www.medresumos.com.

br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA

PARASITOLOGIA 2016
Arlindo Ugulino Netto.

LEISHMANIOSE

A leishmaniose ou leishmaníase é a doença provocada pelos protozoários do gênero Leishmania, transmitida

ao homem pela picada de mosquitos flebotomíneos (Ordem Diptera; Família Psychodidae; Sub-Família Phlebotominae),
também chamados de mosquito palha ou birigui. Trata-se de uma doença que acompanha o homem desde tempos
remotos e que tem apresentado, nos últimos 20 anos, um aumento do número de casos e ampliação de sua ocorrência
geográfica, sendo encontrada atualmente em todos os Estados brasileiros, sob diferentes perfis epidemiológicos.
O gênero Leishmania (Ross, 1903) pertence a ordem Kinetoplastida, à família Trypanossomatidae e agrupa
espécies de protozoários unicelulares, digenéticos (heteroxenos), encontradas nas formas promastigota e
paramastigota, flageladas livres ou aderidas ao trato digestivo dos hospedeiros invertebrados, e amastigota, sem flagelo
livre, parasito intracelular. A reprodução ocorre por divisão binária simples em ambos os hospedeiros.
A leishmaniose pode ser dividida nos seguintes tipos:
 Leishmaniose tegumentar americana (LTA): caracterizada por alterações na pele e nas mucosas. Manifesta-
se nas formas: leishmaniose tegumentar cutânea (ulcerações na pele), leishmaniose tegumentar cutânea-
mucosa (pacientes com comprometimento cutâneo e, posteriormente, com acometimento de mucosas, a
respiratória), leishmaniose tegumentar cutânea-difusa (não forma ulceras típicas, mas forma lesões
tegumentares tipo nódulos não-ulcerativos).
 Leishmaniose tegumentar do velho mundo: não existe no Brasil.
 Leishmaniose visceral (LV; calazar): acomete os aparelhos viscerais.

CLASSIFICAÇÃO
Em 1972, Lainson e Shaw classificaram a leishmania em três grandes complexos com relação aos seus
aspectos clínicos, epidemiológicos e biológicos: Complexo Leishmania braziliensis, Complexo Leishmania mexicana
e Complexo Leishmania donovani. Entretanto, em 1987, após extensa revisão, Lainson e Shaw propuseram uma nova
classificação em dois subgêneros: subgênero Leishmania (L.) e subgênero Viannia (V.). A divisão em complexos ainda é
utilizada, mas a adoção dos subgêneros é recomendada.
 Filo: Sarcomastigota
o Subfilo: Mastigophora
 Ordem: Kinetoplastida
 Família: Trypanosomatidae
 Gênero: Leishmania. São protozoários flagelados, parasitas intracelulares obrigatórios e unicelulares. De acordo
com as características de seu desenvolvimento no vetor, são classificados nos seguintes subgêneros:
o Subgênero Leishmania: parasitos do homem e de outros mamíferos, com o desenvolvimento nos
insetos vetores limitados ao intestino, nas regiões média e anterior.
o Subgênero Viannia: parasitos do homem e de outros mamíferos, apresentando nos insetos vetores as
formas paramastigotas e promastigota. As paramastigotas encontram-se aderidas as paredes do
intestino (piloro e/ou íleo) pelo flagelo, através de hemidesmossomos, e as promastigotas, formas livres,
que migram do intestino posterior para as regiões média e anterior.
 Espécies: L. (Viannia) braziliensis, L. (V.) guyanensis, L. (V.) shavi, L. (V.) naiffi, L. (V.) lainsoni, L. (Leishmania)
amazonensis, L. (L.) chagasi, L. (L.) donovani, etc.

Complexo Espécies Características

- L. (Viannia) braziliensis* - Não têm tropismo visceral
Leishmania - L. (Viannia) guyanensis* - Todas estas espécies causam leishmaniose cutânea
braziliensis - L. (Viannia) shavi - *As espécies L. (V.) braziliensis e L. (V.) guyanensis
- L. (Viannia) naiffi (raramente) causam leishmaniose cutânea-mucosa
- L. (Viannia) lainsoni
Leishmania - L. (Leishmania) - Não tem tropismo visceral
mexicana amazonensis - Causa Leishmaniose cutâneo-difusa (casos raros)
Leishmania - L. (Leishmania) chagasi - Apresentam tropismo visceral
donovani - L. (Leishmania) - Causam Leishmaniose visceral
donovani

1
 www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA

MORFOLOGIA
Enquanto que o Trypanossoma cruzi apresenta como formas morfológicas as seguintes: amastigotas,
epimastigotas e tripomastigotas; a leishmania vai se apresentar nas seguintes formas morfológicas: amastigota,
promastigota e paramastigota.
 Forma amastigota: aparece a microscopia óptica como organismos ovais,
esféricos ou fusiformes. No citoplasma, corado em azul-claro, são encontrados:
núcleo grande e arredondado, ocupando as vezes um terço do corpo do parasito,
e cinetoplasto em forma de um pequeno bastonete, ambos corados em
vermelho-púrpura, além de vacúolos que podem ou não ser visualizados. Não há
flagelo livre, e a sua porção intracitoplasmática raramente é observada. Os
limites micrométricos de seus diâmetros são de aproximadamente 1,5 a 3,0 de
comprimento por 3,0 a 6,5 µm. Nas diferentes espécies de Leishmania, a
membrana apresenta uma invaginação na região anterior do corpo do parasito formando a bolsa flagelar, onde
se localiza o flagelo. Aí não são encontrados microtúbulos subpeliculares e são grandes as atividades de
excreção e de pinocitose. O cinetoplasto se mostra como uma estrutura mitocondrial ligado a única mitocôndria
existente na célula, localizando-se anteriormente ao núcleo. No seu interior encontram-se estruturas
filamentosas, circulares, formadas por ácido desoxirribonucleico, denominadas k-DNA. O blefaroplasto ou
corpúsculo basal aparece como a continuação do flagelo.

 Paramastigotas: são pequenas e arredondadas ou ovais. O flagelo é curto,

exterioriza se na região anterior do corpo. O núcleo mantém-se na posição mediana
do parasito e o cinetoplasto é paralelo ou ligeiramente posterior ao núcleo. Os
diâmetros das paramastigotas variam de 5,0 a 10,0 x 4,0-6,0 µm. São caracterizadas
por se encontrarem aderidas no trato digestivo do vetor.

 Forma promastigota: são encontradas no trato digestivo do hospedeiro invertebrado. São alongadas, com um
flagelo, livre e longo, emergindo do corpo do parasito na sua porção anterior. O cinetoplasto, em forma de
bastão, localiza-se na porção mediana entre a extremidade anterior e o núcleo (localiza-se anteriormente ao
núcleo). O flagelo apresenta sempre medidas iguais ou superiores ao maior diâmetro
do corpo. As promastigotas apresentam uma variabilidade muito grande nas medidas
do corpo, cujos diâmetros podem ser observados entre 10,0-40,0 x 1,5-3,0 µm. A
forma promastigota, em cortes histológicos, geralmente se aglomera em uma mesma
região formando uma estrutura denominada roseta devido à sua semelhança a uma
flor. As promastigotas metacíclicos são as formas infectantes para os hospedeiros
vertebrados, possuem os diâmetros do corpo nos menores limites apresentados pelos
promastigotas e o flagelo muito longo, cerca de duas vezes o comprimento do corpo.
Possuem mobilidade intensa e são encontrados livres nas porções anteriores do trato
digestivo do inseto. Nunca foram encontradas em divisão.

1
OBS : Para diferenciar os epimastigotas (T. cruzi) da forma promastigota da leishmania não pode ser pela posição do
cinetoplasto (em ambas as formas, estão anteriormente ao núcleo). A diferenciação se dá pelo tamanho do flagelo: no
caso das epimastigotas, encontramos flagelos mais encurtados e contidos à membrana ondulante. Já a forma
promastigota, encontramos um flagelo maior e mais livre.
OBS²: A multiplicação, por divisão binária simples, é iniciada pela duplicação do cinetoplasto, um dos quais mantém o
flagelo remanescente, enquanto o outro promove a reprodução da estrutura flagelar. A seguir, o núcleo se divide e, em
sequência, o corpo do parasito se fende no sentido antero-posterior.
OBS³: As formas flageladas expressam, entre outras moléculas, um complexo lipofosfoglicano, o LPG. Dentre as
proteínas, uma metaloprotease, a gp63, é encontrada em ambas as formas.

Na Leishmaniose, a forma morfológica que parasita o hospedeiro vertebrado é a amastigota. As formas que são
encontradas no hospedeiro invertebrado (vetor: Lutzomya sp.) são as formas paramastigotas, promastigota e
promastigota metacíclica.

ASPECTOS BIOLÓGICOS
Assim como ocorre como T. cruzi, o ciclo da leishmaniose ocorre tanto por ciclo silvestre quanto por ciclo
doméstico. O hospedeiro invertebrado é representado, principalmente, pela fêmea do mosquito palha. Quando se trata
de LV, o principal hospedeiro vertebrado silvestre é a raposa. No caso da LTA, os hospedeiros vertebrados silvestres
são, principalmente: marsupiais (gambá), endetados (tatu, tamanduá) e roedores. O cachorro nada mais é que um

2
 www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA

reservatório doméstico da doença (não há registros na literatura em que contato com o cachorro tenha transmitido a
doença; apenas via vetor que eventualmente tenha se infectado por este reservatório).

VETOR (HOSPEDEIRO INVERTEBRADO)

Os principais hospedeiros invertebrados transmissores da LTA são: Lutzomyia whitmani, L. wellcomei, L.
intermedia, L. umbratillis, L. flaviscutellata, L. pessoal. Os principais vetores da LV são: Lutzomyia longipalpis, L. cruzi
(apontado como possível transmissor da LV no Mato Grosso do Sul).
Os vetores da leishmaniose são flebotomíneos do gênero Lutzomyia, conhecidos popularmente como “mosquito
palha”. Estes mosquitos (que podem atingir até 4mm) apresentam uma sobrevida que varia de 2 a 4 semanas, com um
ciclo de formação de até 3 meses. Este mosquito é caracterizado por praticar voos curtos e baixos. Os mosquitos adultos
vivem em ambientes sombreados, com alta umidade, temperaturas variantes entre 25 e 30ºC, com hábitos noturnos ou
diurnos (dependendo da espécie).

CICLO BIOLÓGICO
A transmissão da leishmaniose se dá principalmente por via vetorial. O ciclo é heteroxeno, apresentando um
hospedeiro invertebrado e vertebrado. Os hospedeiros vertebrados são infectados quando formas promastigotas
metacíclicas são inoculadas pelas fêmeas dos insetos vetores, durante o repasto sanguíneo. Estes insetos possuem o
aparelho bucal muito curto e adaptado para dilacerar o tecido do hospedeiro, formando condições para obter o sangue
durante a alimentação. Sabe-se que fatores presentes na saliva de flebotomíneos têm ação quimiotática para monócitos
e imunorregulador, com capacidade de interagir com os macrófagos, aumentando sua proliferação e impedindo a ação
efetora destas células na destruição dos parasitos.
As formas promastigotas metacíclicas são resistentes a lise pelo complemento. Um dos mecanismos desta
resistência é devido, em parte, a modificações estruturais no LPG (impede a ligação dos componentes C3 e C3b do
+
sistema complemento ao parasita). A gp63 ainda causa a clivagem das frações C3b e C3bi .
Durante o processo de endocitose do parasito, por causas fisiológicas, a célula hospedeira aumenta
intensamente a sua atividade respiratória. Os produtos liberados deste processo, com a formação de óxido nítrico, dos
radicais livres óxidos, hidroxilas, hidróxidos e superóxidos, são conhecidos por serem altamente lesivos para as
membranas celulares. Os parasitos necessitam da utilização de mecanismos de escape a este ataque como a LPG e a
gp63. Além disto, a saliva do inseto, presente neste ambiente, exerce ação inibidora da estimulação dos macrófagos
(inibindo a produção de oxido nítrico).
A internalização de Leishmania se
faz através da endocitose mediada por
receptores na superfície do macrófago.
Após a internalização, o promastigota
metacíclico é encontrado dentro do
vacúolo parasitóforo. A promastigota
transforma-se em amastigota, capaz de
desenvolver e multiplicar no meio ácido
encontrado no vacúolo digestivo. Nestas
condições, a gp63, protease, atua
degradando as enzimas lisossomais.
Mantendo o controle das
condições ambientais internas do vacúolo,
a amastigota inicia o processo de
sucessivas multiplicações. Na ausência do
controle parasitário pela célula hospedeira,
esta se rompe e as amastigotas liberadas
serão, por mecanismo semelhante,
internalizadas por outros macrófagos.
Este ciclo (multiplicação da forma
asmastigota dentro do macrófago)
acontece tanto na LTA quanto na LV. A
diferença é a seguinte:
 LTA: o ciclo ocorre nos macrófagos residentes na pele e/ou mucosas.
 LV: o ciclo ocorre em órgãos linfoides (medula óssea, baço, linfonodos) e nas vísceras.

A infecção para o hospedeiro invertebrado ocorre quando da ingestão, no momento do repasto sanguíneo em
indivíduo ou animal infectado, das formas amastigotas que acompanham o sangue e/ou a linfa intersticial. A colonização
de Leishmania, para algumas espécies do vetor, é restrita a porção média e anterior do intestino. As espécies do
subgênero Viannia se multiplicam na região do estômago e do intestino do vetor; as espécies do subgênero Leishmania

3
 www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA

se multiplicam apenas no estômago. Em todas as espécies, os parasitos migram para as porções anteriores do aparelho
digestivo do inseto comprometendo a válvula estomodeu, seguida da invasão da faringe, cibário e probócide.

As formas de flagelo curto que se fixa nas células do trato digestivo do vetor são as formas paramastigotas.
Estas constituem formas intermediárias entre amastigotas obtidas durante o repasto sanguíneo e as promastigotas
metacíclicas infectantes.

REPRODUÇÃO
A reprodução assexuada da Leishmania se dá por meio da divisão binária: os amastigotas se multiplicam dentro
dos macrófagos do hospedeiro vertebrado; os promastigotas, no trato digestivo do vetor; os paramastigotas nunca foram
encontrados em divisão.

TRANSMISSÃO
O principal meio de transmissão é vetorial, por meio da picada do vetor Lutzomyia sp., que inocula as formas
promastigotas no hospedeiro vertebrado. Entretanto, outros mecanismos são registrados na literatura:
 Compartilhamento de seringas e agulhas contaminadas;
 Transfusões sanguíneas;
 Transmissão congênita e acidente de laboratório.

INTERAÇÃO PARASITO-CÉLULA HOSPEDEIRA

A principal célula hospedeira da leishmania é o macrófago (sistema fagocitário mononuclear – SFM). A interação
entre a forma promastigota e esta célula hospedeira, como vimos a propósito do estudo do ciclo biológico, se dá por
meio dos seguintes fatores:
 A saliva do vetor: a saliva do inseto é inoculada neste ambiente e exerce papel importante como anticoagulante,
vasodilatadora e antiagregação de plaquetas, favorecendo o fluxo de sangue e a linfa intersticial para o alimento.
Além destes efeitos, sabe-se que fatores presentes na saliva de flebotomíneos têm ação quimiotática para
monócitos e imunorregulador, com capacidade de interagir com os macrófagos, aumentando sua proliferação e
impedindo a ação efetora destas células na destruição dos parasitos. A saliva de Lutzomyia longipalpis contém o
mais potente vasodilatador conhecido, o maxidilan, que além desta ação parece ser responsável pela maioria
dos efeitos imunomodulatórios da saliva deste inseto sobre a célula hospedeira, durante a transmissão de
Leishmania.
 O sistema complemento do hospedeiro vertebrado: as promatígotas metacíclicas utilizam a opsonização com
C3b e C3bi para se ligarem a CR1 e CR3 no macrófago e assim, serem internalizadas. Estes receptores
promovem a fagocitose, sem estimular o aumento da atividade respiratória da célula e a consequente geração
de radicais livres. Além disso, a leishmania é capaz de promover a ativação do complemento, mas não permite a
formação do complexo de ataque a membrana (MAC) por meio das frações do complemento. Esta propriedade
do protozoário se dá por meio da gp63 e da LPG.
 Moléculas de superfície do protozoário como a Gp63 e a LPG: o LPG reveste o parasito de forma a protegê-lo da
ação enzimática digestiva no interior da matriz peritrófica (do vetor). Por outro lado, a gp63, com sua ação
enzimática, exerce papel importante na ruptura da matriz e consequente liberação dos parasitos, antes que o
bolo alimentar siga seu percurso intestinal. As formas liberadas, também por ação do LPG, se ligam, através do
flagelo, as microvilosidades intestinais do inseto, garantindo a sua permanência e desenvolvimento naquele
local.

4
 www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA
4
OBS : Outra forma de defesa do protozoário é a rápida transformação cíclica das formas promastigotas em amastigotas
dentro do vacúolo parasitóforo, gerando um novo ciclo.
5
OBS : Não se sabe ao certo os mecanismos moleculares pelos quais as formas amastigotas interagem com as células
hospedeiras. Sabe-se, entretanto, que a forma amastigota da L. amazonensis e da L. donovani não produzem LPG e
nem apresentam Gp63 exposto na sua superfície, mas sim, escondido no bolso flagelar.

PATOGENIA E ASPECTOS CLÍNICOS DA LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA

A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma doença de caráter zoonótico que acomete o homem e
diversas espécies de animais silvestres e domésticos, podendo se manifestar através de diferentes formas clínicas.
Trata-se de uma doença parasitária da pele e mucosas, causada por protozoários do gênero Leishmania (as espécies
que compõem os complexos L. brasiliensis e L. mexicana). As principais manifestações observadas nos pacientes com
LTA podem ser classificadas de acordo com seus aspectos clínicos, patológicos e imunológicos. As espécies que
provocam doença no homem, particularmente as que ocorrem no Brasil: Leishmania (Viannia) braziliensis; Leishrnania
(Viannia) guyanensis; Leishmania (Viannia) lainsoni; Leishmania (Viannia) shawi; Leishmania (Viannia) naiffi; Leishmania
(Viannia) amazonensis.
A lesão inicial ocorre no local da picada do inseto. Entretanto, nem toda lesão originada da picada pode gerar
úlcera: as pápulas pruriginosas e avermelhadas formas depois da picada podem regredir, permanecer em estado
estacionário (úlcera leishmaniótica típica) ou evoluir. A úlcera leishmaniótica típica apresenta uma borda elevada, bem
delimitada e arredondada.
A forma cutânea localizada é caracterizada por lesões ulcerosas, indolores, únicas ou múltiplas; a forma
cutaneomucosa é caracterizada por lesões mucosas agressivas que afetam as regiões nasofaríngeas; a forma
disseminada apresenta múltiplas úlceras cutâneas por disseminação hematogênica ou linfática e, finalmente, a forma
difusa com lesões nodulares não-ulceradas.
A LTA pode se manifestar nas seguintes formas: leishmaniose cutânea (presença da úlcera típica isolada),
leishmaniose cutaneomucosa (presença de lesões de úlcera tanto na pele quanto nas mucosas), leishmaniose cutâneo-
difusa (manifestação de nódulos não-ulcerativos na pele).

PATOGENIA E ASPECTOS CLÍNICOS

Além das espécies de Leishmania, o que determina a patogenia das leishmania é o tipo de resposta imune
envolvida no processo. As espécies Leishmania (V.) braziliensis e Leishrnania (V.) guyanensis são os agentes
etiológicos exclusivos para a leishmania tegumentar cutaneomucosa. A L. (V.) Amazonensis é o agente etiológico da
leishmaniose tegumentar cutâneo-difusa.
No inicio da infecção, as formas promastigotas são inoculadas na derme durante o repasto sanguíneo do
flebotomineo. As células destruídas pela probóscida do inseto e a saliva inoculada atraem para a área células
fagocitárias mononucleares, os macrófagos e outras células da série branca. Ao serem fagocitadas, as promastigotas
transformam-se em amastigotas e iniciam reprodução por divisões binárias sucessivas; mais macrófagos são atraídos ao
sítio, onde se fixam e são infectados. A úlcera inicial é manifestada por um infiltrado inflamatório composto
principalmente de linfócitos e de macrófagos na derme, estando estes últimos abarrotados de parasitas. Gradualmente
forma-se um infiltrado celular circundando a lesão, consistindo principalmente em pequenos e grandes linfócitos, entre
os quais alguns plasmócitos. Como resultado, forma-se no local uma reação inflamatória do tipo tuberculoide. Ocorre
necrose resultando na desintegração da epiderme e da membrana basal que culmina com a formação de uma lesão
úlcero-crostrosa.
Após a perda da crosta, observa-se uma pequena úlcera com bordas ligeiramente salientes e fundo recoberto
por exsudato seroso ou seropumlento. Esta lesão progride, desenvolvendo-se em uma típica úlcera leishmaniótica que,
por seu aspecto morfológico, pode ser reconhecida imediatamente. Trata-se de uma úlcera de configuração circular,
bordos altos (em moldura), cujo fundo é granuloso, de cor vermelha intensa, recoberto por exsudato seroso ou
seropurulento, dependendo da presença de infecções secundárias.

LEISHMANIOSE CUTÂNEA
A leishmaniose cutânea é caracterizada pela formação de úlceras únicas (L. braziliensis, que causam a
formação da úlcera de Bauru no homem) ou múltiplas (L. guyanensis) confinadas na derme, com a epiderme ulcerada.
Resultam em úlceras leishmanióticas típicas, ou, então, evoluem para formas vegetantes verrucosas ou
framboesiformes. É causada por todas as espécies do complexo Leishmania braziliensis.
A densidade de parasitos nos bordos da úlcera formada é grande nas fases iniciais da infecção, com tendência a
escassez nas úlceras crônicas. A leishmaniose cutâneo-disseminada é uma variação da forma cutânea e geralmente
está relacionada com pacientes imunossuprimidos (HIV positivos, por exemplo).

LEISHMANIOSE CUTÂNEO-MUCOSA
É causada pelas seguintes espécies: Leishmania (V.) braziliensis e Leishrnania (V.) guyanensis. Esta forma
clínica é conhecida por espúndia e nariz de tapir ou de anta. O curso da infecção nas fases iniciais ocorre como já visto
anteriormente na forma cutânea provocada por este parasito.

5
 www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA

Trata-se de um processo lento, de curso crônico. Estas lesões secundárias podem ocorrer por extensão direta
de uma lesão primária ou então através da disseminação hematogênica. As regiões mais comumente afetadas pela
disseminação metastática são o nariz, a faringe, a boca e a laringe. O primeiro sinal de comprometimento mucoso
manifesta-se por eritema e discreto infiltrado inflamatório no septo nasal, resultando em coriza constante e
posteriormente em um processo ulcerativo.
Estas úlceras culminam em lesões desfigurantes que geram dificuldades na fala, na respiração e na
alimentação. O óbito é consequência de infecções secundárias.

LEISHMANIOSE CUTÂNEO-DIFUSA (LCD)

Caracteriza-se pela formação de lesões não-ulcerativas (difusas com erupções papulares ou nodulares não
ulceradas) por toda a pele, contendo grande número de amastigotas. É causado pela L. (Leishmania) amazonensis. A
LCD está estritamente associada a uma deficiência imunológica do paciente.

DIAGNÓSTICO DA LTA
O diagnóstico clínico da LTA pode ser feito com base na característica da lesão que o paciente apresenta,
associado a anamnese, na qual os dados epidemiológicos são de grande importância. Deve ser feito o diagnóstico
diferencial de outras dermatoses granulomatosas que apresentam lesões semelhantes à LTA e que podem ser
confundidas, como tuberculose cutânea, hanseníase, infecções por fungos (blastomicose e esporotricose), úlcera
tropical e neoplasmas.
O diagnóstico laboratorial pode ser feito por meio da pesquisa do protozoário (por exame direto de esfregaços
corados; exame histopatológico; cultura; e inoculo em animais) ou por métodos imunológicos.
 A pesquisa do protozoário pode ser feita por meio da coleta da lesão (Ex: biópsia ou aspirado da borda da
lesão), encontrando, principalmente, a forma amastigota.
 Os métodos imunológicos são feitos por meio do Teste de Montinegro que avalia a resposta celular mediante a
ativação dos linfócitos. O teste consiste no inóculo de 0,1 ml de antígeno intradermicamente na face interna do
braço. No caso de rações positivas, verifica-se o estabelecimento de uma reação inflamatória local formando um
nódulo ou pápula que atinge o auge em 48-72 horas, regredindo então. Os resultados do exame podem ser:
reação negativa (ausência de qualquer sinal no local de inoculação) ou reação positiva (presença de nódulo
com diâmetro variado).
o Pacientes com Leishmaniose tegumentar cutânea apresentam geralmente resultados positivos.
o Pacientes com Leishmaniose tegumentar cutânea-mucosa apresentam geralmente resultados positivos.
o Pacientes com Leishmaniose tegumentar cutâneo-difusa, por se tratar de uma resposta Th2, o teste
pode fornecer resultado falso negativo, sendo um método limitado para diagnóstico desse tipo de
leishmaniose.
 A avaliação da resposta humoral se dá por meio da Reação da Imunofluorescência Indireta (RIFI). Os títulos de
anticorpos são normalmente baixos em casos com lesão cutânea recente, mas podem estar aumentados nas
formas crônicas da doença, especialmente em casos de envolvimento mucoso. Como o teste não é espécie-
específico, ocorrem reações cruzadas com outros tripanossomatídeos, dificultando o seu uso em áreas
endêmicas onde ocorrem a doença de Chagas e o calazar.
6
OBS : Por se tratarem de parasitas de ordem iguais (kinetoplastida), resultados sorológicos positivos podem apresentar
uma margem de erro devido a reações cruzadas com o Trypanossoma cruzi, causador da doença de Chagas. Por esta
razão, o Ministério da Saúde preconiza que sejam feitas mais de uma técnica laboratorial.

LEISHMANIOSE VISCERAL (LV)

A leishmaniose visceral é uma doença causada por parasitos do complexo Leishmania donovani na África,
Ásia, Europa e nas Américas. Na Índia é conhecida como Kala-Azar, palavra de origem indiana que em sânscrito
significa "doença negra", e febre Dum-Dum. Na América Latina, leishmaniose visceral americana ou calazar neotropical.
A doença é crônica, grave, de alta letalidade se não tratada, e apresenta aspectos clínicos e epidemiológicos
diversos e característicos, para cada região onde ocorre. Os fatores de risco para o desenvolvimento da doença incluem
a desnutrição, o uso de drogas imunossupressoras e a coinfecção com HIV.

PATOGENIA
A leishmaniose visceral ou calazar é uma doença infecciosa sistêmica, de evolução crônica, caracterizada por
febre irregular de intensidade média e de longa duração, esplenomegalia, hepatomegalia, acompanhada dos sinais
biológicos de anemia, leucopenia, trombocitopenia (a pancitopenia pode ocorrer devido ao acometimento de órgãos
hematopoiéticos), hipergamaglobulinemia e hipoalbuminemia. A linfoadenopatia periférica é comum em alguns focos da
doença. O emagrecimento, o edema e o estado de debilidade progressiva contribuem para a caquexia e o óbito, se o
paciente não for submetido ao tratamento específico.
Em resumo, a transmissão da doença é vetorial (por meio da Lutzomya longipalpis), de modo que no local da
lesão surge apenas uma lesão transitória e discreta. O protozoário atinge as vias linfáticas e promove uma disseminação

6
 www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA

hematogênica/linfática, chegando aos órgãos linfoides (linfonodos, baço) ou mesmo órgãos ricos em macrófagos (como
o fígado). A febre é o primeiro sinal de presença de amastigotas já disseminaram em vias diversas e alcançaram as
vísceras.
No hospedeiro vertebrado, as formas amastigotas de L. chagasi são encontradas parasitando células do sistema
mononuclear fagocitário (SMF), principalmente macrófagos. É comum encontrar formas amastigotas no sangue de cães
e raposas com calazar. No homem, entretanto, os parasitas localizam-se em órgãos linfoides, como medula óssea, baço,
fígado e linfonodos, que podem ser encontrados densamente parasitados. Raramente, as amastigotas podem ser
encontradas no sangue, no interior de leucócitos, íris, placenta e timo. Porém, mesmo sendo raro, o encontro e a
contaminação via sangue de portadores pode acontecer.
No hospedeiro invertebrado, Lutzomyia longipalpis, são encontradas no intestino médio e anterior nas formas
paramastigota, promastigota e promastigota metacíclica.

RESPOSTA IMUNE
Um paciente com LV assintomático apresenta um perfil de resposta imunológica Th1. O paciente portador de LV
que apresenta os sinais e sintomas desta doença apresenta um perfil de resposta Th2, uma vez que é por meio da
ativação dos macrófagos (e não por meio de imunoglobulinas, como ocorre na Th1) que o sistema imunológico tenta
responder contra a parasitose.

ASPECTOS CLÍNICOS
As alterações clínicas e viscerais causadas pelo LV se assemelham muito à esquistossomose, se diferenciando
desta porque há uma proliferação do protozoário nos órgãos acometidos (principalmente o baço e o fígado), enquanto
que na esquistossomose, o Schistossoma mansoni, ao formar um granuloma junto ao complexo imunológico do
indivíduo, gera a obstrução de vasos que passam por órgãos que causaram um quadro semelhante em ambas as
parasitoses.
O parasita se multiplica mais comumente na medula óssea, no baço, linfonodos, no fígado, pulmão e intestino.
 Alterações esplênicas: é o achado mais importante e frequente da LV. Os fatores determinantes são a
hiperplasia e hipertrofia das células do sistema fagocitário mononuclear do baço.
 Alterações hepáticas: acometimento das células de Kupffer, que serão densamente parasitadas, causando a
dilatação dos sinusoides hepáticos (diferentemente dos granulomas formado na esquistossomose). Este fato
gera hipertensão portal e ascite.
 Alterações no tecido hemocitopoiético: a medula óssea é densamente parasitada (tanto que um dos meios
de diagnóstico da LV é feito por punção da medula óssea) e ocorre alterações hematológicas importantes:
pancitopenia, anemia, leucopenia, plaquetopenia, etc.
 Alterações renais: a invasão do parasita nos rins causa glomerulonefrites e albuminúria (em 50% dos
pacientes).
 Alterações pulmonares: acontecem geralmente devido a infecções bacterianas secundárias que possam
existir. Geralmente, causam pneumonite e broncopneumonias que podem gerar o óbito.
 Alterações nos linfonodos: hipertrofia dos linfonodos.
 Alterações no tubo digestivo: edema e alongamento das vilosidades, gerando quadros de diarreia.
 Alterações cutâneas: descamação e queda de cabelo, como ocorre com os animais domésticos com calazar.
7
OBS : Assim como o norte é uma área endêmica para LTA, o nordeste é uma área de grande incidência da LV assim
como da esquistossomose. É preciso, portanto, realizar diagnósticos diferenciais quanto estas duas últimas doenças por
meio do exame de fezes, biopsia retal (pra pesquisar granuloma), teste imunológico (embora este possa resultar em
reação cruzada).

FASE ASSINTOMÁTICA DA LV
Os indivíduos podem desenvolver sintomatologias pouco específicas, que se manifestam por febre baixa
recorrente tosse seca, diarreia, sudorese, prostração e apresentar cura espontânea ou manter o parasito, sem nenhuma
evolução clínica por toda a vida. O diagnóstico pode ser acidental ou epidemiológico.
A forma aguda desta fase corresponde ao período inicial da doença. Observam-se febre alta, palidez de
mucosas e hepatoesplenomegalia discretas.
O equilíbrio apresentado por estes indivíduos pode, entretanto, ser rompido pela desnutrição ou por um estado
imunossuprimido, como na AIDS, ou pela infecção por HTV ou decorrente do uso de fármacos pós-transplante.
Aparentemente esta ruptura é induzida pela quebra da barreira funcional dos linfonodos acompanhada de
aumento da prostaglandina E e baixa na produção de IL-10.

FASE SINTOMÁTICA DA LV
Forma de evolução prolongada caracterizada por febre irregular e associada ao contínuo agravamento dos
sintomas. O emagrecimento é progressivo e conduz o paciente para desnutrição proteico-calórica, caqueixa acentuada,
mesmo com apetite preservado.

7
 www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA

A hepatoesplenomegalia, associada à ascite determinam o aumento do abdome. É comum edema

generalizado, dispneia, cefaleia, dores musculares, perturbações digestivas, epistaxe e retardos da puberdade.
Uma vez que o calazar é uma doença de caráter debilitante e imunodepressivo, as infecções bacterianas são
especialmente importantes na determinação do óbito: São infecções comuns: pneumonia, broncopneumonia,
tuberculose, diarreia, otite média, estomatite, infecções concomitantes por Plasmodium ou Schistosoma. A LV é
considerada infecção oportunista para indivíduos com AIDS e em portadores de HIV.

DIAGNÓSTICO DA LV
A rotina do diagnóstico da leishmaniose visceral baseia-se nos sinais e sintomas clínicos, em parâmetros
epidemiológicos, e na grande produção de anticorpos.
 Diagnóstico clínico: baseia-se nos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes associados a história de
residência em área endêmica. Em particular, nos pacientes com AIDS, os sintomas mais relatados são as lesões
de pele, manifestações hemorrágicas gastrointestinais e respiratórias, por vezes, na completa ausência de febre
e esplenomegalia. É necessário, por muitas vezes (principalmente na região Nordeste), realizar diagnóstico
diferencial com esquistossomose.
 Diagnóstico laboratorial:
 Pesquisa do parasito: baseia-se na observação direta do parasito em preparações de material obtido de
aspirado de medula óssea, baço, fígado e linfonodo, através de esfregaços em lâmina de vidro, corados
pelo Giemsa, inoculados em meio de cultura NNN ou em animais de laboratório. A punção de medula
óssea é a técnica mais simples e representa menos risco para o paciente. No adulto, é realizada na medula
do esterno, no nível do segundo espaço intercostal e em crianças, na crista ilíaca. A biópsia hepática
oferece resultados questionáveis, em virtude da menor expressão do parasitismo do fígado. A punção do
baço apresenta riscos, podendo levar a ruptura do órgão e a hemorragias fatais.
 Métodos imunológicos: uma característica clínica imunológica marcante do calazar é a
hipergamaglobulinemia, decorrente da expansão policlonal de linfócito B, que caracteriza a resposta
especifica, através da produção de imunoglobulinas G (IgG e IgM), com grande produção de proteínas
inespecíficas. Outras técnicas são: RIFI (Reação de Imunofluorescência Indireta), ELISA (Ensaio
Imunoenzimático) e a Reação de Fixação do Complemento.

TRATAMENTO
5+
O arsenal terapêutico contra a leishmaniose visceral é limitado. Os antimoniais pentavalentes (Sb )
antimoniato de N-metilglucamina (Glucantime®) e o estibogliconato sódico (Pentostam®) são, na maioria dos países, a
primeira opção terapêutica. O tártaro emético é o primeiro fármaco de escolha. No Brasil, a droga de escolha é o
Glucantimea, que é de distribuição gratuita na rede de saúde pública.
5+
O Ministério da Saúde recomenda a dose de 20mg de Sb kg/dia por via endovenosa ou intramuscular, durante
20 dias e, no máximo, por 40 dias.

EPIDEMIOLOGIA
Ao estudar LTA e LV, observa-se que há um ciclo silvestre que, gradativamente, atingiu as residências humanas,
formando um novo ciclo doméstico. O panorama da leishmaniose está relacionado com áreas de desmatamento e
invasão humana, em que a opção do vetor foi migrar para as residências e, por incidente, gerar um ciclo domestico
envolvendo o homem.
A LTA tem uma prevalência considerável na faixa que vai desde o Sul dos EUA até a Argentina, apresentando
hospedeiros vertebrados como gambás, tamanduás, roedores, etc. No Brasil, acomete todos os Estados, sendo mais
prevalente na região norte. Os principais agentes etiológicos e seus respectivos vetores são:
 Leishmania (V.) braziliensis: Lutzomyia whitmanni, Lutzomya Wllcomei, Lutzomyia intermedia
 Leishmania (V.) amazonensis: Lutzomyia Flaviscutellata (hábito noturno e pouco antropofílico)

A LV, no Brasil, tem uma distribuição mais localizada

no Nordeste, sendo uma parasitose tipicamente rural. O
principal reservatório doméstico da LV é o cão, que
desenvolve alopercia, ulcerações, crescimento desordenado
das unhas, emagrecimento. É comum a co-infecção da
leishmania com HIV. A espécie mais prevalente para este tipo
de doença e seu vetor é:
 Leishmania (L.) chagasi: Lutzomyia longipalpis

8
 www.medresumos.com.br Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2016 ● PARASITOLOGIA

PROFILAXIA

Leishmaniose Tegumentar Americana Leishmaniose Visceral

- Proteção individual: utilização de repelentes e Tríade:
mosqueteiros; - Diagnóstico e tratamento dos doentes;
- Construção de casas a uma distância de 500m da - Eliminação dos cães com sorologia positiva;
mata; - Combate às formas adultas do inseto vetor.
- Prevenção da infecção em engenheiros, topógrafos,
geólogos, militares quando eles se expõem ao contato
em áreas endêmicas.