....……………….....

Penghasilan per bulan : Ayah: ……………………………… Ibu:.......... .....………………...

Alamat : …………………………………………………………………………

…………………………………………………………………… . .…

No. Telepon/HP : …………………………………………………………………………

Adalah Orang Tua/Wali (penanggung biaya) dari

Nama Mahasiswa : ………………………………………………………………………..

NPM : ………………………………………………………………………..

Program Studi : ………………………………………………………………………..

Fakultas : ………………………………………………………………………..

Dengan ini saya menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

1. Orang Tua/Wali dari mahasiswa yang namanya tersebut di atas adalah benar warga kami.
2. Yang bersangkutan tidak memiliki Surat Pemberitahuan Tahunan (SPT) orang pribadi.

Apabila terdapat ketidaksesuaian fakta, kami bersedia bertanggung jawab atas sanksi hukum sesuai
dengan peraturan yang berlaku.

Demikian surat keterangan ini kami buat untuk melengkapi berkas permohonan penurunan biaya
kuliah di Universitas Pembangunan Nasional “Veteran” Jawa Timur. Atas perhatian nya, kami ucapkan
terima kasih.
Surabaya ,
Mengetahui
Kepala desa/lurah Ketua Rukun Tetangga,
NIP.