KUESIONER

PENGGUNAAN ALAT KONTRASEPSI PADA AKSEPTOR KB

DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS KARANG TENGAH

DAFTAR PERTANYAAN

1. No. Responden :
2. Tanggal Wawancara :
3. Nama :
4. Alamat :
5. Umur : Tahun
6. Pendidikan Terakhir :
a. Tidak pernah sekolah e. SMA/MA/sederajat
b. Tidak tamat SD/ MI f. Diploma
c. Tamat SD/ MI g. Perguruan tinggi
d. SMP/MTs/sederajat
7. Pekerjaan :
a. Pedagang/ penjual e. Supir
b. Petani f. Tukang
c. PNS g. Wiraswasta
d. Pegawai swasta h. Tidak bekerja
8. Apakah Ibu menggunakan alat kontrasepsi?
Ya Tidak
9. Jenis alat kontrasepsi apa yang Ibu gunakan?
a. Pil d. Susuk/implan
b. suntik e. Sterilisasi wanita
c. Spiral/AKDR f. Strerilisasi pria

10. Apakah menurut anda ada manfaat dari penggunaan KB ?

1. Jika Ya ( sebutkan …………………………………………………………..)

2. tidak

11. Apakah menurut ibu adakah efek samping dari penggunaan KB ?

1. Jika Ya ( sebutkan …………………………………………………………….)

2. Tidak

12. Apakah selama ini ibu merasa puas dengan pelayanan petugas kami ?

1. Jika ya ( berikan alasannya …..………………………………………………………….)

2. Jika tidak (berikan alasannya ……………………………………………………………)

 KUESIONER
FAKTOR RESIKO KEJADIAN INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS KARANG TENGAH

A. KARATEKRISTIK SUBYEK
01. Nama KK :
02. Pendidikan terakhir Ibu :
1. Tidak sekolah/DO 4. SD
2. SMA 5. SMA
3. PT/DIPLOMA
03. Nama anak :
04. Umur anak : 1). < 1 Tahun 2). 1 – 5 Tahun
05. Status anak : 1). Kasus 2). Kontrol
06. Jenis kelamin : 1. Laki - laki 2). Perempuan

B. VARIABEL YANG DITELITI

07. Apakah selama ini ibu pernah memperoleh informasi tentang apa itu ISPA?

1. Ya 2. Tidak

Jika Ya, ( sebutkan ………………………………………………………..)

08. Apakah anak anda pernah menderita ISPA ?
1. Ya. Pernah 2. Tidak pernah

09 Jika Ya. Apakah anak dibawah ke tempat pelayanan kesehatan ( PKM, RS, BKIA,
Posyandu, Bidan atau Dokter praktek)
a. Ya b. Tidak, mengapa dan anak dibawa kemana? ……….

10. Bagaimana Sanitasi Lingkungan di Sekitar Rumah Anda ?

a. ventilasi : …………………………………………………………..

b. sinar matahari : …………………………………………………………..

c. sumber air : …………………………………………………………..

d. kondisi rumah (luas, jenis lantai) : …………………………………………….

11. Menurut anda, Apakah pelayanan di Puskesmas sudah baik?

a. Jika Ya ( sebutkan ……………………………………………………………………)

b. Jika Tidak ( sebutkan …………………………………………………………………)

 Kuesioner Penelitian
Faktor Risiko Gizi Buruk pada Anak Balita di Puskesmas Karang Tengah

Responden : Ibu Rumah Tangga

KARAKTERISTIK RESPONDEN
1. No. Responden :
2. Tanggal Wawancara :
3. Nama :
4. Alamat :
5. Umur : Tahun
6. Pendidikan Terakhir suami/ ibu :
a. Tidak pernah sekolah e. SMA/MA/sederajat
b. Tidak tamat SD/ MI f. Diploma
c. Tamat SD/ MI g. Perguruan tinggi
d. SMP/MTs/sederajat
7. Pekerjaan suami/ ibu :
a. Pedagang/ penjual e. Supir
b. Petani f. Tukang
c. PNS g. Wiraswasta
d. Pegawai swasta h. Tidak bekerja
8. Jumlah seluruh anggota keluarga ( tinggal menetap dalam rumah ) ?
a. < 4 orang b. 4 orang c. > 4 orang
9. Berapa jumlah anak yang hidup?
a. < 3 orang b. 3 orang c. > 3 orang
10. Penghasilan suami selama 1 bulan?
a. Rp 100.000 – Rp 300.000 b. Rp 300.000 – Rp 500.000
b. Rp 500.000 – Rp 700.000 c. > Rp 700.000

KARAKTERISTIK ANAK BALITA

1. Nama anak :
2. Jenis Kelamin :
a. Laki-laki b. Perempuan
3. Anak ke : dari bersaudara
4. a. Tanggal berapa anak dilahirkan: / /
b. Umur anak : bulan
5. a. Berat badan anak saat dilahirkan : Kg
b. Berat badan anak saat ini : Kg
6. Apakah anak pernah/ sering sakit dalam 1 bulan terakhir?
a. Ya, berapa kali anak menderita Sakit?........ b. Tidak
ASI EKSLUSIF
1. Apakah selama ini ibu pernah memperoleh informasi tentang ASI / MP-ASI ?
(a). Ya (Sebutkan Darimana) ………………………..
(b). Tidak
2. Tahukah Anda bahwa pada usia 0-6 bulan sebaiknya bayi hanya mengkonsumsi ASI?
(a). Ya (b). Tidak
3. Menurut anda, apakah Susu Formula masa kini dapat menyamai komposisi dan keunggulan ASI?
(a). Ya (b). Tidak
4. Apakah Bidan Anda memberi penjelasan mengenai ASI pada saat pemeriksaan kehamilan dan
menyarankan Anda untuk memberikan ASI Eksklusif ?
(a). Ya (b). Tidak

POLA ASUH

1. Apakah anak dibawah ke posyandu dalam 3 bulan terakhir?

a. Ya b. Tidak, mengapa?................................................................................
2. Jika Ya, Apakah Anda pernah mendengar informasi tentang Gizi ?
1. JikaYa (sebutkan informasi di dapat dari mana ……………………………..)
2. Tidak
3. Menurut anda, apakah zat gizi di perlukan dalam menentukan kesehatan seseorang ?
a. Jika ya ( berikan alasannya …………………………………………………………..)
b. Tidak
4. Apakah anak sudah mendapat imunisasi yang lengkap?
BCG DPT I DPT II DPT III POLIO I Campak POLIO IV
POLIO II POLIO III Hepatitis
5. Apakah anak dibawah ke tempat pelayanan kesehatan ( PKM, RS, BKIA, Posyandu,
Bidan atau Dokter praktek) bila sakit?
a. Ya b. Tidak, mengapa dan anak dibawa kemana? ……….
Frekuensi Makanan/ Minuman Anak Balita
Bahan makanan yang dikonsumsi keluarga dalam seminggu terakhir? ( dalam seminggu
brapa kali konsumsi bahan makanan tersebut ?)
a. Sumber Karbohidrat
Kentang, nasi, roti, biscuit, singkong, ubi, macaroni dll. ( sebutkan…………..…….)
b. Sumber Protein
Hewani : Telor, daging, ayam, bebek, ikan, nugget, sosis dll ( sebutkan…………….)
Nabati : Tempe, Tahu, Oncom, dll ( sebutkan ………………………………………)
c. Sumber Vitamin dan Mineral
Sayuran : daun singkong, bayam, kangkung, toge, sawi dll(…………………………)
Buah : Pepaya, jeruk, pisang, anggur, jambu, kelengkeng dll (……………………)
 KUISIONER
SURVEY KESEHATAN LINGKUNGAN DAN SANITASI
A. IDENTITAS RESPONDEN
1.Nama
2.Umur
3.Pendidikan
4.Pekerjaan
5.Alamat
B. ASPEK KESEHATAN LINGKUNGAN
1.Apakah tersedia tempat pembuangan sampah di rumah anda?
a. Ya b. Tidak
7. Jika ya, apa jenis tempat pembuangan sampah yang anda miliki?
a. Tempat sampah tertutup b. Tempat sampah terbuka
8. Bagaimana pengolahan sampah yang dihasilkan?
a. Dibakar b. Dikubur c. Dibuang di kali
9. Apakah anda memiliki jamban?
a. Ya b. Tidak, alasannya.........
10. Jika ya, apa tipe jamban yang anda gunakan?
a. Leher Angsa b. Jamban cemplung c. Lainya......
11. Apakah Anda memiliki bak mandi? a. Ya b. Tidak
12. Kalau ya berapa kali anda mengurasnya dalam 1 bulan??
a. 1 minggu 1 kali atau lebih b. tidak sama sekali
13. Apakah anda memiliki memelihara hewan ternak? a. Ya b. Tidak
14. Apa jenis ternak yang dipelihara?
a. unggas (ayam, bebek, burung) b. ternak sedang (kambing, domba, babi)
c. ternak besar (sapi, kerbau, kuda) d. anjing, kucing, kelinci
15. Jika ya, dimana letak kandang hewan peliharaan Anda?
a. Kandang dalam rumah b. Kandang diluar rumah
c. Luar rumah tanpa kandang
16.Berapa jarak kandang dengan rumah?
a. < 5 meter b. 5-10 meter c. 10 meter
17. Apakah anda mempunyai kolam?
a. Ya b. Tidak
 KUESIONER
QUESIONER TENTANG PEMELIHARAAN KESEHATAN GIGI & MULUT

1. Data Umum

Nama Responden :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat :

A. Berhubungan tentang pengetahuan menyikat gigi

1. Menurut bapak/ibu, apa tujuan dari menyikat gigi?

2. Menurut bapak/ibu , bentuk sikat gigi yang dianjurkan adalah.....

B. Berhubungan dengan makanan

1. Menurut bapak/ibu, makanan apa yang baik untuk kesehatan gigi?

2. Menurut bapak/ibu, apa manfaat dari mengkonsumsi makanan yang berserat dan

mengandung air bagi kesehatan gigi?

C. Berhubungan dengan pemeriksaan rutin ke Pelayanan kesehatan Gigi

1. Menurut bapak/ibu, tujuan dari pemeriksaan gigi adalah ?

2. Menurut bapak/ibu, apa yang sebaiknya dilakukan bila ada keluhan tentang gigi?

4. Pernakah anda memeriksakan kesehatan gigi anda di puskesmas ?

1. Ya b. Tidak

5. Jika Ya. Bagaimana tanggapan anda tentang pelayanan di Puskesmas ?sebutkan

…………………………………………………………………………………..
 KUESIONER KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA
IDENTITAS
Nama :
Umur :
Jenis :
Kelamin :
Tempat Kerja :
Lama :
Kerja Bidang :
Pendidikan :

No Pertanyaan Pilihan Ya Tidak

Keselamatan Kerja
1. Tempat kerja saya menyediakan pelindung kerja seperti helm, sepatu boots, sarung tangan,
masker, dll yang dapat menghindari saya dari kecelakaan kerja
2. Semua peralatan kerja dalam kondisi baik dan layak pakai Pemilihan alat dan mesin sesuai
dengan pekerjaan saya
3. Semua bagian dari peralatan yang berbahaya telah diberi suatu tanda-tanda
4. Setiap karyawan yang bekerja berada dalam kondisi lingkungan kerja yang aman dan bersih
5. Tempat kerja melakukan pengawasan secara lebih intensif terhadap pelaksanaan pekerjaan
saya
6. Tempat kerja memberikan pelatihan bagi setiap karyawan untuk bertindak dengan aman
7. Tempat kerja memberikan metode/ petunjuk kerja yang dapat mempermudah pekerjaan saya
8. Apakah terdapat standar prosedur kerja? Apakah Pekerja menggunakan alat sesuai
denganpetunjuk?
9. Apakah Pekerja menggunakan peralatan yg sesuai?
10. Apakah Pekerja saling tidak mengobrol selamamenggunakan peralatan tajam?
11. Apakah Pekerja berhati-hati dalam membuka, menutup &menyalakan atau mematikan mesin,
lampu, gas, listriksesuai standar keamanan pabrik?
12. Apakah tempat kerja aman?
13. Dinding tidak rapuh?
14. Apakah langit-langit kuat/tidak rapuh/tidak berlubang Apakah lantai tidak licin?
15. Apakah tempat kerja bersih?
16. Apakah terdapat binatang pengganggu?
17. Apakah lantai sering dibersihkan Apakah ada hari libur?

Kesehatan Kerja
1. Tempat kerja menyediakan obat-obatan untuk pertolongan pertama apabila terjadi
kecelakaan
2. Tempat kerja memberikan jaminan kesehatan kepada setiap karyawan
3. Waktu yang diberikan untuk melaksanakan pekerjaan sudah sesuai dengan waktu yang telah
ditetapkan oleh tempat kerja
4. Tempat kerja memberikan pendidikan mengenai pentingnya kesehatan dalam
menyelesaikan pekerjaan
5. Apakah dilakukan pemeriksaan keehatan berkala pada pekerja
6. Melalui pendidikan yang saya peroleh, saya dapat menjalankan tugas dan dapat
memperbaiki kualitas kerja saya
7. Setiap karyawan yang sakit akan dirujuk ke rumah sakit yang telah ditentukan oleh tempat
kerja
8. Tempat kerja menciptakan komunikasi yang baik dengan semua karyawan
9. Saya mampu menjalin hubungan kerja yang baik di tempat saya bekerja
10. Jika Anda sakit biasanya lebih sering berobat ke ( sebutkan ………………………...
 KUESIONER TENTANG KESEHATAN KERJA
KARAKTERISTIK UMUM RESPONDEN
No. Responden : ……………………………….
Nama : ……………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………….
Umur : ………… Tahun
Jabatan/Bagian : ……………………………….
Masa Kerja : ……………………………….
Lama Kerja : ………….. Jam / hari
Pendidikan :.................................

I. Pertanyaan umum Kesehatan & keselamatan Kerja

1. Apakah diadakan pemeriksaan kesehatan bagi tenaga kerja
2. Apakah perusahaan memiliki klinik kesehatan
3. Apakah perusahaan melakukan penempatan pegawai sesuai keahlian masing2 TK
4. Apakah perusahaan memberlakukan shift kerja
5. Apakah perusahaan memiliki organisasi K3
6. Apakah perusahaan mengikutsertakan pegawainya pd asuransi kes.
7. Jika tdk ikut asuransi, apakah TK diberi tunjangan kesehatan
8. Apakah perusahaan memiliki sistem tanggap darurat
9. Apakah perusahaan memiliki laporan angka kec & kesakitan TK
10. Apa saja potensi bahaya yg dimiliki perusahaan
11. Apakah perusahaan memiliki APD sesuai potensi bahaya yang dpt terjadi

II. Pertanyaan ttg Promosi K3 & Gizi Kerja

1. Apakah memiliki rambu2 peringatan akan K3
2. Apakah telah melaksanakan pelatihan/seminar mengenai K3
3. Apakah perusahaan memiliki promotor kesehatan
4. Apakah TK telah sadar bahaya yg akan dihadapinya dan mengetahui pencegahan serta tindakan
awal jika terjadi kesakitan/kec.kerja
5. Apakah perusahaan memperhatikan asupan nutrisi pegawainya
6. Apakah pemberian nutrisi sesuai beban kerja TK
7. Apakah memiliki kantin perusahaan
8. Bila terdapat kantin dlm perusahaan, Apakah dilakukan pemeriksaan keamanan dan kesehatan
makanan/minuman yg akan dikonsumsi

III. Pertanyaan ttg Lingkungan Kerja

1. Apakah rutin dilaksanakan pemeriksaan kadar debu di lingk.perusahaan (brp kali/thn)
2. Apakah rutin dilaksanakan pengukuran tingkat kebisingan
3. Apakah rutin dilaksanakan pengukuran tingkat pencahayaan
4. Apakah rutin dilaksanakan pengukuran besaran getaran alat yg digunakan
5. Apakah rutin dilaksanakan kegiatan sanitasi lingk.perusahaan
6. Apakah perusahaan memiliki sarana pengolahan limbah
7. Apakah pengolahan limbah telah dilaksanakan sesuai prosedur
8. Apakah terdapat ventilasi dan sesuai standar peraturan yg berlaku