1

TETANUS

A. TINJAUAN TEORI

I. Pengertian
Tetanus adalah penyakit infeksi yang ditandai oleh kekakuan dan kejang otot,
tanpa disertai gangguan kesadaran, sebagai akibat dari toksin kuman closteridium
tetani

II. Etiologi
Sering kali tempat masuk kuman sukar dikteahui teteapi suasana anaerob seperti
pada luka tusuk, lukakotor, adanya benda asing dalam luka yang menyembuh ,
otitis media, dan cairies gigi, menunjang berkembang biaknya kuman yang
menghasilkan endotoksin.

III. Patofisiologi
Bentuk spora dalam suasana anaerob dapat berubah menjadi kuman vegetatif
yang menghasilkan eksotoksin. Toksin ini menjalar intrakasonal sampai
ganglin/simpul saraf dan menyebabkan hilangnya keseimbanngan tonus otot
sehingga terjadi kekakuan otot baik lokal maupun mnyeluruh. Bila toksin banyak,
selain otot bergaris, otot polos dan saraf otak juga terpengaruh.

Sumber energi otak adalah glukosa yang melalui proses oksidasi dipecah menjadi
CO2 dan air. Sel dikelilingi oleh membran yang terdiri dari permukaan dalam
yaitu lipoid dan permukaan luar yaitu ionik. Dalam keadaan normal membran sel
neuron dapat dilalui dengan mudah oleh ion kalium (K +) dan sangat sulit dilalui
oleh ion natrium (Na+) dan elektrolit lainnya, kecuali ion klorida (Cl -). Akibatnya
konsentrasi ion K+ dalam sel neuron tinggi dan konsentrasi Na+ rendah, sedang di
luar sel neuron terdapat keadaan sebalikya. Karena perbedaan jenis dan
konsentrasi ion di dalam dan di luar sel, maka terdapat perbedaan potensial
membran yang disebut potensial membran dari neuron. Untuk menjaga
keseimbangan potensial membran diperlukan energi dan bantuan enzim Na-K
ATP-ase yang terdapat pada permukaan sel.

Keseimbangan potensial membran ini dapat diubah oleh :

Perubahan konsentrasi ion di ruang ekstraselular
Rangsangan yang datang mendadak misalnya mekanisme, kimiawi atau aliran
listrik dari sekitarnya

Perubahan patofisiologi dari membran sendiri karena penyakit atau keturunan

Pada keadaan demam kenaikan suhu 1oC akan mengakibatkan kenaikan
metabolisme basal 10-15 % dan kebutuhan oksigen akan meningkat 20%. Pada
orang dewasa sirkulasi otak mencapai 15 % dari seluruh tubuh. Oleh karena itu
kenaikan suhu tubuh dapat mengubah keseimbangan dari membran sel neuron
dan dalam waktu yang singkat terjadi difusi dari ion kalium maupun ion natrium
akibat terjadinya lepas muatan listrik. Lepas muatan listrik ini demikian besarnya
sehingga dapat meluas ke seluruh sel maupun ke membran sel sekitarnya dengan
bantuan “neurotransmitter” dan terjadi kejang. Kejang yang berlangsung lama
(lebih dari 15 menit) biasanya disertai apnea, meningkatnya kebutuhan oksigen
dan energi untuk kontraksi otot skelet yang akhirnya terjadi hipoksemia,
hiperkapnia, asidosis laktat disebabkan oleh metabolisme anerobik, hipotensi
artenal disertai denyut jantung yang tidak teratur dan suhu tubuh meningkat yang
disebabkan makin meningkatnya aktifitas otot dan mengakibatkan metabolisme
otak meningkat.

1
 2

IV. Prognosa
Bila periode”periode of onset” pendek penyakit dengan cepat akan berkembang
menjadi berat

V. Manifestasi Klinik
- Keluhan dimulai dengan kaku otot, disusul dengan kesukaran untuk membuka
mulut (trismus)
- Diikuti gejala risus sardonikus,kekauan otot dinding perut dan ekstremitas
(fleksi pada lengan bawah, ekstensi pada telapak kaki)
- Pada keadaan berat, dapat terjadi kejang spontan yang makin lam makin seinrg
dan lama, gangguan saraf otonom seperti hiperpireksia, hiperhidrosis,kelainan
irama jantung dan akhirnya hipoksia yan gberat
- Bila periode”periode of onset” pendek penyakit dengan cepat akan
berkembang menjadi berat
Untuk mudahnya tingkat berat penyakit dibagi :
1. ringan ; hamya trismus dan kejang lokal
2. sedang ; mulai terjadi kejang spontan yang semakin sering, trismus yang
tampak nyata, opistotonus dankekauan otot yang menyeluruh.

VI. Penatalaksanaan Medik

Pada dasarnya , penatalaksanaan tetanus bertujuan :
a. eliminasi kuman
1. debridement
untuk menghilangkan suasana anaerob, dengan cara membuang jaringan
yang rusak, membuang benda asing, merawat luka/infeksi, membersihkan
liang telinga/otitis media, caires gigi.

2. antibiotika
penisilna prokain 50.000-100.000 ju/kg/hari IM, 1-2 hari, minimal 10 hari.
Antibiotika lain ditambahkan sesuai dengan penyulit yang timbul.
b. netralisasi toksin
toksin yang dapat dinetralisir adalah toksin yang belum melekat di jaringan.
Dapat diberikan ATS 5000-100.000 KI

c. perawatan suporatif
perawatan penderita tetanus harus intensif dan rasional :
1. nutrisi dan cairan
- pemberian cairan IV sesuaikan jumlah dan jenisnya dengan keadaan
penderita, seperti sering kejang, hiperpireksia dan sebagainya.
- beri nutrisi tinggi kalori, bil a perlu dengan nutrisi parenteral
- bila sounde naso gastrik telah dapat dipasang (tanpa memperberat
kejang) pemberian makanan peroral hendaknya segera dilaksanakan.

2. menjaga agar nafas tetap efisien

- pemebrsihan jalan nafas dari lendir
- pemberian xat asam tambahan
- bila perlu , lakukan trakeostomi (tetanus berat)

3. mengurangi kekakuan dan mengatasi kejang

- antikonvulsan diberikan secara tetrasi, disesuaikan dengan kebutuhan
dan respon klinis.
- pada penderita yang cepat memburuk (serangan makin sering dan makin
lama), pemberian antikonvulsan dirubah seperti pada awal terapi yaitu
mulai lagi dengan pemberian bolus, dilanjutkan dengan dosis rumatan.

2
 3

Pengobatan rumat
Fenobarbital dosis maintenance : 8-10 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari
pertama, kedua diteruskan 4-5 mg/kg BB dibagi 2 dosis pada hari
berikutnya
- bila dosis maksimal telah tercapai namun kejang belum teratasi , harus
dilakukan pelumpuhan obat secara totoal dan dibantu denga pernafasan
maknaik (ventilator)

4. Pengobatan penunjang saat serangan kejang adalah :

1. Semua pakaian ketat dibuka
2. Posisi kepala sebaiknya miring untuk mencegah aspirasi isi lambung
3. Usahakan agar jalan napas bebas untuk menjamin kebutuhan oksigen
4. Pengisapan lendir harus dilakukan secara teratur dan diberikan oksigen
.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN TETANUS

I. Pengkajian
Pengkajian adalah pendekatan sistemik untuk mengumpulkan data dan
menganalisa, sehingga dapat diketahui kebutuhan perawatan pasien tersebut.
(Santosa. NI, 1989, 154)
Langkah-langkah dalam pengkajian meliputi pengumpulan data, analisa dan
sintesa data serta perumusan diagnosa keperawatan. Pengumpulan data akan
menentukan kebutuhan dan masalah kesehatan atau keperawatan yang meliputi
kebutuhan fisik, psikososial dan lingkungan pasien. Sumber data didapatkan dari
pasien, keluarga, teman, team kesehatan lain, catatan pasien dan hasil
pemeriksaan laboratorium. Metode pengumpulan data melalui observasi (yaitu
dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi, perkusi), wawancara (yaitu berupa
percakapan untuk memperoleh data yang diperlukan), catatan (berupa catatan
klinik, dokumen yang baru maupun yang lama), literatur (mencakup semua
materi, buku-buku, masalah dan surat kabar).
Pengumpulan data pada kasus tetenus ini meliputi :

a. Data subyektif
1. Biodata/Identitas
Biodata klien mencakup nama, umur, jenis kelamin.
Biodata dipertanyakan untuk mengetahui status sosial anak meliputi
nama, umur, agama, suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, penghasilan,
alamat.
2. Keluhan utama kejang
3. Riwayat Penyakit (Darto Suharso, 2000)
Riwayat penyakit yang diderita sekarang tanpa kejang ditanyakan :
Apakah disertai demam ?
Dengan mengetahui ada tidaknya demam yang menyertai kejang, maka
diketahui apakah infeksi infeksi memegang peranan dalam terjadinya
bangkitan kejang. Jarak antara timbulnya kejang dengan demam..
Lama serangan
Seorang ibu yang anaknya mengalami kejang merasakan waktu
berlangsung lama. Lama bangkitan kejang kita dapat mengetahui
kemungkinan respon terhadap prognosa dan pengobatan.
Pola serangan
Perlu diusahakan agar diperoleh gambaran lengkap mengenai pola
serangan apakah bersifat umum, fokal, tonik, klonik ?
Apakah serangan berupa kontraksi sejenak tanpa hilang kesadaran seperti
epilepsi mioklonik ?

3
 4

Apakah serangan berupa tonus otot hilang sejenak disertai gangguan

kesadaran seperti epilepsi akinetik ?
Apakah serangan dengan kepala dan tubuh mengadakan flexi sementara
tangan naik sepanjang kepala, seperti pada spasme infantile ?
Pada kejang demam sederhana kejang ini bersifat umum.
Frekuensi serangan
Apakah penderita mengalami kejang sebelumnya, umur berapa kejang
terjadi untuk pertama kali, dan berapa frekuensi kejang per tahun.
Prognosa makin kurang baik apabila kejang timbul pertama kali pada
umur muda dan bangkitan kejang sering timbul.
Keadaan sebelum, selama dan sesudah serangan
Sebelum kejang perlu ditanyakan adakah rangsangan tertentu yang dapat
menimbulkan kejang, misalnya lapar, lelah, muntah, sakit kepala dan lain-
lain. Dimana kejang dimulai dan bagaimana menjalarnya. Sesudah kejang
perlu ditanyakan apakah penderita segera sadar, tertidur, kesadaran
menurun, ada paralise, dan sebagainya ?

Riwayat penyakit sekarang yang menyertai

Apakah muntah, diare, truma kepala, gagap bicara (khususnya pada
penderita epilepsi), gagal ginjal, kelainan jantung, DHF, ISPA, OMA,
Morbili dan lain-lain.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelum penderita mengalami serangan kejang ini ditanyakan apakah
penderita pernah mengalami kejang sebelumnya, umur berapa saat kejang
terjadi untuk pertama kali ?
Apakah ada riwayat trauma kepala, luka tusuk, lukakotor, adanya benda
asing dalam luka yang menyembuh , otitis media, dan cairies gigi,
menunjang berkembang biaknya kuman yang menghasilkan endotoksin.
5. Riwayat kesehatan keluarga.
Kebiasaan perawatan luka dengan menggunakan bahan yang kurang
aseptik.
6. Riwayat sosial
Hubungan interaksi dengan keluarga dan pekrjaannya
7. Pola kebiasaan dan fungsi kesehatan
Ditanyakan keadaan sebelum dan selama sakit bagaimana ?
Pola kebiasaan dan fungsi ini meliputi :
Pola persepsi dan tatalaksanaan hidup sehat
Gaya hidup yang berkaitan dengan kesehatan, pengetahuan tentang
kesehatan, pencegahan dan kepatuhan pada setiap perawatan dan tindakan
medis ?
Bagaimana pandangan terhadap penyakit yang diderita, pelayanan
kesehatan yang diberikan, tindakan apabila ada anggota keluarga yang
sakit, penggunaan obat-obatan pertolongan pertama.
Pola nutrisi
Untuk mengetahui asupan kebutuhan gizi Ditanyakan bagaimana kualitas
dan kuantitas dari makanan yang dikonsumsi oleh klien ?
Makanan apa saja yang disukai dan yang tidak ? Bagaimana selera makan
anak ? Berapa kali minum, jenis dan jumlahnya per hari ?
Pola Eliminasi :
BAK : ditanyakan frekuensinya, jumlahnya, secara makroskopis
ditanyakan bagaimana warna, bau, dan apakah terdapat darah ?
Serta ditanyakan apakah disertai nyeri saat kencing.
BAB : ditanyakan kapan waktu BAB, teratur atau tidak ? Bagaimana
konsistensinya lunak,keras,cair atau berlendir ?
Pola aktivitas dan latihan

4
 5

Pola tidur/istirahat
Berapa jam sehari tidur ? Berangkat tidur jam berapa ? Bangun tidur jam
berapa ? Kebiasaan sebelum tidur, bagaimana dengan tidur siang ?

b. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum (Corry S, 2000 hal : 36)
Pertama kali perhatikan keadaan umum vital : tingkat kesadaran, tekanan
darah, nadi, respirasi dan suhu. Pada kejang demam sederhana akan
didapatkan suhu tinggi sedangkan kesadaran setelah kejang akan kembali
normal seperti sebelum kejang tanpa kelainan neurologi.
2. Pemeriksaan Fisik
Kepala
Rambut
Dimulai warna, kelebatan, distribusi serta karakteristik lain rambut.
Pasien dengan malnutrisi energi protein mempunyai rambut yang jarang,
kemerahan seperti rambut jagung dan mudah dicabut tanpa menyebabkan
rasa sakit pada pasien.
Muka/ Wajah.
Adakah tanda rhisus sardonicus, opistotonus, trimus ? Apakah ada
gangguan nervus cranial ?
Mata
Saat serangan kejang terjadi dilatasi pupil, untuk itu periksa pupil dan
ketajaman penglihatan. Apakah keadaan sklera, konjungtiva ?
Telinga
Periksa fungsi telinga, kebersihan telinga serta tanda-tanda adanya
infeksi seperti pembengkakan dan nyeri di daerah belakang telinga,
keluar cairan dari telinga, berkurangnya pendengaran.
Hidung
Apakah ada pernapasan cuping hidung? Polip yang menyumbat jalan
napas ? Apakah keluar sekret, bagaimana konsistensinya, jumlahnya ?
Mulut
Adakah tanda-tanda sardonicus? Adakah cynosis? Bagaimana keadaan
lidah? Adakah stomatitis? Berapa jumlah gigi yang tumbuh? Apakah ada
caries gigi ?
Tenggorokan
Adakah tanda-tanda peradangan tonsil ? Adakah tanda-tanda infeksi
faring, cairan eksudat ?
Leher

5
 6

Adakah tanda-tanda kaku kuduk, pembesaran kelenjar tiroid ? Adakah

pembesaran vena jugulans ?
Thorax
Pada infeksi, amati bentuk dada klien, bagaimana gerak pernapasan,
frekwensinya, irama, kedalaman, adakah retraksi
Intercostale ? Pada auskultasi, adakah suara napas tambahan ?
Jantung
Bagaimana keadaan dan frekwensi jantung serta iramanya ? Adakah
bunyi tambahan ? Adakah bradicardi atau tachycardia ?
Abdomen
Adakah distensia abdomen serta kekakuan otot pada abdomen ?
Bagaimana turgor kulit dan peristaltik usus ? Adakah tanda meteorismus?
Adakah pembesaran lien dan hepar ?
Kulit
Bagaimana keadaan kulit baik kebersihan maupun warnanya? Apakah
terdapat oedema, hemangioma ? Bagaimana keadaan turgor kulit ?
Ekstremitas
Apakah terdapat oedema, atau paralise terutama setelah terjadi kejang?
Bagaimana suhunya pada daerah akral ?
Genetalia
Adakah kelainan bentuk oedema, tanda-tanda infeksi ?

c. Pemeriksaan Penunjang
Tergantung sarana yang tersedia dimana pasien dirawat,
pemeriksaannya meliputi :
1. Darah
Glukosa Darah : Hipoglikemia merupakan predisposisi kejang (N <
200 mq/dl)
BUN : Peningkatan BUN mempunyai potensi kejang dan
merupakan indikasi nepro toksik akibat dari
pemberian obat.
Elektrolit : K, Na
Ketidakseimbangan elektrolit merupakan
predisposisi kejang
Kalium ( N 3,80 – 5,00 meq/dl )
Natrium ( N 135 – 144 meq/dl )
2. Skull Ray : Untuk mengidentifikasi adanya proses desak

6
 7

ruang dan adanya lesi

3. EEG : Teknik untuk menekan aktivitas listrik otak
melalui tengkorak yang utuh untuk mengetahui
fokus aktivitas kejang, hasil biasanya normal.

d. Analisa dan Sintesa Data

Analisa data merupakan proses intelektual yang meliputi kegiatan
mentabulasi, menyeleksi, mengelompokkan, mengaitkan data, menentukan
kesenjangan informasi, melihat pola data, membandingakan dengan standar,
menginterpretasi dan akhirnya membuat kesimpulan. Hasil analisa data
adalah pernyataan masalah keperawatan atau yang disebut diagnosa
keperawatan.

e. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang jelas, singkat, dan pasti
tentang masalah pasien/klien serta penyebabnya yang dapat dipecahkan atau
diubah melalui tindakan keperawatan.
Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :
1. Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan serangan kejang
berulang.
2. Risiko terjadinya ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan
sekunder dari depresi pernafasan
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret
yang berlebihan pad ajalan nafas atas.
4. Kurangnya pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya
berhubungan dengan keterbatasan informasi yang ditandai
5. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin

II. Perencanaan
Perencanaan merupakan keputusan awal tentang apa yang akan dilakukan,
bagaimana, kapan itu dilakukan, dan siapa yang akan melakukan kegiatan
tersebut. Rencana keperawatan yang memberikan arah pada kegiatan
keperawatan. (Santosa. NI, 1989;160)
a. Diagnosa Keperawatan : Risiko terjadinya cedera fisik berhubungan dengan
kejang berulang
Tujuan : Klien tidak mengalami cedera selama perawatan
Kriteria hasil :
1. Klien tidak ada cedera akibat serangan kejang
2. klien tidur dengan tempat tidur pengaman
3. Tidak terjadi serangan kejang ulang.
4. Suhu 36 – 37,5 º C , Nadi 60-80x/menit (bayi), Respirasi 16-20 x/menit
5. Kesadaran composmentis

7
 8

Rencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONAL
1. 1. Penemuan faktor pencetus untuk
Identifikasi dan hindari faktor memutuskan rantai penyebaran toksin
pencetus tetanus.
2. 2. Tempat yang nyaman dan tenang dapat
tempatkan klien pada tempat tidur mengurangi stimuli atau rangsangan yang
yang memakai pengaman di dapat menimbulkan kejang
ruang yang tenang dan 4. efektivitas energi yang dibutuhkan
nyaman untuk metabolisme.
3. 5. lidah jatung dapat menimbulkan
anjurkan klien istirahat obstruksi jalan nafas.
4.
sediakan disamping tempat tidur 5. tindakan untuk mengurangi atau
tongue spatel dan gudel untuk mencegah terjadinya cedera fisik.
mencegah lidah jatuh ke
belakng apabila klien kejang
5.
lindungi klien pada saat kejang
dengan :
- longgarakn pakaian
- posisi miring ke satu sisi
- jauhkan klien dari alat yang
dapat melukainya 6. dokumentasi untuk pedoman dalam
- kencangkan pengaman tempat penaganan berikutnya.
tidur
- lakukan suction bila banyak
sekret
6.
catat penyebab mulainya kejang, 7. tanda-tanda vital indikator terhadap
proses berapa lama, adanya perkembangan penyakitnya dan
sianosis dan inkontinesia, gambaran status umum klien.
deviasi dari mata dan gejala-
hgejala lainnya yang timbul.
7. 8. efek samping dan efektifnya obat
sesudah kejang observasi TTV diperlukan motitoring untuk tindakan
setiap 15-30 menit dan lanjut.
obseervasi keadaan klien 9 dan 10 kompliksi kejang dapat terjadi
sampai benar-benar pulih dari depresi pernafasan dan kelainan irama
kejang jantung.
8.
observasi efek samping dan 11. untuk mengantisipasi kejang, kejang
keefektifan obat berulang dengan menggunakan obat
9. antikonvulsan baik berupa bolus, syringe
observasi adanya depresi pump.
pernafasan dan gangguan
irama jantung
10.
lakukan pemeriksaan neurologis
setelah kejang
11.
kerja sama dengan tim :
- pemberian obat antikonvulsan
dosis tinggi
- pemeberian antikonvulsan

8
 9

(valium, dilantin,
phenobarbital)
- pemberian oksigen tambahan
- pemberian cairan parenteral
- pembuatan CT scan

b. Diagnosa Keperawatan : Kurang pengetahuan klien dan keluarga tentang

penanganan penyakitnya berhubungan dengan kurangnya informasi.
Tujuan : Pengetahuan klien dan keluarga tentang penanganan
penyakitnya dapat meningkat.
Kriteria Hasil :
1. Klien dan keluarga dapat mengerti proses penyakit dan penanganannya
2. klien dapat diajak kerja sama dalam program terapi
3. klien dan keluarga dapat menyatakan melaksanakan penejlasan dna
pendidikan kesehatan yang diberikan.

INTERVENSI RASIONAL
1. Identifikasi tingkat pengetahuan 1. Tingkat pengetahuan penting untuk
klien dan keluarga modifikasi proses pembelajaran orang
2. Hindari proteksi yang dewasa.
berlebihan terhadap klien , biarkan 2. tidak memanipulasi klien sehingga ada
klien melakukan aktivitas sesuai proses kemandirian yang terbatas.
dengan kemampuannya.
3. ajarkan pada klein dan keluarga 3. kerja sama yang baik akanmembantu
tentang peraawatan yang harus dalam proses penyembuhannnya
dilakukan sema kejang
4. jelaskan pentingnya 4. status kesehatan yang baik membawa
mempertahankan status kesehatan damapak pertahanan tubuh baik sehingga
yang optimal dengan diit, istirahat, tidak timbul penyakit penyerta/penyulit.
dan aktivitas yang dapat
menimbulkan kelelahan. 5. efek samping yang ditemukan secara
5. jelasakan tentang efek samping dini lebih aman dalam penaganannya.
obat (gangguan penglihatan,
nausea, vomiting, kemerahan pada 6. Kebersihan mulut dan gigi yang baik
kulit, synkope dan konvusion) merupakan dasar salah satu pencegahan
6. jaga kebersihan mulut dan gigi terjadinya infeksi berulang.
secara teratur

2.3.4 Pelaksanaan
Pelaksanaan keperawatan merupakan kegiatan yang dilakukan sesuai
dengan rencana yang telah ditetapkan. Selama pelaksanaan kegiatan dapat
bersifat mandiri dan kolaboratif. Selama melaksanakan kegiatan perlu diawasi
dan dimonitor kemajuan kesehatan klien ( Santosa. NI, 1989;162 )

2.3.5 Evaluasi
Tahap evaluasi dalam proses keperawatan menyangkut pengumpulan
data subyektif dan obyektif yang akan menunjukkan apakah tujuan pelayanan
keperawatan sudah dicapai atau belum. Bila perlu langkah evaluasi ini
merupakan langkah awal dari identifikasi dan analisa masalah selanjutnya
( Santosa.NI, 1989;162).

9
 10

10
 11

DAFTAR PUSTAKA

Lynda Juall C, 1999, Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, Penerjemah

Monica Ester, EGC, Jakarta
Marilyn E. Doenges, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan, Penerjemah Kariasa I
Made, EGC, Jakarta
Santosa NI, 1989, Perawatan I (Dasar-Dasar Keperawatan), Depkes RI, Jakarta.
Suharso Darto, 1994, Pedoman Diagnosis dan Terapi, F.K. Universitas Airlangga,
Surabaya.

LANDASAN TEORI

MASTOIDITIS

I. Pengertian

Otitis media adalah peradangan sebagian atau seluruh mukosa

telinga tengah, tuba eustachius, antrum mastoid dan sel-sel
mastoid.

Otitis media supuratif kronis (OMSK) adalah Infeksi kronis di

telinga tengah dengan perforasi membran timpani dan sekret
yang keluar dari telinga tengah terus-menerus atau hilang
timbul. Sekret mungkin encer atau kental, bening atau berupa
nanah (Syamsuhidajat, 1997).

Mastoiditis adalah merupakan komplikasi dri otitis media yang

menjalar ke struktur disekitarnya pada jalan pneumatisasi
mastoid. (Efiaty dan Nurbaity,, 1997)

II. Insiden

Gangguan telinga yang paling sering adalah infeksi eksterna dan

media. Sering terjadi pada anak-anak dan juga pada orang
dewasa (Soepardi, 1998).

III. Penyebab
 Streptococcus.
 Stapilococcus.
 Diplococcus pneumonie. OMSK
Mastoiditis

11
 12

 Hemopilus influens.

12
 13

IV. Patofisiologi
Faktor predisposisi :
Sawar pertahanan - area infasi infeksi
Telinga
telinga tengah rusak : - luas dan jalan
I mukosa kavum pneumatisasi mastoid
tympani - lokasi dan luasnya
II dinding tulang area erosi kolesteatom
Otitis Media
cavum tympani dan sel
mastoid
III Struktur lunak

Otitis media supuratif Otitis media non

Supuratif

(Otitis media
serosa)

Otitis media akut (OMA) Otitis media

serosa akut

(lebih 2 bulan)

Otitis media supuratip kronis Otitis media

serosa kronis

(OMSK) (Glue ear)

Maligna
Benigna

Degeneratif
Metaplastik

 Terdapat perforasi pada marginal/atik. Terlihat kolesteatom

pada telinga
 Granulasi di liang telinga luar yang tengah (di
epitimpanum). Gangguan termoregulasi
berasal dari dalam telinga tengah. Gangguan pola aktivitas
Sekret
berbentuk nanah dan pemenuhan kebutuhan
 Polip nutrisi kurang
berbau khas

13
 14

(aroma kolesteatiom)

otore = pus pada

MAE
kental/busuk)

Penyebaran Penyebaran (erosi Penyebaran pada

hematogen : tulang) jalan yang ada
- eksaserbasi - Infeksi lokal - Labirintis/menin
akut (10 hari (minggu awal) gitis berulang
pertama) meingitis lokal
- meningitis - Lapisan tulang
(gejal prodromal) rusak
(mastoiditis)
- Mastoiditis
hemoragik

Gejala subyektif ; Gejala obyektif :

- keluar cairan pada telinga - nyeri tekan +/- (pariteal
dan oksipital)
- tidak terasa sakit kepala
- suhu meningkat
- panas, lemah, perasaan
mengantuk - tanda-tanda toksisitas
- mual dan muntah - malaise, samnolen
(drowsiness)
- pendengaran menurun

Masalah kep ;
- perubahan pola
interaksi (komunikasi)
- Perubahan persepsi

Penatalaksanaan

14
 15

Penatalaksanaan

Preoperasi :
kecemasan
takut

Konservatif Operasi
(Pengobatan/penyembuhan - Mastoidectomi modifikasi
primer) radical (memaparkan dan
- Pemberian antibiotik mengeksploitasi seluruh
berdosis besar jaringan jalan yang mungkin
- Ampicilli, chloramphenicol, digunakan jaln invasi infeksi.
metronidazol.
Post operasi
kecemasan
nyeri
perubahan persepsi sensori pendengaran
risiko infeksi

V. Komplikasi

Shambough (1980) membagi menjadi :

a. Komplikasi meningeal :

1. abses ekstradural

2. Menigitis

3. Tromboplebitis sinus lateral

4. Hidrosefalus otitis

5. Otore likuor serebrospinal

b. Komplikasi non meningeal :

1. Abses otak

2. labirintis

3. petrositis

4. paresis fasial

15
 1

VI. Prognosis

a. Pemeriksaan dan pengobatan secara dini dapat

memnatu dalam proses penyembuhan primer

b. Bila ada penyebaran pada meningeal maka

kemungkinan terjadi infeksi berat dan jatuh dalam kematian,
tuli perseptif prognosanya kurang baik.

VII Penatalaksanaan

a. Pemeriksaan radiologi CT Scan kepala (mastoditis,

abses, ensefalitis), schuller (foto mastoid tampak adanya
kerusakan sel-sel mastoid (rongga empiema))

b. Otoskopi (dinding atas MAE menurun (sagging),perforasi

membran tympani (reservoir sign), sekret mukopurulen
dalam waktu 6-8 minggu)

c. Terapi konservatif dengan medikamentosa(amoxicillin 4

x 500/1000) selam 7-10

d. teknik matoidektomi radikal, radikal rekonstruksi (tanpa

meruntuhkan dinding posterior liang telinga).

1
 2

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Tn. S DENGAN GANGGUAN SISTEM NEURO
MUSKOLOSKLETAL
(TETANUS GENERALISATA)
DI RUANG BEDAH G RUMAH SAKIT Dr. SOETOMO
SURABAYA

I. PENGKAJIAN (4 Januari 2002)

A. Identitas
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Pemulung
Status : Ayah
Alamat : Jl. K.B. SBY
MRS : 2-02-2002
DM : Tetanus Generalista

B. Keluhan utama
Kejang
Paliatif, Kejang
Kualitatif dan kuantitatif, leher terasa kaku, badan hangat
pada siang hari jam 12.00 tanggal 2 -2-2002
Region, adanya luka pada telapak kaki akibat tertusuk paku
Severity, hal ini tidak disertai adanya mual dan muntah, mulut
kaku, untuk mengatasinya langsung di bawa ke IRD RSDS
untuk mendapatkan pengoban dan direncanakan operasi.
Time, Talapak kaki kena paku sejak 9 hari yang lalu

C. Riwayat keperawatan :
1. Riwayat penyakit sebelumnya
Belum pernah menderita penyakit serius sehingga perlu
opname hanya batuk, pilek dan panas biasa.
2. Riwayat penyakit sekarang

2
 3

Perawatan luka tidak diobati sebagaimana mestinya

dengan cara aseptic dan antiseptic, sehubungan dengan
pekerjanya sebagai pemulung , sehingga sering kontak
dengan bahan-bahan yang kotor dan mengenai luka bekas
tertusuk paku dan timbul kejang disertai badan terasa
hangat.
3. Riwayat keluarga
Tidak ada riwayat keluarganya yang menderita penyakit
tetanus .

D. Pola Aktifitas Sehari –hari (Activity Daily Living)

N Aktivitas sehari-hari
O Uraian rumah Rumah sakit
1 Pola Nutrisi Makan 1-2 kali Tidak bisa makan
perhari seadanya karena sulit
(nasi, lauk, pauk dan menelan
sayuran) dan tidka
pasti jam makannya.
2 Pola Eliminasi BAK spontan , waran BAK spontan
kuning, BAB lancar 1 mengotori tempat
kali perhari, tidur, BAB (-)
konsistensi lembek,
kuning
3 Pola Tidak ada masalah Gelisah, dan pegal-
Istirahat/tidur (3-4 jam tidur siang) pegal seluruh
dan malam (7-8 jam) tubunya
4 Pola Personal Mandi 2-3 kali Personil higyine
Hygiene perhari dengan klien kurang, agak
menggunakan sabun bau dari kencing,
mandi, kuku dipotong muka kotor oleh
tidak menentu, sekret
5 Pola Aktifitas Kegiatan sehari-hari Tidur terlentang di
berkerja mencari tempat tidur
barang-barnag bekas dengan tangan
(pemulung) untuk difiksasi untuk
dijual lagi. pengamanan
6 Ketergantungan Merokok (+), obat(-) Tidak ada

e. Data Psikology
 Status emosi
 Konsep Diri
1. Body Image
Badan teras kaku dan pegal tidak seperti bisanay
sebelum sakitnya
2. Self Ideal

3
 4

Harapan keluarga sambil menangis berharap agar

penyakit suaminya bisa disembuhkan.
3. Self esteem
Tanggapan keluarga terhadap klien dan saudara-
saudaranya tidak ada dukungan muril ,materiil dan
beberap isterinya(2)/lainnya.
4. Role
Klien sebagai peran dalam mencari nafkah darus
dirawat dan diperlukan biaya uintuk perawaqtan dan
pengobatan tetapi kurang sesuai dengan kebutuhan.
5. Identitas
Status klien dalam keluarga sebagai ayah dari anakny
ayan berumur 9 tahun kelas 4 SD dan suaminya (isteri
3).

f. Data Sosial
1. Pola komunikasi , menggunakan bahasa jawa,dan
indonesia,
2. Pola Interaksi, tidak lacar, tidak komonikatif
(nonkooperatif), dukungan keluarga (untuk perawatan dan
pengobatan kurang emmenuhi standard minimal.
3. Perilaku, tak terkontrol, gelisah, kesadaran menurun

g. Data Spiritual
Keluarga dianjurkan untuk berdoa sesuai denga agam dan
kepercayaannya serta tidak usah menangis
h. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
Status gizi cukupk, kesadaran komposmentis, GCS 456, Penampilan tidur
terlentang sambil mengaduh sakit dan tangan dalam keadaan terikat.
Antopometri : TB : 164 cm BB : 54 Kg
Tanda vital: T = 120/80 mmHg, N = 88 x/mnt, S = 38 oC, RR
= 20 x/mnt
2. Review of system
a. Sistem pernafasan,
Pernafasan spontan, Vesikuler, Sbentuk dada simetris,
Retraksi -/-, Rh -/-, Wh -/-, RR 20 kali/menit, reguler
b. system vaskuler
Tensi 120/70 mmHg, Nadi 88 kali/menit, suhu akral hangat,
S1S2 tunggal normal, nyeri dada (-)
c. system persyarafan
Kesadaran komposmentis, orientasi baik, GCS 456
Kepala dan leher
 Sklera putih, tidak anemis, tidak ikterus
 Conjunctiva pucat

4
 5

 Pupil isokor
 Leher kaku kuduk (+), tidak ada pembesaran
getah bening
Persepsi sensoris
 Pendengaran
Dalam batas normal
 Penciuman
Pilek (-), epitaksis (-)
 Pengecapan
citan rasa ((+) , sulit menelan
 Penglihatan
Mata tertutup sulit untuk dibuka
 Perabaan
Dapat merasakan perbedaan stimulasi terhadap
panas, dingin dan tekan, bila kena rangsangan maka
timbul kejang.
d. system perkemihan
BAK Lancar spontan produksi urinetak dapat dievaluasi
karena ngompol.
e. system pencernaan
BU (+) Normal, sakit menelan, mulut dapat dibuka
selebar dua jari (3 cm), trismus, epistotonus(kekakuan
otot punggung, rishus sardoikus (otot-otot mika), gigi
(tidak ditemukan radang, tumor dan carang gigi), tonsil
(tidak hiperemia), perut tegang/kaku
f. system muskoloskletal dan integument
Kemampuan pergerakan sendi bebas, kekuatan otot
(5/5), kulit (turgor cukup), akral (hangat) kejang + 3
menit dengan frekuensi suit dievalusi, bila terminipulasi
1-2 menit kejang seluruh tubuh, Luka (vulnus ictus
ukuran 0,5 cm, pus (-). Darah (-). Odema +.
g. system endokrin
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan sesuai
dengan usia (20 tahun)
h. Sistem reproduksi
Laki-laki, (penis, scrotum, testis)

5
 6

i. Sistem hematopoetik
Limfadenopati (-)
Philips Score
A. Gradasi penyakit score
- masa inkubasi 4
- tempat infeksi ekstremitas bawah 2
distal 10
- imunisasi 1
- penyakit penyerta
total 17
Derajat berat (17)

B. Prognosis score
- derajat spasme , opistotonus 5
- frekuensi kurang dari 6 kali/24 jam 1
- suhu badan 37oC 8
- pernafasan nomral 0
total 14
Kesimpulan prognosisnya jelek

i. Pemeriksaan penunjang
1. laboratorium (hasil tidak ada)
2. Radiologi
(tidak ada)

j. Penatalaksanaan
Saat msuk ::
- Infus RL : D5% 2:2
- Diazepam 10 ampul/drip
- PPC 3 x 1,5 juta unit
- ATS I (400.000), II (60.000) dan III (40.000)
- O2 maske 6-8 lm
- K/p ekstra valium
- Kross luka dan perawatan luka
Sat pengkajiani :

6
 7

- Injeksi PPC 3x1,5 Juta Unit

- Diazepam 10 ampul/drip
- Flagyl (metroinidazol) drip 3x500 mg/hari
- Infus RL : D5% = 28 tetes/menit
- Observasi vital sign, aspirasi
- Perawatan luka plantas pedis sinestra
- NGT persounde susu 8 x 200 cc
- Diit lunak TKTP

7
 8

- Analisa data
TG DATA ETIOLOGI MASALA
L H
04- DATA SUBYEKTIF Situasi kritis pengetah
02- - Keluar penyakit tetanus uan
20 ga mengatakan bahwa
02 tidak tahu saya harus
bagaimana untuk Keluarga kurang
membantu suaminya mendapat
yang sedang kejang informasi dan
- Keluar pengalaman
ga mengatakan tentang
bagaimana kondisi penyakitnya
suaminya apakah bias
disembuhkan atau
tidak Kurang
- Klien pengetahuan
pernah diberi
penjelasan tentang
operasinya di Poli dan Mekanisme
ruangan koping tidak
- Kelarg adekuat
a mengatakan kenapa
suami saya sering cemas
kejang terus
- KEluar
ga (isteri) mengatakan
suaminya tidak bias
makan dan minum
hanya bias mengaduh,
mengerang
DATA OBYEKTIF
- Keluar
ga tampak menangis
dan bingung
menghdapai sisuasi
suaminya yang sedang Jalan
sakit dan sambil duduk nafas
selonjorkan kaki
- Klien Invasi kuman ke
dengan tetanus otot bergaris
dengan gradasi
penyakit 17 (berat; Otot pernafasan
masa inkubasi saat terserang/spasm
MRS 5 hari, tempat e lairng
infeksi ekstremitas
bawah distal, Rangsangan air
imnunisasi (-), dan liur/sekresi ++
penyakit penyerta (1)
- Keluar
ga banyak bertanya
Kekakuan pada
Paska operasi : mulut dan lidak

8
 9

DATA SUBYEKTIF
- Klien
mengatakan terasa Sulit menelan
sakit ddan pega-pegal
sleuruh utbuh.
- Klien Jalan nafas tidak
mengatakan tidak bias efektif
atau sulit menelan (aspiksia)

DATA OBYEKTIF Cedera

- Sekre Bersihan jalan fisik
si pada mulut (++) nafas
- Posisi
terlentang dengan
tangan diikat Tetanus
- Pernaf
asan spontan dan agak Toksin pada Otot
ngorok motoik/sensoris
- Pemer normal
iksaan paru Rh -/-, wh
-/- Peningkatan
- RR 24 refleks pad
kali/menit anggota gerak
yang terkena
luka

Kompresi tulang
Suhu
Gelisah tubuh

Cedera fisik

DATA SUBYEKTIF Eksotoksin

- KLien
mengatakan terasa
sakit, pegal-pegal Pembuluh
seluruh tubuuh, dan darah/jaringan
kaku. (neutropil,
limposit
DATA OBYEKTIF meningkat)
- Klien
gelisah Metabolisme
- Klien meningkat
selalu menggerakkan
kaki sehingga sering
kali kaki Hiperpireksia
menggelantung
- Tanga
n kanan dan kiri
terfiksasi, tangan kiri
terpasang infus
- Klien

9
 10

tidur terlentang
dengan dipasang
pengaman pad
atempat tidur.

DATA SUBYEKTIF
-

DATA OBYEKTIF
- Muka
dan dada berkeringan,
suhu akral hangat
- Suhu
tubuh 395 C, nadi 96
o

kali/mnt/takhikardia
- Baju
terbuka
- Lab.le
uskosit (tae)

G. Diagnosa keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul adalah :
1. Bersihan jalan
nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi sekret
yang berlebihan pad ajalan nafas atas.
2. Kurangnya
pengetahuan keluarga tentang penanganan penyakitnya
berhubungan dengan keterbatasan informasi
3. Risiko
terjadinya cedera fisik berhubungan dengan serangan
kejang berulang.
4. Peningkatan
suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin
5. Risiko
pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
sehubungan dengan ketidakmampuan menelan

II. Perencanaan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
berhubungan dengan produksi sekret yang berlebihan pada
jalan nafas atas.
Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d penumpukan sekret
pada jalan nafas
Tujuan : Jalan nafas bersih
Kriteria ;
- pernafasan spontan (hidung dan mulut)
- RR 16-20 kali/mnt
- Tidak ada sianosis
Rencana Tindakan Rasional
1. Monitor tanda-tanda vital; Pernafasan merupakan
terutama pernafasan karakteristik utama yang

10
 11

terpengaruh oleh adanya

2. Monitor bersihan jalan nafas : sumbatan jalan nafas
sputum, mulut, stridor, ronchii Pemantauan kepatenan jalan
nafas penting untuk menentukan
3. Atur posisi klien : kepala tindakan yang perlu diambil
hiperekstensi 3. Meminimalkan resiko
sumbatan jalan nafas oleh lidah
4. Atur posisi klien : dan sputum
Trendelenburk
4. Merupakan mekanisme
postural drainage, memfasilitasi
5. Lakukan fibrasi paru dan pengeluaran secret paru
postural drainage 5. Rangsangan fisik dapat
meningkatkan mobilitas secret
dan merangsang pengeluaran
6. Lakukan penghisapan lendir secret lebih banyak
tiap 3 jam atau bila perlu 6. Eliminasi lendir dengan suction
sebaiknya dilakukan dalam
jangka waktu kurang dari 10
7. Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 menit, dengan pengawasan efek
jam atau bila perlu samping suction
7. Memastikan tindakan/prosedur
yang dilakukan telah mengurangi
masalah pada klien

2. Kurangnya pengetahuan keluarga

tentang penanganan penyakitnya berhubungan dengan
keterbatasan informasi
Tujuan : Pengetahuan klien dan keluarga tentang
penanganan penyakitnya dapat meningkat.
Kriteria Hasil:
a. Klien dan keluarga dapat
mengerti proses penyakit dan penanganannya
b. klien dapat diajak kerja
sama dalam program terapi
c. klien dan keluarga dapat
menyatakan melaksanakan penejlasan dna pendidikan
kesehatan yang diberikan.

INTERVENSI RASIONAL
1. Identifikasi tingkat pengetahuan 1. Tingkat pengetahuan
klien dan keluarga penting untuk modifikasi
proses pembelajaran orang
2. Hindari proteksi yang berlebihan dewasa.

11
 12

terhadap klien , biarkan klien 2. tidak memanipulasi klien

melakukan aktivitas sesuai dengan sehingga ada proses
kemampuannya. kemandirian yang terbatas.
3. ajarkan pada klein dan keluarga
tentang peraawatan yang harus 3. kerja sama yang baik
dilakukan sema kejang akanmembantu dalam proses
penyembuhannnya
4. jelaskan pentingnya
mempertahankan status kesehatan 4. status kesehatan yang baik
yang optimal dengan diit, istirahat, membawa damapak
dan aktivitas yang dapat pertahanan tubuh baik
menimbulkan kelelahan. sehingga tidak timbul
5. jelasakan tentang efek samping penyakit penyerta/penyulit.
obat (gangguan penglihatan,
nausea, vomiting, kemerahan pada 5. efek samping yang
kulit, synkope dan konvusion) ditemukan secara dini lebih
6. jaga kebersihan mulut dan gigi aman dalam penaganannya.
secara teratur
6. Kebersihan mulut dan gigi
yang baik merupakan dasar
salah satu pencegahan
terjadinya infeksi berulang.

3. Risiko terjadinya cedera fisik

berhubungan dengan serangan kejang berulang.
Tujuan : Klien tidak mengalami cedera selama
perawatan
Kriteria hasil :
a. Klien tidak ada cedera
akibat serangan kejang
b. klien tidur dengan tempat
tidur pengaman
c. Tidak terjadi serangan
kejang ulang.
d. Suhu 36 – 37,5 º C , Nadi
60-80x/menit (bayi), Respirasi 16-20 x/menit
6. Kesadaran composmentis
Rencana Tindakan :
INTERVENSI RASIONAL
1. 1. Penemuan faktor pencetus
Identifikasi dan hindari untuk memutuskan rantai
faktor pencetus penyebaran toksin tetanus.
2. 2. Tempat yang nyaman dan
Tempatkan klien pada tenang dapat mengurangi stimuli
tempat tidur yang atau rangsangan yang dapat
memakai pengaman di menimbulkan kejang
ruang yang tenang dan 4. efektivitas energi yang
nyaman dibutuhkan untuk metabolisme.
3. 5. lidah jatung dapat
anjurkan klien istirahat menimbulkan obstruksi jalan
4. nafas.
sediakan disamping
tempat tidur tongue 5. tindakan untuk mengurangi
spatel dan gudel untuk atau mencegah terjadinya
mencegah lidah jatuh cedera fisik.
ke belakng apabila klien

12
 13

kejang
5.
lindungi klien pada saat
kejang dengan :
- longgarakn pakaian
- posisi miring ke satu sisi
- jauhkan klien dari alat
yang dapat melukainya 6. dokumentasi untuk pedoman
- kencangkan pengaman dalam penaganan berikutnya.
tempat tidur
- lakukan suction bila
banyak sekret
6.
catat penyebab mulainya 7. tanda-tanda vital indikator
kejang, proses berapa terhadap perkembangan
lama, adanya sianosis penyakitnya dan gambaran
dan inkontinesia, status umum klien.
deviasi dari mata dan
gejala-hgejala lainnya
yang timbul. 8. efek samping dan efektifnya
7. obat diperlukan motitoring untuk
sesudah kejang observasi tindakan lanjut.
TTV setiap 15-30 menit 9 dan 10 kompliksi kejang dapat
dan obseervasi keadaan terjadi depresi pernafasan dan
klien sampai benar- kelainan irama jantung.
benar pulih dari kejang
8. 11. untuk mengantisipasi kejang,
observasi efek samping kejang berulang dengan
dan keefektifan obat menggunakan obat
9. antikonvulsan baik berupa bolus,
observasi adanya depresi syringe pump.
pernafasan dan
gangguan irama
jantung
10.
lakukan pemeriksaan
neurologis setelah
kejang
11.
kerja sama dengan tim :
- pemberian obat
antikonvulsan dosis
tinggi
- pemeberian
antikonvulsan (valium,
dilantin, phenobarbital)
- pemberian oksigen
tambahan
- pemberian cairan
parenteral
- pembuatan CT scan

6. Peningkatan
suhu tubuh berhubungan dengan reaksi eksotoksin

13
 14

Tujuan : suhu tubuh dalam batas normal setelah 2 jam tindakan

Kriteria Hasil :
- Suhu tubuh normal (36-37OC)
- Keringat minimal
- Tidak haus
- Nadi 80 x/mnt
Rencana Tindakan Rasional
1. Monitori saat timbulnya 1. Observasi hasil untuk
demam mengidentifikasi pola demam

2.Monitor tanda-tanda vital 2. Acuan untuk mengetahui keadaan

tiap 3 jam atau lebih sering umum klien
3. Peningkatan suhu tubuh
3. Berikan kebutuhan cairan mengakibatkan penguapan tubuh
ekstra meningkat sehingga perlu diimbangi
dengan asupan cairan yang banyak
4. Konduksi suhu membantu
4. Berikan kompres dingin menurunkan suhu tubuh
5. Pakaian yang tipis akan membantu
5. Kenakan pakaian minimal mengurangi penguapan tubuh
6. Pemberian caiaran sangat penting
6. Lanjutkan terapi cairan bagi klien dengan suhu tinggi.
intravena RL ½ Saline dan Pemberian caiaran merupakan
pemberian antipiretik wewenang dokter sehingga perawat
perlu berkolaborasi dalam hal ini.

14
 15

III. Pelaksanaan
TGL/ IMPLEMENTASI PE-
DX LAKSANA
4-02- Memonitor tanda-tanda vital; terutama
2002 pernafasan
Dx. 1
09.00 (120/80, n 88 RR 20 x/mnt)

mengobservasi bersihan jalan nafas : sputum,

mulut, stridor, ronchii (hasil (-), sputum minimal

Mengatur posisi klien : kepala agak erekstensi

10.00
MElakukan pembersihan mulut secara berkala tiap
12.00 6 jam

MEngevalusi bersihan jalan nafas setelah tindakan

Memonitor TTV (tensi 120/80 RR 16 kali/mnt,

Dx. 2
09.00
Mengklarfikasi tingkat pengetahuan keluarga
dlam perwatan pada klien dengan tetanus

Menganjurkan kepada keluarga auntuk

menghindari proteksi yang berlebihan terhadap
klien , biarkan klien melakukan aktivitas sesuai
dengan kemampuannya.

10.00 Mengajarkan pada keluarga tentang perawatan

yang harus dilakukan selama kejang terhadap
kerusakan fisik/cedera fisik, jatuhnya klien).

Menjelaskan pentingnya mempertahankan status

kesehatan yang optimal dengan diit, istirahat, dan
aktivitas yang dapat menimbulkan kelelahan.

Menjelaskan dam menganjurkan pada klien untuk

menjaga kebersihan mulut dan gigi secara teratur

Mengidentifikasi dan hindari faktor pencetus

terjadinya cedera fisik lidah jatuh kebelakang,
penguat pagar tempat tidur.
Menempatkan klien pada tempat tidur yang
Dx. 3 memakai pengaman di ruang yang tenang dan
08.00 nyaman

Mnganjurkan klien istirahat dengan tenang

Melindungi klien pada saat kejang dengan :

- longgarakn pakaian

15
 16

- posisi terlentang dengan tangan difikassis

- menjauhkan klien dari alat yang dapat
melukainya
- mengencangkan pengaman tempat tidur
- lmelakukan pemebersihan mulut dari secret
minimal

mencatat penyebab mulainya kejang, proses

berapa lama, adanya sianosis dan inkontinesia,
deviasi dari mata dan gejala-hgejala lainnya yang
timbul.
sesudah kejang observasi TTV setiap 15-30 menit
dan obseervasi keadaan klien sampai benar-
benar pulih dari kejang

mengobservasi efek samping dan keefektifan

obat
09.00 observasi adanya depresi pernafasan dan
gangguan irama jantung, lakukan pemeriksaan
neurologis setelah kejang

Melakukan kolaborasi/kerja sama dengan tim :

- pemberian obat antikonvulsan diazepam 10
ampul/hari dalam Rl : D5% 2 : 2 28 tetes/mnt
- Injeksi ATPS 1,5 juta unit
- Infus metronidazole 500 cc
- PPC 1,5 juta unit per-IM

Memonitor kondisi klien saat timbulnya demam,

kejang (frekuensi, lama)

Melepaskan pakaian klien

Mengobservasi intake dan out put (panas tubuh,
produks kensing, keringat, infuse dan minum)

11.00 memonitor tanda-tanda vital Tensi 120/80, suhu

38 o C

Dx. 4 Melanjutkan pemberian kebutuhan cairan ekstra

Jam
07.00 (perparenteral infuse RL 2 ampul diazepam 28
tetes/mnt)

Memberikan kompres dingin yang diletakkan

pada ktiak klien secara bergantian bila sudah
agak kering
11.00

16
 17

Evaluasi
TANGG DX EVALUASI
AL/
JAM
5/2 1 S
jam -
17.00 O
- klien gelisah
- pernafasan vesikuler, Rh +/+, wh-/-, ngogrok
minimal
- mulut dan hidung tampak kotor
A.
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
I
MElanjutkan intervensi keperawatan
Membersihkan mulut dan hidung
Mellibatkan keluiarga dalam kebersihan diri klien
dan ajara minum sedikit-demi sedikit
2
S
Keluarga mengatakan suaminya masih seing
mengerang kesakitan seluruh tubuh, sering
bergerak
O
Klien tampak masih gelisah
Kedua tangan terfiksasi, tangan akanan masih

17
 18

terapsang infuse
Kaki jatuh di tepi tempa tidur
A
MAalah tak terjadi
P
Lanjutkan intervensi
I
Melanjutkan intervensi keperawatan seperti yang
telah diprogramkan
3 Memfiksasi kaki kanan supaya tidak jatuh
Melibatkan keluargany untuk menjaga agar kakinya
tidak jatuh dan tidak memanipulasi
Menghentikan sementara obat injeksi PPC (TAP)
Memasang kondom kateter

S
Kelaurga mengatakan sudah membersihkan badan
suaminya dengan cara mensponi
Keluarga memberikan minum sedikit tapi suaminya
tidak bias menelan dengan baik
Keluarga mengatakan tidak ada uang untuk
membeli kondom kateter , obat suntik PPC

O
Keluarga sudah dapat menerapkan cara perawatan
klien dengan tetanus (tidak terlalu memanipulasi,
memebrikan perawatan seperlunya sesuai dengan
anjuran)
A.
MAsalah tertasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
4 I
Melanjutkan intervensi sesuai dengan program
Memberi motivasi pada kleluarga untuk mengurus
JPS dan atau keringannan biaya perawatan dan

18
 19

pengobatan
MEmberi bantuan dari klien lain dengan oabt dan
alat yang sama untuk memenuhi kekurangannya
S
- Kleuarga mengatakan suaminya masih sering
panas
O
- suhu 39 oC, nadi 96 kali/mnt , tensi 120/70
mmHg
- keringat (+), suhu akral hangat, merah,
- luka pada plantar kaki sembuuh
A.
Masalah tetap
P
lanjutkan intervensi sesuai dengan program
I
Melanjutkan program terapi
08-02- PPC 1,5 juta unit per-IM
2002 Flagyl 500 mg perinfus
jam Mengobservasi TTV dan memberikan kompres
09.00 dingin
MElibatkan keluarga unutk memberikan kompres
dingin pada daerah ketiak
Memberikan trapi injeksi Xylodella 2: 1 per-IM

S
-
O
- klien sedang tidur
- pernafasan vesikuler, Rh +/+, wh-/-, ngogrok
minimal
- mulut dan hidung masih tampak kotor
A.
Masalah teratasi sebagian

19
 20

P
Lanjutkan intervensi
I
MElanjutkan intervensi keperawatan
Membersihkan mulut dan hidung
Mellibatkan keluiarga dalam kebersihan diri klien
dan ajara minum sedikit-demi sedikit
Memasang slang sounde untuk makan diit cair 8 x
200 cc serta melibatkan keluarga dalam
pemberiaannya

S
Keluarga mengatakan suaminya sedang tidur,
jarang mengerah
O
Klien sedang tidur
Kedua tangan terfiksasi, tangan akanan masih
terapsang infuse
Kakiklien masih sering jatuh di tepi tempa tidur,
setelah ikatan kakinya lepas
A
MAalah tak terjadi
P
Lanjutkan intervensi
I
Melanjutkan intervensi keperawatan seperti yang
telah diprogramkan
Memfiksasi kaki kanan supaya tidak jatuh
Melibatkan keluargany untuk menjaga agar kakinya
tidak jatuh dan tidak memanipulasi
Melanjutkan program terapi
pemberian obat antikonvulsan diazepam 10 ampul/hari
dalam Rl : D5% 2 : 2 28 tetes/mnt
- Injeksi ATPS 1,5 juta unit
- Infus metronidazole 500 cc
- PPC 1,5 juta unit per-IM

20
 21

S
Kelaurga mengatakan sudah membersihkan badan
suaminya dengan cara mensponi
Keluarga memberikan minum sedikit tapi suaminya
tidak bias menelan dengan baik
Keluarga mengatakan tidak ada uang untuk
membeli kondom kateter , obat suntik PPC

O
Keluarga sudah dapat menerapkan cara perawatan
klien dengan tetanus (tidak terlalu memanipulasi,
memebrikan perawatan seperlunya sesuai dengan
anjuran)
A.
MAsalah tertasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi
I
Melanjutkan intervensi sesuai dengan program
Memberi motivasi pada kleluarga untuk mengurus
JPS dan atau keringannan biaya perawatan dan
pengobatan
MEmberi bantuan dari klien lain dengan oabt dan
alat yang sama untuk memenuhi kekurangannya
S
- Kleuarga mengatakan suaminya masih sering
panas
O
- suhu 342oC, nadi 9100kali/mnt , tensi 110/70
mmHg
- keringat (+), suhu akral hangat, merah,
- luka pada plantar kaki sembuuh
A.
Masalah tetap
P
lanjutkan intervensi sesuai dengan program

21
 22

I
Melanjutkan program terapi
PPC 1,5 juta unit per-IM
Flagyl 500 mg perinfus
Mengobservasi TTV dan memberikan kompres
dingin
MElibatkan keluarga unutk memberikan kompres
dingin pada daerah ketiak
Memberikan terapi injeksi Xylodell 2:1 per-IM
E
Suhu 38,5oC, nadi 96, RR 36 kali/mnt
Kompres seirng diganti bila agak kering oleh
keluarganya

22
 23

PERENCANAAN
1. Praoperasi :
TGL DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL PELAKSA
KEPERAWAT NA
AN DAN
TUJUAN
28- Kecemasan 1. Ciptakan 1. Dasar
01- berhubunga saling untuk
200 n dengan percaya, menemuk
2 kurangnya komunikasi an dan
JAM informasi terapuetik pemcehan
07. dan dan masalah.
00 pengalam tunjukkan 2. Perasaan
WIB tentang rasa cemas
operasi empati yang
(DP infomrasi 2. Dorong diungkapa
1) (sifat pengungka kan pada
operasi, pan orang
semua masalah yang
pilihan atau rasa dipercaya
alternative, cemas akan
hasil yang memberik
diperkiraka 3. jawab an
n dan pertanyaan dampak
kemungkin yang lega dan
an berhubung merasa
komplikasi), an dengan aman.
Tujuan : penatalaks 3. Pertanyaa
Cemas anaan n yang
berkurang keperawat dijawab
Kriteria : an dan dan
- perawatan dimengert
KLien dapat medis i akan
menyata 4. Selesaikan menguran
kan rasa persiapan gi rasa
cemas pasien cemasnya
dan sebelum .

23
 24

masalahn masuk ke
ya kamar 4. Persiapan
- operasi yang
Klien - matang
tenang informed dapat
dan tidak concent, menengka
gelisah, skint n suasana
tidak test lingkunga
berkering - n sebelum
an dingin Puasa operasi.
- mulai
Konsentrasi jam
dan 23.00
orientasi WIB
baik -
- Lavemen
Tanda- jam 5. Lingkunga
tanda 04.00 n ribut
vital WIB memuat
dalam - stress.
batas Pencukura 6. Lingkunga
normal n n yang
(tensi rambut dimengert
120/80 di atas i akan
mmHg, telinga mendoron
nadi 88 kiri g
kali/meni kurang kenyaman
t, RR 18 lebih an dan
kali/mnt) berdiam keamanan
eter 10 klien.
cm.
-
Kenakan 7. Tingkat
Baju kecemasa
operasi n
5. meminimal intoleran

24
 25

kan akan
keributan menggan
di ggu
lingkungan pelaksana
6. Orientasika an operasi
n pada dan
ruang anestesi.
operasi 8. Support
(ulangi system
informasi meningka
untuk tkan
memungki mekanism
nkan e koping
penyerapa klien
n) : dalam
- menghad
orientasi api
ruangan masalah.
- 9. Penjelasa
orientasi n tentang
personil informaasi
operasi seputar
- bedah
oritentasi memberik
prosedu an
r informasi
operasi yang
7. Pemantaua positif dan
n pengalam
psikologis an
klien persiapan
diri dalam
pembeda
8. Tunjukkan han.
perhatian 10. Rein
dan sikap forcement

25
 26

mendukun meberika
g (support n
sistem dorongan
keluarga, system
perawat) social
untuk
9. Beri meningka
penjelasan tan koping
singkat mekanism
tentang e.
prosedur
operasi

10. Beri
reinforcem
ent
terhadap
pernyataan
yang
positif dan
mendukun
g

26
 27

Post operasi :

TGL DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
DAN TUJUAN
29- Nyeri 1. Observasi 1. Nyeri
01- berhubungan tingkat nyeri dapat
200 dengan diantisipasi
2 sekunder 2. Atur posisi klien secara
jam terhadap yang baik dan individualis
09.3 trauma pada mengenakkan me dan
0 jaringan dan (tidur miring penangana
WIB saraf bekas pada posisi n yan
(DP operasi yang berbeda
1) stripping sehat/kanan) 2. Posisi
Tujuan : nyeri kaki lebih
berkurang tinggi dari
Kriteria : badan 30o
- 3. Bantu klien dapat
Klien tenang dalam mengurangi
dan tidak membantu peningkata
menyeringa mengurangi n
i nyerinya : penekanan
-  Anjurkan pada
Klien klien nafas jaringan
mengerti panjang dan yang rusak
factor dalam sehingga
penyebabn  Destruksi mengurangi
ya seperti (ajak bicara nyeri.
yang telah yang paling 3. Proses
dijelaskan disenangi) ini seperti
pada  Meditasi (nafas
preoperasi (dengan panjang
- memejamka dan dalam
Skala nyeri n matanya merelaksasi
ringan (1-3) dan otot yang
mengingat dioperasi

27
 28

Allah) dan
4. Observasi luka terimobilisa
paskaoperasi si,
terhadap destruksi,
timbulnya meditasi,
radang hipnotis)
5. Terapi dapat
farmakologi membantu
Antiinflamasi : dalam
kaflam 2 x 50 mengurangi
mg (peroral) nyerinya.

4. Perhatik
an stuwing
yang
meningkat
menghamb
at suplai
oksigen
sehingga
nyeri
bertambah.
5. Analgeti
k
merupakan
obat anti
nyeri yang
bekerja
secara
sentral atau
perifer/local
.

28
 29

TGL DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
DAN TUJUAN
29- Risiko 1. Jelaskan 1. Keefektifan
01- Perubahan kemungkinan pendengar
200 persepsi/sens yang terjadi an
2 oris dampak tergantung
jam pendengaran setelah pada tipe
10. (menurun) operasinya : operasi dan
00 berhubungan perawatann

WIB dengan ya yang
Perdarahan
(DP kurang tepat.
2) pengetahuan 

dan informasi Fungsi

tentang pendengara

perawatan n membaik

post operasi atau

2. Apabila
radikal memburuk
penyebab
rekonstruksi  pokok
(rumah Komplikasi ketulian
sakit/rumah) (pusing, tidak
Tujuan : muntah dna progresif,
Persepsi / nyeri maka
sensoris baik. kepala) pendengar

Kriteria hasil. 2. Tingkatkan an yang

partispasi tersisa
 Klien akan
klien dan sensitif
mengalami
keluarga terhadap
peningkata
dalam trauma dan
n
menjaga infeksi
persepsi
keutuhan sehingga
/sensoris
pendengarann harus
pendengar
ya yang sehat dilindungi.
an sampai
dan telinga
pada 3. Diagnosa
yang telah
tingkat dini

29
 30

fungsional. operasi terhadap

keadaan
 Interaksi
telinga
dan 3. Instruksikan
atau
komunikasi klien untuk
terhadap
lancar menggunakan
masalah-
 Tidak ada teknik-teknik
masalah
salah yang aman
pendengar
persepsi sehingga
an rusak
dapat
 Tidak ada secara
mencegah
komplikasi permanen.
terjadinya
 Klien
kerusakan
kooperatif
telinga
dalam
kirinya,:
menjga
 Hindari
keutuhan
kekuatan
kondisi 4. Fungsi
mengedan
telinganya pendengra
yang  Hindari n baik bila
dioperasi. batuk, bunyi klien dpat
yang keras mendengar
 Beri kan stimuli
tahu bunyi,
petugas bila pencegaha
merasa n
mual/munta komplikasi
h dengan
observasi
4. Observasi
dini.
tanda-tanda
perkembanga 5. Penghentia
n tingkat n terapi
pendengaran antibiotika
dan sebelum
komplikasi waktunya
intra kranial dapat

30
 31

5. Instruksikan menyebabk
klien untuk an
menghabiskan organisme
seluruh dosis sisa
antibiotik berkemban
yang g biak
diresepkan sehingga
(minum obat infeksi
sesuai dengan akan
anjuran) berlanjut.
kataflam 2 x 5
0 mg

31
 32

TG DIAGNOSA INTERVENSI RASIONAL

L KEPERAWATA
N DAN
TUJUAN
Risiko tinggi 1. Ob 1.
terhadap servasi Observasi
infeksi terjadinya dini dapat
berhubungan tanda-tanda mencegah
dengan infeksi (merah, komplikasi
diskontinuitas nyeri, panas, dan
jaringan fungsi menurun masalah
sekunder pada lokasi cepat
terhadap pembedahan) teratasi)
gangguan 2. M
akibat onitor 2.
pembedahan tingkatkan Tahap
(radikal Penyembuhan penyembu
mastektomi) luka han luka
Tujuan : (primer/sekunde dapat
Infeksi tak r)/fase I, II, III dilihat dari
terjadi selama dan IV proses
perawatan 3. Ti granulasi
Kriteria : ngkatkan daya dan fibrin
Tanda-tanda tahan tubuh 3.
infeksi tidak klien dengan : Nutrisi dan
ditemukan : - diit seimbang hidrasi
- kemera (TKTP) sesuai yang
han sekitar dengan porsi optimal
luka yang meningkat
operasi disediakan kan
- perdara oleh RS kesehatan
han (-), - menjaga umum.
odema (-), kebersihan Memperce
nyeri (-) sekitar luka pat
- suhu - hindari/kuran kesemubu
dalam gi stress han luka.

32
 33

batas - lanjutkan
normal (36- pemberian
37oC infus RL 20 4.
- nilai tts/mnt Regangan
laboratoriu 4. Ti pada
m Sel ndakan untuk jahitan
Darah Putih mencegah dapat
normal regangan pada menimbul
(8.000- jahitan, kan
10.000/mm perdarahan gangguan,
)
3
membuat
5. Ti jalan
ndakan masuk
perawatan luka mikroorga
aseptik dan nisme
antiseptik 5.
(perawatan luka Teknik
post operasi aseptik
radikal menimima
rekonstruksi lkan
dibuka pada masuknya
hari ke-5, mikroorga
jaihtan dilepas nisme dan
separoh dan menguran
separohnya gi risiko
pada hari ke-7) infeksi.
6. Te
rapi antibiotika
(injeksi 6.
ceftriaxon 1 x 1 Anti kuman
gram) IV/IM atau
babteri
berspektru
m luas.

33
 34

IMPLEMENTASI
TGL JAM IMPLEMENTASI TTD
/
DX
28- Preoperasi :
01- O7. 1. Menciptakan komunikasi terapeutik antara
200 00 perawat-klien dan hubungan saling percaya,
2 menguatkan kontrak dalam membantu klien
Dx. selama sebelum, dan setelah operasi
1 2. Meminimalkan keributan di lingkungan
(kesalahpahaman dalam waktu operasi)
3. Memberi kesempatan dan mendorong klien
untuk mengungkapkan masalah atau rasa
cemas sehuungan dengan akan dilakukannya
operasi
4. Memberi jawaban atas pertanyaan yang
berhubungan dengan penatalaksanaan
keperawatan dan perawatan medis dalam
persiapan preoperasi .
5. Menyelesaikan persiapan pasien sebelum
berangkat ke tempat operasi di BGPT :
- Memeriksa kembali Informent
concent dan tanda tangan persetujuan (+),
cukur rambut, skint test
- Menanyakan kembali tentang
BAB (tingkat keberhadilan lavemen), puasa
- Mengganti baju dengan baju
OK dan menyarankan lien duduk di kursi
roda
6. Melakukan penjelasan gambaran di ruang
operasi (ulangi informasi untuk memungkinkan
penyerapan) :
- orientasi ruangan OK GBPT
- orientasi personil operasi
(Operator, pembantu operator, dokter
anestesi (pembiusan) pemegang alat,
perlengkapan yang merupakan satu tim)

34
 35

07.0 - oritentasi prosedur operasi

Dx. 0 (sebelum masuk perlu disuntikkan suntikan
2a praoperasi, masuk kamar dibius dan
dilakukan operasi seprti yang telah
dijelaskan diawal)
- Pemantauan psikologis klien
(memantapkan kesiapna klien)
2. Melibatkan keluarga dalammemberikan
dukungan atau support pada klien baik
sebagai orang tua mampun secara agama.r
07.1 3. Memberi reward atau pujian terhadap
5 pernyataan positif dan kesanggupan dan
ketabahan dalam menghadapi operasi
09.0 nantinya.
0
1. Mengobservasi tingkat nyeri
ringan (skala 1-2)
2b 2. Memberi saran pada klien untuk
tidur terlentang atau posisi miring pada
07.0 posisi yang sehat/kanan)
0 3. Membantu klien dalam
membantu mengurangi nyerinya :
 menganjurkan klien nafas biasa dan hindari
menaham nafas, relaks (tenang dan santai)
 Mengajak klien berbicara tentang sekolah
dan teman-temannya)
 Menganjurkan klien untuk konsentrasi dan
memohon pada Allah untuk diberi
keringanan dalam menghdapi sakitnya.
4. Melaksanakan kolaborasi dalam memberikan
terapi obat antiinflamasi : kaflam 50 mg
(peroral)
5. Mengobservasi luka paskaoperasi pada waktu
arawat luka terhadap timbulnya radang
09.0 (pembengkakan minimal <3 cm), merah
0 minimal, keluar peradarahan pada selala

35
 36

jahitan/luka, telinga yang ngembes pada

tampon spangostan)

2c 1. MenjeJaskan kemungkinan yang terjadi

dampak setelah operasinya (seperti adanya
perdarahan, perkembangan fungsi
pendengaran dapat membaik atau memburuk
07.0 tergantung kondisi dan ketaatan klien dalam
0 perawatan dan pengobatan) dan komplikasi
(pusing, muntah dna nyeri kepala)
07.1
2. Meningkatkan partispasi klien dan keluarga
5
dalam menjaga keutuhan pendengarannya
yang sehat dan telinga yang telah operasi
dengan menhindari tekanan, trauma terutama
pda telinga kiri)

3. Memberi tahu klien untuk menggunakan

teknik-teknik yang aman sehingga dapat

09.0 mencegah terjadinya kerusakan telinga

0 kirinya, :

 Menghindari kekuatan mengedan pada

saat kencing, BAB, batuk/bersin

 memberi tahu petugas bila ada

perasaan mual/muntah (baik selama
istirahat atau makan)
11.0
4. Mengobservasi tingkat perkembangan
0
pendengaran (dengan menutup telinga kanan,
klien diajak komunikasi) dan komplikasi intra
kranial (mengobservasi parese N VII apakah
muka menceng)

5. Menganjurkan klien untuk menghabiskan

seluruh dosis antibiotik yang diresepkan
(minum obat sesuai dengan anjuran) kataflam
5 0 mg peroral dan injeksi Ceftiaxon 1gram IV0

36
 37

1. Mengobservasi terjadinya tanda-

tanda infeksi (merah, nyeri, panas, fungsi
menurun pada lokasi pembedahan)
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
120/70 mmHg, suhu 37 oC, nadi 88 x/mnt
3. Memonitor tingkatkan
Penyembuhan luka tidak ada infeksi
4. Meningkatkan daya tahan tubuh
klien dengan :
- menganjurkan klien untuk menghabiskan
makanan sesuai dengan porsi yang
disediakan oleh RS dan meng-aff infus.
- menjaga kebersihan sekitar luka
- Menghindari /kurangi stress
5. Melakukan tindakan perawatan luka aseptik
dan antiseptik (luka post operasi radikal
rekonstruksi terdapat luka sepanjang 5 cm
dengan jahitan 9 , rembesan darah (+) pada
luka dan tampon telinga.
6. Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi
antibiotika (injeksi ceftriaxon 1 gram IV,
kaflam 50 mg peroral.

7. Memberi penjelasan dan penyuluhan pada

klien dalam menghindari tindakan yang dapat
menimbulkan peningkatan regangan pada
jahitan, perdarahan sehingga mudah
terjadinya infeksi.

37
 38

IV EVALUASI

TANGG DX EVALUASI
AL/
JAM
28-O1- 1 S
02 - KLien dapat menyatakan rasa
jam cemas dan masalahnya sehingga pasrah dan
07.20 tawakkal dalam menjalani operasi nantinya.
- Klien mengatakan sudah berdoa
dan mendapatkan support dari bapaknya
- Klien mengatakan apa yang
akan dilakukan selama operasi saya pasrah dan
percaya akan kerja dari tim operasinya, yang
penting cepat sembuh

O
Klien dengan tenang mengatakan pernyataan
tersebut
- Klien tenang dan tidak gelisah,
berkeringan dingin
- Konsentrasi dan orientasi baik
- Tanda-tanda vital dalam batas
normal (tensi 120/80 mmHg, nadi 84 kali/menit,
RR 18 kali/mnt)
A
Masalah sudah teratasi (kecemasan berkurang)
P
2a Tingkatkan mekanisme koping dengan memberikan
support dan harapan yang realistis
30-02- I
2002 Memberikan dorongan dan sugesti bahwa Tim
Jam operasi berusaha sebaik mungkin sesuai dengan
80.20 prosedur tetapi yang menentukan adalah yang di
ats sana
Memberikan ucapan selamat menjalani operasi

38
 39

semoga sukses dan berhasil

S
Nyeri luka operasi berkurang, hanya tersa kemeng
O
Luka tertutup verban,
Suhu akral masih hangat, tensi 110/70 mmHg, nadi
80 x/mnt, RR 16 kali/menit
Perdarahan ngremebs pada verban (+), odema
berkurang, nyeri tekan (-)
2b Paska operasi radikal rekonstruksi ke-tiga
A.
Masalah tertasi sebagian
Jam P
08.45 Lanjutkan intervensi
I
Menganjurkan klien untuk tetap melakukan
aktivitas seperti biasanya hanya diingatkan untuk
menghindari tekanan pada kepala yang berlebihan
(merunduk, mengedan)
Menyiapkan dan menganjurkan klien untuk minum
obat kaflam 50 mg
Mengingatkan kembali kalau ada keluahan nyeri
segera lapora ke petugas

S
Klien mengatakan kondisi telinga kiri merasa lebih
baik, ada reflek dengar bila ada sumber bunyi atau
diajak komunikasi
Klien merasa senang dengan perkembangannya
saat ini dan mudah-mudahan dapat mendengar
2c dengan baik
O

 Interaksi dan komunikasi lancar walaupun

telingan kanan ditutup/ telinga kiri tertutup
09.15 verban

39
 40

 Tidak ada salah persepsi

 Klien kooperatif dalam menjga keutuhan kondisi

telinganya yang dioperasi.

A.

Masalah teratasi sebagian

P
Lanjutkan intervensi
Tingkatkan partisipasi klien dan keluarga
2a I
Stumulasikan klien dengan beberapa rangsangan
suara dankomunikasi
Mempertahankan ketaatan klien dalam menjaga
31-02- keutuhan telinga pendengrannya
2002
jam S
09.15 Klien mengatakan rasa nyeri jarang dirasakan,
bahkan tidak nyeri
2b Nyeri tekan +
O
- kemerahan sekitar luka operasi (-)
- perdarahan (-), odema (-), nyeri (-)
- suhu dalam batas normal (36,5oC)
A.
Masalah tak terjadi
P
Lanjutkan pemberian antibotika
I
Melakukan kolaborasi dalam pemberian antibiotika
oral (Albiotin 300 mg peroral)
S
Klien mengatakan bekas operasinya tidak dirasakan
2c nyeri
O
Luka baik kering, jahitan dibuka separoh
Tanda-tanda infeksi (-)

40
 41

A
Masalah tak terjadi
P
Observasi lanjut

S
Klien mersa senang dengan keadaan telinganya
dapat mendengarkan bunyi atau suara
O
Respon verbal komunikasi baik
A
Maslah teratasi
P
Pertahankan kooperatif klien dalam nmejaga
keutuhan fungsi telinganya
Mengengingatkan kembali faktor/hal yang tidak
boleh dilakukan untuk menjaga kondidinya
telingnaya yang mulai mmembaik.
Menjelaskan bahwa tindkan operasinya akan
membwa dampak positif dalm fungsi pendengran
yang lebih baik.

S
Klien mengatakan tak merasa nyeri, hanya nganjel
O
Tidak ada tanda infeksi
Suhu 36, 7 oC, nadi 84 x/mnt,
A
Masalah tek terjadi
P
Pertahankan teknik aspetik dan antiseptik dalam
perawatan luka
Tingkatkan daya tahan tubuh klien
Menjaga kebersihan

41