NAMA : NAMA :
POSYANDU : POSYANDU :
1. Apakah anda pernah mengkonsumsi antibiotik ? (sebutkan jika pernah dan untuk 1. Apakah anda pernah mengkonsumsi antibiotik ? (sebutkan jika pernah dan untuk
indikasi/penyakit apa)! indikasi/penyakit apa)!
2. Dimana anda memperoleh antibiotik tersebut? 2. Dimana anda memperoleh antibiotik tersebut?
4. Apa yang terjadi jika anda tidak minum antibiotik secara tuntas? 4. Apa yang terjadi jika anda tidak minum antibiotik secara tuntas?
5. Apa efek samping yang mungkin terjadi selama penggunaan antibitotik! 5. Apa efek samping yang mungkin terjadi selama penggunaan antibitotik!