Anda di halaman 1dari 9

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. NR

Umur : 26 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Parang Kusomo XII/14 RT8 RW 3 Semarang

No. RM : 340657

Tanggal Masuk : 17 Januari 2019, Pukul: 16.15 WIB

Dokter : dr. Vika Puspa, Sp.OG

Ruang : Alpha II-B

Rumah Sakit : Panti Wilasa Dr. Cipto Kota Semarang

ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA

Pasien G1P0A0 HPHT 10/09/2018 HPL 25/06/2019 hamil 19-20 minggu datang
ke Intalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Kota
Semarang tanggal 17 januari 2019 pukul 16.15 WIB dengan keluhan keluar darah
dari jalan lahir sejak ± 4 hari SMRS.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pasien datang ke Intalasi Gawat Darurat (IGD) Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto
pada tanggal 17 Januari 2019 pukul 16.15 WIB dengan keluhan keluar darah dari
jalan lahir ± 4 hari SMRS. Darah yang keluar berwarna merah segar dan disertai
gumpalan darah. Dalam sehari pasien dapat mengganti pembalut sebanyak 1-2 kali.
Keluhan disertai nyeri perut dan nyeri pinggan Pasien belum memeriksakan diri ke
dokter sejak awal mengetahui dirinya hamil.

Pasien mengaku sudah tidak hiad sejak 10 september 2018. Pasien melakukan tes
pack urin dan memperoleh hasil positif. Pasien belum memeriksakan kehamilannya
ke dokter kandungan dan pasien tidak mengkonsumsi vitamin untuk kehamilan.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien belum pernah mengalami keluhan atau gejala yang sama sebelumnya.
Riwayat penyakit paru (-), jantung (-), asma (-), diabetes melitus (-), hipertensi (-)
demam dan infeksi kulit selama kehamilan (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Riwayat peyakit paru (-), asma (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-)

RIWAYAT KEHAMILAN

Pasien mengatakan tidak pernah melakukan ANC ke dokter kandungan selama


kehamilan yang sekarang. Pasien mengalami haid pertama usia 15 tahun, siklusnya 25-
30 hari, lama haid sekitar 5-7 hari. Riwayat nyeri saat haid disangkal.

RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI


Pasien saat ini tinggal dengan suaminya Pasien adalah seorang ibu rumah tangga
dan suami pasien bekerja sebagai pegawai swasta. Biaya hidup sehari-hari
diperoleh dari penghasilan suami pasien. Pasien mengaku tidak pernah
mengkonsumsi alcohol dan dan merokok tetapi suami pasien sering merokok saat
di rumah.

PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Kesadaran : Composmentis (GCS : E4 M6 V5)

Kesan sakit : Tampak Sakit Sedang

Kesan Gizi : Tampak Gizi Cukup

Kesan Lain : Tidak Ada

TANDA VITAL

TD : 110/70

HR : 95 x/menit

RR : 22 x/menit

SpO2 : 98%

Temp : 36,4 oC

BB : 54 Kg

STATUS GENERALIS

Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan


Kepala Bentuk kepala normocephal, rambut hitam tebal,
distribusi merata dan tak mudah dicabut

Visus : -/-
Sklera ikterik : -/-
Konjungtiva anemis : -/-
Mata Exophtalmus : -/-
Enophtalmus : -/-
Lensa jernih : +/+
Refleks cahaya : Langsung +/+, Tak
langsung +/+
Pupil : Bulat isokor

Napas cuping hidung : -/-


Bentuk : Septum deviasi -/-
Hidung Krepitasi : -
Sekret : -

Bentuk : Normotia
Nyeri tarik aurikula : -/-
Nyeri tekan tragus : -/-
Ruam merah : -/-
Liang telinga : Lapang
Telinga Serumen : -/-
Cairan : -/-
Tuli : -/-
Membran timpani : Intak/ intak
Refleks cahaya : +/+

Bibir kering : +
Bibir Sianosis : -
Pucat : -

Trismus : -
Oral hygiene : -
Mulut Halitosis : -
Mukosa gusi : Merah muda

Ukuran : Normoglossia
Mukosa : Merah muda
Hiperemis : -
Lidah Atrofi papil : -
Tremor : -
Lidah kotor : -

Dinding posterior : PND (-)


faring
Uvula : Di tengah
Tenggorokan Ukuran tonsil : T1/T1
Kripta : Tidak melebar
Dedritus : -

Tekanan JVP : JVP R-2cm


Kaku kuduk : -
Leher Edema : -
Pembesaran KGB : Tidak tampak membesar

Inspeksi : Hemithorax kanan kiri


simetris, statis dan
dinamis, tak tampak
kelainan kulit
Palpasi : Tidak teraba adanya
massa ataupun benjolan,
Pulmo tidak terdapat nyeri
tekan, vokal fremitus
dan taktil simetris kanan
dan kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh
lapang paru kanan dan
kiri, depan – belakang,
peranjakan paru (+)
Auskultasi : Suara napas vesikuler
+/+, ronkhi (-/-),
wheezing (-/-)

Inspeksi : Ictus cordis terlihat


Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Batas jantung kanan ICS
V linea midclavicula
dextra
Batas jantung kiri ICS
Cor VI linea midclavicula
sinistra
Batas pinggang jantung
ICS III linea parasternal
sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I – II
reguler, gallop (-),
murmur (-)

Inspeksi : Tampak perut simetris


(+) striae gravidarum (-)
linea nigra (-) bekas luka
sayatan operasi (-)
Palpasi : Leopold I ; TFU tidak
teraba.
Abdomen Leopold II ; Tidak dapat
dinilai.
Leopold III; Tidak dapat
dinilai.
Leopold IV; Tidak dapat
dinilai.
Perkusi : -
Auskultasi : Tidak dapat dinilai
Pemeriksaan dalam : VT ; pembukaan (-),
nyeri goyang serviks (-)
lakmus (-)
CRT : 2’’
Akral hangat : +/+
Ekstemitas Ptekie : -/-
Edema : -/-
Sianosis : -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

Jenis Pemerikaan Hasil Nilai Rujukan


Hb 11.2 g/dL 11,7 - 15,5 g/dL
Leukosit 19.3 x 103/uL 4.0 - 10,0 x 103/uL
Hematokrit 32% 35-47%
Eritrosit 3.7 x 106/uL 3,80 – 5,20 106/ uL
Trombosit 254 x 103/uL 150-400 x 103/uL
MCV 86 fL 80-100 fL
DARAH MCH 30 pg 26-34 pg
RUTIN MCHC 35 g/dL 32-36 g/dL

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan


Masa perdarahan / 2 menit 1-3 menit
BT
Masa pembekuan / 10 menit 8-18 menit
CT
GDS (Kimia 79 mg/dL 70-150 mg/dL
Darah)
HbsAg (Imunologi) Negatif Negatif

RADIOLOGI

Tidak Ada Pemeriksaan

DIAGNOSA

G1P0A0 hamil 19-20 minggu, Abortus Inkomplit.

PENATALAKSANAAN

MEDIKAMENTOSA

Tatalaksana Awal IGD

 IVFD RL 20 tpm
 Inj. Asam Traneksamat 500 mg
NON-MEDIKAMENTOSA

 Edukasi tentang abortus inkomplit


 Edukasi untuk rawat inap dengan dokter spesialis kandungan
 Edukasi kemungkinan akan dilakukan pemeriksaan USG untuk melihat sisa
janin dan rencana operasi kuret oleh dokter spesialis kandungan.

PROGNOSIS

Qua Ad Functionam : Dubia ad bonam


Qua Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Qua Ad Vitam : Dubia ad bonam