Anda di halaman 1dari 2

KLINIK SEJATI

SIPB : 445.5/BPU.07213-BPMP TSP/VII/2012


Ds. Cibodas RT. 04/02 Kec. Bungursari Purwakarta
HP: 08172338157
RINCIAN BIAYA
No. Reg :
Nama Pasien : Umur :
Nama Suami :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :
Kelas :

Pendaftaran dan Administrasi Rp.


I. Rawat Inap
Tindakan Dokter Umum Rp.
Tindakan Dokter Spesialis Rp.
Visit/Konsul dokter Rp.
Tindakan UGD Rp.
Lama Rawat Rp.

II. Persalinan
Pertolongan persalinan Bidan Rp.
Pertolongan persalinan Dokter Rp.
Tindakan Dokter Rp.
Sewa Kamar persalinan VK dan alat-alat Rp.
lain-lain : induksi/ manual plasenta/ perda Rp.

Perawatan Ibu Rp.


Perawatan Bayi Rp.
Visit dr. SpOG Rp.
Visit dr. SpA Rp.
Visit dr. Umum Rp.

Obat-obatan Rp.
Laboratorium Rp.
USG Rp.
Jasa Perawatan Rp.
lain-lain Rp.

Total yang harus dibayar Rp.

Purwakarta, …………...2018
KLINIK SEJATI
SIPB : 445.5/BPU.07213-BPMP TSP/VII/2012
Ds. Cibodas RT. 04/02 Kec. Bungursari Purwakarta
HP: 08172338157

Nama :
Alamat :
No Nama Obat Jenis Jumlah Harga
1 Oksitosin Ampul
2 Methergin Ampul
3 Ondencetron Bh
4 Kentamin 5 CC
5 Mersibion 5000 Bh
6 RL/D5/Nacl Kolf
7 Infus set Bh
8 Abocat Bh
9 Oksigen Ltr
10 Alkohol cc
11 Spuit 3/5 cc Bh
12 Kassa Bh
13 Ranitidin Ampul
14 Ceftriaxone Ampul
15 Cefotaxime Ampul
16 UmbiliCale Bh
17 Vit K Ampul
18 Pct Infus Ampul
19 Catgut Chromic Bh
20 Ketorolac Ampul
21 MGSO4 Ampul
22 Kalnex Ampul
23 Lidocain Ampul
24 Phentolin Ampul
25 Asam Tm Ampul
26 Dexa Ampul
27 Lanamol Tablet
28 Amoxcilim Tablet
29 Multivit Tablet
30 Grafazol Tablet
31 Vit A Kapsul
32
33
34

JUMLAH

Purwakarta,