2.5.2 Ep 1-3 Monitoring Pihak Terkait

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MONCEK TENGAH
Desa Moncek Tengah Kecamatan Lenteng
E-mail : pusk.moncek@gmail.com HP: 0852-3307-4545
SUMENEP Kode Pos : 69461
JADWAL MONITORING DAN TINDAK LANJUT

KINERJA PIHAK KETIGA (LIMBAH PT. PRIA)
INSTRUMEN BULAN TINDAK

NO LANJUT
MONITORING JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOP DES
Pihak ke tiga
melakukan pengambilan
limbah dengan
ketententuan
1 pengangkutan minimal
25 kg limbah dan
apabila limbah kurang
dari 25 kg maka
pembiayaan ditagihkan
sebesar 25 kg . -
Pihak ketiga menarik

pembiayaan sesuai
dengan kesepakatan,
2 apabila dalam jangka
waktu maksimal 3 bln
belum ada kegiatan
pengangkutan maka
surat perjanjian ini
dianggap batal. -
Pihak ke 3 harus
3
menjamin general safety
regulation di Puskesmas
pada saat kegiatan
pengemasan limbah. -
Pihak ke 3 membuat
laporan dan
memberikan salinan
laporan kepada pihak
Puskesmas Moncek
4 Tengah -
Keterangan :
TL : Terlaksana
TTL : Tidak Terlaksanan
PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK PT.PRIA
dr. SULAIHA RININGSIH, M.Si (........................................................)

19730619 200504 2 013
DINAS KESEHATAN

KINERJA PIHAK KETIGA (RSIA ESTO EBHU)

NO LANJUT
1 Apakah Rumah Sakit TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL

menerima rujukan
Puskesmas dengan diagnosa
penyakit sesuai kesepakatan? -
Apakah Rumah Sakit

memberikan/menyertakan
2 umpan balik/ surat rujuk TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL
balik untuk pasien yang
rawat inap? -
Apakah Rumah Sakit

3 memberikan/menyertakan TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL
umpan balik/surat rujuk
rawat jalan? -
Apakah Rumah Sakit di
Telepon dulu oleh pihak TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL
Puskesmas sebelum
4 merujuk? -
5 Apakah ada surat persetujuan TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL
Rujukan -
Keterangan :
TL : Terlaksana
PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK RSIA ESTO EBHU
dr. SULAIHA RININGSIH, M.Si (...................................................................)

19730619 200504 2 013
DINAS KESEHATAN

KINERJA PIHAK KETIGA (RSI GARAM KALIANGET)
NO LANJUT

menerima rujukan
Puskesmas dengan diagnosa
Apakah Rumah Sakit

2 umpan balik/ surat rujuk TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL
rawat inap? -
Apakah Rumah Sakit

umpan balik/surat rujuk
rawat jalan? -
Puskesmas sebelum
4 merujuk? -
Rujukan
Keterangan :
TL : Terlaksana
PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK RSI GARAM KALIANGET

19730619 200504 2 013
DINAS KESEHATAN

KINERJA PIHAK KETIGA (RSU SUMEKAR)
NO LANJUT
Apakah Rumah Sakit

1 menerima rujukan Puskesmas TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL
dengan diagnosa penyakit
sesuai kesepakatan? -
Apakah Rumah Sakit

umpan balik/ surat rujuk balik
untuk pasien yang rawat inap? -

umpan balik/surat rujuk balik
untuk pasien yang rawat jalan? -

4 Puskesmas sebelum merujuk? -
Rujukan
Keterangan :
TL : Terlaksana TTL : Tidak Terlaksanan
PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK RSU SUMEKAR

19730619 200504 2 013
DINAS KESEHATAN

KINERJA PIHAK KETIGA (RSUD SUMENEP)
BULAN TINDAK
NO LANJUT
INSTRUMEN MONITORING JAN PEB MAR APRIL MEI JUNI JULI AGUS SEP OKT NOP DES
1 Apakah Rumah Sakit menerima TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL

rujukan Puskesmas dengan diagnosa
Apakah Rumah Sakit
2 memberikan/menyertakan umpan TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL
balik/ surat rujuk balik untuk pasien
yang rawat inap? -
Apakah Rumah Sakit

3 memberikan/menyertakan umpan TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL
balik/surat rujuk balik untuk pasien
yang rawat jalan? -
Apakah Rumah Sakit di Telepon
dulu oleh pihak Puskesmas sebelum TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL
4 merujuk? -
Rujukan
Keterangan :
TL : Terlaksana TTL : Tidak Terlaksanan
PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK RSUD SUMENEP

19730619 200504 2 013
DINAS KESEHATAN

KINERJA PIHAK KETIGA (DINAS LINGKUNGAN HIDUP)

NO LANJUT
a) Pihak ketiga akan

mengangkut dan
memberikan pelyanan ke
puskesmas apabila diminta
oleh puskesmas.
-
b) Limbah padat non

medis yang di angkut pihak
ketiga harus harus sudah
dikemas dalam kantong
plastic yang sudah diikat dan
1 diberi label jelas.
-
c) Limbah padat non

medis tersebut harus
diangkut oleh pihak ketiga
ke dinas lingkungan hidup.
-
d) Limbah padat non
medis tersebut harus di pisah
antara yang basah dan
kering. -
Pihak ketiga berhak menolak
memberikan pelayanan
pengolahan limbah padat non
medis kepada puskesmas
apabila:
2 · Puskesmas tidak
memberitahu terlebih dahulu.
· Limbah padat non medis

tidak dikemas dengan baik
· Limbah padat non medis
tidak dipisah antara yang
basah dan kering
Jadwal pengolahan limbah

padat non medis
puskesmas seminggu
sekali sudah di angkut
oleh pihak ketiga.dan
apabila dalam waktu yang
3
telah disepakati tersebut
sampah padat non medis
penuh,maka puskesmas
bias menghubungi pihak
ketiga untuk dilakukan
pengangkutan.
a) Atas pelayanan yang
diberikan puskesmas,maka
puskesmas akan menerbitkan
pembayaran yang wajib
dikirim ke pihak ketiga
dalam jangka waktu
selambat-lambatnya 30 hari
kerja sejak pengangkutan
limbah padat non medis
dilakukan.
4
b) Pembayaran dilakukan
oleh pihak ketiga secara
langsung kepada
puskesmas.pihak ketiga
wajib melakukan
pembayaran dengan
ketentuan sebagaimana perda
no.05 tahun 2015 tentang
retribusi persampahan sesuai
dengan ketentun kabupaten
sumenep tentang retribusi
pelayanan kesehatan.
Keterangan :
TL : Terlaksna
TTL : Tidak terlaksana
PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK DINAS LINGKUNGAN HIDUP

19730619 200504 2 013
DINAS KESEHATAN

KINERJA PIHAK KETIGA (WIJAYA KUSUMA)

NO LANJUT
Apakah pihak ketiga

mendatangi puskesmas
moncek apabila ada
pasien yang
memerlukan
1 pemeriksaan diluar jam TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL
kerja untuk mengambil
sampel/specimen sesuai
permintaan pemeriksaan
yang dibuat pihak
puskesmas?
-
Apakah pihak ketiga
bersedia mengantar
2 hasil pemeriksaan ke TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL
puskesmas apabila hasil
sudah selesai? -
Apakah pihak ketiga
3
segera memberitahukan TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL
apabila tidak sanggup
kepada puskesmas?
-
Keterangan :
TL : Terlaksana
PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK WIJAYA KUSUMA

19730619 200504 2 013

2.5.2 Ep 1-3 Monitoring Pihak Terkait

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2.5.2 Ep 1-3 Monitoring Pihak Terkait

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

JADWAL MONITORING DAN TINDAK LANJUT

INSTRUMEN BULAN TINDAK

Pihak ketiga menarik

PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK PT.PRIA

dr. SULAIHA RININGSIH, M.Si (........................................................)

JADWAL MONITORING DAN TINDAK LANJUT

INSTRUMEN BULAN TINDAK

1 Apakah Rumah Sakit TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL

Apakah Rumah Sakit

Apakah Rumah Sakit

dr. SULAIHA RININGSIH, M.Si (...................................................................)

JADWAL MONITORING DAN TINDAK LANJUT

1 Apakah Rumah Sakit TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL

Apakah Rumah Sakit

Apakah Rumah Sakit

PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK RSI GARAM KALIANGET

JADWAL MONITORING DAN TINDAK LANJUT

Apakah Rumah Sakit

Apakah Rumah Sakit

3 Apakah Rumah Sakit TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL

Apakah Rumah Sakit di

PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK RSU SUMEKAR

JADWAL MONITORING DAN TINDAK LANJUT

1 Apakah Rumah Sakit menerima TL TL TL TL TL TL TL TL TL TL

Apakah Rumah Sakit

PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK RSUD SUMENEP

dr. SULAIHA RININGSIH, M.Si (...................................................................)

JADWAL MONITORING DAN TINDAK LANJUT

INSTRUMEN BULAN TINDAK

a) Pihak ketiga akan

b) Limbah padat non

c) Limbah padat non

· Limbah padat non medis

Jadwal pengolahan limbah

PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK DINAS LINGKUNGAN HIDUP

dr. SULAIHA RININGSIH, M.Si (...................................................................)

JADWAL MONITORING DAN TINDAK LANJUT

INSTRUMEN BULAN TINDAK

Apakah pihak ketiga

PIHAK PUSKESMAS MONCEK TENGAH PIHAK WIJAYA KUSUMA

dr. SULAIHA RININGSIH, M.Si (...................................................................)

Anda mungkin juga menyukai